Deuxième mission d'expertise de la sécurité dans les laboratoires de recherche sur les prions infectieux – conditions de sortie du moratoire

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale de l'Éducation, du Sport et de la Recherche - Conseil général de l'Alimentation, de l'Agriculture et des Espaces ruraux

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Présentation

La présente mission est une mission d’enquête, d’expertise et d’appui à un secteur de recherche touché par deux décès en France. Il ne s’agit pas d’une enquête administrative visant à rechercher des responsabilités.
Elle fait suite à un second cas possible de maladie de Creutzfeldt-Jakob chez une personne ayant exercé dans un laboratoire de recherche travaillant sur cette thématique. Le premier cas avait déclenché une première mission d’inspection dont le rapport a été rendu public par les ministres, le 28 octobre 2020. Pour ce second cas possible, au moment de la saisine de la présente mission, aucun accident ou incident de laboratoire n’était répertorié, laissant les possibilités de l’origine de la contamination très ouvertes. Face à ces incertitudes, un moratoire des recherches sur le prion a été décidé par les cinq organismes de recherche concernés et leurs ministères de tutelle.
Le rapport formule des recommandations sur les conditions de sortie du moratoire à court et moyen termes.
Enfin, un point d’attention est porté sur les recherches sur les prions-like, que la mission n’a pu investiguer en profondeur compte tenu des délais impartis. À ce titre, la mission reprend les recommandations de la précédente mission sur le sujet.

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Sommaire

Synthèse 
Liste des recommandations 
Introduction 

1. Le cas de possible contamination de l’agent A 

1.1. Les hypothèses concernant la possible contamination de l’agent
1.2. Les conditions de travail au sein de l’équipe prion 

1.2.1. Les locaux 
1.2.2. Les équipements de protection individuelles (EPI) 
1.3. Le management de l’équipe 
1.4. Les certitudes et les incertitudes sur l’exposition au risque prion

2. L'équipe « Prion » 

2.1. L’exposition aux risques des agents de l’équipe 
2.2. L’environnement de l’UMR 
2.3. L’organisation de l’hygiène et sécurité au sein de l’ENVT et les relations avec l’INRAE 
2.4. Les autres équipes de recherche travaillant sur le prion en France

3. Le parangonnage avec des laboratoires étrangers 

3.1. La communauté scientifique internationale 
3.2. Les directives européennes 
3.3. La situation en Italie 
3.4. La situation en Espagne
3.5. La situation en Grande-Bretagne 
3.6. La situation aux États-Unis 

4. Les éléments de la maîtrise du risque 

4.1. Les éléments matériels qui contribuent à la sécurité 
4.2. Les éléments non matériels également indispensables en termes de sécurité 
4.3. La spécificité de la recherche en termes de gestion du risque

5. Les conditions de la sortie du moratoire 

5.1. Les prérequis 
5.1.1. La connaissance complète des équipes qui font des recherches sur les prions 
5.1.2. Une boucle de rétro-action pour alimenter le guide de bonnes pratiques préconisé par la mission précédente 
5.1.3. Un enregistrement de l’exposition et un suivi médical dans l’attente de la mise en place d’un Passeport pour chaque agent 
5.1.4. La mise en place d'une organisation spécifique pour assurer la sécurité et la confiance 
5.2. Les conditions pratiques du redémarrage 
5.2.1. Un audit préalable de chaque unité 
5.2.2. Le CHSCT local devra être réuni avant la reprise de l’activité 
5.2.3. Une réunion de réouverture élargie à toute l'équipe sous la présidence d’un représentant de la direction de l’institution 

6. Les évolutions à court et moyen termes 

6.1. Court terme 
6.1.1. La désignation d’un pilote Prion au ministère en charge de la recherche 
6.1.2. Vers des conditions L3 généralisées 
6.1.3. Étudier l’opportunité d’imposer a minima le niveau L2 pour les recherches sur les prions-like 
6.1.4. Une évaluation du risque des techniques nouvellement appliquées aux prions 
6.1.5. Une formation des médecins du travail à la problématique d’exposition au prion 
6.1.6. Mettre en place une organisation du suivi des personnes exposées par le passé 
6.1.7. Une animation de la communauté scientifique prion avec une attention à porter à la sécurité 

6.2. À moyen terme des points d’attention et des conditions de réussite 
6.2.1. Dans les unités mixtes de recherche examiner la bonne répartition des responsabilités 
6.2.2. Une consultation du comité d’éthique à réaliser 
6.2.3. Étudier la possibilité d’organiser une veille épidémiologique au niveau national 
6.2.4. Développer l’approche One-Health 

Annexes 
 

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 69 pages

Édité par : Ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation : Ministère de l'agriculture et de l'alimentation

Collection :

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