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Comment adapter les politiques sanitaires et sociales aux grandes transformations économiques, démographiques, environnementales et technologiques à l'œuvre ? Quels sujets méritent une attention particulière ? Afin d'alimenter la réflexion des ministres et de leurs administrations, Mireille Elbaum a conduit une mission exploratoire entre février 2023 et janvier 2024, permettant d'identifier les thématiques appelant à moyen et long terme un réexamen plus profond des politiques sanitaires et sociales, au-delà des ajustements ponctuels. L'Igas se propose aujourd'hui de partager ce document afin de contribuer au débat public.
Une démarche prospective fondée sur un large cycle d'entretiens
La mission a mobilisé une palette diversifiée d'interlocuteurs : chercheurs, partenaires sociaux, administrations centrales, dirigeants de grands opérateurs de la protection sociale, collectivités territoriales, ainsi que des professionnels de terrain réunis lors de tables rondes (centres communaux d'action sociale, centres de santé, caisse d'allocations familiales, CHU, inspection du travail). Au total, près de 190 personnes ont été rencontrées, dont plus de 120 lors d'entretiens individuels ou restreints.
Quatre grands axes de réflexion
- Un contexte économique et démographique incertain interrogeant la pertinence des instruments des politiques de l'emploi, des salaires et des revenus (productivité, exonérations de cotisations, formation, taxation du patrimoine).
- Des interrogations croissantes sur les conditions d'élaboration, de conduite et d'évaluation des politiques sanitaires et sociales, qu'il s'agisse des projections de moyen-long terme, de la régulation économique du secteur de la santé, du rôle des communes ou du recours aux indicateurs de performance.
- Des thématiques récurrentes avec une acuité renouvelée : non-recours aux droits sociaux, architecture de la protection sociale, transformations du travail, articulation entre santé publique et santé au travail, organisation territoriale du système de santé, pauvreté des familles monoparentales.
- Des préoccupations plus récentes, liées aux accélérations économiques, sociales et technologiques : formation de la valeur et responsabilité des entreprises, transition écologique, prix des produits de santé innovants, démographie médicale, financiarisation des opérateurs du secteur, usages des données de santé et de l'intelligence artificielle.
Ce rapport, élaboré dans le cadre de l'activité de capitalisation et de prospective de l'IGAS, n'a pas vocation à émettre de recommandations opérationnelles. Plus d'un an après sa remise, les constats et les pistes de réflexion qu'il propose conservent toute leur actualité et continuent d'irriguer les travaux de l'inspection générale.
Synthèse
Rapport
Introduction
1. Des incertitudes sur les perspectives économiques et démographiques qui suscitent des interrogations sur les instruments de la politique de l'emploi, des salaires et des revenus
1.1 Un temps d'incertitudes sur les perspectives économiques et démographiques à court, moyen et long terme
1.1.1 Des retournements économiques successifs, resserrant aujourd'hui les contraintes sur les finances publiques, à un moment où les "déséquilibres" peuvent différer selon les "marchés" et conduire à des situations différenciées
1.1.2 Des doutes sur les évolutions tendancielles de la productivité "en sortie de crise" et des effets possiblement contrastés des transitions environnementale et technologique
1.1.3 De la mobilisation actuelle des "forces de travail" aux questions sur les évolutions futures des migrations et de la natalité
1.2 Un questionnement sur la pertinence des grands instruments de la politique de l'emploi, des salaires et des revenus
1.2.1 La gestion de l'éventail des salaires et des rémunérations
1.2.2 Les exonérations de cotisations générales sur les bas et moyens salaires : jusqu'où et pour quoi faire ?
1.2.3 Des interrogations sur la capacité des politiques de formation ou de reconversion à amortir et accompagner à la hauteur nécessaire les transformations de l'appareil productif
1.2.4 Un débat remis en avant sur le recours possible à une taxation des revenus du patrimoine, du capital ou de sa transmission pour contribuer au financement "équitable" des besoins "d'investissements" publics dans les domaines sociaux et environnementaux
2. L'expression grandissante de questionnements et de doutes sur les conditions d'élaboration, de conduite et d'évaluation des politiques sanitaires et sociales
2.1 Des difficultés plus grandes a envisager, de façon partagée, les perspectives des politiques sanitaires et sociales a un horizon de moyen-long terme
2.2 Des orientations ou stratégies pluriannuelles qui peinent à se concrétiser au travers des instruments de régulation économique et financière, notamment dans le secteur de la santé
2.3 L'expression de tensions plus aigües concernant le mode d'élaboration des reformes sociales, à la fois en ce qui concerne la transparence de l'estimation de leurs effets et le mode d'association des parties prenantes a ces processus
2.4 Au plan territorial, un rôle des communes à reconnaitre, mais des enchevêtrements de compétences et de modes de pilotage des politiques sociales qui atteignent leurs limites pour les acteurs participant a leur mise en œuvre
2.5 Un réexamen souhaitable du recours aux politiques d'expérimentation en matière sanitaire et sociale
2.6 L'inadéquation d'un mode de recours systématisé et d'une polarisation excessive sur des "objectifs et indicateurs de performance"
3. Des thématiques récurrentes, souvent étudiés à plusieurs reprises, qui reviennent dans le débat avec une importance accrue ou renouvelée
3.1 L'évolution du non-recours et l'exercice des droits sociaux
3.2.1 La restructuration et "l’unification" des assurances sociales : des "serpents de mer"
abandonnés ?
3.2.2 Des enjeux d'articulation évolutifs entre couvertures privées, assurances sociales et prestations de solidarité…
3.2.3 … dans un contexte où apparaissent "de nouvelles demandes"
3.2.4 Quelle "boussole" pour les transferts sociaux pour assurer une redistribution efficace face à l'élévation des prix des "biens essentiels" ?
3.3 Les implications des évolutions et de la "crise" du travail
3.4 Le réexamen des relations entre les politiques de santé publique et de santé au travail
3.5 L'articulation et la régulation coordonnées des différents segments du système de santé
3.5.1 En matière d'axes et d'actions de prévention
3.5.2 En matière de prise en charge des besoins socio-sanitaires de la population
3.5.3 En matière d'organisation territorialisée de ces réponses
3.6 Les politiques sociales "sous l'angle des familles" : mise en doute de la "conjugalisation" des dispositifs socio-fiscaux, persistance de la pauvreté des familles monoparentales et contenu des "services publics" destinés aux enfants
3.6.1 Une "conjugalisation" dont les incohérences sont de plus en plus mal supportées
3.6.2 La pauvreté persistante des familles monoparentales
3.6.3 Les "services publics" aux enfants : quelles priorités pour réduire l'inégalité des chances ?
4. Des préoccupations plus récemment apparues dans le débat social, à la faveur "d'accélérations" économiques, sociales ou technologiques
4.1 La prise en compte des enjeux relatifs à "la formation de la valeur"
4.2 Les implications du réchauffement climatique et de la transition écologique
4.3 Les problématiques liées aux conditions de production des produits de santé et aux prix des thérapeutiques innovantes
4.4 Les évolutions a moyen-long terme des effectifs et des pratiques médicales
4.4.1 La démographie médicale : comment éviter les effets liés au "stop and go" ?
4.4.2 Les pratiques des soignants face à l'évolution des comportements des patients
4.5 La privatisation et la "financiarisation" de certains opérateurs des politiques sanitaires et sociales
4.6 les implications de l'usage des "data" et de l'intelligence artificielle
4.6.1 L'usage des "data" en santé : des perspectives aux caveat
4.6.2 Les potentialités et les risques de l'intelligence artificielle dans les domaines sanitaires et sociaux
Annexe 1 : Première mise de jeu proposée à la discussion
Liste des personnes rencontrées
Sigles utilises
Lettre de mission
- Type de document : Rapport d'inspection
- Pagination : 94 pages
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales