Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames,
Messieurs,
Vous avez, depuis 1996, retenu et choisi d'approfondir les dix principales priorités dégagées par la Conférence Nationale de Santé, ces dix priorités que vous avez estimées d'"égale importance".
Martine AUBRY vient de rappeler les efforts réalisés en matière de lutte contre les inégalités et, plus particulièrement, le programme du Gouvernement de lutte contre les exclusions en matière de santé. Vous aviez, à juste titre, souligné qu'il ne pouvait y avoir de politique de santé digne de ce nom qui ne préoccupe des plus vulnérables dans la société. Nous voulons y répondre.
Je pense que vous vous réjouirez de constater ainsi avec nous que vos recommandations ne sont pas restées lettre morte.
Si vous permettez ce clin d'oeil, je dirai d'ailleurs que le choix de vous prendre votre Président, pour être le nouveau Directeur Général de la Santé y a peut être contribué.
Joël MENARD a su initier la démarche des Conférences Nationales de Santé, avec l'enthousiasme et la compétence que vous connaissez et qu'il met désormais au service de la Direction Générale de la Santé.
Mais revenons aux priorités que vous aviez énoncées. Parmi celles-ci, la prévention visant à éviter la dépendance, en particulier chez l'adolescent, et vous précisiez : alcool, drogue, tabac, médicaments psychotropes.
Je tenais à faire cette énumération et citer les termes exacts de votre recommandation, car si nous savons ici que les problèmes d'usage, d'abus et de dépendance, des jeunes et des moins jeunes doivent être considérés et traités globalement, il reste des efforts pédagogiques pour faire partager cette démarche par d'autres acteurs.
Comme vous le savez, j'ai réuni en décembre dernier des intervenants spécialisés en toxicomanie. A la suite de ces Rencontres Nationales sur l'abus de drogues et la toxicomanie, j'ai confié au Pr Bernard ROQUES une mission sur la dangerosité des drogues.
J'ai rendu public ce rapport la semaine dernière à l'occasion d'un premier débat au Sénat sur la politique de réduction des risques et la toxicomanie.
Je voudrais insister sur le fait, qu'à ma connaissance, jamais aucun rapport, dans aucun pays, n'avait réalisé ce travail sur le plan scientifique, plus particulièrement sur le plan de la neurotoxicité, mais aussi en tentant une approche sur la dangerosité comportementale et sociale.
Ces travaux nous permettent de mettre en perspective, les dangers dont il faut avertir, les problèmes de santé publique qu'il nous maîtriser.
Je vous invite donc à les lire et vous verrez qu'ils entrent tout à fait dans le champ de ces préoccupations. Vous constaterez qu'ils sont tout à fait cohérents avec les conclusions d'autres rapports scientifiques qui ont traité plus spécifiquement d'un toxique, comme le rapport de l'Académie des Sciences, celui de l'OMS sur le cannabis ou tout récemment les travaux de l'expertise collective de l'INSERM sur l'ecstasy.
Vous êtes familiers avec mise en perspective des risques, qu'il nous faut partager, enseigner avec les professionnels de la santé, comme avec le public. L'information en santé publique est stratégique, c'est à partir d'elle que l'on peut espérer modifier les pratiques, les comportements.
Rappeler l'évidence, redire les dangers de l'alcool, drogue culturellement admise mais médicalement et socialement dangereuse est toujours indispensable dans notre pays.
L'année dernière, je vous avais indiqué notre refus de voir la coupe du monde de football sponsorisée par une marque de bière. Marie-Georges BUFFET et moi-même avions alors fermement indiqué la position du Gouvernement, alors que certains auparavant semblaient s'être résignés. C'est là peut être la première décision de santé publique de ce Gouvernement. Cela n'a pu éviter les incidents de MARSEILLE. Mais comment aurions nous pu garder la tête haute si nous avions maintenu cette décision ? Quel symbole déplorable aurait été donné ?
Nous avions également indiqué, avec Martine AUBRY, notre souhait de consolider le dispositif de prise en charge de l'alcool. C'est pourquoi, dans la loi contre les exclusions actuellement en cours d'examen par le Parlement, il est prévu que les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (les CHAA) soient enfin dotés d'un statut et intégrés dans la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales.
Ceci permettra de garantir leur pérennité et leur développement.
Je souhaite que cette évolution favorise la constitution de véritables réseaux qui doivent associer les centres spécialisés, les hôpitaux, la médecine libérale. Nous devons également travailler dans cette direction pour la prise en charge des toxicomanes.
Ces actions seront aussi développées dans le cadre des programmes régionaux de santé et dans les programmes de lutte contre les exclusions.
Ces réseaux apparaissent d'autant plus indispensables que nous devons faire face à l'épidémie de l'hépatite C. Un plan d'actions est actuellement préparé et comme vous le savez, la prise en compte de l'alcoolisation est indispensable à la prise en charge thérapeutique.
Pour clore ce chapitre sur les dépendances, je voudrais simplement rappeler que les Etats-Unis semblent, sous la pression des lobbies du tabac, reculer, peut-être renoncer, à se doter d'une législation anti-tabac. Le Président CLINTON a publiquement déclaré sa déception après le rejet par le Sénat américain d'un projet de loi visant à renforcer les contrôles et augmenter les taxes sur le tabac. Je me félicite de ce que l'Europe, elle, a avancé.
Après dix ans d'effort, après une bataille mémorable au Conseil des Ministres de la Santé de décembre dernier, une directive va généraliser progressivement l'interdiction de la publicité à l'ensemble de l'Union. Le Parlement Européen vient de l'adopter.
Par ailleurs, plus personne ne conteste que l'augmentation régulière et importance du prix du tabac depuis 1991 a contribué à la régression de la consommation du tabac. Cette fameuse "élasticité" a été confirmée l'année dernière par l'INSEE.
Même si des signes encourageants apparaissent et que l'on observe une stabilisation voire une légère décroissance du tabagisme chez les adolescents, d'importants efforts restent à faire.
En effet, la prévalence du tabagisme est, chez les 19-34 ans, supérieure à 50 %. Le tabagisme d'aujourd'hui sera responsable des cancers de demain !
C'est pourquoi, le Gouvernement a, dans la loi de Finances de 1998, introduit une modification du mode de calcul des taxes afin, d'une part, de contrecarrer les velléités des fabricants de baisser du prix de vente des cigarettes et, d'autre part, à augmenter des droits d'assisses pour les tabacs à rouler, attractifs pour les jeunes, plus nocifs et paradoxalement moins taxés.
Nous avons également décidé de consacré 50 millions de francs du produit de ces taxes à la prévention du tabagisme.
LA SECURITE SANITAIRE - LES RISQUES
La démarche de Santé Publique a été rénovée par la sécurité sanitaire. Pendant longtemps, le ministère de la Santé a été le ministère des soins. C'est, en réalité, le ministère des risques. Je souhaite en faire le ministère des risques identifiés, des risques prévenus, des risques maîtrisés.
J'ai évoqué tout à l'heure le rapport du Pr ROQUES. La démarche est commune à tous les problèmes de Santé Publique.
L'action de Santé Publique doit être fondée à partir d'un raisonnement logique qui identifie les risques, les classifie, les hiérarchise. Mon travail est aussi de les mettre en perspective, dans toutes leurs dimensions sociale, culturelle, économique. De les rendre accessibles et compréhensibles, par les professionnels et par le public.
Chaque semaine, presque chaque jour, un nouveau problème surgit. Ancien, nouveau, parfois mal connu. Toujours urgent, ou du moins, ressenti comme tel.
Les risques sont quotidiens.
Ce sont les dioxines, donc l'impact sanitaire est suspecté. Le Gouvernement a ainsi décidé de mettre en oeuvre un plan de surveillance chez l'homme et d'élargir celui concernant l'alimentation, et surtout de maîtriser les émissions de dioxines, en particulier ceux émanant des incinérateurs d'ordures ménagères.
Ce sont les risques du nucléaire, qu'il s'agisse de la HAGUE, ou des transports contaminés. Le Premier Ministre a rappelé la nécessité de transparence et le Gouvernement a montré sa détermination en la matière depuis son arrivée.
Mais c'est aussi, les risques de ne pas réduire l'exclusion, ne pas savoir atteindre les plus vulnérables, donc ne pas limiter la diffusion des épidémies, de SIDA, d'hépatite C, les risques de cancers liés au comportement, à des substances chimiques ou minérales utilisées dans l'industrie, ou à des causes environnementales.
Et même, je le crois, cela concerne l'organisation des soins. Le risque, dans ce cas, s'appelle la perte de "chance".
La maîtrise des dépenses de santé est nécessaire. Elle n'est pas une fin en soi. Le Gouvernement précédent a expérimenté le fait que de ne pas lui donner un sens expose au rejet, et donc du risque à ne pas réussir. Nous sommes convaincus qu'il ne faut pas opposer qualité des soins et maîtrise des dépenses.
C'est l'objectif que nous poursuivons à travers les réseaux de soins qui doivent mettre fin aux cloisonnements, à la simple juxtaposition des auteurs du système de santé, qui nui à la qualité des soins, au suivi des patients et qui est source de gâchis.
C'est ainsi que les réseaux périnatalités ont un sens, de même que la récente circulaire sur l'organisation des soins en cancérologie avec l'identification de pôles de référence et des pôles de ressources, le dossier médical unique, la définition d'un projet de soins dès le diagnostic.
Tout cela est perceptible, compréhensible. Tout cela peut être partagé par les professionnels, les malades et leur famille.
Tout le monde peut ainsi comprendre que notre objectif n'est pas de "soigner moins" mais de "soigner mieux", de "soigner juste" et pour cela il faut aussi "soigner autrement".
Ne pas savoir donner du sens, nous condamne à courir d'urgence en urgence, à agiter des peurs, à perdre la confiance et, en définitive, à ne pas protéger et soigner correctement.
A terme, le risque d'un échec de notre système basé sur la solidarité.
Pour fonder notre action, l'information est donc indispensable. La transparence n'est pas un dogme mais une nécessité. Ce qu'il y a de commun entre le problème des drogues, la santé environnementale, la santé au travail, les stratégies vaccinales, l'organisation des soins, c'est le risque, dans le dernier cas, ce peut être une perte de chance liée à une erreur de diagnostic ou de prise en charge, une complication iatrogène.
Mais pour les rendre lisibles, compréhensibles, nous manquons de repères, de références.
Il nous faut établir une échelle des risques sanitaires. A partir de l'analyse des risques, de leur comparaisons, nous pourrions alors construire plus solidement et je dirais aussi plus sereinement des priorités d'action, des stratégies d'intervention.
On peut même imaginer que les alertes sanitaires puissent être qualifiées, quantifiées comme il existe des échelles de risques :
- en matière nucléaire
- de pollution de l'air
ou encore
- l'échelle de Richter pour les tremblements de terre
- la force des vents ou de la mer
- j'allais dire plus proche de nous, la feuille de température, la feuille de soins que tout le monde sait interpréter.
C'est pourquoi, j'ai décidé de mettre sur pied très rapidement un groupe de travail sur "les risques" dont la première tâche sera de proposer une méthodologie pour établir et savoir utiliser une échelle, hiérarchisant les risques sanitaires aux différents âges de la vie, dans différentes situations comportementales. Je souhaite qu'il puisse me remettre ses analyses avant un an et les présenter devant vous l'année prochaine.
* * *
Je vous avais annoncé, l'année dernière, l'intention du Gouvernement de faire adopter une loi sur la sécurité sanitaire. C'est chose faite.
Une étape fondamentale vient d'être franchie avec le vote à l'unanimité à l'Assemblée Nationale de la loi relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.
Le dispositif de sécurité sanitaire qui vient d'être adopté, est fondé sur les principes suivants :
- une autorité de police compétente pour l'ensemble de la chaîne médico-technique des produits à finalité sanitaire,
- une capacité d'alerte rapide,
- une expertise scientifique forte et indépendante,
- une prise en compte systématique du principe de précaution,
- une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels,
- une transparence dans la décision
En matière d'organisation, la loi prévoit :
- La création d'un Institut de Veille Sanitaire chargé de la surveillance de l'état de santé de la population face aux différents risques. Il sera mis en place à partir du réseau national de Santé Publique.
- La création d'une Agence de Sécurité Sanitaire des produits de santé qui dispose de l'ensemble des compétences en matière de police sanitaire pour ces produits. Elle sera mise en place à partir de l'Agence du Médicament.
- La réorganisation de la transfusion sanguine. Les compétences relatives à la sécurité des produits relèveront de l'agence des produits de santé et seront clairement séparées de celles liées aux activités de collecte, de production et de distribution des produits sanguins labiles qui sont regroupées sous la responsabilité d'un opérateur national unique : l'Etablissement Français du Sang.
- Le renforcement des moyens d'expertise vis-à-vis des risques alimentaires, regroupés dans une Agence de Sécurité Sanitaire des aliments avec l'actuelle Agence du Médicament Vétérinaire et le Centre National d'Etudes Vétérinaires et Alimentaires (CNEVA)
De manière à assurer la coordination d'ensemble de ces nouvelles agences et des départements ministériels concernés, la loi prévoit la mise en place d'un Comité National de la Sécurité Sanitaire sous la responsabilité du Ministre en charge de la santé.
Cette deuxième loi dé sécurité sanitaire vient compléter le dispositif de sécurité sanitaire que j'avais installé avec la mise en place en 1992 du Réseau National de Santé Publique, la création de l'Agence Française du Sang et de l'Agence du Médicament en 1993
IATROGENIE
L'un des deux rapports transmis par le Haut Comité de la Santé Publique concerne la lutte contre la iatrogénie.
Les réflexions du Haut Comité l'on conduit à élargir la notion retenue par la Conférence Nationale de Santé qui avait retenu la notion de "pathogénie d'origine médicale".
Le groupe de travail du Haut Comité propose ainsi une conception que vous discuterez, qui concerne "toutes les conséquences indésirables ou négatives sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé".
Cette définition s'éloigne de l'étymologie mais rejoint une évolution récente de la notion du "secret médical" qui a évolué vers celle du "secret professionnel". Elle est proche, d'une certaine façon, mes préoccupations que j'exprimais tout à l'heure sur l'échelle des "risques sanitaires".
Ainsi, cette approche englobe les conséquences de la prévention (y compris l'information et l'éducation pour la santé), comme du dépistage.
Mais pour en revenir à une définition plus commune, un certain nombre de dispositions sont prévues dans la loi de sécurité sanitaire comme :
- L'élargissement des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) aux établissements privés.
- Le principe d'une déclaration obligatoire pour les infections nosocomiales et les affections iatrogènes, dans des conditions qui seront définies par voie réglementaire.
- La nécessité pour les établissements de santé de mettre en place un système permettant d'assurer la qualité de stérilisation des dispositifs médicaux.
Ces dispositions sont complétées par la diffusion dans les prochains jours :
- D'un guide de bonnes pratiques concernant la désinfection des dispositifs médicaux.
- De recommandations sur l'isolement septique.
- De l'actualisation des "100 recommandations" pour la prévention des infections nosocomiales
Nous avons donc là encore complété et amélioré le dispositif qui avait déjà été renforcé en 1992 avec la création du Comité Technique National des infections nosocomiales et des cinq C-CLIN inter-régionaux.
Mais comme le souligne le Haut Comité, si la lutte contre les infections nosocomiales repose sur des stratégies et un dispositif cohérent et sans mésestimer les efforts à poursuivre dans ce domaine, elle ne représente qu'une part des problèmes posés par les "affections iatrogènes".
C'est pourquoi, nous avions fixé avec Martine AUBRY, en septembre dernier, comme objectif prioritaire à l'Observatoire National des prescriptions et consommations des médicaments, l'étude de l'adéquation des prescriptions et des consommations médicamenteuses.
En effet, notre attention doit également se porter sur le bon usage du médicament.
Personne ne remet en cause l'efficacité, l'utilité des médicaments, mais chacun sait que leur utilisation n'est pas dénuée de risques. Certains sont inévitables car inhérents à leur usage, même dans les conditions normales d'emploi, mais d'autres sont associés à des pratiques d'utilisation non conformes aux indications et recommandations et dans de nombreux cas évitables.
Or, nous disposons aujourd'hui de données qui ne peuvent nous laisser indifférents. La France est un pays où la surconsommation médicamenteuse est flagrante et injustifiée :
- Nous consommons 19 fois plus de vasodilatateurs qu'au Royaume-Uni.
- Trois fois plus de psychotropes qu'en Allemagne ou au Royaume-Uni. Les prescriptions et les consommations d'antidépresseurs sont en augmentation régulière et trop souvent fondées sur l'existence de plaintes qui ne justifient pas le recours à ces médicaments dans des populations non réellement dépressives. Trop de prescriptions sont reconduites en l'absence de symptômes. 11 % des Français sont des consommateurs réguliers de psychotropes, 29 % chez les femmes entre 60 et 69 ans, une femme sur trois âgée de plus de 80 ans reçoit régulièrement des psychotropes. Est-ce là le type de soins que nous souhaitons pour nos concitoyens les plus âgés ?
- Plus de 50 % des Français âgés de plus de 65 ans prennent entre 1 et 4 médicaments par jour : 38 % de 5 à 10. En moyenne, les Français de plus de 65 ans prennent 4,5 médicaments par jour.
- La situation est tout aussi préoccupante à propos des antibiotiques. Le rapport que vient de nous rendre l'Observatoire National de prescriptions et consommations des médicaments concernant l'utilisation des antibiotiques en ambulatoire est éloquent :
- Les ventes d'antibiotiques croissent régulièrement (2,1 % par an en volume ces cinq dernières années).
- Aucune donnée épidémiologique ne justifie cette croissance
- Les patients consultent en France trois fois plus souvent pour une angine : 10 fois plus souvent pour une rhinopharyngite qu'en Allemagne et au Royaume-Uni
- 36 % des antibiotiques sont prescrits dans des infections d'origine virale.
- 40 % des rhinopharyngites et 80 % des bronchites aiguës sont traitées par des antibiotiques, ce qui n'est pas justifié dans la majorité des cas
- Pratiquement la totalité des angines fait l'objet d'une prescription d'antibiotiques alors que seules celles de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte de moins de 25 ans authentiquement infectées par le streptocoque A, le nécessiteraient
- Cette attitude thérapeutique est non seulement injustifiée et dès lors inutilement coûteuse, mais peut être source de complications individuelles et collectives. A cet égard, le développement des résistances bactériennes dans notre pays est plus que préoccupante
Aussi, avons-nous chargé le Pr Jacques DRUCKER, Directeur du Réseau National de Santé Publique, d'animer un groupe de travail sur les problèmes posés par les phénomènes de résistance aux antibiotiques du fait de leur utilisation en médecine humaine et dans l'alimentation animale et sur les actions à mettre en oeuvre pour les maîtriser.
Nous devons réagir collectivement face à ces pratiques irresponsables.
Je vous le disais, vous le savez, la iatrogènèse induite par les médicaments constitue un problème grave de santé publique.
Une première étude, menée en 1997 par le Réseau des Centres Régionaux de pharmacovigilance, chez les malades hospitalisés un jour donné, dans des services de médecine, de chirurgie et de long séjour, a montré que la prévalence des effets indésirables médicamenteux était de 10,3 %.
33 % correspondaient à des effets indésirables graves.
L'extrapolation des résultats observés a permis d'estimer à environ 1 300 000, le nombre de malades hospitalisés dans les hôpitaux publics français présentant chaque année au moins un effet indésirable.
Nous disposons aujourd'hui des résultats préliminaires de la deuxième enquête réalisée en mars et en avril dernier par le système national de pharmacovigilance.
Le taux d'incidence des hospitalisations liées à un effet indésirable médicamenteux dans les services de spécialités médicales des hôpitaux publics, est de 3,19 %.
Par extrapolation, on peut estimer que la iatrogénie médicamenteuse serait responsable d'environ 128 000 hospitalisations par an dans les services de médecine.
Sur la base d'une durée moyenne de 8,9 jours, le nombre moyen de journées d'hospitalisation dues à un effet indésirable médicamenteux peut être estimé à 1 146 000 par an.
Les classes médicamenteuses les plus souvent en cause sont les cardiotoniques, les anti-arythmiques et les vasodilatateurs (13 %), les psychotropes (10,3 %), les cytostatiques (8,3 %), les anticoagulants et les antibiotiques (7,8 %). 9 % des effets indésirables sont dus à une automédication.
Le bon usage du médicament, jugé sur le respect des indications et recommandations de l'autorisation de mise sur le marché, était respecté dans 57 % des cas.
Dans 31 % des cas, l'effet indésirable est survenu à la suite d'un traitement non conforme à l'AMM dont une partie aurait pu être probablement évitée.
Ces résultats sont préliminaires, en particulier, l'estimation du coût reste à faire, mais ils confirment l'importance de la iatrogénie médicamenteuse et du bon usage du médicament.
Ils montrent que nombre de messages ne passent pas. Sans me focaliser sur les antibiotiques et les antidépresseurs, je pense, par exemple, au nombre inacceptable de personnes âgées surdosées en antivitamines K.
* * *
Les questions de santé soulèvent des enjeux de société essentiels. Elles ne peuvent donner lieu uniquement à des débats d'experts. L'objectif des Etats généraux est d'associer l'ensemble des Français aux évolutions de notre système de santé afin de bâtir une véritable démocratie sanitaire.
Afin de favoriser un large débat, les Etats généraux se dérouleront d'abord dans les régions à l'automne.
Des comités de pilotage, dans chaque région, auront en charge d'organiser des forums et de favoriser les initiatives locales, qu'elles émanent d'élus, d'associations, d'organisations syndicales ou professionnelles. Parallèlement, une consultation de la population sera organisée sous forme de questionnaires et des groupes de travail approfondiront des thèmes qui sont autant de défis pour notre système de santé. Sans les citer tous, permettez-moi d'évoquer l'accès aux soins, les relations entre l'hôpital et la médecine de ville, les questions liées au vieillissement, l'éducation à la santé, l'impact du progrès médical, le nécessaire développement de la prévention.
Cette conception des Etats généraux repose sur une conviction : nous croyons aux vertus de la pédagogie, de la concertation et de la responsabilisation, sans lesquelles toute évolution du système de santé est vouée à l'échec.
Pour préparer ces Etats généraux, nous avons procédé préalablement à une enquête d'opinion. Nous avons été frappés de constater combien il en ressortait nettement des craintes plus que des espoirs.
Nos concitoyens pensent qu'on leur cache des choses, que tout changement dans l'organisation peut siginifier une remise en cause d'un système auquel ils sont attachés, mais dans lequel ils se semblent désorientés. Il faut donc davantage de transparence et c'est tout le sens de la démarche sans précédent des Etats généraux de la santé. Ceux-ci doivent permettre de tracer des orientations fortes pour les années à venir :
- Identifier des objectifs et mettre en oeuvre des programmes de santé publique
- Faire du patient, un acteur à part entière du système de santé.
- Adapter l'offre de soins pour mieux répondre aux besoins.
- Fonder la prise en charge par l'assurance maladie sur une logique privilégiant l'utilité médicale des actes de prévention et de soins sur toute autre considération
- Renforcer l'échelon régional pour la coordination des actions de santé
Les Etats généraux pourront s'appuyer sur les réflexions conduites dans le cadre des conférences régionales et des conférences nationales de santé, dont elles constituent le prolongement naturel. La démarche est nouvelle et rompt avec nos vieilles habitudes : discuter des objectifs, des priorités et non pas seulement des moyens. Car si l'on ne peut ni ne doit nier qu'en matière de santé, il faut faire des choix, ces choix doivent être éclairés, explicites, concertés et réfléchis.
La prochaine Conférence Nationale de Santé, qui se tiendra au printemps 1999, sera donc saisie des travaux, des constats et des propositions issus des Etats généraux afin que ceux-ci soient intégrés dans vos propres débats et réflexions. Les prochaines conférences régionales, quant à elles, se dérouleront à la fin de l'année 1999 afin de préparer la Conférence Nationale de l'an 2000.
Enfin, je voudrais terminer sur une réflexion. Nous assistons depuis deux ans à une véritable transformation de la prise en charge du SIDA. Un nombre de cas de SIDA et de décès en baisse très important, près de 40 %
C'est probablement un tournant historique que l'on doit à une mobilisation de tous les acteurs du système de soins, les chercheurs, les médecins, les soignants, mais aussi les malades eux-mêmes. Il faut savoir reconnaître que sous la pression combinée de l'épidémie et des associations, nos concepts, nos stratégies ont évolué, qu'il s'agisse de la prise en charge des usagers de drogue, de la prévention, de l'organisation des soins qui a su être réactive, développer de nouveaux axes, une meilleure articulation du sanitaire et du social, un travail en réseau qui a su associer différentes catégories de professionnels, les hospitaliers et les libéraux, les médecins et les pharmaciens.
C'est à partir de tout cela que d'autres pratiques ont été développées, et je prendrais l'exemple de la lutte contre la douleur, car c'est à partir du SIDA, que bien souvent la prise en charge de la douleur a été identifiée, mieux comprise, mieux traitée.
Et c'est à partir de ces acquis que nous avons construit un plan de lutte contre la douleur. Exemple qu'il nous faut méditer, valoriser, diffuser.
Réservons une plus grande place aux malades est indispensable pour faire évoluer le système de soins. C'est aussi cet enjeu que nous nous sommes fixés pour les Etats généraux de la santé.
Mais alors que les acteurs du système de soins s'interrogent, l'exemple du SIDA nous montre qu'il est capable de réagir, de s'adapter, d'évoluer. Il ne s'agit pas ici de crier victoire trop vite, et il ne faut pas bien sûr baisser la garde. Il existe encore dans notre pays de nouvelles contaminations, des difficultés d'accès aux soins persistantes pour les personnes en précarité.
Mais, malgré les problèmes posés par l'observance, les risques de résistance aux anti-rétroviraux, les faits sont là. Les personnes atteintes vont mieux, la réplication virale peut être maîtrisée durablement, la transmission de la mère à l'enfant réduite. La contamination des anti-rétroviraux et d'une césarienne pourrait réduire le risque de transmission à moins de 1%.
L'espoir renaît, des récentes découvertes laissent entrevoir d'autres pistes de traitement, un vaccin peut être à terme.
Alors la question de la solidarité internationale se pose. Peut-on laisser mourir des gens, parce qu'ils sont noirs, parce qu'ils sont pauvres ? Notre humanité ne serait-elle pas amputée de notre indifférence ?
Bien sûr, rien n'est simple. Tout ne se résume pas au seul problème du financement des médicaments. Pour autant, saurait-on se satisfaire de nos propres impuissances, de nos barrières technologiques, médico-économiques, qui, à y regarde de près, sont fausses ?
Ce n'est pas ma vision de la Santé Publique. Un raisonnement qui condamne sans discussion une partie des citoyens du monde, n'est pas éthiquement, moralement, tout simplement humainement recevable.
C'est pourquoi, un sursaut était nécessaire. J'ai demandé la création d'un fonds de solidarité thérapeutique, idée qui a été reprise par le Président de la République lors de la Conférence d'ABIDJAN et par le Gouvernement.
Cette initiative française a été reprise lors du sommet du G8 à BIRMINGHAM et va être discutée à la Commission Européenne. Un mouvement international commence à naître et permet d'envisager le démarrage d'actions concrètes.
Avec mon collègue belge, nous espérons commencer les premiers programmes, soutenus par la communauté européenne avant la fin de cette année, en liaison avec ONU-SIDA.
Tout reste à construire, mais une prise de conscience est amorcée. J'irai la semaine prochaine poursuivre les efforts engagés à la prochaine Conférence mondiale sur le SIDA à GENEVE.
L'impossible devient possible, l'inéluctable est contrecarré.
C'est pour moi aussi un espoir de solidarité et c'est aussi une façon peut être de rechercher des solutions, des pistes vis-à-vis des problèmes que nous rencontrons chez nous, du moins de les mettre en perspective.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 10 septembre 2001)
Mesdames, Messieurs,
Votre Commission est réunie aujourd'hui pour examiner, en premier lieu, les comptes nationaux de la santé pour 1997.
Qu'il me soit d'abord permis de saluer ici l'excellence du travail fourni. Il me paraît en effet essentiel de disposer de l'intégralité de la dépense occasionnée lors d'un soin ou de la délivrance d'un bien médical, quel que soit son mode de financement.
Les comptes ainsi présentés montrent, en 1997, une évolution modérée de la dépense de santé, de seulement 1,7 %. Ces chiffres ne sont malheureusement pas, vous le savez, confirmés pour les derniers mois, en ce qui concerne les dépenses de médecine de ville.
Les dépenses de soins de ville ont augmenté, pour le seul régime général, de 6,2 % de janvier à avril 1998. En effet, la reprise de l'augmentation des dépenses de santé, amorcée dès la fin 1996, s'est accélérée en 1997 et de manière plus forte depuis le début de l'année.
Cela s'explique en partie, mais en partie seulement, par des éléments conjoncturels que sont l'épidémie de grippe plus tardive qui allège les comptes de 1997 et pénalise ceux de 1998, par la délivrance en ville des anti-rétroviraux et, bien sûr, par la reprise de la croissance. Elle donne des envies de consommer, y compris de consommer des biens de santé.
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Cette reprise était déjà en germe dans les comptes de 1997 : on note en effet, dans les comptes de la santé, une forte accélération de la consommation pharmaceutique, tant en valeur (3,9 %) qu'en volume (3,8 %). La sortie de la réserve hospitalière des médicaments anti-rétroviraux ne suffit pas à elle seule à expliquer cette hausse d'un poste représentant près de 20 % de la consommation médicale.
Or le médicament constitue un bon exemple de la politique que nous menons Martine Aubry et moi-même en matière de modification des comportements professionnels et de régulation de l'évolution des dépenses.
Nous consommons 2 à 2,5 fois plus d'antibiotiques que nos voisins, 3 fois plus de psychotropes qu'en Angleterre ou en Allemagne, 19 fois plus de vasodilatateurs. Cette surconsommation médicamenteuse est non seulement injustifiée et dès lors inutilement coûteuse, mais elle peut être source de complications individuelles et collectives.
Le système national de pharmacovigilance de l'Agence du Médicament vient ainsi de mener deux études sur la iatrogénie médicamenteuse.
La première étude a montré que la prévalence des effets indésirables des médicaments chez les malades hospitalisés un jour donné est de 10,3 %. Un tiers de ces effets indésirables sont graves et 11 % sont à l'origine d'hospitalisations.
Ces données ont été confirmées par la seconde étude. Les effets indésirables des médicaments constituent le motif d'admission de 3,19 % des hospitalisations. Ils surviennent principalement pour des médicaments de prescription et chez des sujets âgés. Un tiers d'entre eux sont dus à des prescriptions ou à des utilisations non conformes à l'autorisation de mise sur le marché.
Le Gouvernement a déjà pris un certain nombre de mesures pour lutter contre la surconsommation médicamenteuse.
Nous avons réorienté les missions de l'Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier dès septembre 1997 pour vérifier l'adéquation des prescriptions et des consommations aux besoins identifiés de nos concitoyens.
Nous avons augmenté la taxe sur la publicité du médicament dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 et nous avons fixé un objectif de réduction de 10 % des dépenses promotionnelles des laboratoires pharmaceutiques.
Nous souhaitons également que les consommations d'antidépresseurs et d'antibiotiques en ville diminuent de 10 % d'ici la fin 1999.
Il faut également renforcer les outils mis à la disposition des médecins pour favoriser le bon usage du médicament.
D'ici la fin de l'année 1998, un référentiel public sur le médicament sera élaboré par l'Agence du Médicament. Cette base de données pourra être utilisée dans les logiciels d'aide à la prescription, notamment par les médecin libéraux.
Dans le même temps, l'Agence du Médicament diffusera des recommandations de bonne pratique concernant l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante, pour les infections ORL et respiratoires basses. Ces recommandations viendront compléter celles déjà disponibles comme la RMO concernant la prescription des antibiotiques en pratique courante.
Ces mesures destinées à lutter contre la surconsommation médicamenteusee sont accompagnées de mesures visant à médicaliser les conditions de prise en charge des médicaments par l'assurance maladie et à encadrer la dépense pharmaceutique.
En effet, les évolutions que nous conduisons demandent du temps. Dans la période intermédiaire, où la régulation professionnelle n'aura pas produit tous ses effets, il faut envisager une clause de sauvegarde provisoire. Il s'agira d'un mécanisme plus simple, plus juste et plus global que les reversements, dans la ligne des propositions du rapport Stasse. Ce système concernera non seulement les médecins mais aussi l'industrie pharmaceutique.
En tout état de cause, le Gouvernement ne tolèrera aucun dérapage des dépenses d'assurance maladie.
Enfin, le dispositif comprendra une réserve d'urgence en cas d'évènement épidémique ou d'évolution thérapeutique majeure en cours d'année.
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* *
Ces mesures dessinent une nouvelle ambition pour l'assurance maladie :
L'assurance maladie doit être au service d'une politique de santé.
Depuis un an, le Gouvernement a fait de la politique de santé publique une priorité : renforcement de la sécurité sanitaire ; prise en compte des priorités dégagées par la conférence nationale de santé, qui trouvent chaque année leur traduction budgétaire ; politique active de prévention et de réduction des risques. Les dépenses que la collectivité consacre à l'assurance maladie s'inscrivent au service de ces priorités.
Priorité est donnée à la CNAMTS d'informer les professionnels de santé et leurs organisations sur leur activité, dans le respect des règles relatives au secret médical.
Une instance chargée de garantir la qualité des informations sur l'activité sera créée. Elle réunira les services de l'Etat, les caisses, les organisations représentatives des professions et des personnalités qualifiées.
Après le débat au Parlement, sera mis en place une rencontre annuelle des professions de santé avec l'Etat, les caisses et des personnalités qualifiées afin de débattre de la répartition de l'enveloppe globale.
Enfin, avec l'aide de la CNAMTS, le codage des actes et la remise à jour de la nomenclature seront accélérés.
Le patient doit être au coeur du système de santé.
Le patient a été le grand oublié au cours des dernières années. L'instauration de la couverture maladie universelle, le développement de réseaux mettront le patient au coeur du système de santé.
Les patients doivent en effet jouer un rôle actif dans notre système de santé.
Pour cela ils doivent être mieux informés. D'où notre attachement à la transparence du système de santé. Vous l'avez remarqué, les études que nous avons demandées, Martine Aubry et moi-même, sont systématiquement rendues publiques, comme celle sur la surconsommation des médicaments, à laquelle je faisais allusion plus haut.
La pédagogie est nécessaire pour que les génériques soient acceptés, pour lutter contre la surconsommation, pour promouvoir la prévention.
J'ai réuni le 25 mars dernier les associations de patients pour une journée de travail au ministère de la santé : c'était une première.
Les Etats généraux de la santé sont également un rendez-vous pour nos concitoyens. Ils sont destinés à élargir la concertation avec l'ensemble des usagers, leur permettre de s'exprimer et de débattre de l'avenir de notre système de santé.
Pour mettre en place une maîtrise durable - et non pas une succession de coups de freins et de coups d'accélérateurs - le Gouvernement préfère établir une responsabilisation de l'ensemble des professionnels, plutôt que de les oppposer les uns aux autres. Le système de reversement entretenait l'illusion qu'une minorité de médecins pouvait être rendue responsable des dérapages et que les sanctions étaient un mode de régulation du système de santé.
Notre système de santé repose sur la juxtaposition de producteurs de soins. De nombreux cloisonnements sont sources de dépenses inutiles et de défauts de qualité. L'essor de l'évaluation - à laquelle des moyens nouveaux seront consacrés -, le développement des réseaux, y compris avec l'hôpital et entre hôpitaux conduiront à redéfinir l'organisation sanitaire.
Le renforcement de la qualité des soins est une priorité :
- l'outil informatique avec des référentiels, des logiciels d'aide à la prescription, un système d'alerte sanitaire, sera réorienté comme un instrument favorisant la qualité des soins ;
- des recommandations de bonnes pratiques établies par les professionnels feront l'objet d'une large diffusion ;
- la formation médicale continue ne sera pas maintenue comme une simple obligation formelle mais bien comme un moyen d'entretenir et actualiser les connaissances.
Le Gouvernement entend que les ressources que la collectivité consacre à la santé soient utilisées au mieux. La maîtrise des dépenses est donc nécessaire. Elle n'est pas une fin en soi, mais elle se fait au service d'une politique de santé.
C'est le sens des mesures engagées depuis un an qui seront renforcées par le vote de dispositions législatives nouvelles.
Tels sont les éléments que je souhaite vous indiquer avant de vous inviter à discuter, comme chaque année, des comptes de la santé, en remerciant à nouveau tous ceux qui ont contribué à les élaborer.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 10 septembre 2001)
Mesdames,
Messieurs,
Vous avez, depuis 1996, retenu et choisi d'approfondir les dix principales priorités dégagées par la Conférence Nationale de Santé, ces dix priorités que vous avez estimées d'"égale importance".
Martine AUBRY vient de rappeler les efforts réalisés en matière de lutte contre les inégalités et, plus particulièrement, le programme du Gouvernement de lutte contre les exclusions en matière de santé. Vous aviez, à juste titre, souligné qu'il ne pouvait y avoir de politique de santé digne de ce nom qui ne préoccupe des plus vulnérables dans la société. Nous voulons y répondre.
Je pense que vous vous réjouirez de constater ainsi avec nous que vos recommandations ne sont pas restées lettre morte.
Si vous permettez ce clin d'oeil, je dirai d'ailleurs que le choix de vous prendre votre Président, pour être le nouveau Directeur Général de la Santé y a peut être contribué.
Joël MENARD a su initier la démarche des Conférences Nationales de Santé, avec l'enthousiasme et la compétence que vous connaissez et qu'il met désormais au service de la Direction Générale de la Santé.
Mais revenons aux priorités que vous aviez énoncées. Parmi celles-ci, la prévention visant à éviter la dépendance, en particulier chez l'adolescent, et vous précisiez : alcool, drogue, tabac, médicaments psychotropes.
Je tenais à faire cette énumération et citer les termes exacts de votre recommandation, car si nous savons ici que les problèmes d'usage, d'abus et de dépendance, des jeunes et des moins jeunes doivent être considérés et traités globalement, il reste des efforts pédagogiques pour faire partager cette démarche par d'autres acteurs.
Comme vous le savez, j'ai réuni en décembre dernier des intervenants spécialisés en toxicomanie. A la suite de ces Rencontres Nationales sur l'abus de drogues et la toxicomanie, j'ai confié au Pr Bernard ROQUES une mission sur la dangerosité des drogues.
J'ai rendu public ce rapport la semaine dernière à l'occasion d'un premier débat au Sénat sur la politique de réduction des risques et la toxicomanie.
Je voudrais insister sur le fait, qu'à ma connaissance, jamais aucun rapport, dans aucun pays, n'avait réalisé ce travail sur le plan scientifique, plus particulièrement sur le plan de la neurotoxicité, mais aussi en tentant une approche sur la dangerosité comportementale et sociale.
Ces travaux nous permettent de mettre en perspective, les dangers dont il faut avertir, les problèmes de santé publique qu'il nous maîtriser.
Je vous invite donc à les lire et vous verrez qu'ils entrent tout à fait dans le champ de ces préoccupations. Vous constaterez qu'ils sont tout à fait cohérents avec les conclusions d'autres rapports scientifiques qui ont traité plus spécifiquement d'un toxique, comme le rapport de l'Académie des Sciences, celui de l'OMS sur le cannabis ou tout récemment les travaux de l'expertise collective de l'INSERM sur l'ecstasy.
Vous êtes familiers avec mise en perspective des risques, qu'il nous faut partager, enseigner avec les professionnels de la santé, comme avec le public. L'information en santé publique est stratégique, c'est à partir d'elle que l'on peut espérer modifier les pratiques, les comportements.
Rappeler l'évidence, redire les dangers de l'alcool, drogue culturellement admise mais médicalement et socialement dangereuse est toujours indispensable dans notre pays.
L'année dernière, je vous avais indiqué notre refus de voir la coupe du monde de football sponsorisée par une marque de bière. Marie-Georges BUFFET et moi-même avions alors fermement indiqué la position du Gouvernement, alors que certains auparavant semblaient s'être résignés. C'est là peut être la première décision de santé publique de ce Gouvernement. Cela n'a pu éviter les incidents de MARSEILLE. Mais comment aurions nous pu garder la tête haute si nous avions maintenu cette décision ? Quel symbole déplorable aurait été donné ?
Nous avions également indiqué, avec Martine AUBRY, notre souhait de consolider le dispositif de prise en charge de l'alcool. C'est pourquoi, dans la loi contre les exclusions actuellement en cours d'examen par le Parlement, il est prévu que les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (les CHAA) soient enfin dotés d'un statut et intégrés dans la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales.
Ceci permettra de garantir leur pérennité et leur développement.
Je souhaite que cette évolution favorise la constitution de véritables réseaux qui doivent associer les centres spécialisés, les hôpitaux, la médecine libérale. Nous devons également travailler dans cette direction pour la prise en charge des toxicomanes.
Ces actions seront aussi développées dans le cadre des programmes régionaux de santé et dans les programmes de lutte contre les exclusions.
Ces réseaux apparaissent d'autant plus indispensables que nous devons faire face à l'épidémie de l'hépatite C. Un plan d'actions est actuellement préparé et comme vous le savez, la prise en compte de l'alcoolisation est indispensable à la prise en charge thérapeutique.
Pour clore ce chapitre sur les dépendances, je voudrais simplement rappeler que les Etats-Unis semblent, sous la pression des lobbies du tabac, reculer, peut-être renoncer, à se doter d'une législation anti-tabac. Le Président CLINTON a publiquement déclaré sa déception après le rejet par le Sénat américain d'un projet de loi visant à renforcer les contrôles et augmenter les taxes sur le tabac. Je me félicite de ce que l'Europe, elle, a avancé.
Après dix ans d'effort, après une bataille mémorable au Conseil des Ministres de la Santé de décembre dernier, une directive va généraliser progressivement l'interdiction de la publicité à l'ensemble de l'Union. Le Parlement Européen vient de l'adopter.
Par ailleurs, plus personne ne conteste que l'augmentation régulière et importance du prix du tabac depuis 1991 a contribué à la régression de la consommation du tabac. Cette fameuse "élasticité" a été confirmée l'année dernière par l'INSEE.
Même si des signes encourageants apparaissent et que l'on observe une stabilisation voire une légère décroissance du tabagisme chez les adolescents, d'importants efforts restent à faire.
En effet, la prévalence du tabagisme est, chez les 19-34 ans, supérieure à 50 %. Le tabagisme d'aujourd'hui sera responsable des cancers de demain !
C'est pourquoi, le Gouvernement a, dans la loi de Finances de 1998, introduit une modification du mode de calcul des taxes afin, d'une part, de contrecarrer les velléités des fabricants de baisser du prix de vente des cigarettes et, d'autre part, à augmenter des droits d'assisses pour les tabacs à rouler, attractifs pour les jeunes, plus nocifs et paradoxalement moins taxés.
Nous avons également décidé de consacré 50 millions de francs du produit de ces taxes à la prévention du tabagisme.
LA SECURITE SANITAIRE - LES RISQUES
La démarche de Santé Publique a été rénovée par la sécurité sanitaire. Pendant longtemps, le ministère de la Santé a été le ministère des soins. C'est, en réalité, le ministère des risques. Je souhaite en faire le ministère des risques identifiés, des risques prévenus, des risques maîtrisés.
J'ai évoqué tout à l'heure le rapport du Pr ROQUES. La démarche est commune à tous les problèmes de Santé Publique.
L'action de Santé Publique doit être fondée à partir d'un raisonnement logique qui identifie les risques, les classifie, les hiérarchise. Mon travail est aussi de les mettre en perspective, dans toutes leurs dimensions sociale, culturelle, économique. De les rendre accessibles et compréhensibles, par les professionnels et par le public.
Chaque semaine, presque chaque jour, un nouveau problème surgit. Ancien, nouveau, parfois mal connu. Toujours urgent, ou du moins, ressenti comme tel.
Les risques sont quotidiens.
Ce sont les dioxines, donc l'impact sanitaire est suspecté. Le Gouvernement a ainsi décidé de mettre en oeuvre un plan de surveillance chez l'homme et d'élargir celui concernant l'alimentation, et surtout de maîtriser les émissions de dioxines, en particulier ceux émanant des incinérateurs d'ordures ménagères.
Ce sont les risques du nucléaire, qu'il s'agisse de la HAGUE, ou des transports contaminés. Le Premier Ministre a rappelé la nécessité de transparence et le Gouvernement a montré sa détermination en la matière depuis son arrivée.
Mais c'est aussi, les risques de ne pas réduire l'exclusion, ne pas savoir atteindre les plus vulnérables, donc ne pas limiter la diffusion des épidémies, de SIDA, d'hépatite C, les risques de cancers liés au comportement, à des substances chimiques ou minérales utilisées dans l'industrie, ou à des causes environnementales.
Et même, je le crois, cela concerne l'organisation des soins. Le risque, dans ce cas, s'appelle la perte de "chance".
La maîtrise des dépenses de santé est nécessaire. Elle n'est pas une fin en soi. Le Gouvernement précédent a expérimenté le fait que de ne pas lui donner un sens expose au rejet, et donc du risque à ne pas réussir. Nous sommes convaincus qu'il ne faut pas opposer qualité des soins et maîtrise des dépenses.
C'est l'objectif que nous poursuivons à travers les réseaux de soins qui doivent mettre fin aux cloisonnements, à la simple juxtaposition des auteurs du système de santé, qui nui à la qualité des soins, au suivi des patients et qui est source de gâchis.
C'est ainsi que les réseaux périnatalités ont un sens, de même que la récente circulaire sur l'organisation des soins en cancérologie avec l'identification de pôles de référence et des pôles de ressources, le dossier médical unique, la définition d'un projet de soins dès le diagnostic.
Tout cela est perceptible, compréhensible. Tout cela peut être partagé par les professionnels, les malades et leur famille.
Tout le monde peut ainsi comprendre que notre objectif n'est pas de "soigner moins" mais de "soigner mieux", de "soigner juste" et pour cela il faut aussi "soigner autrement".
Ne pas savoir donner du sens, nous condamne à courir d'urgence en urgence, à agiter des peurs, à perdre la confiance et, en définitive, à ne pas protéger et soigner correctement.
A terme, le risque d'un échec de notre système basé sur la solidarité.
Pour fonder notre action, l'information est donc indispensable. La transparence n'est pas un dogme mais une nécessité. Ce qu'il y a de commun entre le problème des drogues, la santé environnementale, la santé au travail, les stratégies vaccinales, l'organisation des soins, c'est le risque, dans le dernier cas, ce peut être une perte de chance liée à une erreur de diagnostic ou de prise en charge, une complication iatrogène.
Mais pour les rendre lisibles, compréhensibles, nous manquons de repères, de références.
Il nous faut établir une échelle des risques sanitaires. A partir de l'analyse des risques, de leur comparaisons, nous pourrions alors construire plus solidement et je dirais aussi plus sereinement des priorités d'action, des stratégies d'intervention.
On peut même imaginer que les alertes sanitaires puissent être qualifiées, quantifiées comme il existe des échelles de risques :
- en matière nucléaire
- de pollution de l'air
ou encore
- l'échelle de Richter pour les tremblements de terre
- la force des vents ou de la mer
- j'allais dire plus proche de nous, la feuille de température, la feuille de soins que tout le monde sait interpréter.
C'est pourquoi, j'ai décidé de mettre sur pied très rapidement un groupe de travail sur "les risques" dont la première tâche sera de proposer une méthodologie pour établir et savoir utiliser une échelle, hiérarchisant les risques sanitaires aux différents âges de la vie, dans différentes situations comportementales. Je souhaite qu'il puisse me remettre ses analyses avant un an et les présenter devant vous l'année prochaine.
* * *
Je vous avais annoncé, l'année dernière, l'intention du Gouvernement de faire adopter une loi sur la sécurité sanitaire. C'est chose faite.
Une étape fondamentale vient d'être franchie avec le vote à l'unanimité à l'Assemblée Nationale de la loi relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.
Le dispositif de sécurité sanitaire qui vient d'être adopté, est fondé sur les principes suivants :
- une autorité de police compétente pour l'ensemble de la chaîne médico-technique des produits à finalité sanitaire,
- une capacité d'alerte rapide,
- une expertise scientifique forte et indépendante,
- une prise en compte systématique du principe de précaution,
- une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels,
- une transparence dans la décision
En matière d'organisation, la loi prévoit :
- La création d'un Institut de Veille Sanitaire chargé de la surveillance de l'état de santé de la population face aux différents risques. Il sera mis en place à partir du réseau national de Santé Publique.
- La création d'une Agence de Sécurité Sanitaire des produits de santé qui dispose de l'ensemble des compétences en matière de police sanitaire pour ces produits. Elle sera mise en place à partir de l'Agence du Médicament.
- La réorganisation de la transfusion sanguine. Les compétences relatives à la sécurité des produits relèveront de l'agence des produits de santé et seront clairement séparées de celles liées aux activités de collecte, de production et de distribution des produits sanguins labiles qui sont regroupées sous la responsabilité d'un opérateur national unique : l'Etablissement Français du Sang.
- Le renforcement des moyens d'expertise vis-à-vis des risques alimentaires, regroupés dans une Agence de Sécurité Sanitaire des aliments avec l'actuelle Agence du Médicament Vétérinaire et le Centre National d'Etudes Vétérinaires et Alimentaires (CNEVA)
De manière à assurer la coordination d'ensemble de ces nouvelles agences et des départements ministériels concernés, la loi prévoit la mise en place d'un Comité National de la Sécurité Sanitaire sous la responsabilité du Ministre en charge de la santé.
Cette deuxième loi dé sécurité sanitaire vient compléter le dispositif de sécurité sanitaire que j'avais installé avec la mise en place en 1992 du Réseau National de Santé Publique, la création de l'Agence Française du Sang et de l'Agence du Médicament en 1993
IATROGENIE
L'un des deux rapports transmis par le Haut Comité de la Santé Publique concerne la lutte contre la iatrogénie.
Les réflexions du Haut Comité l'on conduit à élargir la notion retenue par la Conférence Nationale de Santé qui avait retenu la notion de "pathogénie d'origine médicale".
Le groupe de travail du Haut Comité propose ainsi une conception que vous discuterez, qui concerne "toutes les conséquences indésirables ou négatives sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé".
Cette définition s'éloigne de l'étymologie mais rejoint une évolution récente de la notion du "secret médical" qui a évolué vers celle du "secret professionnel". Elle est proche, d'une certaine façon, mes préoccupations que j'exprimais tout à l'heure sur l'échelle des "risques sanitaires".
Ainsi, cette approche englobe les conséquences de la prévention (y compris l'information et l'éducation pour la santé), comme du dépistage.
Mais pour en revenir à une définition plus commune, un certain nombre de dispositions sont prévues dans la loi de sécurité sanitaire comme :
- L'élargissement des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) aux établissements privés.
- Le principe d'une déclaration obligatoire pour les infections nosocomiales et les affections iatrogènes, dans des conditions qui seront définies par voie réglementaire.
- La nécessité pour les établissements de santé de mettre en place un système permettant d'assurer la qualité de stérilisation des dispositifs médicaux.
Ces dispositions sont complétées par la diffusion dans les prochains jours :
- D'un guide de bonnes pratiques concernant la désinfection des dispositifs médicaux.
- De recommandations sur l'isolement septique.
- De l'actualisation des "100 recommandations" pour la prévention des infections nosocomiales
Nous avons donc là encore complété et amélioré le dispositif qui avait déjà été renforcé en 1992 avec la création du Comité Technique National des infections nosocomiales et des cinq C-CLIN inter-régionaux.
Mais comme le souligne le Haut Comité, si la lutte contre les infections nosocomiales repose sur des stratégies et un dispositif cohérent et sans mésestimer les efforts à poursuivre dans ce domaine, elle ne représente qu'une part des problèmes posés par les "affections iatrogènes".
C'est pourquoi, nous avions fixé avec Martine AUBRY, en septembre dernier, comme objectif prioritaire à l'Observatoire National des prescriptions et consommations des médicaments, l'étude de l'adéquation des prescriptions et des consommations médicamenteuses.
En effet, notre attention doit également se porter sur le bon usage du médicament.
Personne ne remet en cause l'efficacité, l'utilité des médicaments, mais chacun sait que leur utilisation n'est pas dénuée de risques. Certains sont inévitables car inhérents à leur usage, même dans les conditions normales d'emploi, mais d'autres sont associés à des pratiques d'utilisation non conformes aux indications et recommandations et dans de nombreux cas évitables.
Or, nous disposons aujourd'hui de données qui ne peuvent nous laisser indifférents. La France est un pays où la surconsommation médicamenteuse est flagrante et injustifiée :
- Nous consommons 19 fois plus de vasodilatateurs qu'au Royaume-Uni.
- Trois fois plus de psychotropes qu'en Allemagne ou au Royaume-Uni. Les prescriptions et les consommations d'antidépresseurs sont en augmentation régulière et trop souvent fondées sur l'existence de plaintes qui ne justifient pas le recours à ces médicaments dans des populations non réellement dépressives. Trop de prescriptions sont reconduites en l'absence de symptômes. 11 % des Français sont des consommateurs réguliers de psychotropes, 29 % chez les femmes entre 60 et 69 ans, une femme sur trois âgée de plus de 80 ans reçoit régulièrement des psychotropes. Est-ce là le type de soins que nous souhaitons pour nos concitoyens les plus âgés ?
- Plus de 50 % des Français âgés de plus de 65 ans prennent entre 1 et 4 médicaments par jour : 38 % de 5 à 10. En moyenne, les Français de plus de 65 ans prennent 4,5 médicaments par jour.
- La situation est tout aussi préoccupante à propos des antibiotiques. Le rapport que vient de nous rendre l'Observatoire National de prescriptions et consommations des médicaments concernant l'utilisation des antibiotiques en ambulatoire est éloquent :
- Les ventes d'antibiotiques croissent régulièrement (2,1 % par an en volume ces cinq dernières années).
- Aucune donnée épidémiologique ne justifie cette croissance
- Les patients consultent en France trois fois plus souvent pour une angine : 10 fois plus souvent pour une rhinopharyngite qu'en Allemagne et au Royaume-Uni
- 36 % des antibiotiques sont prescrits dans des infections d'origine virale.
- 40 % des rhinopharyngites et 80 % des bronchites aiguës sont traitées par des antibiotiques, ce qui n'est pas justifié dans la majorité des cas
- Pratiquement la totalité des angines fait l'objet d'une prescription d'antibiotiques alors que seules celles de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte de moins de 25 ans authentiquement infectées par le streptocoque A, le nécessiteraient
- Cette attitude thérapeutique est non seulement injustifiée et dès lors inutilement coûteuse, mais peut être source de complications individuelles et collectives. A cet égard, le développement des résistances bactériennes dans notre pays est plus que préoccupante
Aussi, avons-nous chargé le Pr Jacques DRUCKER, Directeur du Réseau National de Santé Publique, d'animer un groupe de travail sur les problèmes posés par les phénomènes de résistance aux antibiotiques du fait de leur utilisation en médecine humaine et dans l'alimentation animale et sur les actions à mettre en oeuvre pour les maîtriser.
Nous devons réagir collectivement face à ces pratiques irresponsables.
Je vous le disais, vous le savez, la iatrogènèse induite par les médicaments constitue un problème grave de santé publique.
Une première étude, menée en 1997 par le Réseau des Centres Régionaux de pharmacovigilance, chez les malades hospitalisés un jour donné, dans des services de médecine, de chirurgie et de long séjour, a montré que la prévalence des effets indésirables médicamenteux était de 10,3 %.
33 % correspondaient à des effets indésirables graves.
L'extrapolation des résultats observés a permis d'estimer à environ 1 300 000, le nombre de malades hospitalisés dans les hôpitaux publics français présentant chaque année au moins un effet indésirable.
Nous disposons aujourd'hui des résultats préliminaires de la deuxième enquête réalisée en mars et en avril dernier par le système national de pharmacovigilance.
Le taux d'incidence des hospitalisations liées à un effet indésirable médicamenteux dans les services de spécialités médicales des hôpitaux publics, est de 3,19 %.
Par extrapolation, on peut estimer que la iatrogénie médicamenteuse serait responsable d'environ 128 000 hospitalisations par an dans les services de médecine.
Sur la base d'une durée moyenne de 8,9 jours, le nombre moyen de journées d'hospitalisation dues à un effet indésirable médicamenteux peut être estimé à 1 146 000 par an.
Les classes médicamenteuses les plus souvent en cause sont les cardiotoniques, les anti-arythmiques et les vasodilatateurs (13 %), les psychotropes (10,3 %), les cytostatiques (8,3 %), les anticoagulants et les antibiotiques (7,8 %). 9 % des effets indésirables sont dus à une automédication.
Le bon usage du médicament, jugé sur le respect des indications et recommandations de l'autorisation de mise sur le marché, était respecté dans 57 % des cas.
Dans 31 % des cas, l'effet indésirable est survenu à la suite d'un traitement non conforme à l'AMM dont une partie aurait pu être probablement évitée.
Ces résultats sont préliminaires, en particulier, l'estimation du coût reste à faire, mais ils confirment l'importance de la iatrogénie médicamenteuse et du bon usage du médicament.
Ils montrent que nombre de messages ne passent pas. Sans me focaliser sur les antibiotiques et les antidépresseurs, je pense, par exemple, au nombre inacceptable de personnes âgées surdosées en antivitamines K.
* * *
Les questions de santé soulèvent des enjeux de société essentiels. Elles ne peuvent donner lieu uniquement à des débats d'experts. L'objectif des Etats généraux est d'associer l'ensemble des Français aux évolutions de notre système de santé afin de bâtir une véritable démocratie sanitaire.
Afin de favoriser un large débat, les Etats généraux se dérouleront d'abord dans les régions à l'automne.
Des comités de pilotage, dans chaque région, auront en charge d'organiser des forums et de favoriser les initiatives locales, qu'elles émanent d'élus, d'associations, d'organisations syndicales ou professionnelles. Parallèlement, une consultation de la population sera organisée sous forme de questionnaires et des groupes de travail approfondiront des thèmes qui sont autant de défis pour notre système de santé. Sans les citer tous, permettez-moi d'évoquer l'accès aux soins, les relations entre l'hôpital et la médecine de ville, les questions liées au vieillissement, l'éducation à la santé, l'impact du progrès médical, le nécessaire développement de la prévention.
Cette conception des Etats généraux repose sur une conviction : nous croyons aux vertus de la pédagogie, de la concertation et de la responsabilisation, sans lesquelles toute évolution du système de santé est vouée à l'échec.
Pour préparer ces Etats généraux, nous avons procédé préalablement à une enquête d'opinion. Nous avons été frappés de constater combien il en ressortait nettement des craintes plus que des espoirs.
Nos concitoyens pensent qu'on leur cache des choses, que tout changement dans l'organisation peut siginifier une remise en cause d'un système auquel ils sont attachés, mais dans lequel ils se semblent désorientés. Il faut donc davantage de transparence et c'est tout le sens de la démarche sans précédent des Etats généraux de la santé. Ceux-ci doivent permettre de tracer des orientations fortes pour les années à venir :
- Identifier des objectifs et mettre en oeuvre des programmes de santé publique
- Faire du patient, un acteur à part entière du système de santé.
- Adapter l'offre de soins pour mieux répondre aux besoins.
- Fonder la prise en charge par l'assurance maladie sur une logique privilégiant l'utilité médicale des actes de prévention et de soins sur toute autre considération
- Renforcer l'échelon régional pour la coordination des actions de santé
Les Etats généraux pourront s'appuyer sur les réflexions conduites dans le cadre des conférences régionales et des conférences nationales de santé, dont elles constituent le prolongement naturel. La démarche est nouvelle et rompt avec nos vieilles habitudes : discuter des objectifs, des priorités et non pas seulement des moyens. Car si l'on ne peut ni ne doit nier qu'en matière de santé, il faut faire des choix, ces choix doivent être éclairés, explicites, concertés et réfléchis.
La prochaine Conférence Nationale de Santé, qui se tiendra au printemps 1999, sera donc saisie des travaux, des constats et des propositions issus des Etats généraux afin que ceux-ci soient intégrés dans vos propres débats et réflexions. Les prochaines conférences régionales, quant à elles, se dérouleront à la fin de l'année 1999 afin de préparer la Conférence Nationale de l'an 2000.
Enfin, je voudrais terminer sur une réflexion. Nous assistons depuis deux ans à une véritable transformation de la prise en charge du SIDA. Un nombre de cas de SIDA et de décès en baisse très important, près de 40 %
C'est probablement un tournant historique que l'on doit à une mobilisation de tous les acteurs du système de soins, les chercheurs, les médecins, les soignants, mais aussi les malades eux-mêmes. Il faut savoir reconnaître que sous la pression combinée de l'épidémie et des associations, nos concepts, nos stratégies ont évolué, qu'il s'agisse de la prise en charge des usagers de drogue, de la prévention, de l'organisation des soins qui a su être réactive, développer de nouveaux axes, une meilleure articulation du sanitaire et du social, un travail en réseau qui a su associer différentes catégories de professionnels, les hospitaliers et les libéraux, les médecins et les pharmaciens.
C'est à partir de tout cela que d'autres pratiques ont été développées, et je prendrais l'exemple de la lutte contre la douleur, car c'est à partir du SIDA, que bien souvent la prise en charge de la douleur a été identifiée, mieux comprise, mieux traitée.
Et c'est à partir de ces acquis que nous avons construit un plan de lutte contre la douleur. Exemple qu'il nous faut méditer, valoriser, diffuser.
Réservons une plus grande place aux malades est indispensable pour faire évoluer le système de soins. C'est aussi cet enjeu que nous nous sommes fixés pour les Etats généraux de la santé.
Mais alors que les acteurs du système de soins s'interrogent, l'exemple du SIDA nous montre qu'il est capable de réagir, de s'adapter, d'évoluer. Il ne s'agit pas ici de crier victoire trop vite, et il ne faut pas bien sûr baisser la garde. Il existe encore dans notre pays de nouvelles contaminations, des difficultés d'accès aux soins persistantes pour les personnes en précarité.
Mais, malgré les problèmes posés par l'observance, les risques de résistance aux anti-rétroviraux, les faits sont là. Les personnes atteintes vont mieux, la réplication virale peut être maîtrisée durablement, la transmission de la mère à l'enfant réduite. La contamination des anti-rétroviraux et d'une césarienne pourrait réduire le risque de transmission à moins de 1%.
L'espoir renaît, des récentes découvertes laissent entrevoir d'autres pistes de traitement, un vaccin peut être à terme.
Alors la question de la solidarité internationale se pose. Peut-on laisser mourir des gens, parce qu'ils sont noirs, parce qu'ils sont pauvres ? Notre humanité ne serait-elle pas amputée de notre indifférence ?
Bien sûr, rien n'est simple. Tout ne se résume pas au seul problème du financement des médicaments. Pour autant, saurait-on se satisfaire de nos propres impuissances, de nos barrières technologiques, médico-économiques, qui, à y regarde de près, sont fausses ?
Ce n'est pas ma vision de la Santé Publique. Un raisonnement qui condamne sans discussion une partie des citoyens du monde, n'est pas éthiquement, moralement, tout simplement humainement recevable.
C'est pourquoi, un sursaut était nécessaire. J'ai demandé la création d'un fonds de solidarité thérapeutique, idée qui a été reprise par le Président de la République lors de la Conférence d'ABIDJAN et par le Gouvernement.
Cette initiative française a été reprise lors du sommet du G8 à BIRMINGHAM et va être discutée à la Commission Européenne. Un mouvement international commence à naître et permet d'envisager le démarrage d'actions concrètes.
Avec mon collègue belge, nous espérons commencer les premiers programmes, soutenus par la communauté européenne avant la fin de cette année, en liaison avec ONU-SIDA.
Tout reste à construire, mais une prise de conscience est amorcée. J'irai la semaine prochaine poursuivre les efforts engagés à la prochaine Conférence mondiale sur le SIDA à GENEVE.
L'impossible devient possible, l'inéluctable est contrecarré.
C'est pour moi aussi un espoir de solidarité et c'est aussi une façon peut être de rechercher des solutions, des pistes vis-à-vis des problèmes que nous rencontrons chez nous, du moins de les mettre en perspective.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 10 septembre 2001)
Mesdames, Messieurs,
Votre Commission est réunie aujourd'hui pour examiner, en premier lieu, les comptes nationaux de la santé pour 1997.
Qu'il me soit d'abord permis de saluer ici l'excellence du travail fourni. Il me paraît en effet essentiel de disposer de l'intégralité de la dépense occasionnée lors d'un soin ou de la délivrance d'un bien médical, quel que soit son mode de financement.
Les comptes ainsi présentés montrent, en 1997, une évolution modérée de la dépense de santé, de seulement 1,7 %. Ces chiffres ne sont malheureusement pas, vous le savez, confirmés pour les derniers mois, en ce qui concerne les dépenses de médecine de ville.
Les dépenses de soins de ville ont augmenté, pour le seul régime général, de 6,2 % de janvier à avril 1998. En effet, la reprise de l'augmentation des dépenses de santé, amorcée dès la fin 1996, s'est accélérée en 1997 et de manière plus forte depuis le début de l'année.
Cela s'explique en partie, mais en partie seulement, par des éléments conjoncturels que sont l'épidémie de grippe plus tardive qui allège les comptes de 1997 et pénalise ceux de 1998, par la délivrance en ville des anti-rétroviraux et, bien sûr, par la reprise de la croissance. Elle donne des envies de consommer, y compris de consommer des biens de santé.
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Cette reprise était déjà en germe dans les comptes de 1997 : on note en effet, dans les comptes de la santé, une forte accélération de la consommation pharmaceutique, tant en valeur (3,9 %) qu'en volume (3,8 %). La sortie de la réserve hospitalière des médicaments anti-rétroviraux ne suffit pas à elle seule à expliquer cette hausse d'un poste représentant près de 20 % de la consommation médicale.
Or le médicament constitue un bon exemple de la politique que nous menons Martine Aubry et moi-même en matière de modification des comportements professionnels et de régulation de l'évolution des dépenses.
Nous consommons 2 à 2,5 fois plus d'antibiotiques que nos voisins, 3 fois plus de psychotropes qu'en Angleterre ou en Allemagne, 19 fois plus de vasodilatateurs. Cette surconsommation médicamenteuse est non seulement injustifiée et dès lors inutilement coûteuse, mais elle peut être source de complications individuelles et collectives.
Le système national de pharmacovigilance de l'Agence du Médicament vient ainsi de mener deux études sur la iatrogénie médicamenteuse.
La première étude a montré que la prévalence des effets indésirables des médicaments chez les malades hospitalisés un jour donné est de 10,3 %. Un tiers de ces effets indésirables sont graves et 11 % sont à l'origine d'hospitalisations.
Ces données ont été confirmées par la seconde étude. Les effets indésirables des médicaments constituent le motif d'admission de 3,19 % des hospitalisations. Ils surviennent principalement pour des médicaments de prescription et chez des sujets âgés. Un tiers d'entre eux sont dus à des prescriptions ou à des utilisations non conformes à l'autorisation de mise sur le marché.
Le Gouvernement a déjà pris un certain nombre de mesures pour lutter contre la surconsommation médicamenteuse.
Nous avons réorienté les missions de l'Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier dès septembre 1997 pour vérifier l'adéquation des prescriptions et des consommations aux besoins identifiés de nos concitoyens.
Nous avons augmenté la taxe sur la publicité du médicament dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 et nous avons fixé un objectif de réduction de 10 % des dépenses promotionnelles des laboratoires pharmaceutiques.
Nous souhaitons également que les consommations d'antidépresseurs et d'antibiotiques en ville diminuent de 10 % d'ici la fin 1999.
Il faut également renforcer les outils mis à la disposition des médecins pour favoriser le bon usage du médicament.
D'ici la fin de l'année 1998, un référentiel public sur le médicament sera élaboré par l'Agence du Médicament. Cette base de données pourra être utilisée dans les logiciels d'aide à la prescription, notamment par les médecin libéraux.
Dans le même temps, l'Agence du Médicament diffusera des recommandations de bonne pratique concernant l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante, pour les infections ORL et respiratoires basses. Ces recommandations viendront compléter celles déjà disponibles comme la RMO concernant la prescription des antibiotiques en pratique courante.
Ces mesures destinées à lutter contre la surconsommation médicamenteusee sont accompagnées de mesures visant à médicaliser les conditions de prise en charge des médicaments par l'assurance maladie et à encadrer la dépense pharmaceutique.
En effet, les évolutions que nous conduisons demandent du temps. Dans la période intermédiaire, où la régulation professionnelle n'aura pas produit tous ses effets, il faut envisager une clause de sauvegarde provisoire. Il s'agira d'un mécanisme plus simple, plus juste et plus global que les reversements, dans la ligne des propositions du rapport Stasse. Ce système concernera non seulement les médecins mais aussi l'industrie pharmaceutique.
En tout état de cause, le Gouvernement ne tolèrera aucun dérapage des dépenses d'assurance maladie.
Enfin, le dispositif comprendra une réserve d'urgence en cas d'évènement épidémique ou d'évolution thérapeutique majeure en cours d'année.
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Ces mesures dessinent une nouvelle ambition pour l'assurance maladie :
L'assurance maladie doit être au service d'une politique de santé.
Depuis un an, le Gouvernement a fait de la politique de santé publique une priorité : renforcement de la sécurité sanitaire ; prise en compte des priorités dégagées par la conférence nationale de santé, qui trouvent chaque année leur traduction budgétaire ; politique active de prévention et de réduction des risques. Les dépenses que la collectivité consacre à l'assurance maladie s'inscrivent au service de ces priorités.
Priorité est donnée à la CNAMTS d'informer les professionnels de santé et leurs organisations sur leur activité, dans le respect des règles relatives au secret médical.
Une instance chargée de garantir la qualité des informations sur l'activité sera créée. Elle réunira les services de l'Etat, les caisses, les organisations représentatives des professions et des personnalités qualifiées.
Après le débat au Parlement, sera mis en place une rencontre annuelle des professions de santé avec l'Etat, les caisses et des personnalités qualifiées afin de débattre de la répartition de l'enveloppe globale.
Enfin, avec l'aide de la CNAMTS, le codage des actes et la remise à jour de la nomenclature seront accélérés.
Le patient doit être au coeur du système de santé.
Le patient a été le grand oublié au cours des dernières années. L'instauration de la couverture maladie universelle, le développement de réseaux mettront le patient au coeur du système de santé.
Les patients doivent en effet jouer un rôle actif dans notre système de santé.
Pour cela ils doivent être mieux informés. D'où notre attachement à la transparence du système de santé. Vous l'avez remarqué, les études que nous avons demandées, Martine Aubry et moi-même, sont systématiquement rendues publiques, comme celle sur la surconsommation des médicaments, à laquelle je faisais allusion plus haut.
La pédagogie est nécessaire pour que les génériques soient acceptés, pour lutter contre la surconsommation, pour promouvoir la prévention.
J'ai réuni le 25 mars dernier les associations de patients pour une journée de travail au ministère de la santé : c'était une première.
Les Etats généraux de la santé sont également un rendez-vous pour nos concitoyens. Ils sont destinés à élargir la concertation avec l'ensemble des usagers, leur permettre de s'exprimer et de débattre de l'avenir de notre système de santé.
Pour mettre en place une maîtrise durable - et non pas une succession de coups de freins et de coups d'accélérateurs - le Gouvernement préfère établir une responsabilisation de l'ensemble des professionnels, plutôt que de les oppposer les uns aux autres. Le système de reversement entretenait l'illusion qu'une minorité de médecins pouvait être rendue responsable des dérapages et que les sanctions étaient un mode de régulation du système de santé.
Notre système de santé repose sur la juxtaposition de producteurs de soins. De nombreux cloisonnements sont sources de dépenses inutiles et de défauts de qualité. L'essor de l'évaluation - à laquelle des moyens nouveaux seront consacrés -, le développement des réseaux, y compris avec l'hôpital et entre hôpitaux conduiront à redéfinir l'organisation sanitaire.
Le renforcement de la qualité des soins est une priorité :
- l'outil informatique avec des référentiels, des logiciels d'aide à la prescription, un système d'alerte sanitaire, sera réorienté comme un instrument favorisant la qualité des soins ;
- des recommandations de bonnes pratiques établies par les professionnels feront l'objet d'une large diffusion ;
- la formation médicale continue ne sera pas maintenue comme une simple obligation formelle mais bien comme un moyen d'entretenir et actualiser les connaissances.
Le Gouvernement entend que les ressources que la collectivité consacre à la santé soient utilisées au mieux. La maîtrise des dépenses est donc nécessaire. Elle n'est pas une fin en soi, mais elle se fait au service d'une politique de santé.
C'est le sens des mesures engagées depuis un an qui seront renforcées par le vote de dispositions législatives nouvelles.
Tels sont les éléments que je souhaite vous indiquer avant de vous inviter à discuter, comme chaque année, des comptes de la santé, en remerciant à nouveau tous ceux qui ont contribué à les élaborer.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 10 septembre 2001)