Texte intégral
Mesdames,
Messieurs,
Nous voilà réunis, pour un moment très important, car nous installons, enfin, l'Agence nationale d'accréditation et de l'évaluation de la santé.
Enfin ! Parce que des difficultés de divers ordres ont, de mois en mois, retardé cette première rencontre. Il a fallu un an, après l'ordonnance qui crée l'ANAES, pour prendre le décret constitutif de l'Agence. Nous avons d'ailleurs pu constater au mois de juin qu'un certain nombre de problèmes subsistaient. Tout n'est pas encore réglé, mais j'attache trop d'importance à votre mission pour attendre d'avantage. Enfin ! Surtout, parce que l'impatience est grande, tant chez les professionnels de la santé que chez nos concitoyens, de voir l'ANAES entamer son action, et j'estime que le plus urgent aujourd'hui est d'avancer.
La notion d'évaluation, vous le savez, a été introduite dans la loi hospitalière de 1991.
Cependant dès 1987, le Comité national pour l'évaluation médicale avait été créé. Il a cédé la place à l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM), créée en 1990 : 7 ans plus tard, la notion d'évaluation est entrée dans les murs, les références médicales opposables se sont enrichies et la plupart des sociétés savantes sont impliquées dans ce mouvement. Elles ont joué le jeu, assurant un rôle de démultiplicateur et une action pédagogique essentielle vis-à-vis des médecins.
En mettant en place aujourd'hui les instances officielles de l'ANAES, je mesure à la fois le chemin parcouru, mais aussi celui qui reste à faire.
Notre système de soins va mal. Non pas parce que l'enveloppe budgétaire qui le finance est insuffisante, ne le sera-t-elle pas toujours ?, face à une demande illimitée mais parce que notre offre de soins n'inspire plus assez confiance. Or, la confiance est indispensable. C'est sur la confiance que repose le contrat psychologique entre le malade et le médecin, entre le patient et le système de soins entre le citoyen et le système de santé.
Les raisons de cette évolution sont multiples. La médiatisation immédiate de toute information médicale, la complexité même des questions qui appellent désormais des réponses de plus en plus rapides et claires, ce qui n'est pas toujours aisé - tout cela a accentué les inquiétudes, ébranlé les certitudes, installé le doute, quand ce n'est pas la crainte, dans les esprits. Le drame de la transfusion sanguine a fait planer une suspicion de faute sur tous les dysfonctionnements de la société médicale. Certes les méthodes de gestion, de fonctionnement et d'organisation de la transfusion sanguine dans les années qui ont précédé le drame de la contamination du sang par le virus du SIDA montrent bien à quelles aberrations un système perverti et sans contrôle de l'Etat peut mener un pan entier du système de santé.
Mais incriminer le " système de santé " comme forme d'organisation impersonnelle et anonyme ne doit pas faire oublier la responsabilité proprement médicale dans cette affaire, elle fut - inutile de l'omettre - déterminante
Dans une telle tragédie " l'éthique de responsabilité " devait avoir droit de cité. Plus récemment, les drames de l'hormone de croissance et de l'amiante, l'affaire de la vache folle ont accru encore la défiance dans les systèmes de santé publique et les exigences envers l'Etat Des risques il y en aura d'autres. Nous souhaitons les réduire.
L'évolution de la science et des procédés thérapeutiques a, parallèlement et paradoxalement, redoublé les craintes que pouvait nourrir l'opinion publique. Le risque médical n'est plus un risque isolé, fruit du colloque singulier entre le médecin et le malade. Le recours à des technologies de plus en plus sophistiquées, la diffusion de produits thérapeutiques de masse, l'intégration de la prise en charge du patient dans une véritable chaîne médico-technique ont fait apparaître des risques nouveaux que les experts qualifient du mot technocratique de " sériels " Une valve cardiaque mal conçue peut, on l'a vu, affecter des milliers de malades, une recommandation thérapeutique erronée aussi.
Pensons à la mort subite du nourrisson pour laquelle notre intervention au début de l'année 1993, a permis de réduire de plus de 50% 1a mortalité.
Dans le même temps sont apparus les risques nouveaux, induits par l'évolution des techniques ou des pratiques : manipulations génétiques, résistances aux antibiotiques ou aux trithérapies. Le risque se dissimule, se transforme, se renouvelle et paraît prêt à surprendre en permanence notre vigilance.
Le renforcement des dispositifs de surveillance épidémiologique comme l'amélioration des connaissances biologiques, toxicologiques ou génétiques, vont bouleverser dans les années à venir notre perception de nombreuses activités en révélant des risques préexistants mais jusqu'alors indétectables. Je pense en particulier aux effets des faibles doses ou à l'évaluation des risques que permettra la médecine prédictive.
Cette évolution appelle une double réponse. En premier lieu, le renforcement de la sécurité sanitaire à travers un dispositif sans faille de contrôle des produits administrés à l'homme ou utilisés pour la thérapeutique ou le diagnostic. C'est l'objectif de la seconde loi de sécurité sanitaire, adoptée en première lecture par le Sénat, il y a quelques jours. Vous savez l'importance que j'attache à une réforme qui prolonge une évolution des institutions sanitaires, lancée en 1992 avec la création de l'Agence française du sang et l'Agence du médicament.
Mais, ce renforcement de la sécurité sanitaire des produits serait vain s'il ne s'accompagnait pas d'une évolution analogue des pratiques médicales et de leur évaluation. D'où l'importance de votre mission.
Or je suis convaincu que les résultats des travaux de l'ANAES sont un des moyens les plus efficaces pour rétablir cette confiance, non pas une confiance aveugle mais une confiance éclairée, adulte, d'un public de plus en plus demandeur d'information, qui lui sont malheureusement trop souvent fournie de façon partielle ou biaisée.
L'accueil fait à la parution récente, dans un mensuel, désormais célèbre, d'une étude qui se voulait exhaustive et scientifique sur la sécurité à l'hôpital, démontre une fois encore que cette exigence d'explication et de transparence ne peut plus être repoussée à plus tard. J'y insiste : ce que vous ne ferez pas bien, d'autres le feront, mal. Il est fini le temps de la loi du silence. Elle est révolue cette époque où l'on pouvait espérer fermer les yeux sur les dysfonctionnements du système de santé, croiser les doigts en espérant que " cela ne se saurait pas " Heureusement ! N'en soyons pas nostalgiques mais sachons relever le défi de la transparence. Cette transparence, nous la devons à tous ceux qui nous confient leur bien le plus précieux : leur santé.
Mais, si votre rôle vis-à-vis du public est attendu, vous devez être vis-à-vis des médecins et de l'ensemble des professionnels de santé, un formidable outil de changement culturel.
En quelques années il est vrai, les mentalités ont remarquablement évolué. Les difficultés financières elles-mêmes ont fait prendre conscience à beaucoup des réalités auparavant considérées comme discutables, sinon négligeables.
Surtout, la nécessité de recentrer notre système médical sur la qualité et la sécurité du soin apporté à chaque malade est devenue une priorité absolue.
Vous êtes les mieux placés pour accélérer la prise de conscience de cette indispensable évolution. Je sais que vous-mêmes en êtes convaincus. Votre devoir est de la faire partager par vos pairs. Pour cela, il ne vous est pas demandé de vous ériger en censeurs mais tout simplement d'être des professionnels, au service d'autres professionnels.
J'ajoute, et j'y suis particulièrement attaché, que votre indépendance sera l'un de vos atouts maîtres et vous savez que j'ai toujours soutenu l'implication des professionnels dans les mécanismes de régulation des activités de santé.
Pour ces raisons, vous allez faire, je n'en doute pas, progresser l'évaluation des pratiques médicales en ville comme à l'hôpital. Vous contribuerez à faire de cette évaluation une donnée essentielle et naturelle de la pratique médicale.
Cette démarche est donc véritablement et profondément novatrice. Votre existence suscite et, c'est bien normal, des inquiétudes fortes mais aussi et surtout des espoirs immenses.
Il reviendra au Conseil d'Administration de veiller, sous le regard attentif de Martine AUBRY et moi-même, à ce que les orientations générales de l'établissement public soient cohérentes avec les missions qui lui ont été confiées.
De votre engagement et de votre compétence dépendra, vous le savez, le succès ou l'échec de cette démarche.
Mais, ceci repose également sur la tâche importante qui incombe au conseil scientifique et aux deux sections qui le composent. Je souhaite d'ailleurs élargir â 18 le nombre des membres de chacune, pour mieux couvrir l'ensemble des champs de compétences nécessaires à l'exercice de vos missions.
Je tiens à préciser que cet élargissement suppose une modification du décret en Conseil d'Etat qui demandera plusieurs mois, compte tenu des consultations préalables nécessaires.
C'est pourquoi, il ne m'est pas apparu souhaitable, compte tenu des enjeux que j'ai évoqués de retarder plus avant encore la mise en place de ce Conseil scientifique. La tâche est immense ! A commencer par le domaine de l'évaluation.
Les Références Médicales Opposables élaborées rapidement, demandent pour nombre d'entre elles, à être actualisées.
Cet exercice difficile exige l'élaboration d'une méthodologie qui servira de base à une mise à jour quasi permanente.
Dans un domaine où l'état des connaissances évolue vite, la crédibilité de l'ANAES repose sur sa capacité à mettre en place des méthodes rigoureuses et validées qui permettront rapidement de revoir les bases scientifiques de telle ou telle référence médicale.
A cet égard, je tiens à souligner que la question de l'opposabilité n'est pas celle du domaine de l'ANAES. Celle-ci fait des propositions. II appartient ensuite aux partenaires conventionnels de choisir parmi les références celles qu'ils rendent opposables et de déterminer leurs critères d'opposabilité.
Ces références, vous le savez, ont vocation à s'étendre à l'ensemble des professionnels de santé et le Conseil scientifique sera saisi très rapidement de choix importants à faire pour déterminer les domaines prioritaires.
Naturellement, l'élaboration de nouvelles recommandations de bonne pratique clinique et de références en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique doit se poursuivre et le champ à couvrir est immense. L'ANAES n'a pas mission de tout faire elle-même. Elle devra savoir faire-faire, encourager la mobilisation des compétences et des expertises pour que ces différents chantiers progressent rapidement. Chef d'orchestre, elle n'a pas vocation à jouer elle-même toutes les partitions mais à veiller à donner le temps à tous ceux qui se tiennent derrière les pupitres.
Il vous appartient donc pleinement, en raison de la haute mission qui est la vôtre, de donner les impulsions nécessaires pour que se développent le plus possible des référentiels et ceci d'abord sur les pathologies les plus courantes ou les plus coûteuses.
C'est à ce prix que les médecins feront preuve de leur volonté à assumer leurs propres décisions face à la collectivité.
Vous savez ma totale détermination pour éviter les arbitrages imposés, arbitraires quand ils sont purement comptables. Pour cela il faut que les médecins démontrent leur capacité à faire eux-mêmes des choix judicieux, seuls garants de la qualité de notre système de protection sociale et de santé.
En effet, j'ai toujours été frappé comme vous sans doute, par le contraste saisissant entre les normes de sécurité sanitaires de plus en plus draconiennes imposées aux produits de santé - et que nous allons renforcer encore par la création de l'Agence de sécurité sanitaire et le déficit de recommandations qui entoure les gestes et actes médicaux.
De ce point de vue, je souhaite mettre en place au sein de l'ANAES, une commission permanente de la classification pour valider techniquement l'efficacité, l'utilité et la sécurité des actes médicaux
Cette mission très clairement inscrite dans le texte des ordonnances du 24 avril 96, devra aussi être pleinement remplie, et ce dans des délais rapprochés.
Des dispositions réglementaires sont donc en cours d'élaboration pour compléter le dispositif actuel.
Enfin, je rappelle que l'évaluation d'actions et de programmes de santé publique fait également partie des nouvelles missions dévolues à l'ANAES. Elle travaille d'ores et déjà sur le programme national de dépistage du cancer du sein et d'autres sujets issus des conclusions de la conférence nationale de santé mériteront d'être abordés.
Avec l'évaluation, l'accréditation constitue le deuxième grand volet de votre mission.
L'accréditation constitue une procédure novatrice et majeure introduite par la réforme hospitalière de 1996.
Il ne s'agit pas de tout réinventer. Des expériences déjà anciennes existent dans d'autres pays, USA, CANADA, AUSTRALIE dont on peut s'inspirer. Je sais que l'équipe qui a commencé à y travailler l'a fait.
Je salue à ce propos tout particulièrement les quatre membres étrangers du conseil scientifique dont l'expérience dans ce domaine sera, sans nul doute, précieuse et enrichissante.
Le manuel d'accréditation est en cours de rédaction.
Vous allez avoir à valider très vite les grands thèmes de ce manuel.
L'accréditation est une procédure engagée volontairement par un établissement dans le cadre relativement simple fixé par le législateur.
Elle doit permettre à un établissement de santé de connaître ses forces et ses faiblesses et par voie de conséquences, de promouvoir les premières et de corriger les secondes.
Effectivement tous les établissements de santé doivent s'engager dans une démarche d'accréditation avant le 24 avril 2001, c'est-à-dire s'être manifestés auprès de l'ANAES avant cette date.
La démarche d'accréditation apporte un regard extérieur sur tous les processus d'organisation qui concourent à un niveau de qualité et de sécurité des activités destinées à répondre aux besoins des patients.
I1 est bien évident que ce premier travail ne consistera pas à procéder à une accréditation, service par service, mais devra s'attacher à examiner les principales activités ou fonctions de l'établissement.
Il ne s'agit pas forcément de dire aujourd'hui que tous les établissements auront eu leur visite d'accréditation avant 2001. Ceci ne serait pas réaliste. Mais il s'agit dès maintenant d'afficher et surtout de maintenir un cap important, en engageant résolument tous les acteurs de santé à sa réalisation. I1 nous faudra rapidement, à la lumière des premiers mois de fonctionnement, redéfinir les objectifs et, si nécessaire, au vu des propositions que vous formulerez, adapter le dispositif mis en place.
C'est une tâche d'ampleur. Vous avez besoin de temps, alors que les Français attendent déjà des résultats. Ce pays a, en effet, le droit d'exiger des hôpitaux qu'ils satisfassent à des critères de qualité qui, collectés correctement et analysés avec pertinence, seront connus du public.
A plusieurs reprises depuis mon arrivée dans ce ministère, je me suis élevé contre l'hôpital silence et j'ai appelé de mes vux, l'hôpital transparence. Le mouvement est lancé, et je mettrai toute ma volonté au service de ce principe, de cette méthode, de cette exigence. Elle fait partie de la démarche vers la qualité.
Il est évident que des enquêtes comme celles qui ont été publiées dans la revue que j'évoquais tout à l'heure, vont se renouveler. Je souhaite que, désormais, les pouvoirs publics prennent les devants et que, sur des bases objectives, ils indiquent eux-mêmes les résultats obtenus, les améliorations à apporter.
C'est pourquoi pour réduire autant que possible l'écart existant entre les attentes et le possible, je vous demande de vous attacher à ce que, dès le printemps 1998, les outils de l'accréditation soient validés et prêts.
II va de soi que ce processus ne pourra être engagé sans une large concertation des professionnels et une formation approfondie des visiteurs.
Des hôpitaux se sont déjà portés volontaires, et leur nombre augmente de jour en jour. Les premiers d'entre eux pourront bénéficier de cette procédure d'ici la fin 1998.
Je vous l'ai dit l'accréditation n'est pas une procédure de contrôle, c'est un outil au service de la qualité de nos hôpitaux. Je ne souhaite pas que cela soit une manière déguisée de faire des restructurations qui, par ailleurs peuvent être nécessaires, ni que la démarche d'accréditation devienne un mode d'allocation de ressources qui doivent être réparties en fonction des besoins de santé.
L'ANAES a été dotée de moyens non négligeables puisque le budget pour 1998 s'élève à environ 120 millions de francs par an. En 1998, ses effectifs s'élèveront à environ 130 personnes issues des différentes professions de santé.
Je vous propose dès maintenant une équipe pour animer l'ensemble de cette structure. Conformément aux dispositions du décret du 7 avril 1997, je vous saisis donc de la nomination du Président du Conseil d'Administration, du Président du Conseil Scientifique et du Directeur Général et vous invite à émettre les avis préalables à leur nomination.
S'agissant du Président du Conseil d'Administration, j'ai l'honneur de vous proposer de nommer le Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL. Celui-ci a depuis longtemps travaillé, d'abord au sein de sa propre université à TOULOUSE, puis au sein de la conférence des doyens, à faire évoluer la profession médicale vers une plus grande ouverture d'esprit.
Sa connaissance du milieu médical, son enthousiasme et sa disponibilité - il vous confirmera qu'il s'est engagé à démissionner de la présidence de la Conférence des doyens - sauront se mettre au service d'une cause qu'il connaît et qu'il a déjà défendue. Je suis sûr qu'il saura porter haut les couleurs de l'ANAES et animer les travaux de son conseil d'administration.
Le Conseil scientifique jouera, quant à lui, un rôle déterminant dans la définition des grands choix techniques à partir desquels se dessinera le visage de l'évaluation et de l'accréditation.
J'ai souhaité comme Président de ce Conseil scientifique, poste de grandes responsabilités, une personne qui serait à la fois un homme de terrain et un médecin compétent dans le domaine de l'évaluation. Aussi, ai-je demandé au Dr Philippe LOIRAT, chef de service de réanimation à l'hôpital FOCH, d'accepter cette tâche difficile.
Enfin, il me semble normal et important que celui qui a mené l'aventure de l'ANDEM, qui a contribué à faire exister dans ce pays la notion d'évaluation et qui, enfin, a déjà beaucoup travaillé à la création de l'ANAES puisse en assurer la direction générale.
M. MATILLON ne sera d'ailleurs pas seul puisque la loi prévoit un Secrétaire général et qu'une équipe de direction comprenant un Directeur de l'évaluation et un Directeur de l'accréditation, doit se constituer très prochainement autour de lui.
Je sollicite donc votre avis, comme la loi le prévoit, sur cette équipe qui devra se mettre au travail le plus vite possible compte tenu de l'importance et de l'urgence des chantiers que nous avons évoqués. Il revient au Conseil d'administration et au Conseil scientifique de donner un avis. Chacun dispose d'un délai pour le faire, mais je crois que rien ne vous interdit, si vous vous estimez en mesure de le faire, de vous prononcer dès aujourd'hui sur ces nominations. Je serais pour ma part très favorable à ce que les instances de l'ANAES puissent dès maintenant commencer leurs travaux.
Devant l'importante tâche qui est la vôtre, face aux enjeux considérables auxquels vous devrez répondre, vous pouvez compter sur Martine AUBRY et sur moi-même, pour vous soutenir et donner toute sa place à l'ANAES dans notre système de santé.
Messieurs,
Nous voilà réunis, pour un moment très important, car nous installons, enfin, l'Agence nationale d'accréditation et de l'évaluation de la santé.
Enfin ! Parce que des difficultés de divers ordres ont, de mois en mois, retardé cette première rencontre. Il a fallu un an, après l'ordonnance qui crée l'ANAES, pour prendre le décret constitutif de l'Agence. Nous avons d'ailleurs pu constater au mois de juin qu'un certain nombre de problèmes subsistaient. Tout n'est pas encore réglé, mais j'attache trop d'importance à votre mission pour attendre d'avantage. Enfin ! Surtout, parce que l'impatience est grande, tant chez les professionnels de la santé que chez nos concitoyens, de voir l'ANAES entamer son action, et j'estime que le plus urgent aujourd'hui est d'avancer.
La notion d'évaluation, vous le savez, a été introduite dans la loi hospitalière de 1991.
Cependant dès 1987, le Comité national pour l'évaluation médicale avait été créé. Il a cédé la place à l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM), créée en 1990 : 7 ans plus tard, la notion d'évaluation est entrée dans les murs, les références médicales opposables se sont enrichies et la plupart des sociétés savantes sont impliquées dans ce mouvement. Elles ont joué le jeu, assurant un rôle de démultiplicateur et une action pédagogique essentielle vis-à-vis des médecins.
En mettant en place aujourd'hui les instances officielles de l'ANAES, je mesure à la fois le chemin parcouru, mais aussi celui qui reste à faire.
Notre système de soins va mal. Non pas parce que l'enveloppe budgétaire qui le finance est insuffisante, ne le sera-t-elle pas toujours ?, face à une demande illimitée mais parce que notre offre de soins n'inspire plus assez confiance. Or, la confiance est indispensable. C'est sur la confiance que repose le contrat psychologique entre le malade et le médecin, entre le patient et le système de soins entre le citoyen et le système de santé.
Les raisons de cette évolution sont multiples. La médiatisation immédiate de toute information médicale, la complexité même des questions qui appellent désormais des réponses de plus en plus rapides et claires, ce qui n'est pas toujours aisé - tout cela a accentué les inquiétudes, ébranlé les certitudes, installé le doute, quand ce n'est pas la crainte, dans les esprits. Le drame de la transfusion sanguine a fait planer une suspicion de faute sur tous les dysfonctionnements de la société médicale. Certes les méthodes de gestion, de fonctionnement et d'organisation de la transfusion sanguine dans les années qui ont précédé le drame de la contamination du sang par le virus du SIDA montrent bien à quelles aberrations un système perverti et sans contrôle de l'Etat peut mener un pan entier du système de santé.
Mais incriminer le " système de santé " comme forme d'organisation impersonnelle et anonyme ne doit pas faire oublier la responsabilité proprement médicale dans cette affaire, elle fut - inutile de l'omettre - déterminante
Dans une telle tragédie " l'éthique de responsabilité " devait avoir droit de cité. Plus récemment, les drames de l'hormone de croissance et de l'amiante, l'affaire de la vache folle ont accru encore la défiance dans les systèmes de santé publique et les exigences envers l'Etat Des risques il y en aura d'autres. Nous souhaitons les réduire.
L'évolution de la science et des procédés thérapeutiques a, parallèlement et paradoxalement, redoublé les craintes que pouvait nourrir l'opinion publique. Le risque médical n'est plus un risque isolé, fruit du colloque singulier entre le médecin et le malade. Le recours à des technologies de plus en plus sophistiquées, la diffusion de produits thérapeutiques de masse, l'intégration de la prise en charge du patient dans une véritable chaîne médico-technique ont fait apparaître des risques nouveaux que les experts qualifient du mot technocratique de " sériels " Une valve cardiaque mal conçue peut, on l'a vu, affecter des milliers de malades, une recommandation thérapeutique erronée aussi.
Pensons à la mort subite du nourrisson pour laquelle notre intervention au début de l'année 1993, a permis de réduire de plus de 50% 1a mortalité.
Dans le même temps sont apparus les risques nouveaux, induits par l'évolution des techniques ou des pratiques : manipulations génétiques, résistances aux antibiotiques ou aux trithérapies. Le risque se dissimule, se transforme, se renouvelle et paraît prêt à surprendre en permanence notre vigilance.
Le renforcement des dispositifs de surveillance épidémiologique comme l'amélioration des connaissances biologiques, toxicologiques ou génétiques, vont bouleverser dans les années à venir notre perception de nombreuses activités en révélant des risques préexistants mais jusqu'alors indétectables. Je pense en particulier aux effets des faibles doses ou à l'évaluation des risques que permettra la médecine prédictive.
Cette évolution appelle une double réponse. En premier lieu, le renforcement de la sécurité sanitaire à travers un dispositif sans faille de contrôle des produits administrés à l'homme ou utilisés pour la thérapeutique ou le diagnostic. C'est l'objectif de la seconde loi de sécurité sanitaire, adoptée en première lecture par le Sénat, il y a quelques jours. Vous savez l'importance que j'attache à une réforme qui prolonge une évolution des institutions sanitaires, lancée en 1992 avec la création de l'Agence française du sang et l'Agence du médicament.
Mais, ce renforcement de la sécurité sanitaire des produits serait vain s'il ne s'accompagnait pas d'une évolution analogue des pratiques médicales et de leur évaluation. D'où l'importance de votre mission.
Or je suis convaincu que les résultats des travaux de l'ANAES sont un des moyens les plus efficaces pour rétablir cette confiance, non pas une confiance aveugle mais une confiance éclairée, adulte, d'un public de plus en plus demandeur d'information, qui lui sont malheureusement trop souvent fournie de façon partielle ou biaisée.
L'accueil fait à la parution récente, dans un mensuel, désormais célèbre, d'une étude qui se voulait exhaustive et scientifique sur la sécurité à l'hôpital, démontre une fois encore que cette exigence d'explication et de transparence ne peut plus être repoussée à plus tard. J'y insiste : ce que vous ne ferez pas bien, d'autres le feront, mal. Il est fini le temps de la loi du silence. Elle est révolue cette époque où l'on pouvait espérer fermer les yeux sur les dysfonctionnements du système de santé, croiser les doigts en espérant que " cela ne se saurait pas " Heureusement ! N'en soyons pas nostalgiques mais sachons relever le défi de la transparence. Cette transparence, nous la devons à tous ceux qui nous confient leur bien le plus précieux : leur santé.
Mais, si votre rôle vis-à-vis du public est attendu, vous devez être vis-à-vis des médecins et de l'ensemble des professionnels de santé, un formidable outil de changement culturel.
En quelques années il est vrai, les mentalités ont remarquablement évolué. Les difficultés financières elles-mêmes ont fait prendre conscience à beaucoup des réalités auparavant considérées comme discutables, sinon négligeables.
Surtout, la nécessité de recentrer notre système médical sur la qualité et la sécurité du soin apporté à chaque malade est devenue une priorité absolue.
Vous êtes les mieux placés pour accélérer la prise de conscience de cette indispensable évolution. Je sais que vous-mêmes en êtes convaincus. Votre devoir est de la faire partager par vos pairs. Pour cela, il ne vous est pas demandé de vous ériger en censeurs mais tout simplement d'être des professionnels, au service d'autres professionnels.
J'ajoute, et j'y suis particulièrement attaché, que votre indépendance sera l'un de vos atouts maîtres et vous savez que j'ai toujours soutenu l'implication des professionnels dans les mécanismes de régulation des activités de santé.
Pour ces raisons, vous allez faire, je n'en doute pas, progresser l'évaluation des pratiques médicales en ville comme à l'hôpital. Vous contribuerez à faire de cette évaluation une donnée essentielle et naturelle de la pratique médicale.
Cette démarche est donc véritablement et profondément novatrice. Votre existence suscite et, c'est bien normal, des inquiétudes fortes mais aussi et surtout des espoirs immenses.
Il reviendra au Conseil d'Administration de veiller, sous le regard attentif de Martine AUBRY et moi-même, à ce que les orientations générales de l'établissement public soient cohérentes avec les missions qui lui ont été confiées.
De votre engagement et de votre compétence dépendra, vous le savez, le succès ou l'échec de cette démarche.
Mais, ceci repose également sur la tâche importante qui incombe au conseil scientifique et aux deux sections qui le composent. Je souhaite d'ailleurs élargir â 18 le nombre des membres de chacune, pour mieux couvrir l'ensemble des champs de compétences nécessaires à l'exercice de vos missions.
Je tiens à préciser que cet élargissement suppose une modification du décret en Conseil d'Etat qui demandera plusieurs mois, compte tenu des consultations préalables nécessaires.
C'est pourquoi, il ne m'est pas apparu souhaitable, compte tenu des enjeux que j'ai évoqués de retarder plus avant encore la mise en place de ce Conseil scientifique. La tâche est immense ! A commencer par le domaine de l'évaluation.
Les Références Médicales Opposables élaborées rapidement, demandent pour nombre d'entre elles, à être actualisées.
Cet exercice difficile exige l'élaboration d'une méthodologie qui servira de base à une mise à jour quasi permanente.
Dans un domaine où l'état des connaissances évolue vite, la crédibilité de l'ANAES repose sur sa capacité à mettre en place des méthodes rigoureuses et validées qui permettront rapidement de revoir les bases scientifiques de telle ou telle référence médicale.
A cet égard, je tiens à souligner que la question de l'opposabilité n'est pas celle du domaine de l'ANAES. Celle-ci fait des propositions. II appartient ensuite aux partenaires conventionnels de choisir parmi les références celles qu'ils rendent opposables et de déterminer leurs critères d'opposabilité.
Ces références, vous le savez, ont vocation à s'étendre à l'ensemble des professionnels de santé et le Conseil scientifique sera saisi très rapidement de choix importants à faire pour déterminer les domaines prioritaires.
Naturellement, l'élaboration de nouvelles recommandations de bonne pratique clinique et de références en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique doit se poursuivre et le champ à couvrir est immense. L'ANAES n'a pas mission de tout faire elle-même. Elle devra savoir faire-faire, encourager la mobilisation des compétences et des expertises pour que ces différents chantiers progressent rapidement. Chef d'orchestre, elle n'a pas vocation à jouer elle-même toutes les partitions mais à veiller à donner le temps à tous ceux qui se tiennent derrière les pupitres.
Il vous appartient donc pleinement, en raison de la haute mission qui est la vôtre, de donner les impulsions nécessaires pour que se développent le plus possible des référentiels et ceci d'abord sur les pathologies les plus courantes ou les plus coûteuses.
C'est à ce prix que les médecins feront preuve de leur volonté à assumer leurs propres décisions face à la collectivité.
Vous savez ma totale détermination pour éviter les arbitrages imposés, arbitraires quand ils sont purement comptables. Pour cela il faut que les médecins démontrent leur capacité à faire eux-mêmes des choix judicieux, seuls garants de la qualité de notre système de protection sociale et de santé.
En effet, j'ai toujours été frappé comme vous sans doute, par le contraste saisissant entre les normes de sécurité sanitaires de plus en plus draconiennes imposées aux produits de santé - et que nous allons renforcer encore par la création de l'Agence de sécurité sanitaire et le déficit de recommandations qui entoure les gestes et actes médicaux.
De ce point de vue, je souhaite mettre en place au sein de l'ANAES, une commission permanente de la classification pour valider techniquement l'efficacité, l'utilité et la sécurité des actes médicaux
Cette mission très clairement inscrite dans le texte des ordonnances du 24 avril 96, devra aussi être pleinement remplie, et ce dans des délais rapprochés.
Des dispositions réglementaires sont donc en cours d'élaboration pour compléter le dispositif actuel.
Enfin, je rappelle que l'évaluation d'actions et de programmes de santé publique fait également partie des nouvelles missions dévolues à l'ANAES. Elle travaille d'ores et déjà sur le programme national de dépistage du cancer du sein et d'autres sujets issus des conclusions de la conférence nationale de santé mériteront d'être abordés.
Avec l'évaluation, l'accréditation constitue le deuxième grand volet de votre mission.
L'accréditation constitue une procédure novatrice et majeure introduite par la réforme hospitalière de 1996.
Il ne s'agit pas de tout réinventer. Des expériences déjà anciennes existent dans d'autres pays, USA, CANADA, AUSTRALIE dont on peut s'inspirer. Je sais que l'équipe qui a commencé à y travailler l'a fait.
Je salue à ce propos tout particulièrement les quatre membres étrangers du conseil scientifique dont l'expérience dans ce domaine sera, sans nul doute, précieuse et enrichissante.
Le manuel d'accréditation est en cours de rédaction.
Vous allez avoir à valider très vite les grands thèmes de ce manuel.
L'accréditation est une procédure engagée volontairement par un établissement dans le cadre relativement simple fixé par le législateur.
Elle doit permettre à un établissement de santé de connaître ses forces et ses faiblesses et par voie de conséquences, de promouvoir les premières et de corriger les secondes.
Effectivement tous les établissements de santé doivent s'engager dans une démarche d'accréditation avant le 24 avril 2001, c'est-à-dire s'être manifestés auprès de l'ANAES avant cette date.
La démarche d'accréditation apporte un regard extérieur sur tous les processus d'organisation qui concourent à un niveau de qualité et de sécurité des activités destinées à répondre aux besoins des patients.
I1 est bien évident que ce premier travail ne consistera pas à procéder à une accréditation, service par service, mais devra s'attacher à examiner les principales activités ou fonctions de l'établissement.
Il ne s'agit pas forcément de dire aujourd'hui que tous les établissements auront eu leur visite d'accréditation avant 2001. Ceci ne serait pas réaliste. Mais il s'agit dès maintenant d'afficher et surtout de maintenir un cap important, en engageant résolument tous les acteurs de santé à sa réalisation. I1 nous faudra rapidement, à la lumière des premiers mois de fonctionnement, redéfinir les objectifs et, si nécessaire, au vu des propositions que vous formulerez, adapter le dispositif mis en place.
C'est une tâche d'ampleur. Vous avez besoin de temps, alors que les Français attendent déjà des résultats. Ce pays a, en effet, le droit d'exiger des hôpitaux qu'ils satisfassent à des critères de qualité qui, collectés correctement et analysés avec pertinence, seront connus du public.
A plusieurs reprises depuis mon arrivée dans ce ministère, je me suis élevé contre l'hôpital silence et j'ai appelé de mes vux, l'hôpital transparence. Le mouvement est lancé, et je mettrai toute ma volonté au service de ce principe, de cette méthode, de cette exigence. Elle fait partie de la démarche vers la qualité.
Il est évident que des enquêtes comme celles qui ont été publiées dans la revue que j'évoquais tout à l'heure, vont se renouveler. Je souhaite que, désormais, les pouvoirs publics prennent les devants et que, sur des bases objectives, ils indiquent eux-mêmes les résultats obtenus, les améliorations à apporter.
C'est pourquoi pour réduire autant que possible l'écart existant entre les attentes et le possible, je vous demande de vous attacher à ce que, dès le printemps 1998, les outils de l'accréditation soient validés et prêts.
II va de soi que ce processus ne pourra être engagé sans une large concertation des professionnels et une formation approfondie des visiteurs.
Des hôpitaux se sont déjà portés volontaires, et leur nombre augmente de jour en jour. Les premiers d'entre eux pourront bénéficier de cette procédure d'ici la fin 1998.
Je vous l'ai dit l'accréditation n'est pas une procédure de contrôle, c'est un outil au service de la qualité de nos hôpitaux. Je ne souhaite pas que cela soit une manière déguisée de faire des restructurations qui, par ailleurs peuvent être nécessaires, ni que la démarche d'accréditation devienne un mode d'allocation de ressources qui doivent être réparties en fonction des besoins de santé.
L'ANAES a été dotée de moyens non négligeables puisque le budget pour 1998 s'élève à environ 120 millions de francs par an. En 1998, ses effectifs s'élèveront à environ 130 personnes issues des différentes professions de santé.
Je vous propose dès maintenant une équipe pour animer l'ensemble de cette structure. Conformément aux dispositions du décret du 7 avril 1997, je vous saisis donc de la nomination du Président du Conseil d'Administration, du Président du Conseil Scientifique et du Directeur Général et vous invite à émettre les avis préalables à leur nomination.
S'agissant du Président du Conseil d'Administration, j'ai l'honneur de vous proposer de nommer le Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL. Celui-ci a depuis longtemps travaillé, d'abord au sein de sa propre université à TOULOUSE, puis au sein de la conférence des doyens, à faire évoluer la profession médicale vers une plus grande ouverture d'esprit.
Sa connaissance du milieu médical, son enthousiasme et sa disponibilité - il vous confirmera qu'il s'est engagé à démissionner de la présidence de la Conférence des doyens - sauront se mettre au service d'une cause qu'il connaît et qu'il a déjà défendue. Je suis sûr qu'il saura porter haut les couleurs de l'ANAES et animer les travaux de son conseil d'administration.
Le Conseil scientifique jouera, quant à lui, un rôle déterminant dans la définition des grands choix techniques à partir desquels se dessinera le visage de l'évaluation et de l'accréditation.
J'ai souhaité comme Président de ce Conseil scientifique, poste de grandes responsabilités, une personne qui serait à la fois un homme de terrain et un médecin compétent dans le domaine de l'évaluation. Aussi, ai-je demandé au Dr Philippe LOIRAT, chef de service de réanimation à l'hôpital FOCH, d'accepter cette tâche difficile.
Enfin, il me semble normal et important que celui qui a mené l'aventure de l'ANDEM, qui a contribué à faire exister dans ce pays la notion d'évaluation et qui, enfin, a déjà beaucoup travaillé à la création de l'ANAES puisse en assurer la direction générale.
M. MATILLON ne sera d'ailleurs pas seul puisque la loi prévoit un Secrétaire général et qu'une équipe de direction comprenant un Directeur de l'évaluation et un Directeur de l'accréditation, doit se constituer très prochainement autour de lui.
Je sollicite donc votre avis, comme la loi le prévoit, sur cette équipe qui devra se mettre au travail le plus vite possible compte tenu de l'importance et de l'urgence des chantiers que nous avons évoqués. Il revient au Conseil d'administration et au Conseil scientifique de donner un avis. Chacun dispose d'un délai pour le faire, mais je crois que rien ne vous interdit, si vous vous estimez en mesure de le faire, de vous prononcer dès aujourd'hui sur ces nominations. Je serais pour ma part très favorable à ce que les instances de l'ANAES puissent dès maintenant commencer leurs travaux.
Devant l'importante tâche qui est la vôtre, face aux enjeux considérables auxquels vous devrez répondre, vous pouvez compter sur Martine AUBRY et sur moi-même, pour vous soutenir et donner toute sa place à l'ANAES dans notre système de santé.