Texte intégral
Tout praticien le sait : il n’y a pas de thérapeutique efficace qui ne repose sur une relation de confiance. Ce qui fonde les rapports médecin-malade vaut pour les liens entre les pouvoirs publics et le corps médical.
Retrouver cette relation de confiance, définir un cadre clair favorisant la nécessaire évolution des pratiques médicales, bâtir la démocratie sanitaire, et donc garantir l’accès de tous les citoyens à des soins de qualité en utilisant au mieux les ressources que la collectivité consacre à la santé : tels sont les enjeux d’aujourd’hui. Telles sont les raisons, au-delà des opinions politiques de chacun, qui légitiment notre envie de nous adresser directement aux médecins.
L’état des lieux
En juin dernier, nous avons trouvé les secteurs de la santé sonnés comme des boxeurs, la profession cloisonnée, brisée, une conscience médicale en lambeaux. Plus que l’amélioration du soin, l’affrontement semblait la règle : libéraux contre hospitaliers, généralistes contre spécialistes. La méthode employée par nos prédécesseurs avait réussi à démembrer la médecine. Chez les responsables, l’affrontement syndical prenait trop souvent le pas sur le service du malade.
Certains, depuis, n’ont qu’une question à la bouche, comme cherchant à vider une querelle dépassée : « Etes-vous pour ou contre le plan Juppé ? ». Interrogation simpliste, qui obscurcit le débat. Faut-il retomber dans la contradiction de nos prédécesseurs, qui défilèrent dans la rue avec les médecins contre une maîtrise alors médicalisée, pour, ensuite, leur faire ingurgiter de force, par ordonnance, une potion amère ?
Depuis juin, nous nous sommes mis au travail pensant que la santé des Français valait mieux qu’une polémique. Céder à la facilité en faisant table rase du passé n’est pas une méthode responsable. Notre système, encore performant et envié par nos voisins, se perdrait dans les à-coups brutaux. Oui, la réforme de notre système de soins demeure un impératif, en particulier financier. Nous n’en ferons pas l’économie. Et que les tenants de l’orthodoxie se rassurent, nous ne serons pas laxistes. Oui, il faut équilibrer les comptes sociaux, ce qui n’était pas encore le cas dix-huit mois après les ordonnances Juppé. On peut s’étonner d’ailleurs que certains se glorifient des résultats de 1997. N’oublions pas que, si les généralistes ont respecté, semble-t-il, leurs objectifs, les spécialistes les ont quant à eux dépassés d’environ 300 millions. N’oublions pas que ces résultats n’ont été obtenus que dans un contexte très favorable sur le plan épidémique et dans le cadre d’une stabilisation de la démographie médicale. N’oublions pas enfin que les résultats des deux premiers mois de 1998, avec en particulier l’arrivée tardive de la grippe, semblent indiquer que les dépenses repartent à la hausse. Non, ce n’est pas en nous bornant à fixer des enveloppes que nous régulerons durablement les dépenses. Mais nous ne réussirons à maintenir nos budgets qu’en donnant un véritable contenu humain aux adaptations de nos systèmes de soins, en travaillant à plus d’égalité pour les Français devant la maladie, en améliorant le service médical rendu, donc en œuvrant main dans la main avec les médecins.
Nous avons donc esquissé cette adaptation de la projection sociale, du système de santé français, aux exigences des pathologies et des financements. Seulement autoritaire, cette politique serait vouée à l’échec : pour réussir, elle doit donner un sens et convaincre. Imposée par Alain Juppé comme un ajustement comptable et un chantier administratif, la réforme antérieure à peine amorcée fractura le corps médical, indigna les personnels de santé et entraîna de longues grèves.
Quelques organisations s’y rallièrent, parce qu’elles savaient qu’une réforme était nécessaire, mais celle-ci ne suscita aucune adhésion des usagers ni des professionnels. Comment aurait-elle pu le faire puisque aucun signe autre qu’arithmétique ne venait l’étayer ? Pour réussir dans nos sociétés, même si on croit avoir raison, il faut expliquer, persuader et ne pas décréter sa vérité avec suffisance.
Pour faire accepter le changement, au sein d’un tissu hospitalier très dense et chez les médecins libéraux les plus libres de leurs décisions en Europe, il est indispensable de clarifier les stratégies et les buts. On ne change pas la médecine contre les médecins, mais avec eux et en s’appuyant sur les malades. Nous affirmons que, si l’ajustement de l’assurance maladie reste un moyen indispensable, l’amélioration de la santé publique et la démocratie thérapeutique constituent la fin recherchée. Pour cela, les médecins ont besoin de repères.
La médecine libérale
Nous avons pris connaissance avec beaucoup d’intérêt de la consultation organisée par l’Ordre des médecins : un très fort taux de réponse indique que le corps médical et chacun des individus qui le composent ont conscience des enjeux formidables auxquels nous sommes collectivement confrontés. Les médecins se montrent inquiets pour leur avenir, mais optimistes et conscients des réformes nécessaires.
Nous savons qu’au-delà des querelles officielles les praticiens ne restent pas inactifs : de nombreuses initiatives voient le jour. La préparation du programme de prévention et de lutte contre l’exclusion a été l’occasion de tester les multiples actions entreprises par des médecins, à l’hôpital comme en ville, pour combler les failles de notre dispositif de protection sociale. Certains médecins libéraux travaillent avec des équipes hospitalières et confrontent leurs expériences. Dans les hôpitaux, des médecins hospitaliers ont su prendre en charge des fonctions nouvelles, hors leurs missions traditionnelles. Ils sortent de leurs murs et travaillent dans des équipes novatrices, aux côtés d’associations, de libéraux ou en direction de petites structures hospitalières. Cette semaine, le syndicat des dermatologues a organisé une journée bénévole de diagnostic des graves affections cutanées. Quels progrès !
De la télémédecine, qui forme des chirurgiens cœlioscopistes internationaux, à l’utilisation des robots, de la prise en charge de la douleur par des généralistes à la coopération des services de maternités de proximité et des établissements plus spécialisés, de nouvelles équipes soignantes se constituent. La construction des réseaux de soins constitue une réponse médicale essentielle aux pathologies modernes.
Les défis auxquels fait face notre système de santé ne se réduisent pas à une fausse alternative : renoncer à la qualité des soins ou laisser filer les dépenses médicales. Malades et médecins valent mieux que des querelles de chapelle, qui ne sont intelligibles ni pour les patients, bien sûr, ni même pour la grande majorité des praticiens. Ces évolutions nécessaires méritent quelques éclaircissements.
C’est l’effort de la collectivité qui finance ce système. Ces ressources sont limitées et n’appartiennent ni aux politiques ni aux médecins. Elles doivent être mieux utilisées, pour le bien du malade.
La médecine libérale est régie par les conventions médicales auxquelles adhérent plus de 99 % des médecins. Elles forment le contrat qui relie le médecin à l’assurance maladie, sans laquelle toute thérapeutique médicale serait insolvable. Elles reposent sur un équilibre subtil, qui ne peut être maintenu que si les engagements qu’elles contiennent sont respectés, et régulièrement mis à jour.
Les conventions médicales ne sont pas faites pour autoriser un droit de tirage illimité des médecins sur l’assurance maladie. Elles ne doivent pas non plus faire reposer la maîtrise des dépenses sur des mécanismes complexes, mais purement comptables, de sanction. Elles exigent, en revanche, de tendre vers une véritable notion de contrats, faite d’obligations réciproques, définissant clairement le rôle de chaque acteur.
L’avenant conventionnel, qui introduit la notion de médecin généraliste « référent », constitue à cet égard une innovation intéressante. Le praticien qui tiendra le dossier du patient, orientera celui-ci — sans contrainte — vers le spécialiste, s’impliquera dans certaines tâches de santé publique, s’engagera sur des prescriptions plus économiques, notamment par le recours aux médicaments génériques. Il sera bientôt possible d’en faire un premier bilan. D’autres formes d’expérimentations verront très vite le jour.
Nous pensons que l’avenir de la médecine libérale peut s’organiser autour de quelques principes simples :
— Les médecins doivent être davantage associés aux choix collectifs de régulation des dépenses. Ils doivent avoir accès à l’information, de plus en plus précise, dont nous disposons sur l’évolution de la consommation médicale. Avec eux, il faut orienter les dépenses en fonction des besoins, à partir des priorités de santé publique et non plus se contenter de constater a posteriori l’évolution des dépenses.
— Les mécanismes incitatifs sont préférables à la coercition. Il ne faut pas faire jouer aux sanctions un rôle qui n’est pas le leur. Pour cela, il faudra certainement diversifier les modes de rémunération. L’avenant conventionnel prévoit une rémunération forfaitaire pour le suivi du patient. Oui, il faut pouvoir rémunérer les actions de prévention, proposer des alternatives au paiement à l’acte comme seul mode de rémunération des soins de ville, favoriser l’acte intellectuel par rapport à l’acte technique, proposer des expériences novatrices aux jeunes praticiens dans la difficulté.
— Il faut promouvoir la qualité des soins. C’est tout l’enjeu de la réforme initiale et de la formation continue, du développement de l’évaluation et du bon usage de l’outil informatique.
— Il est nécessaire d’alléger les cloisonnements au sein de notre système de santé qu’aggravent des méthodes de tarification qui ne favorisent ni la prise en charge la plus adaptée, ni la plus économique.
Nous nous sommes aujourd’hui engagés sur ces pistes.
Pour la régionalisation, l’évaluation ou l’informatisation, nous avons repris ce que nous-mêmes avions engagé avant 1993.
Il est d’ailleurs paradoxal que J. Barrot sur le mode de l’incantation en appel au succès du plan Juppé alors même que les dispositifs qu’il prévoyait n’avaient été que très partiellement mis en œuvre.
C’est nous qui avons installé l’ANAES et lancé les premières procédures d’accréditation, c’est nous qui avons décidé de la révision des SROS sur la base des priorités définies au niveau régional.
C’est aussi nous qui avons permis à l’informatisation de prendre corps. Beaucoup avait été dépensé — sans doute trop ! — dans des projets sans cohérence ni même début d’application ! Mais surtout l’informatisation avait été présentée comme un simple instrument de transmission électronique des feuilles de soins et de suivi de l’activité des médecins.
Comment s’étonner dans ces conditions que la crainte du « big brother » informatique, d’un outil tout puissant de coercition et contrôle n’ait alimenté les inquiétudes du corps médical ? Comment s’étonner que nous ayons trouvé le dossier de l’informatique bloqué, en panne ?
Nous souhaitons le dire très directement aux médecins, ce n’est pas notre conception de l’informatique. Nous nous efforçons avec tous les partenaires du projet de lui donner cette orientation nouvelle, de faire réussir ce qui, au contraire, doit être un formidable outil de connaissance et de liberté pour les médecins. Logiciels d’aide au diagnostic ou à la prescription, réseaux épidémiologiques, dispositifs d’alerte sanitaire, échanges de dossiers entre confrères, télémédecine dans laquelle notre pays fait œuvre de pionnier. Voilà le véritable apport de l’informatisation. Médecins et malades ne doivent pas la redouter, ils ont tout à y gagner.
La formation médicale continue sera remise sur les rails dans les prochaines semaines, avant qu’une modification législative puisse en clarifier l’organisation et le financement. Elle devra participer à l’unité du corps médical, aux rencontres, aux complémentarités nécessaire. Elle ne doit pas se limiter à une obligation formelle, mesurée en nombre d’heures, mais permettre de garantir que le médecin a perfectionné ses connaissances. Là encore, la finalité de la formation médicale continue doit poursuivre une autre logique, celle de la qualité des soins.
Le développement des réseaux sera fortement encouragé dans le monde libéral comme dans le monde hospitalier, et en liaison l’un avec l’autre. Cette mise en résonance doit remettre le patient au cœur du système de santé puisque c’est autour du malade que s’organisent les réseaux. Dans ce cadre, des nouvelles formes de prises en charge des patients verront le jour. Des groupes de travail ont été mis en place, sans exclusive, avec l’ensemble des représentants médicaux. Nous en attendons des propositions de nouveaux mécanismes de régulation des dépenses et notamment ceux qui pourraient se substituer aux reversements.
L’hôpital
Les évolutions de la médecine libérale doivent accompagner celles qui se font à l’hôpital. Avec un esprit plus guerrier que médical, certains demandent qu’on sévisse dans le monde hospitalier. Ils se montrent nostalgiques des politiques précédentes qui déclenchèrent de longues grèves, un refus, puis un blocage. N’oublions pas que les hôpitaux ont respecté le pacte et se sont majoritairement tenus à l’inférieur des enveloppes fixées. Cependant, on a pénalisé les établissements les plus performants !
Ne faut-il pas s’y prendre autrement pour réformer l’hôpital lorsque 70 % de la dépense de secteur représente les salaires des personnels et qu’avant tout l’hôpital fonctionne grâce aux hommes et aux femmes qui y travaillent. Affirmons-le clairement : il y aura des évolutions, il y aura des reconversions. Il faudra travailler autrement, allers vers les malades, tous les malades, mais il n’existe pas de menace sur l’emploi à l’hôpital.
Le patient circule en permanence du secteur libéral au secteur hospitalier. Il faut réfléchir à la fongibilité des deux enveloppes aujourd’hui séparées en dépenses hospitalières et dépenses de villes et avancer vers une organisation régionale de santé qui harmoniserait mieux les nécessités de santé publique. En accompagnant le trajet du malade, nous améliorerons la qualité des soins et nous maîtriseront mieux la progression des dépenses.
Ces régulations et ces changements doivent eux aussi s’harmoniser. Donner un contenu à une réforme hospitalière revient à agir pour améliorer l’accueil, la prise en charge, le diagnostic et la thérapeutique, le suivi des patients, où qu’ils soient sur le territoire et quels qu’ils soient socialement. De manière enfin équitable pour tous les patients de la plus petite ville, qui sont proches d’un CHU, dans l’urgence comme dans la chronicité. Vaste chantier ! Il comprend la réforme des études médicale, l’adaptation de l’internat et un nouveau système de sélection des spécialistes qui tienne compte des besoins de santé publique du pays.
Oui, il convient de mettre en réseau les établissements, des plus petits aux plus grands, de supprimer les doublons, de transformer certains services, de tracer les lignes de force et les projets thérapeutiques pour les affections cardio-vasculaires comme pour les accidents de la route, pour la prise en charge des cancers comme pour les accouchements. Cela ne peut se faire qu’au bénéfice du malade, en pleine transparence, afin que les populations puissent accepter l’évidence de la transformation de certains services médicaux en lits de long séjour pour nos aînés, par exemple. Mais il faudra aussi que les médecins se déplacent et participent à bâtir l’égalité sanitaire.
Ainsi avons-nous mis en réseau les services de prise en charge du cancer. Nous les agencerons en trois niveaux, solliciterons les généralistes et les spécialistes afin que le patient accède au plus vite au regard collectif, au-delà des examens sempiternellement répétés. Aucune des entités, et singulièrement l’organisation libérale, ne doit se raidir : nous ne menaçons personne.
L’horizon des réformes
Ailleurs, le manque ; chez nous, le trop-plein. C’est la richesse de notre tissu hospitalier qui parfois fait problème. Pour que les hôpitaux complètent plutôt qu’ils ne répètent les investigations et pour le mieux-être des patients, il convient d’évaluer les pratiques et de savoir qui fait quoi derrière les murs de l’hôpital. La profession médicale a longtemps refus l’évaluation. Mais nous ne nous contenterons pas d’une évaluation comptable avec des perspectives de fermeture d’hôpitaux et de services à la clé. Si, sous le bon prétexte qu’on dépense trop d’argent, nous tentons de fermer les maternités peu rentables, le raisonnement tournera court, les personnels manifesteront, les populations se révolteront. Dans une petite ville, l’importance de l’hôpital peut surprendre si on néglige que cette structure constitue souvent le premier (et l’ultime) employeur d’une localité désertée par les entreprises et les services publics. L’hôpital reste alors, avec l’école, le dernier lien d’une solidarité républicaine et le symbole de la démocratie sanitaire. Pour éviter certaines fermetures, d’un service ou d’un hôpital, il faut parfois en accepter les reconversions nécessaires. Certes, et nos prédécesseurs n’avaient pas toujours tort, les prises en charge s’amélioreront d’être ordonnées à partir de la région. Nous demanderons à l’ANAES d’évaluer et d’accréditer les hôpitaux, également sur la lutte contre la douleur, l’accueil, les équipes mobiles de soins palliatifs. Les instruments de mesure, PMSI et points ISA seront améliorés. Il en va de la survie des structures de proximité. L’essentiel de la réforme autour des maternités et de la prise en charge des cancers vient d’être rendu public sous forme de circulaire. Organiser ces réseaux donne un contenu humain et thérapeutique à des exigences qui furent, légitimement, mais trop longtemps uniquement, comptables.
Tels sont les enjeux d’une nouvelle organisation hospitalière qui devra apparaître, après discussion et débat, dans les schémas régionaux d’organisation (SROS), dont nous avons lancé la révision. Les états généraux de la santé seront l’occasion d’associer l’ensemble des Français à la consolidation de notre système de santé, qu’ils ne connaissent pas toujours bien, autour des principes fondamentaux qui le fondent.
Assurer une plus grande égalité et, dans le même mouvement, maîtriser les dépenses excessives. L’une ne va, et n’ira sans l’autre.
L’intérêt du malade
Certains préconisent la politique du pire : démontrer par l’absurde que notre système ne peut fonctionner. Jouer l’échec d’une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé pour laisser le champ libre aux initiatives privées, c’est-à-dire à plus de contraintes et moins d’éthique pour les médecins, plus d’inégalités et moins de garanties pour les patients. Créer les conditions d’une crise pour mieux reculer. Flatter les corporatismes — et c’est facile — pour promouvoir l’immobilisme.
Nous agirons en fonction de nos principes, qu’elles que soient les péripéties qui émaillent notamment la vie conventionnelle. Nous sommes persuadés que les médecins et les malades nous comprennent et nous approuveront. Si nous laissons venir le règne des assurances privées, la sélection des risques s’opérant, les patients seront plus mal soignés et les médecins ne seront plus libres et beaucoup disparaîtront.
Nous ne pouvons accepter que les malades soient les otages de comportements excessifs qui se sont toujours traduits par moins de remboursements, par une prise en charge plus aléatoire. Nous sommes persuadés que la grande majorité des médecins ne se reconnaissent pas dans une éternelle attitude de combat.
Nous voulons établir la démocratie sanitaire en préservant le modèle français. Nous voulons le faire avec les malades et avec l’immense majorité des médecins.