Déclaration de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, et de M. Olivier Dussopt, chargé des comptes publics sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, au Sénat le 9 novembre 2020.

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Intervenant(s) :

Circonstance : Discussion d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, au Sénat le 9 novembre 2020

Texte intégral

interventions de M. Olivier Véran, 
ministre des solidarités et de la santé

et de M. Olivier Dussopt, 
ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics


Mme la présidente. L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021 (projet n° 101, rapport n° 107, avis n° 106).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le ministre. (M. Alain Richard applaudit.)

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) dont nous allons débattre est exceptionnel.

Avec ce texte, l'État s'engage, l'État prend ses responsabilités et l'État se montre à la hauteur d'un défi historique, en accompagnant toutes les forces de la Nation, en soutenant l'activité économique, en donnant des perspectives nouvelles à notre système de santé et, surtout, en ne laissant personne au bord du chemin.

Le texte initial du PLFSS présenté en conseil des ministres prévoyait déjà une augmentation de 10 milliards d'euros de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) 2020 par rapport au niveau que vous aviez voté l'an passé. Ce montant, sans précédent, résulte des surcoûts exceptionnels liés à la première vague de la crise covid et de l'effort que nous consacrons pour soutenir les personnels soignants.

L'Assemblée nationale, à l'invitation du Gouvernement, a déjà voté une augmentation supplémentaire de 2,5 milliards d'euros de cet Ondam 2020.

Cela permettra d'avancer à décembre 2020 les revalorisations du Ségur de la santé, prévues initialement pour entrer en vigueur en 2021, afin de répondre à la mobilisation massive des personnels de santé, en première ligne dans cette crise. Les soignants qui, pour faire front, seront amenés à renoncer à des jours de congé bénéficieront aussi d'une compensation financière.

Cela permettra, par ailleurs, de financer une provision de 2 milliards d'euros pour nous assurer que les établissements de santé pourront couvrir les surcoûts et les pertes de recettes subies du fait de la deuxième vague à laquelle nous sommes confrontés.

Aujourd'hui, nous devons encore aller au-delà pour intensifier l'appui financier de la Nation à cette crise sanitaire.

Le Gouvernement vous proposera ainsi de relever par amendement de 800 millions d'euros l'Ondam 2020, pour couvrir des charges qui n'avaient pas encore pu être évaluées suffisamment précisément lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale.

Nous vous proposerons ainsi d'inscrire 400 millions d'euros à destination des établissements sociaux et médico-sociaux. Il s'agit de poursuivre, pour le temps de la crise, la couverture des surcoûts liés à la crise sanitaire dans les établissements médico-sociaux tarifés par l'assurance maladie et, demain, par la branche autonomie, notamment les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Aucun établissement ne doit se priver d'un renfort humain dans la crise qu'il connaît pour des raisons financières.

Par ailleurs, 400 millions d'euros de plus serviront à financer en 2020 la stratégie de tests du Gouvernement : 300 millions d'euros à destination de la médecine de ville, que je sais particulièrement mobilisée, et 100 millions d'euros à destination des établissements de santé.

Je n'oublie pas la mobilisation exceptionnelle des étudiants en santé. Leur engagement n'est pas optionnel, il est indispensable et les rémunérer justement me semble la moindre des choses. Les étudiants en formations paramédicales mobilisés en renfort percevront donc une indemnisation exceptionnelle, à hauteur de 550 euros par mois.

Vous l'aurez compris, ce PLFSS soutient de façon historique notre système de santé. Le Ségur de la santé était attendu depuis longtemps, très longtemps ; il apporte aujourd'hui aux soignants une reconnaissance très concrète.

Dès l'ouverture du Ségur, j'ai parlé sans fausses pudeurs de la case en bas à droite de la fiche de paie. Pendant tout le confinement, il y a eu des applaudissements parce que les Français aiment leurs soignants et savent ce qu'ils leur doivent. Ces applaudissements devaient être suivis d'engagements, pour transformer le quotidien des soignants.

La fiche de paie, c'était indispensable, tout comme il était indispensable d'investir, pour construire et rénover, pour redonner du souffle à des établissements de santé qui, bien souvent, suffoquent sous le poids de la dette, et pour sortir d'un système de tarification à l'activité qui a fait son temps.

Les sommes déployées pour la mise en oeuvre immédiate du Ségur de la santé n'ont rien de dérisoire : 6 milliards d'euros du Ségur sur l'investissement et 13 milliards d'euros consacrés à la reprise de dette.

Les soignants réclamaient légitimement des moyens : ils ont été entendus et ce PLFSS doit traduire dans les faits les engagements pris devant eux.

Le principe même de ces engagements avait déjà été pris par le Gouvernement lors de l'adoption du précédent PLFSS. Une augmentation, hors crise, de 2 milliards d'euros au titre de l'Ondam hospitalier était déjà prévue entre 2020 et 2021, soit une hausse de 2,4 %.

Toujours sur le volet hospitalier, l'Ondam augmentera, à périmètre comparable, de 6,7 milliards d'euros supplémentaires au titre du Ségur : 5,9 milliards d'euros pour la mise en oeuvre des revalorisations ; 600 millions d'euros pour les dotations d'investissement, dont 500 millions d'euros au titre des fameux investissements du quotidien ; 200 millions d'euros pour les mesures complémentaires, notamment en faveur de la recherche clinique.

Hors Ségur, 300 millions d'euros sont enfin prévus pour des provisions au titre des tests en 2021.

Pour le seul volet hospitalier de l'Ondam, c'est donc une hausse en 2021 de plus de 9 milliards d'euros par rapport à 2020 qui vous est proposée.

Pourront également y être ajoutés les effets des 13 milliards d'euros d'aide au rétablissement de la situation financière des établissements de santé, qui seront engagés sur dix ans, mais qui ne pèseront pas sur l'Ondam, car amortis par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

Ces engagements, au-delà de cette crise, ce sont aussi ceux de la proximité, de l'ordinaire : 150 millions avaient été alloués par ma prédécesseure, Agnès Buzyn, à l'investissement du quotidien dans les hôpitaux, ce qui permet, par exemple, d'investir dans de nouveaux matériels, comme une chaudière plus performante, ou dans des locaux plus accueillants. Cette enveloppe sera désormais augmentée de 500 millions d'euros, pour que chaque soignant, chaque patient puisse constater très rapidement ce changement.

C'est dans ce même esprit d'attention à la vie quotidienne, qui ne doit pas disparaître derrière la crise actuelle, que nous poursuivons notre engagement vers une médecine de proximité, au service de nos concitoyens. Ce PLFSS prévoit ainsi de soutenir le développement des hôtels hospitaliers.

De même, nous vous proposons, comme cela a été souhaité par plusieurs parlementaires sur ces travées, de pérenniser le modèle des maisons de naissance et de les renforcer.

Au chapitre des grands défis de notre système de sécurité sociale, je ne peux pas ne pas évoquer la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale pour faire face au mur démographique auquel il faut se préparer.

La crise sanitaire et le confinement ont révélé les lacunes de notre système d'accompagnement des personnes âgées, en confirmant la nécessité de repenser le maintien à domicile autant que l'accueil dans les Ehpad. C'est la raison pour laquelle nous avons introduit dans ce PLFSS une enveloppe de 150 millions d'euros, qui sera pérennisée à 200 millions d'euros, pour soutenir, aux côtés des départements, l'attractivité et la dignité des métiers du domicile.

Enfin, le Gouvernement s'est engagé depuis bientôt deux ans dans une approche radicalement nouvelle de la petite enfance et de l'aide à la parentalité, avec l'extension à vingt-huit jours du congé paternité, dont sept jours obligatoires. Cette extension permettra à la France d'occuper une position médiane dans le classement européen. Cette mesure juste était appelée par l'ensemble des acteurs concernés.

Mesdames, messieurs les sénateurs, c'est donc un PLFSS d'engagement et de combat. Il rappelle à tous ceux qui en doutaient que l'État est là et bien là. J'entends les craintes légitimes qui évoquent des dépenses vertigineuses, mais c'est la situation sanitaire qui est avant tout vertigineuse. Chacune des dépenses engagées répond à une urgence. Il est évident que nous devions revaloriser les soignants, investir pour l'hôpital et faire progresser notre système de protection sociale.

L'équilibre des comptes est une chose, et j'y suis très attaché ; mais répondre à la détresse et construire la protection sociale de demain, ça n'est pas accessoire, c'est indispensable !

La crise sanitaire a été un révélateur et un électrochoc. Une crise comme celle que nous traversons, c'est une épreuve de vérité, qui nous contraint à faire des choix et à savoir quelles valeurs nous mettons au coeur de notre pacte social. Parmi ces valeurs, les solidarités et la santé sont placées avant toutes les autres.

J'entends les doutes, j'entends les craintes et je tiens à le rappeler à chacun sur ces travées et à rassurer ceux qui ne le seraient pas : si la France doit faire face à cette crise et apporter les mesures de soutien nécessaires à tous ceux qu'elle touche, l'équilibre des comptes sociaux demeure un objectif fondamental pour le Gouvernement.

Dans la tempête, nous ne perdons pas de vue certains principes : si la situation exige à l'évidence des dépenses exceptionnelles, nous savons qu'il faudra demain refonder notre système de régulation et inventer de nouveaux outils. Vous conviendrez comme moi qu'on ne pourra pas continuer demain avec les méthodes d'hier !

La situation de nos comptes sociaux ne me satisfait pas et elle ne peut satisfaire personne. Je suis lucide et l'ancien rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale que je suis n'a pas perdu ses réflexes, cher Jean-Marie Vanlerenberghe.

Nous avons pris nos responsabilités à chaque instant depuis le début de cette crise ; mais prendre ses responsabilités, c'est aussi préparer l'avenir sereinement en ne repoussant pas sur nos enfants les déséquilibres d'aujourd'hui.

J'ai confié au Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie une mission importante sur la rénovation de l'Ondam. Au-delà, il faudra que nous puissions réfléchir à l'avenir de nos finances sociales avec les partenaires sociaux.

Dans les débats qui s'engagent aujourd'hui, il ne faudra nous interdire aucun sujet et aucune solution parce que la pérennité de notre système social n'existera pas sans retour à un équilibre financier.

À cet égard, le Haut Conseil du financement de la protection sociale devra jouer son rôle de conseil et de proposition. L'équilibre des finances sociales doit demeurer notre objectif, car il est gage de sécurité pour nos concitoyens, de pérennité pour nos enfants, d'unité pour notre société.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous célébrons cette année les soixante-quinze ans de la sécurité sociale. Dans une société trop souvent divisée, parfois inquiète et dominée par la peur de l'avenir, notre protection sociale est un repère solide derrière lequel tous les Français, sans exception, peuvent se rassembler.

Les défis sont nombreux, mais ils ne sont pas insurmontables. Parmi eux, le ministre que je suis n'oublie pas le défi d'une société, qui, parfois, donne l'impression de se fragmenter.

Notre sécurité sociale n'est pas simplement une gigantesque machine assurantielle. C'est la promesse faite à chacun de pouvoir vivre dignement malgré les aléas, malgré les obstacles, malgré les morsures du quotidien.

Le PLFSS est l'outil qui nous permet de tenir cette promesse. Les temps sont difficiles, très difficiles, mais ils ne l'étaient pas moins lorsque nos glorieux aînés ont construit ce magnifique édifice. Soyons à la hauteur ! (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Olivier Dussopt, ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics. Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, comme Olivier Véran, j'ai beaucoup de plaisir à vous retrouver aujourd'hui pour débattre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Il s'agit, comme l'ensemble des lois financières de cet automne, d'un texte qui ne ressemble pas aux précédentes lois de financement que vous avez eu à examiner par le passé, car la période que nous vivons est sans précédent.

Les chiffres que contient ce projet de loi peuvent paraître vertigineux, mais ils ont un sens.

Ils marquent l'engagement de ce gouvernement pour répondre aux besoins liés à la crise sanitaire et pour soutenir notre système de protection sociale, qui est l'un de nos biens communs les plus précieux.

Je souhaite, dans un premier point, revenir sur trois évolutions que le Gouvernement proposera au cours des débats.

Les nouvelles modifications que nous allons vous proposer dans ce texte, après celles qui ont déjà été défendues à l'Assemblée nationale, témoignent de la volonté d'adaptation permanente dont nous devons faire preuve pour répondre aux enjeux de cette deuxième vague de la crise, mais aussi de notre volonté de transparence et de sincérité des prévisions que nous présentons au Parlement. Cela vaut autant pour les finances sociales que pour les finances de l'État.

Ce texte va évoluer par rapport à celui qui a été présenté à l'Assemblée nationale, pour tenir compte de l'évolution du contexte macroéconomique. Vous le savez, puisque nous l'avons rendu public lors de la présentation du dernier projet de loi de finances rectificative, la nouvelle période de confinement nous conduit à revoir nos prévisions et nous amène à faire l'hypothèse d'une récession à 11 % plutôt qu'à 10 %, et d'un niveau de déficit public à 11,3 % plutôt qu'à 10,2 %.

Par rapport au texte présenté à l'Assemblée nationale, la baisse de 1 point de l'hypothèse de progression de la masse salariale représente une perte de 2,1 milliards d'euros, ce qui fait que, malgré des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale améliorées de 500 millions d'euros par rapport à celles qui avaient été initialement envisagées, les recettes se dégradent de 1,6 milliard d'euros.

Nous allons également proposer, comme l'a souligné Olivier Véran, une évolution des dépenses de l'assurance maladie pour 2020 pour un montant total de 800 millions d'euros, en plus des 2,4 milliards d'euros adoptés à l'Assemblée nationale par voie d'amendement.

Cette évolution est nécessaire pour deux raisons : premièrement, parce que nous avons réalisé plus de tests que ce que nous avions initialement prévu, ce qui représente un surcoût de 400 millions d'euros, modification qu'il ne serait pas sincère de refuser d'intégrer ; deuxièmement, parce que, de la même manière que nous allons couvrir les besoins des établissements sanitaires, nous allons également couvrir les besoins des établissements médico-sociaux au titre de la deuxième vague de l'épidémie, pour 400 millions d'euros.

Ces évolutions signifient que, in fine, en 2020, l'Ondam aura progressé de 9 % par rapport à 2019. Il s'agit évidemment d'une augmentation historique, mais elle est à la hauteur de la situation exceptionnelle et inédite que nous traversons, et du soutien que l'on doit aux professionnels de santé qui y font face.

Nous allons enfin vous proposer d'adapter notre dispositif d'exonération et d'aide au paiement pour les entreprises, tel qu'il a été adopté à l'Assemblée nationale, pour prendre en compte le reconfinement annoncé le 28 octobre dernier. L'amendement visant à préciser les modalités et les bornes calendaires d'exonération de cotisations patronales est en cours de dépôt par le Gouvernement. Je suis désolé d'un tel retard, mais nous avons dû procéder jusqu'aux derniers instants à quelques réglages particuliers.

Si nous souhaitons apporter un soutien important au monde de l'économie, aux entreprises, nous voulons le faire en écartant toute augmentation des prélèvements obligatoires. Notre objectif est de maintenir un très fort niveau de qualité de nos services publics, mais aussi de permettre aux services les plus essentiels – je pense à la santé – de répondre aux besoins marqués et définis par la crise que nous traversons.

Ces trois évolutions – relatives aux hypothèses macroéconomiques, à la révision du niveau de l'Ondam, aux précisions à apporter au dispositif d'exonération – mais également les dispositions qui figuraient déjà dans le texte initial conduisent à nous interroger sur la trajectoire des finances sociales. C'est le deuxième point que je souhaite souligner.

Avant d'être percutés par la crise, nous nous étions inscrits dans une trajectoire de retour à l'équilibre des comptes sociaux. L'amélioration du solde de la sécurité sociale permettait d'envisager un retour à l'équilibre du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse à l'horizon de 2023. Cette trajectoire positive a été permise par un effort important de maîtrise des dépenses, notamment des dépenses d'assurance maladie pendant plus de dix ans.

La crise sanitaire a engendré une dégradation inédite des comptes de la sécurité sociale comme de l'ensemble des comptes publics. Le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse devraient ainsi enregistrer un déficit combiné de 49 milliards d'euros en 2020 et de 27,1 milliards d'euros en 2021 ; la sécurité sociale subira de façon pérenne des déficits élevés, de près de 20 milliards d'euros par an, si nous n'y faisons rien.

Nous allons nous efforcer d'améliorer cette situation par une reprise progressive de la dette. C'est ce qui a été prévu avec la loi organique du 7 août dernier relative à la dette sociale et à l'autonomie, qui permet aux hôpitaux de transférer une partie de leur dette et, ce faisant, de retrouver des capacités d'investissement.

Comme j'ai eu l'occasion de le souligner au moment de la présentation du projet de loi de finances rectificative, le moment est venu d'engager une réflexion de fond sur le redressement des comptes publics à moyen terme. Il nous faut d'abord travailler sur de nouvelles ancres de finances publiques et sur la trajectoire pour les atteindre.

Il nous faut aussi travailler à des outils de pilotage de nos finances publiques plus efficaces, pour renforcer notre capacité à redresser les comptes en sortie de crise, par exemple pour mettre en oeuvre une approche davantage pluriannuelle des finances publiques en donnant de la visibilité aux acteurs de la dépense.

Nous devons également tirer toutes les conséquences de la crise s'agissant de la gestion de notre dette, en sécurisant son remboursement dans le temps et en l'isolant de la gestion courante de notre budget.

Pour organiser ces travaux, nous nous appuierons sur un groupe d'experts et de personnalités qualifiées. Il aura pour mission, comme je l'ai précisé devant la commission des finances du Sénat, d'éclairer le Gouvernement, mais aussi les rapporteurs généraux des commissions intéressées à ces sujets à l'Assemblée nationale et au Sénat.

Nous allons également devoir repenser nos outils de régulation traditionnels. C'est la raison pour laquelle le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie vient d'engager une mission sur l'Ondam, dont nous tirerons tous les enseignements nécessaires, peut-être dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ce PLFSS est cependant un texte ambitieux parce que notre volonté de transformation et de modernisation de la protection sociale demeure intacte. C'est le troisième point sur lequel je veux insister.

Le plan massif de financement du secteur hospitalier dans ce PLFSS doit permettre aux établissements, là encore, de se moderniser, d'améliorer leur efficience, pour se préparer aux nouveaux enjeux.

Je l'ai indiqué il y a un instant, grâce à la loi organique qui a été votée, nous allons reprendre 13 milliards d'euros de dette aux hôpitaux afin de leur redonner de nouvelles capacités d'investissement. Je sais que vos débats ont été nourris sur ce sujet, mais l'objectif est bien de permettre aux établissements de se désendetter et de retrouver des capacités de financement.

Avec ce PLFSS, 6 milliards d'euros complémentaires, issus du plan de relance, viendront en soutien de l'investissement hospitalier, des établissements sociaux et médico-sociaux, et permettront d'accélérer le virage numérique que doit prendre notre système de santé. Nous réalisons un tel investissement – 13 milliards d'euros de reprise de dette et 6 milliards d'euros de financements –, car nous avons conscience que c'est ainsi que nous allons construire l'avenir et assurer la pérennité des établissements.

Nous le faisons aussi avec la constitution de la cinquième branche.

Plus de 31 milliards d'euros vont venir financer la nouvelle branche autonomie et traduisent l'effort financier de la Nation pour lutter contre la dépendance. Parce que nous avons conscience des enjeux à venir, à compter de 2024, la fraction de CSG (contribution sociale généralisée) qui finance la branche sera augmentée de 0,15 point supplémentaire. D'autres missions seront confiées à la branche, nous en discuterons dans les mois à venir dans le cadre du projet de loi Autonomie et grand âge.

Il faudra bien sûr – le débat n'est pas simple – veiller à ce que ce nouveau risque soit couvert par des ressources à la hauteur des enjeux et des missions qui sont confiés à cette nouvelle branche de la sécurité sociale, en allant au-delà d'un premier pas notable franchi à l'Assemblée nationale grâce à l'adoption d'un amendement du Gouvernement relatif aux questions d'aide à domicile.

Je sais que vous avez discuté en commission de la réforme des retraites pour compléter les débats à venir. Le Conseil d'orientation des retraites (COR) a été chargé par le Premier ministre de réaliser le diagnostic actualisé de la situation financière du système de retraite. C'est pourquoi, dans l'attente de ces travaux, mais également de ceux qui sont conduits par d'autres instances, le Gouvernement ne propose pas de mesures sur les retraites dans ce PLFSS. Cela ne remet pas en cause notre volonté de trouver les voies et les moyens d'une réforme permettant de rétablir l'équilibre du système de retraite et de conforter la confiance des Français dans sa pérennité.

Au-delà de ces projets portés par le PLFSS, un certain nombre de réformes structurelles doivent être menées ou continuées pour moderniser l'organisation et la gestion des prestations. La crise ne doit en aucun cas nous inciter à les ralentir.

Je pense, par exemple, au chantier de l'unification du recouvrement. Il se traduira par le transfert du recouvrement des prélèvements sociaux autour de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), avec une mesure de transfert du recouvrement de la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse des professions libérales (Cipav), qui sera intégrée, à l'issue de travaux techniques, dès l'an prochain dans le PLFSS. Cette unification du recouvrement se traduira également par la création d'un portail commun pour recouvrer tous les prélèvements fiscaux et sociaux.

Je pense également aux projets de simplification. Certains font l'objet de mesures cette année, comme la fusion des déclarations sociales et fiscales de revenus des exploitants agricoles ou la création d'une nouvelle modalité déclarative pour les activités accessoires représentant de très faibles montants.

D'autres réformes ne figurent pas dans le texte mais sont tout aussi structurantes. Je pense à l'expérimentation en cours dans les départements de Paris et du Nord pour la contemporanéisation du crédit d'impôt au titre des services à la personne, qui est porteuse de simplifications majeures dans la vie quotidienne de nos concitoyens.

Je pense, enfin, et je sais que nos débats seront nourris à ce sujet, à la lutte contre la fraude, lutte qui progresse, mais à un rythme qui peut encore être accéléré. L'Assemblée nationale a adopté six amendements en ce sens, qui visent à renforcer et à conforter notre arsenal. Nous aurons l'occasion d'y revenir au cours des débats.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous allons donc examiner un projet de loi de financement de la sécurité sociale hors norme. J'espère que nos débats, à défaut d'être tous consensuels, permettront d'apporter les éléments d'éclairage nécessaires au bon exercice de la démocratie. Je souhaite également qu'ils nous permettent de trouver les voies et les moyens d'un maximum de convergence, pour faire en sorte que cette année 2021 soit une année utile à la fois pour les soignants, pour le système de santé et pour le système de protection sociale. Il s'agit de poser les bases de l'avenir et de la pérennité de notre système. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

(…)

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. Madame la présidente, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, je n'ai pas de citation de Sun Tzu à opposer au sénateur Milon, qui a évoqué cet auteur, mais j'ai le regret de lui indiquer que la phrase qu'il a attribuée à L'Art de la guerre est très fréquemment présentée comme apocryphe.

Ce que Sun Tzu souligne bel et bien, en revanche, dans L'Art de la guerre, c'est l'importance de se connaître soi-même aussi bien que son ennemi… On peut y voir une façon d'appeler chacun à affronter ses propres contradictions en matière de financement de la sécurité sociale, que ce soit quand on critique un objectif sans proposer de moyens à la hauteur ou quand on remet en cause les moyens mobilisés alors que l'on en partage l'objectif.

Je ne pourrai répondre à l'ensemble des intervenants ; je voudrais simplement les remercier tous de la qualité et de la diversité de leurs interventions et revenir de manière synthétique sur un certain nombre de points.

Premièrement, pour ce qui est de la trajectoire des finances sociales, celle que nous vous présentons est évidemment dégradée.

Cette dégradation, pour l'année 2020 comme pour les années 2021 et suivantes, s'explique essentiellement par la baisse des recettes de la sécurité sociale. Le déficit de l'année 2020 est particulièrement élevé : 49 milliards d'euros si l'on intègre les amendements que le Gouvernement aura l'occasion de vous présenter pour tenir compte d'une baisse supplémentaire des recettes à hauteur de 1,6 milliard d'euros et d'un abondement supplémentaire à hauteur de 800 millions d'euros.

Nous vous présenterons ces amendements de rectification du niveau des recettes, du tableau d'équilibre et de l'abondement des dépenses avec une volonté de sincérisation et de transparence que l'on retrouve dans notre proposition de tenir compte de la rectification de nos hypothèses macroéconomiques.

Si cette trajectoire est dégradée du côté des recettes, elle est aussi extrêmement impactée – pardonnez-moi pour ce barbarisme – par des dépenses que nous faisons à la fois pour répondre à la crise, vous l'avez dit, mais aussi pour mettre en oeuvre les accords du Ségur. Je me dois de souligner que, indépendamment de ces mesures liées au Ségur ou à la réponse à la crise, l'Ondam hospitalier est en hausse, pour 2021, de 2,4 %, ce qui est strictement conforme aux trajectoires décidées dans le cadre des accords pluriannuels qui avaient été passés.

Deuxièmement, je souhaite m'arrêter sur une question qui fait l'objet de débats extrêmement récurrents entre, d'une part, le Gouvernement, sa majorité parlementaire à l'Assemblée nationale et les groupes qui le soutiennent au Sénat, et, d'autre part, la majorité sénatoriale. Il s'agit des périmètres.

J'entends les remarques de M. le rapporteur général sur Santé publique France, même si nous ne partageons pas la conviction qui est la sienne en la matière, tout comme j'entends les arguments de ceux qui revendiquent une forme d'étanchéité entre le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Néanmoins, j'ai eu l'occasion de dire, en réponse à Mme la sénatrice Cohen, que nous ne partagions pas tout à fait cette approche, que je qualifierai de « puriste », de la séparation des comptes ; nous savons, monsieur le rapporteur général, madame la présidente de la commission, qu'il y a là un point de divergence, en tout cas de débat, entre nous.

Je voudrais cependant souligner, en réponse à Mme la sénatrice Lubin, qu'en aucun cas le PLFSS pour 2020 n'était l'inauguration d'un manquement à la loi Veil en matière de compensation des exonérations.

L'an dernier, j'avais eu l'occasion de dire que cette non-compensation auprès de la sécurité sociale du coût lié à l'exonération des heures supplémentaires, que le Sénat avait dans sa grande majorité dénoncée, était la onzième entorse faite au principe posé par la loi Veil, les exceptions les plus notables intervenues précédemment datant de 2014 et de 2015 – je le dis pour mémoire, à l'attention de Mme Lubin notamment.

Troisièmement, j'évoquerai la question de la fraude. Vous êtes nombreux à avoir exprimé votre souhait d'y travailler. Nous avons pris connaissance du rapport de la Cour des comptes demandé par votre commission des affaires sociales ; nous tenons compte également des rapports parlementaires qui ont été rédigés, et nous nous appuyons sur eux.

Tout cela a été le terreau des six amendements adoptés par l'Assemblée nationale. Nous allons continuer ce travail ; un certain nombre de propositions que vous faites, ainsi que d'autres, que défend le Gouvernement, peuvent faire consensus, me semble-t-il, là où il s'agit de rendre la lutte contre la fraude plus efficace et plus utile à l'ensemble de nos concitoyens.

Je me permets simplement une remarque, que m'inspirent les propos de certains de vos rapporteurs : nous sommes tout à fait favorables à travailler à la lutte contre la fraude en matière de finances sociales ; certains d'entre vous ont évoqué la fraude aux prestations. Mais je veux souligner qu'il nous faut aussi lutter contre la fraude aux cotisations.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Exact !

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. Lorsqu'on lutte contre la fraude sociale, ce sont ces deux problèmes qu'il faut affronter.

Nous devons aussi tenir compte des terrains « fraudogènes » – encore un barbarisme ! – que nous créons parfois en voulant répondre à la crise. Je pense notamment au fait que nous avons mis en place, au printemps, un système de prise en charge de l'activité partielle à un niveau sans équivalent, avec des délais d'instruction réduits à quarante-huit heures qui, par nature, empêchaient l'intégralité des contrôles a priori.

Cela nous a conduits, depuis le 1er octobre, à modifier les choses, le contrôle a priori étant, nous le savons, plus efficace que le contrôle a posteriori, notamment pour recouvrer l'argent de la fraude. L'argent le plus facilement recouvré est celui que nous n'avons pas versé ; dès lors qu'il est versé, le risque d'évasion n'est pas négligeable, tant s'en faut, comme le montre l'expérience acquise au printemps.

Quatrièmement, je veux aborder la reprise de la dette, notamment celle des hôpitaux. La discussion aura lieu à l'occasion de l'examen des articles, et je n'entrerai pas dans le débat politique, presque philosophique, entre ceux qui pensent que la dette des hôpitaux est une dette relevant de la santé, donc, par nature, une dette sociale, et ceux qui considèrent que cette dette aurait dû être assumée par le seul État.

Je voudrais simplement dire, à l'attention de M. Jomier notamment, qui a évoqué ce point, qu'à comparer la maturité de la dette de la Cades à la maturité de la dette de l'État, on constate que la Cades, parce que ses délais de remboursement sont plus courts – ils sont à quatre ou cinq ans – bénéficie de taux et de conditions de financement de sa dette beaucoup plus intéressants que les taux et les conditions qui sont accordés à l'État.

En cela, votre affirmation selon laquelle il coûtera plus cher de confier cette dette à la Cades, plutôt qu'à l'État, est infirmée. Nous pouvons démontrer que le traitement par la Cades, au-delà des aspects de principe, est moins coûteux pour les finances publiques – mais les questions de principe évoquées tout à l'heure ne sont certes pas négligeables.

Cinquièmement, je veux évoquer, à l'attention du rapporteur pour la branche autonomie, le secteur des soins à domicile ; Mme Bourguignon y reviendra à l'occasion de l'examen des amendements.

Monsieur Mouiller, vous pouvez tout à fait considérer – c'est évidemment votre droit le plus absolu – que l'effort réalisé n'est pas suffisant, mais il faut tout de même souligner le caractère inédit de cet effort. En prévoyant 200 millions d'euros de crédits, le Gouvernement, puis l'Assemblée nationale, qui a voté ces crédits, ainsi que bientôt, j'imagine, le Sénat, autorisent l'État et la sécurité sociale – la puissance publique au sens large – à intervenir dans le cadre de la prise en charge des rémunérations de salariés qui ne relèvent ni du champ des administrations de sécurité sociale ni de celui de l'État.

En effet, il s'agit de contribuer à la revalorisation des rémunérations de salariés du secteur associatif et, dans certains cas, du secteur privé, ce qui est une première : si l'on excepte la prime d'activité, qui avait un caractère général, l'État n'était jusqu'à présent jamais intervenu pour accompagner la rémunération de salariés qui ne relèvent pas de ses prérogatives ou de celles de la sécurité sociale.

Il faut faire valoir ce caractère inédit, y compris, d'ailleurs, pour lui poser des limites. En effet, pour revenir sur l'étanchéité, si cette dernière doit s'appliquer entre PLFSS et PLF, elle vaut aussi entre financement public et financement privé.

Concernant, toujours, l'autonomie – là encore, l'article 5 sera l'occasion pour Mme la ministre de revenir sur ces sujets –, vous avez évoqué l'enjeu du financement, qui est réel. Nous avons eu l'occasion de le dire, Mme Bourguignon et moi-même, les pistes évoquées dans le rapport Vachey sont intéressantes, mais extrêmement difficiles à mettre en oeuvre, ce qui souligne la complexité de situation.

Entre des économies très difficiles à réaliser – certains essais ont été faits, certaines expérimentations menées, sans succès jusqu'à présent –, une augmentation des prélèvements obligatoires dont nous refusons le principe ou une affectation des recettes qui sont aujourd'hui affectées à d'autres secteurs, avec le risque de donner à cette affaire un tour quelque peu « shadockien », nous savons que nous avons un défi à relever. Il faut y répondre, afin de mettre en oeuvre cette belle réforme qu'est la création du cinquième risque.

Je dirai un mot de la question des retraites, car nous avons entendu la majorité du Sénat. Je sais l'attachement de cette dernière à une réforme, et à une réforme que l'on qualifie parfois de « paramétrique », quand bien même elle serait précédée d'une conférence de financement, comme semble le souhaiter la majorité sénatoriale au vu des amendements dont j'ai pu prendre connaissance.

Le Gouvernement a fait le choix – il est assumé – de ne pas intégrer de mesures en matière de retraites dans le texte que nous vous présentons, considérant que l'urgence est à la reconstruction et à la réponse à la crise, ainsi qu'à la réactualisation des hypothèses de travail – d'où la mission confiée au Conseil d'orientation des retraites, le COR. Celui-ci a rendu un prérapport, mais il n'en est pas encore au stade du rapport définitif, pas plus que ne l'est le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), que nous avons également saisi.

Je souhaite aborder deux derniers points, en ayant bien conscience de ne pas être exhaustif.

Les suites des accords du Ségur, tout d'abord : beaucoup d'entre vous ont évoqué la médecine libérale, le secteur privé. Il y a, pour chacun des secteurs, une réponse dans le Ségur sous la forme d'accords à venir. Pour ce qui est du secteur privé – je le dis sous le contrôle de Mme la ministre –, il s'agit du cinquième pilier du Ségur ; il doit faire l'objet d'un accord, ainsi que d'une négociation plus sectorielle que celle qui a été menée jusqu'à présent. Nous souhaitons évidemment que ces négociations puissent aboutir, et nous souhaitons, aussi, que l'intégralité des salariés concernés, qu'ils soient sous statut public ou sous statut privé, puisse bénéficier des revalorisations prévues par le Ségur.

Permettez-moi de conclure sur un tout dernier point qui, au regard des discussions que nous avons, peut paraître beaucoup plus technique et sectoriel : la question du fonds d'indemnisation des victimes de produits phytosanitaires, qui a été évoquée au début de la discussion générale.

Olivier Véran et moi-même avons signé le décret qui doit être publié ; il est en attente du contreseing du Premier ministre, et sa publication au Journal officiel n'est qu'une question de jours, peut-être d'heures – cela, je ne sais le prévoir. Il a en tout cas été signé, comme je le disais, par le ministre de la santé et des solidarités comme par votre serviteur, chargé des comptes publics.

Voilà, madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, les éléments de réponse, certes partiels, que je souhaitais apporter au terme de cette discussion générale, en réservant un certain nombre de débats pour l'examen des articles.

M. Martin Lévrier. Très bien !

Mme la présidente. La discussion générale est close.


Source http://www.senat.fr, le 20 novembre 2020