Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Date de remise :

Auteur(s) moral(aux) : Sénat. Commission des affaires sociales

Présentation

Depuis plus de 20 ans, le Parlement vote chaque année le montant de l’Ondam dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), distinct de l'objectif de dépenses de chaque branche. Celui-ci est passé de 90 milliards d'euros en 1997 à plus de 200 milliards d'euros pour 2019. La Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a décidé de consacrer une mission à l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie - l'Ondam. Les propositions visent à plus de transparence, d'équité et de visibilité dans la gestion de l'Ondam et à l'inscrire dans une réflexion stratégique et prospective sur la dépense de santé.

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Sommaire

AVANT-PROPOS
LISTE DES PROPOSITIONS
EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. L'ONDAM, UN OUTIL DE PILOTAGE PLUS EFFICACE, UN ENJEU DE TRANSPARENCE ET DE LISIBILITÉ

A. UN INSTRUMENT DE MAÎTRISE DE LA DÉPENSE DE SANTÉ QUI A GAGNÉ EN CRÉDIBILITÉ
1. La vocation d'un objectif ad hoc : assurer le suivi par le Parlement d'une dépense publique de près de 200 milliards d'euros
2. Un pilotage devenu plus volontariste dans un contexte budgétaire exigeant
a) Depuis 2010, l'Ondam voté a été systématiquement respecté
b) Maîtriser la croissance de la dépense de santé : un enjeu de soutenabilité du système de prise en charge solidaire des soins

3. La structuration d'instruments de pilotage infra-annuel : une gestion plus budgétaire de l'Ondam
a) Le rôle du comité d'alerte
b) Les mesures prudentielles

B. UNE VISION TRONQUÉE DE LA DÉPENSE DE SANTÉ
1. Un périmètre qui ne recouvre pas l'ensemble des dépenses d'assurance maladie
a) Le champ de l'Ondam et de ses sous-objectifs
b) Un volume de 17 milliards d'euros de prestations « hors Ondam »
c) La superposition de différents agrégats, une source de confusion et d'opacité sur la dynamique de la dépense de santé

2. Une lisibilité réduite sur certaines dépenses qui nuit au pilotage de sujets stratégiques
a) Un suivi partiel, via l'Ondam, de la dépense médico-sociale
b) Des dépenses de prévention « éclatées » ou non identifiées

C. UNE APPROCHE DÉCORRÉLÉE DES BESOINS DE SANTÉ ?
1. La construction de l'Ondam : un exercice de prévision délicat
2. Une évaluation du « tendanciel » de dépenses jugée opaque : avancer vers une méthodologie partagée
3. Des plans d'économies ambitieux mais peu suivis dans le temps


II. L'ONDAM, LEVIER D'UNE RÉGULATION BUDGÉTAIRE À COURTE VUE DE PLUS EN PLUS CONTESTÉE : REDONNER DU SENS ET DE LA VISIBILITÉ AUX ACTEURS DU SYSTÈME DE SANTÉ

A. LE RESPECT DE L'ONDAM, À QUEL PRIX ? UNE CONFIANCE À REFONDER
1. Un respect global de l'objectif qui masque des évolutions différenciées entre les soins de ville et l'hôpital
2. Une asymétrie des mécanismes de régulation qui fragilise l'adhésion des acteurs : un enjeu d'équité
a) Une régulation infra-annuelle qui pèse essentiellement sur les établissements de santé et médico-sociaux
b) Le recours prépondérant à des leviers de régulation par les prix qui affectent à des degrés variables les différents secteurs de l'offre de soins

3. Inscrire l'Ondam dans la pluriannualité
a) Une trajectoire pluriannuelle encore théorique
b) Bâtir de nouvelles modalités de régulation
c) Refonder le financement de l'investissement immobilier hospitalier

B. UNE ARCHITECTURE SEGMENTÉE, UN FREIN À LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SANTÉ ?
1. La structuration de l'Ondam en sous-objectifs : une obscure clarté
a) Un choix justifié par des procédures d'allocation des ressources et de régulation différentes entre offreurs de soins
b) Des porosités entre sous-objectifs : un découpage qui manque de lisibilité

2. Une segmentation qui fait débat, en accentuant le cloisonnement au sein du système de soins
a) Une logique à rebours de la notion de parcours de santé
b) Dépasser les clivages en diversifiant les regards sur la dépense de santé

3. Vers un Ordam ?
a) Le fonds d'intervention régional, levier financier des ARS, une première réponse au besoin de transversalité
b) Les débats autour d'une régionalisation de l'Ondam : un enjeu de rééquilibrage territorial de l'offre de soins

EXAMEN EN COMMISSION
LISTE DES PERSONNES ENTENDUES

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Fiche technique

Autre titre : Pilotage de la dépense de santé : redonner du sens à l'ondam

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 65 pages

Édité par : Sénat

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