Évaluation de la situation économique et des perspectives de développement des centres de soins infirmiers dans l'offre de soins de proximité

SYNTHESE  
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION 

1 Une méconnaissance des CSI qui n’a pas facilité l’identification de difficultés pourtant préalables à la crise sanitaire du fait d’un modèle aux fragilités structurelles

1.1 Une méconnaissance de l’activité des centres de soins infirmiers qui pèse sur leur développement malgré une existence ancienne et de forts ancrages locaux  
1.1.1 Une existence ancienne  
1.1.2 Une distribution territoriale fortement hétérogène  
1.1.3 Un ancrage local fort et diversifié : appartenance associative et partenariats  
1.1.4 Un puzzle statutaire et conventionnel  
1.1.5 Les centres de soins infirmiers : une part faible de l’offre de soins infirmiers de proximité au national mais une part forte localement, là où ils sont implantés 
1.1.6 Des centres in fine peu visibles des autorités publiques  
1.1.7 Un dispositif réglementaire souple mais un cadre conventionnel avec l’assurance maladie durci récemment 

1.2 Des facteurs structurels de déséquilibre malgré quelques leviers de sécurisation de l’activité déployés par les centres  
1.2.1 Un modèle de financement structurellement source de fragilités pour les centres  
1.2.2 Divers leviers de sécurisation de l’activité sont déployés dans le secteur  
1.2.3 Le mode actuel de tarification à l’acte mérite d’être questionné  

2 Les CSI en difficultés : un état des lieux du secteur

2.1 Les CSI connaissaient des difficultés économiques avant la revalorisation salariale de l’avenant 43 de la convention BAD 

2.2 Les difficultés étaient principalement d’ordre financier ou RH, rarement les deux à la fois  
2.2.1 Des fragilités financières  
2.2.2 Des difficultés RH  
2.2.3 Une faible interpénétration des fragilités financières et des difficultés RH  
2.2.4 L’existence, quoique marginale, d’autres difficultés 

2.3 L’origine des difficultés financières ou RH est délicate à établir, même si quelques faits saillants émergent  
2.3.1 Causes des fragilités financières : petite taille, poids du personnel administratif et faible productivité des personnels IDE  
2.3.2 Causes des difficultés RH : manque d’attractivité salariale et de notoriété comme principales causes explicatives 

2.4 La revalorisation salariale issue de la convention collective nationale de la BAD ne concerne pas tous les CSI  
2.4.1 Une négociation de l’avenant 43 à la CCN BAD antérieure à l’accord Ségur 
2.4.2 Un tiers des infirmières exerçant en CSI non concerné par l’avenant 43 de la convention collective de la BAD  
2.4.3 Un réel risque d’escalade conventionnelle 

2.5 Les effets financiers de la revalorisation salariale liée à l’avenant 43 de la convention BAD sont forts  
2.5.1 Pour les infirmières, un montant de la revalorisation de l’avenant généralement proche de 15 % et supérieur à la prime Ségur versée en hôpital ou en Ehpad  
2.5.2 Des rémunérations plus avantageuses que les autres conventions collectives du secteur  
2.5.3 Plusieurs chocs salariaux subis en deux ans par les CSI de la BAD  
2.5.4 Un coût total annuel de l’application de l’avenant 43 pour les CSI de la BAD estimé à 21 M€ 

2.6 La revalorisation salariale liée à l’avenant 43 de la convention BAD pourrait, en l’absence de compensation par les pouvoirs publics, réduire les difficultés RH mais accroître la fragilité financière du secteur

2.7 Le risque de fragiliser encore un peu plus des territoires d’ores et déjà vulnérables  

3 La nécessité de sécuriser l’action des centres de soins infirmiers et d’utiliser les centres de soins infirmiers comme un levier de développement d’une approche globale en santé

3.1 Esquisse pour le maintien d’une aide transitoire aux CSI en situation de fragilité  
3.1.1 L’octroi d’une subvention exceptionnelle de 4 M€ accordée début 2022 dans l’attente des conclusions de la mission IGAS  
3.1.2 Clarifier l’objectif, le périmètre et les critères d’attribution d’une aide financière aux CSI  
3.1.3 Deux principaux scénarios d’aide : compensation du surcoût de la revalorisation salariale de la convention BAD versus aide exceptionnelle en trésorerie pour les CSI en difficultés, BAD ou non BAD

3.2 Des pistes de pérennisation et de développement des centres de soins infirmiers à même de produire des effets dès 2023  
3.2.1 Sécuriser l’ancrage local des CSI à travers leur participation aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)  
3.2.2 Inciter aux rapprochements entre structures et entre professionnels de santé 
3.2.3 Renforcer l’attractivité RH de l’exercice infirmier en centre de soins infirmiers  
3.2.4 Déplafonner la rémunération des CSI concernant l’effort qu’ils réalisent dans l’accueil de stagiaires infirmiers (IFSI)  
3.2.5 Soutenir le développement des actions de prévention portées par les CSI sans les cantonner à un rôle mineur  
3.2.6 Systématiser la dérogation à la règle du remboursement au professionnel de santé le plus proche par convention avec la CPAM

3.3 Des pistes d’évolutions structurelles pour développer les centres sur le plus le long terme  
3.3.1 Concentrer la ressource infirmière sur les actes les plus techniques grâce à l’emploi d’aides-soignantes pour les actes simples  
3.3.2 Accroître le rôle des CSI sur la permanence des soins, les « petites » urgences et en gestion de crise sanitaire  
3.3.3 Faire des centres de soins infirmiers un levier de lutte contre la désertification infirmière  
3.3.4 Restructurer les CSI en CDS polyvalents, lorsque cela est possible et pertinent  
3.3.5 Développer les ressources IPA (infirmières en pratiques avancées) et ASALEE en CSI  
3.3.6 Revoir le mode de financement des CSI en s’inspirant des exemples étrangers et des expérimentations françaises

LETTRE DE MISSION  
LISTE DES ANNEXES  
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES  
SIGLES UTILISES 
ANNEXES 
1. Détail des réponses des CSI à l’enquête Igas adressée mi-2022 
2. L’avenant 43/2020 à la convention collective de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile (« BAD ») 
3. Gouvernance et régulation de l’offre de soins des CSI 
4. Evolution et répartition territoriale du nombre de CSI 
5. Données détaillées relative à la gestion des personnels de CSI 
6. Place et articulation des CSI dans l’offre territoriale 
7. Environnement associatif et structurel des CSI 
8. Données sur l’activité des CSI 
9. Rémunérations de l’Assurance maladie et mise en œuvre de l’accord national des centres santé 2017-2021 
10. Le budget des CSI 
11. Typologie des CSI en difficultés 
12. Patientèle des CSI 
13. Les expérimentations d’organisations de santé innovantes intéressant les CSI