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Le secteur de l’aide à domicile des personnes âgées vulnérables souffre d’un émiettement et d’un isolement des services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad) en raison notamment des conditions de travail difficiles pour les professionnels.
Face à cette situation, le Conseil de l’âge s’interroge sur ce que les personnes âgées vulnérables sont en droit d’attendre d’un service ou d’un professionnel à domicile (accès aux prestations, notamment l’APA, prévisibilité et transparence des plans d’aide, équité territoriale, …). Le conseil appelle à une réforme en profondeur et à la rénovation du modèle de services à domicile. Il conclut que le coût des interventions à domicile et les besoins de financement seront amenés à augmenter, du fait de la démographie, de l’accroissement des plans personnalisés d’aide et de l’amélioration nécessaire des conditions de travail des professionnels et de la qualité de l’accompagnement.
Puis, le conseil s’intéresse plus spécifiquement aux services d’aide à domicile prestataires, à la nature des prestations offertes par ces services, à leur coût de production actuel, à leur modèle de fonctionnement et de tarification ainsi qu’à l’hétérogénéité des politiques départementales et aux conditions de travail et d’emploi des professionnels dans ces services. Il propose de faire des Saad des acteurs structurants de la politique de soutien à domicile des personnes âgées vulnérables et de faire évoluer leurs missions. Il évalue l’augmentation des coûts nécessaires et les besoins de financements associés, en tenant compte de potentielles sources d’économies.
Enfin, le Conseil traite d’un autre pan de l’offre de services à domicile, l’emploi direct d’un salarié (en mode direct ou en mode accompagné, c’est-à-dire par l’intermédiaire d’un service mandataire) par la personne âgée vulnérable qui devient alors particulier-employeur. Après une description des différents profils de particulier employeur (âgé de plus de 60 ans, fragile et bénéficiaire de l’APA) et de leur consommation de services à domicile, le Conseil met en avant les avantages et contraintes de l’emploi direct pour le bénéficiaire de l’APA, les biais existants dans le choix de ce mode d’intervention, le coût de ces services et à nouveau l’hétérogénéité des pratiques départementales. Il s’interroge enfin sur les perspectives de développement de ce secteur.
Introduction
Note liminaire sur le secteur des services à la personne
1) Le secteur des Services à la Personne (SAP)
2) Les chiffres clé du secteur des services à la personne
3) Les recours des personnes âgées de ans et plus aux emplois et services d’aide à domicile
4) Coûts et taux d’effort des personnes âgées
Section I Une offre de services à domicile renouvelée pour répondre aux besoins et attentes des personnes âgées vulnérables
Sous-Section I – Attentes et soutien à l’autonomie des personnes âgées vulnérables à domicile
I) Un dispositif de soutien à l’autonomie perfectible
A) L’entrée dans le dispositif APA
B) La mise en oeuvre et la révision des plans d’aide APA
C) Des garanties insuffisantes en termes de qualité et de continuité de l’intervention et du service à domicile
D) le principe du libre choix du mode d’intervention et sa difficile mise en oeuvre
E) La question de l’opposabilité des tarifs de facturation
F) Tensions entre le principe d’égalité et la variation des pratiques locales
II) Des premières améliorations à apporter
A) Pour l'ensemble des personnes âgées vulnérables qui recourent à des aides à leur domicile
B) Pour les allocataires de l’APA
Sous-section II Un modèle renouvelé de services à domicile
I) Des services à domicile aux missions étendues
II) Des acteurs majeurs du lien social et de la lutte contre l’isolement
III) Des acteurs majeurs de prévention et de santé
A) Des « vigies » du dispositif de soutien à l’autonomie et du système de santé
B) Des acteurs participant au virage ambulatoire
IV) Des services à domicile, acteurs du parcours de santé et de vie des personnes âgées, et intégrés dans les dispositifs de coordination et d’intégration territoriaux
V) Des services à domicile partenaires des acteurs institutionnels
VI) Des services à domicile sous quelles formes ?
A) Les Spasad, un modèle de service intéressant qui nécessite une plus grande intégration
B) Autres modalités et formes d’intégration sur les territoires et plateformes de services à domicile
VII) Des acteurs qui doivent pouvoir intervenir dans tous les « domiciles » des personnes âgées
A) Une croissance à prévoir et à soutenir des modes d’habitats partagés/ regroupés
B) L’intervention des services à domicile dans les habitats partagés/regroupés
Sous-section III Coûts pour les finances publiques et orientations politiques possibles
I) La dépense publique va substantiellement augmenter
A) Rappel du montant des aides publiques
B) Facteurs d’évolution
II) Soutenabilité du système d’aides
Section II Les services prestataires d’aide et d’accompagnement à domicile
Sous-section I Prestations offertes, coûts induits et financement
I. Nature des prestations offertes au domicile de la personne âgée
A. Prestations directes
B. Prestations indirectes
C. Quelles évolutions souhaitables des prestations offertes ?
II Eléments de cadrage sur le coût de production actuel
A. Un coût moyen de l’heure d’intervention proche de €
B. Des écarts importants entre services
C. Structure des coûts
III Le modèle de tarification des Saad prestataires
A. Cadre général du modèle de tarification actuel
B) Typologie des pratiques de tarification des conseils départementaux
IV Conditions de travail et d’emploi des professionnels et difficultés de recrutement
Sous-Section II Faire des Saad un acteur majeur et structurant de la politique de soutien à domicile des personnes âgées vulnérables
I) Evolutions des missions des services prestataires et impact estimé sur leur coût
A) Augmenter de manière significative les temps de concertation, de coordination et de formation des intervenants
B) Augmenter de manière significative le salaire brut des intervenants
C) Augmenter de manière significative le taux d’encadrement opérationnel
D) Cumul des évolutions-types
II) Besoin de financement
A) Un besoin de financement principalement lie à l’augmentation attendue du nombre d’allocataires de l’APA à domicile
B) Un besoin de financement supplémentaire lié au renforcement des prestations des SAAD
C) A l’horizon 2030, des économies substantielles sont réalisables en cas de diminution du taux d’institutionnalisation
D) D’autres sources d’économies sont attendues d’une consolidation des SAAD
III) Quel modèle de financement Saad ?
A) Retour sur le schéma actuel
B) Pour un schéma de financement basé sur la définition d’un tarif opposable unique ?
C) Evolution du barème de l’APA ?
Section III L’Emploi direct d’un salarié à domicile
Sous-Section I Etat des lieux du secteur de l’emploi direct
I) Rappels
II) Les particuliers employeurs d’aides à domicile
A) % des particuliers employeurs (hors garde d’enfants) sont âgés de ans et plus
B) Les particuliers employeurs âgés « fragiles »
C) Les particuliers employeurs « fragiles » bénéficiaires de l’APA
D) Distributions des heures rémunérées
E) En 2011, les bénéficiaires de l’APA en GIR1 recourent plus fréquemment à l’emploi direct que ceux en GIR
F) Les modes emploi direct et mandataire représentent aujourd’hui % des dépenses d’APA mais mobiliseraient environ % des heures payées
III) Avantages et contraintes de l’emploi direct pour le bénéficiaire de l’APA
A) Certains intervenants évoquent plusieurs avantages à l’emploi direct
B) D’autres intervenants soulignent les contraintes et risques de l’emploi direct
IV) Biais dans le choix du mode d’intervention
A) Une préférence des pouvoirs publics pour le mode prestataire
B) Incidence de la saturation des plans APA
V) Coût et politique tarifaire des départements
A) Comparaison du coût de l’heure d’aide en emploi direct et en mode prestataire
B) Les tarifs de référence fixés par les départements
C) Evolutions des tarifs
D) Cesu préfinancé et tiers-payant
Sous-section II Perspectives du secteur de l’emploi direct
I) Informer et accompagner le particulier employeur
A) Développer l’information sur le particulier employeur et simplifier ses démarches
B) Poursuivre la simplification des démarches administratives du particulier employeur
II) Valoriser les métiers de l’emploi à domicile et la professionnalisation des intervenants
A) La formation des salariés des particuliers employeurs
B) Le développement des Relais Assistants de vie
C) Le taux de formation professionnelle des salariés du particulier employeur demeure très faible
III) Le développement de l’activité mandataire : un moyen de sécuriser les relations particulier employeur–salarié ?
IV) Relever le niveau du tarif de solvabilisation du plan APA en emploi direct
ANNEXES
ANNEXE 1 Article d-1 du code du travail décrivant les activités de service à la personne
ANNEXE 2 Prestataire ou emploi direct, quelles différences ?
ANNEXE 3 Élements de calcul du taux de prise en charge publique du coût des heures d’emploi à domicile (population des personnes âgées de ans et plus)
ANNEXE 4 Les dispositifs d’information, de coordination et d’intégration du parcours des personnes âgées
ANNEXE 5 Quelques éléments de bilan du « rapport d’étape sur l’évaluation des expérimentations menées sur les Spasad intégrés » de la DGCS, juin 2019
ANNEXE 6 Principaux constats issus du « plan de mobilisation nationale en faveur de l'attractivité des métiers du grand âge 2020-20 » de Mme Myriam El Khomri, octobre 2019
ANNEXE 7 Historique du dispositif d’exonération de cotisations patronales pour les particuliers employeurs « fragiles »
- Type de document : Rapport d'étude
- Édité par : Haut conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge
