Évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise

Date de remise :

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale des Affaires sociales - Inspection générale des Finances

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Présentation

Dans le cadre de son plan d’urgence pour l’hôpital annoncé en novembre 2019, le gouvernement avait décidé une reprise partielle de la dette des hôpitaux (à hauteur d’un tiers de son montant) au regard des situations de surendettement qui hypothèquent aujourd’hui les investissements et les nécessaires recompositions de l’offre hospitalière. C’est pour préciser les modalités de mise en œuvre de cette mesure que l’Inspection générale des affaires sociales et l’Inspection générale des finances ont été missionnées en décembre 2019. La mission a travaillé en lien étroit avec les administrations centrales concernées, les agences régionales de santé, les opérateurs financiers et les représentants des établissements publics de santé, en s’efforçant d’adapter ses recommandations au contexte issu de la pandémie de COVID-19 survenue pendant ses travaux.

Ce refinancement partiel du service de la dette des hôpitaux (pour 13 Mds € environ) doit s’inscrire dans un cadre contractuel entre ARS et établissements, en privilégiant l’échelle des groupements hospitaliers de territoires, avec une vision de moyen terme construite autour de trois enjeux : restauration de l’investissement courant, essentiel pour le quotidien des équipes soignantes ; adaptation des structures et des organisations aux évolutions démographiques et médicales ; assainissement financier durable des établissements.

Pour ce faire, la mission a formulé une vingtaine de propositions opérationnelles portant sur :

  • le périmètre de la reprise de dette et sa répartition ;
  • ses conditions juridiques ;
  • le circuit de financement et le calendrier de mise en œuvre ;
  • les conditions de contractualisation.
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Sommaire

INTRODUCTION 

1. L’ASSAINISSEMENT FINANCIER ET LA RELANCE, EN PRIORITÉ, DE L’INVESTISSEMENT COURANT DES HÔPITAUX DOIVENT S’ARTICULER AVEC UN PROCESSUS DE TRANSFORMATION ÉLARGI À L’ÉCHELON TERRITORIAL 

1.1. Alors qu’ont pris fin les grands plans d’investissement hospitaliers, l’endettement des EPS reste supérieur à 30 Md€ et le financement de l’investissement courant est insuffisant pour plus de 80 % d’entre eux 
1.1.1. Les plans d’investissements nationaux ont porté la croissance de la dette entre 2005 et 2014, dont la stabilisation ultérieure coïncide avec un renforcement du pilotage des investissements et de l’endettement
1.1.2. Une soutenabilité de la dette qui se dégrade dans l’ensemble avec 42 % d’établissements en situation de surendettement, 9 établissements concentrant encore des emprunts très toxiques et une dette « invisible » portée par des GCS 
1.1.3. Une situation financière marquée par la baisse de l’autofinancement et un sous-investissement courant, 83 % d’EPS se situant sous la part considérée comme incompressible de 3 % des produits en 2018

1.2. La recomposition de l’offre de soins selon les axes de la stratégie « Ma santé 2022 », nécessaire à l’amélioration de la prise en charge des patients, doit également contribuer à résorber les difficultés actuelles des hôpitaux 
1.2.1. La transformation de l’offre de soins vise à répondre aux enjeux majeurs du secteur hospitalier public, en lien avec les autres composantes du système de santé 
1.2.2. La transformation des établissements publics doit être menée à l’échelle des territoires, en particulier au sein des groupements hospitaliers de territoire 

2. LE REFINANCEMENT D’UNE PART DU SERVICE DE LA DETTE DEVRAIT PERMETTRE D’AMÉLIORER LA SITUATION FINANCIÈRE ET LES CAPACITÉS D’INVESTISSEMENT DANS UN CADRE CONTRACTUEL PROMOUVANT LA TRANSFORMATION DE L’OFFRE 

2.1. Le versement d’une aide annuelle au refinancement d’une part des annuités en capital et en intérêts devrait permettre d’améliorer les marges financières des établissements 
2.1.1. Les établissements qui s’engagent bénéficieront d’un refinancement des échéances en capital et en intérêts, retraitées des aides et de la dette EHPAD/USLD 
2.1.2. Une mesure d’un montant total estimé à 13 Md€, financée par l’intermédiaire de la CADES, de l’Acoss et de l’Assurance maladie 
2.1.3. Des versements suivant l’échéancier d’amortissement de la dette de chaque EPS, préférablement sur 15 ans 
2.1.4. Un effet sur le bilan, le tableau de financement et le résultat d’exploitation des hôpitaux, d’autant plus visible que l’engagement est inconditionnel 
2.1.5. Un calendrier de financement à adapter au contexte de crise actuel 

2.2. La dimension contractuelle de la mesure doit engager les EPS dans une véritable démarche de transformation, en organisation comme en qualité, à l’échelle des GHT et en lien avec les autres acteurs de santé 
2.2.1. Les trois objectifs de la mesure devront être articulés dans les contrats 
2.2.2. La mesure doit permettre d’accélérer les transformations de l’offre de soins en cohérence avec les projets régionaux de santé 
2.2.3. L’objectif d’assainissement financier est indispensable pour accompagner les transformations 
2.2.4. L’objectif relatif à l’investissement courant permettra de mettre l’accent sur le service aux patients et la qualité de de vie au travail 

3. LES CONTRATS DÉCLINERONT, POUR CHAQUE ÉTABLISSEMENT, LA RÉPARTITION DE LA MESURE ET LES ENGAGEMENTS DES PARTIES, EN COHÉRENCE AVEC UN CADRAGE NATIONAL 

3.1. La mise en oeuvre de la mesure devra tenir compte des règles européennes relatives à l’encadrement des aides d’État et respecter le principe constitutionnel d’égalité 
3.1.1. La compensation d’une partie du service de la dette constitue une aide d’État qui peut néanmoins être conforme au marché intérieur européen 
3.1.2. La mesure devra respecter le principe constitutionnel d’égalité 

3.2. La part de dette refinancée comportera, pour chaque établissement, un socle répondant à ses enjeux financiers, éventuellement augmenté d’une modulation régionale répondant aux ambitions de transformation 
3.2.1. Un socle de reprise devra être accessible à tous les EPS qui s’engagent dans une démarche contractuelle répondant aux objectifs de la mesure 
3.2.2. Une modulation régionale sera dimensionnée pour des projets de transformation structurelle des établissements validés par les ARS 

3.3. La réussite de la mesure reposera, en amont, sur le temps de préparation laissé aux territoires, et, en aval, sur un schéma de conditionnalité qui permette un suivi du respect des engagements, le tout dans un contexte compliqué par la crise sanitaire 
3.3.1. La mise en oeuvre de ce schéma suppose la définition d’un cadre contractuel de référence ainsi que d’un calendrier qui permette aux établissements, au sein des GHT, de conduire, dans un cadre concerté, une véritable négociation avec les ARS 
3.3.2. Le mécanisme de conditionnalité et de suivi de la mesure doit articuler visibilité pour les établissements et contrôle du respect des engagements 

SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS

PIÈCES JOINTES
SUPPORT DE PRÉSENTATION
LETTRE DE MISSION 
LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 135 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales : Inspection générale des finances

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