Mission relative aux difficultés financières de l'aide à domicile et aux modalités de tarification et d'allocation de ressources des services d'aide à domicile pour publics fragiles

Date de remise :

Auteur(s) : Bérengère Poletti

Auteur(s) moral(aux) : Ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale

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Présentation

Dans le cadre du maintien à domicile des personnes fragiles, qu'il s'agisse de personnes handicapées ou de personnes âgées, Mme Bérengère Poletti, députée des Ardennes, a été chargée d'une mission portant sur les services d'aides à domicile, compte tenu des difficultés financières rencontrées par ce secteur, particulièrement depuis fin 2009. Dans une première partie, l'auteur présente des éléments de constat sur ces difficultés, ainsi que des mesures d'urgence visant à stabiliser le secteur. Dans une seconde partie, elle s'attache à proposer des pistes pérennes de réforme du secteur, portant essentiellement sur les modalités de tarification des services autorisés et sur une meilleure allocation des financements publics consacrés à ce secteur.

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Sommaire

INTRODUCTION

CHAPITRE 1 - LE SECTEUR DE L’AIDE A DOMICILE : ELEMENTS DE CONSTAT SUR LES DIFFICULTES EPROUVEES PAR LE SECTEUR DE L’AIDE A DOMICILE ET LES MESURES D’URGENCE A ENVISAGER POUR STABILISER LE SECTEUR

1-1 - Les éléments chiffrés : un secteur confronté à une diminution importante de ses réserves
depuis 2008

1-1-1- Les structures d’aide à domicile voient leurs réserves diminuer de façon importante depuis trois ans en raison de déficits récurrents
1-1-2- Tous les types de structures sont impactés par la crise financière

1-2- Les causes de la crise financière du secteur : des causes conjoncturelles mettent
en évidence des faiblesses structurelles de l’organisation du secteur

1.2.1. Des raisons conjoncturelles ont fragilisé le secteur de l’aide à domicile
1.2.2. La crise conjoncturelle qui touche le secteur de l’aide à domicile est renforcée par des faiblesses structurelles déjà existantes

1.3 - Des mesures d’urgence peuvent être proposées dans le cadre des lois de finances et de
financement de la sécurité sociale permettant de stabiliser le secteur de l’aide à domicile

1.3.1. Les difficultés actuelles du secteur exigent des mesures exceptionnelles : mise en œuvre d’un fonds exceptionnel de restructuration
    1.3.1.a. Dotation et services éligibles
    1.3.1.b. Un travail d’expertise et de concertation nécessaire pour une optimisation de l’aide financière
    1.3.1.c Un travail d’expertise et de concertation nécessaires pour une optimisation de l’aide

1.3.2. Au-delà des mesures exceptionnelles, il faut conforter le recentrage des exonérations de charges patronales de sécurité sociale sur les publics fragiles
    1.3.2.a. De la loi Borloo à la loi de finances pour 2011 : un changement de logique
    1.3.2.b. Il convenait de proposer une intégration des familles dans la liste des « publics fragiles » dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale

CHAPITRE 2 – QUEL MODELE DE TARIFICATION POUR UNE ALLOCATION DES MOYENS PLUS EFFICIENTE AU SECTEUR DE L’AIDE A DOMICILE ?

2.1. Le secteur de l’aide à domicile : un problème de gouvernance et une instabilité de l’offre
qui nuisent à un pilotage efficient des services et des prestations rendues autour du bénéficiaire

2.1.1. Un secteur dont la gouvernance et les outils mériteraient d’être revisités
2.1.2. Un secteur qui ne permet pas de penser la coordination des services autour des usagers, notamment pour les plus fragilisés

2.2. Des règles de tarification qui doivent davantage tenir compte des spécificités de
services rendus tout en évitant une complexification du système proposé

2.2.1. Des pratiques tarifaires fortement hétérogènes selon les conseils généraux : des règles de tarification dont ne se sont pas emparés les acteurs.
    2.2.1.a. Des règles théoriques qui dépendent du régime juridique auquel est associé l’établissement : la difficulté de gestion du droit d’option
    2.2.1.b. Une pratique hétérogène des règles de tarification et de gestion du droit d’option selon le territoire
    2.2.1.c. Des règles de tarification qui ne simplifient pas les relations avec les autres financeurs de services et qui ne satisfont plus aucun des acteurs du système

2.2.2. Des propositions de réforme d’ores et déjà élaborées et expérimentées : évaluation des projets de tarification de l’ADF - collectif des 14 et de l’IGF-IGAS
    2.2.2.a. Rappel des grands principes des réformes déjà rendues publiques
    2.2.2.b. Les inquiétudes suscitées par ces deux propositions de réforme

2.3. Les règles d’allocations de ressources et les modalités de tarification sont à réformer,
dans le cadre d’une réflexion plus large sur la solvabilisation des usagers de services

2.3.1. Les modèles d’allocations de ressources présentés par les conseils généraux ou par les acteurs du secteur : des expériences qui, par leur diversité, sont riches d’enseignements
    2.3.1.a. Le premier modèle est également le plus courant, puisqu’il vise à déterminer une tarification
    mixte pour les autorisés et un tarif une valorisation de référence pour les services agréés
    2.3.1.b. Une valorisation unique de référence du plan d’aide pour les SAD autorisés et agréés : le jeu de la concurrence accepté
    2.3.1.c. Un modèle de tarification basée sur une valorisation équivalente du plan d’aide entre services
    autorisés et services agréés, mais des services autorisés qui ont une prime au type d’activité rendue
    2.3.1.d. Un tarif de référence APA pour les SAD autorisés et une aide extra-légale pour les usagers de service autorisés fixé sur le tarif du service

2.3.2. Un nouveau modèle de tarification : une approche davantage raisonnée sur une réponse efficiente aux besoins variables des usagers
    2.3.2.a. Un préalable à toute expérimentation de modèle de tarification : la réalisation d’une étude de
    référentiel « coûts-prestations » de services
    2.3.2.b. Dans quel cadre revoir les règles de tarification des services d’aide et d’accompagnement
    à domicile et plus généralement les règles d’allocation de moyens au secteur ?

    2.4.3.d. Un modèle de tarification qui, pour être efficient, doit tenir compte du problème du
    reste à charge à domicile : quel niveau de tarification à octroyer aux services pour quel volume
    de plan d’aide et quelle participation des usagers ?

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DU RAPPORT

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Fiche technique

Type de document : Rapport officiel

Pagination : 63 pages

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