Texte intégral
Mesdames, Messieurs,
La sécurité sociale est au coeur de notre contrat social. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays.
Le devoir et la mission du Gouvernement est de la sauvegarder et de la conforter, en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain.
C'est pourquoi, alors que la réforme des retraites est passée, mon ambition est de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de notre assurance maladie.
Pour vous présenter ce projet de loi de financement, je vais m'arrêter en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1).
Je vous montrerai ensuite en quoi le PLFSS est un projet de loi marqué par la clarification et l'ambition (2).
Enfin, je m'arrêterai sur la modernisation de notre assurance maladie, qui est ma priorité pour les 12 prochains mois (3).
I - Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse une période de difficile tension financière
Selon les chiffres dont nous disposons, le déficit du régime général atteindra 8,9 milliards d'euros en 2003. En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros.
C'est l'assurance maladie qui est à l'origine, pour l'essentiel de ces déficits prévisionnels. Les branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004. La branche retraites, en excédent en 2003, connaîtra un déficit en 2004.
Cette évolution est liée à un classique effet de ciseau :
après des années de forte croissance des recettes pendant lesquelles rien n'a été fait pour préparer l'avenir, les recettes croissent aujourd'hui très faiblement du fait du ralentissement économique européen et mondial. La masse salariale ne croîtrait que de 2,3 % en 2003 et 3,1 % en 2004.
Se conjugue à cela, la vivacité de la croissance des dépenses de l'assurance maladie.
Cette croissance a des causes structurelles telles que le vieillissement, les dépenses des plus de 60 ans représentant plus de 40 milliards d'euros, et le progrès technique. Ce haut niveau de santé est d'ailleurs d'abord un facteur de richesse, de confort de notre société.
En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments : 519, depuis janvier 2002, soit 750 millions d'euros.
Nous augmentons par ailleurs les dépenses des établissements. 2,4 milliards d'euros supplémentaires pour les établissements hospitaliers cela représente un effort considérable.
Les dépenses de l'assurance maladie en faveur des établissements de personnes âgées vont croître de 10 %. Mme Boisseau vous présentera le budget de l'ONDAM " personnes handicapées, qui va croître de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires. Il y a un véritable investissement dans la santé.
Cette hausse des moyens assure " le meilleur de la santé pour chacun ". Elle nous impose comme contrepartie la nécessité de lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés, et les exubérances irrationnelles. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace.
En effet, comme la Cour des Comptes le montre, chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. Et, les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est ni soutenable à long terme pour nos finances publiques, ni totalement justifié au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose.
Je souhaite toutefois souligner sur ce point deux signes d'optimisme en 2003 :
Tout d'abord, cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %).
Ensuite, le dépassement de l'ONDAM est fortement réduit par rapport aux années antérieures : Il ne sera que de 1,2 milliards d'euros en 2003, contre plus de 3 milliards d'euros en 2001 et presque 4 en 2002.
C'est le résultat d'une politique de vérité. C'est le résultat de notre choix de la confiance. C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets.
II - Le PLFSS 2004 est un projet de loi de financement de clarification, mais également la marque d'une ambition pour notre sécurité sociale.
L'ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je n'ai point besoin de m'y arrêter longuement.
Vous le savez, un des principaux risques pesant sur la viabilité de notre systèmes de sécurité sociale était l'évolution inéluctable de nos retraites, liée principalement au vieillissement.
La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d'une manière adaptée et non par des mesures transitoires et des expédients.
Le coût de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés, 1,1 milliard d'euros, est comme un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite et dans notre pays.
L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. Christian Jacob va vous présenter dans quelques minutes les mesures très importantes qui concrétisent l'engagement pris par le Président de la République en faveur des familles.
La clarification est un second axe fort du prochain projet de loi de financement.
Je pense d'abord à la clarification tant demandée, et tant attendue, des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
Nous avons engagé dès notre arrivée, avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, les premières mesures indispensables de clarification. En 2004, Nous allons supprimé le FOREC. Ce fonds mis en place avec retard pour financer les 35 heures, est emblématique des tuyauteries mises en place par nos prédécesseurs. Il a permis ce hold up de la sécurité sociale dénoncé par les partenaires sociaux et qui a conduit au départ du MEDEF et de la CGPME des conseils d'administration des caisses.
Le retour à la loi de 1994, c'est à dire la stricte compensation des allègements de charge par l'Etat est le signe de notre détermination à simplifier les circuits de financement et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale. C'est une étape préalable à la modernisation de l'assurance maladie.
Une autre mesure ambitieuse de clarification contenue dans le PLFSS pour 2004 concerne l'hôpital. C'est la mise en place de la tarification à l'activité.
Longtemps annoncée, toujours retardée, cette réforme majeure pour la gestion de l'hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l'année dernière. Nous tenons cet engagement. Les travaux conduits par la Mission " tarification à l'activité " ont permis de clarifier la très grande majorité des points difficiles. Ils ont permis de définir un schéma opérationnel : celui d'un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés.
Je voudrais également dire quelques mots des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous avons poursuivi avec François FILLON les travaux de modernisation de cette branche. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante progresse maintenant rapidement conformément aux engagements du gouvernement.
III - Sans préempter la nécessaire modernisation de notre assurance maladie, le PLFSS 2004 est la première étape du nécessaire retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie
J'en viens maintenant à notre système de santé et d'assurance maladie.
Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Par comparaison avec le système britannique où dominent le rationnement et les files d'attentes. Par contraste avec le système américain également, qui souffre de plus de 40 millions d'exclus de l'assurance maladie et d'un consumérisme exacerbé.
Ni privatisation, ni nationalisation, c'est mon objectif. Notre système est reconnue comme excellent parce qu'il est solidaire et qu'il garantit un égal accès à la santé, comme l'a souligné récemment le Président de la République.
Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser en conservant ces principes fondateurs.
Tout d'abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d'assurance maladie, c'est la santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage. C'est pourquoi nous allons discuter au Parlement au début du mois d'octobre le projet de loi de santé publique dont l'ambition est de réorganiser toute notre action dans ce domaine.
Ensuite, dans le domaine de l'offre de soins, nous agissons également avec constance. Avec le plan " hôpital 2007 ", nous avons lancé la réorganisation de notre système hospitalier. Ce sont plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie qui sont en jeu.
Notre stratégie est connue : simplification de la gestion ; relance de l'investissement, j'ai présenté, je vous le rappelle, il y a quelques jours 10 milliards d'euros d'investissement supplémentaires ; changement de tarification, dont je viens de vous parler et modernisation de la gouvernance.
Mais tournons-nous vers la gestion de l'assurance maladie elle même :
J'ai proposé un calendrier et une méthode pour préparer la modernisation aux acteurs du monde de la santé. Ils les ont largement acceptés. C'est suffisamment rare pour que je m'en félicite. Je les remercie de leur confiance.
Ainsi, une première phase, d'ici la fin de l'année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. C'est la première mission du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui sera installé dans quelques jours par le Premier ministre.
Monsieur Bertrand Fragonard, président de chambre à la Cour des Comptes, a accepté de présider le Haut conseil. Je le remercie. C'est le gage de la qualité du dialogue et de l'excellence des travaux de cette instance.
Nous engagerons ensuite la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, puis viendra le temps d' une véritable négociation dans le but de proposer des solutions aux Français avant l'été 2004.
Nous voulons aller aussi vite que possible. Mais nous voulons aussi prendre le temps nécessaire pour dialoguer, concerter et parvenir à un projet partagé
Sur le plan financier, notre objectif est clairement de rééquilibrer la sécurité sociale à l'horizon de la législature par des efforts partagées entre tous les acteurs : les assurés, les cotisants et les professionnels de santé.
Il est donc de mon devoir de ne pas laisser la situation financière de l'assurance maladie se détériorer gravement en 2004. C'est pourquoi le projet de loi de financement stabilise pratiquement les comptes de l'assurance maladie. C'est un effort, en recettes et en dépenses, de 3,1 milliards d'euros. Ce n'est pas rien : 20 milliards de francs environ.
Notre devoir prioritaire pour 2004, c'est aussi de mettre en oeuvre les outils de la maîtrise médicalisée des dépenses.
Ces outils reposent sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de tous, caisses d'assurance maladie, professionnels de santé et consommateurs de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe. Econome des efforts des médecins. Econome du temps des patients. Econome des deniers publics.
Je me réjouis à ce propos des résultats des accords conventionnels de 2002. Ils ont conduit, en effet, à une baisse des prescriptions des antibiotiques (15 à 17 %), à une augmentation de la part du générique (de 35 % à près de 50%) et à une diminution des visites peu utiles. Ces premiers résultats montrent que la maîtrise médicalisée peut réussir.
De même, les propositions communes des Caisses nationales et de la CSMF, qui ouvrent la voie à la publication du RCM, ainsi que l'adhésion du SML à la convention des généralistes, sont un signe d'espoir. On ne peut faire de juste médecine, et a fortiori de maîtrise médicalisée, sans les médecins ou contre les médecins.
Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet.
Je pense notamment aux mesures suivantes : la simplification du dispositif des accords de bon usage des soins (ACBUS) l'amélioration du contenu du protocole qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée, l'expérimentation du dossier médical partagé.
La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé.
Dans le domaine du médicament, nous poursuivrons l'an prochain la politique menée depuis 18 mois avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modérée. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché.
Les actes exonérés de ticket modérateur croissent aujourd'hui très rapidement. Cela a conduit mon administration, en lien étroit avec les services des caisses d'assurance maladie, à réexaminer systématiquement les conditions dans lesquelles certaines exonérations étaient attribuées.
L'administration s'est ainsi aperçue que certaines exonérations, notamment les exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, avaient donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses.
Un décret en Conseil d'Etat va, conformément l'esprit de l'ordonnance de 1967, limiter l'exonération aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes non liés à l'acte exonérant seront remboursés selon le droit commun.
Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie.
Enfin, le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Une réduction est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville.
En ce qui concerne les recettes nouvelles, tout en écartant une hausse de la CSG, nous en avons prévu trois principales dans le PLFSS 2004, pour un montant total un peu supérieur à 1 milliard d'euros.
Une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 Meuros permettra de réduire la promotion excessive de certains produits.
L'augmentation des prix du tabac en 2004 sera intégralement affectée à la sécurité sociale. Nous en attendons 800 millions d'euros.
Enfin, nous allons demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d'accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l'assurance maladie environ.
Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de la sécurité sociale.
Mais nous ne voulons pas sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social.
Aujourd'hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l'enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande.
Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable.
Le chantier est bel et bien lancé. L'année à venir sera chargée mais déterminante.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 24 septembre 2003)
Monsieur le secrétaire général, Mesdames, Messieurs,
Nous voilà à nouveau réunis pour cette commission des comptes de la sécurité sociale d'automne. La sécurité sociale est, est-ce besoin de le souligner, au coeur de notre contrat social. Elle est notre bien commun. Elle constitue un élément essentiel de notre pacte républicain. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays.
Le devoir et la mission du Gouvernement est donc de sauvegarder et de conforter notre sécurité sociale, en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain. C'est un atout pour notre pays.
C'est pourquoi, alors que la page de la réforme des retraites est tournée, mon ambition est de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de notre assurance maladie.
J'y reviendrai plus longuement tout à l'heure. Je souhaite d'abord remercier chaleureusement le secrétaire général, Monsieur François Monnier, pour la qualité de ses travaux. J'associe à mes remerciements Monsieur Dominique Libault et l'ensemble des équipes de la direction de la sécurité sociale qui a accompli, comme à l'accoutumée, un travail très important dans un délai très contraint.
Je vais m'arrêter aujourd'hui en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1). Je vous montrerai ensuite en quoi le PLFSS est un projet de loi marqué par la clarification et l'ambition (2). Enfin, je m'arrêterai sur la modernisation de notre assurance maladie, qui est ma priorité pour les 12 prochains mois (3).
I - Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse indéniablement une période de difficile tension financière
Selon les chiffres dont nous disposons, le déficit du régime général atteindra 8,9 milliards d'euros en 2003. C'est une dégradation d'un milliard d'euros par rapport aux hypothèses de la commission des comptes de mai dernier.
En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros.
C'est l'assurance maladie qui est à l'origine, pour l'essentiel (14,1 milliards d'euros), de ces déficits. La branche retraite est en excédent de 600M d'euros avant les mesures de la loi portant réforme des retraites en 2004. Les autres branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004.
Comment expliquer cette évolution préoccupante ?
Nous sommes confrontés à un classique effet de ciseau. Vous en connaissez la logique et les conséquences.
Notre sécurité sociale a connu plusieurs années de croissance forte de ses recettes, qui sont indexées grosso modo sur l'évolution de la richesse nationale. Ces années n'ont malheureusement pas été mises à profit comme elles auraient dû l'être pour préparer l'avenir. Au contraire.
Aujourd'hui, nous connaissons une période de croissance plus faible. Et c'est la principale cause de la détérioration des comptes. Je l'avais déjà souligné devant vous lors de la commission du mois de mai.
Ainsi, la masse salariale ne devrait croître que de 2,3 % cette année. La prévision anticipée en septembre 2002 était de 4 %. La croissance économique pour cette année se situe à un niveau historiquement bas, le plus faible depuis 10 ans : le PIB ne devrait progresser que d'un demi pour cent environ.
Au total, le ralentissement de la conjoncture a engendré une perte de recettes proche de 3 milliards d'euros en 2003 pour le régime général. Cette perte constatée en 2003 s'ajoute à celle de l'année 2002, qui est de l'ordre de 1 milliard d'euros.
Ce n'est pas une source de réconfort mais il faut remarquer que cette atonie de la conjoncture est largement partagée par nos partenaires européens.
L'horizon économique international commence à s'éclaircir laissant envisager une dynamique plus forte des recettes de notre sécurité sociale en 2004.
La vivacité de la croissance des dépenses de l'assurance maladie constitue la deuxième cause des déficits actuels.
Je n'ai jamais cessé de dire que la santé était un bien collectif, qu'il nous fallait protéger ensemble. Qu'un haut niveau de santé était un facteur de richesse pour un pays, un atout et un investissement, non un frein ou un boulet.
J'ai aussi toujours souligné qu'il fallait accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé, liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical.
Le vieillissement a un coût. Les dépenses de santé des plus de 60 ans sont trois fois plus élevées que celles des trentenaires. Ce sont 40 milliards d'euros par an qui constituent l'investissement que l'assurance maladie fait chaque année au bénéfice des personnes après l'âge de 60 ans. Avant les mesures préparées dans le cadre du plan " Vieillissement et solidarités ", le gouvernement a prévu d'inscrire une enveloppe de 3,5 milliards d'euros au profit des EHPAD, soit 300 millions d'euros de plus que l'an dernier.
En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments et par le remboursement de nouveaux types de soins. Depuis janvier 2002, ce sont 519 spécialités pharmaceutiques qui ont été inscrites au remboursement. Certaines sont particulièrement remarquables, mais aussi coûteuses. Je pense notamment au Glivec, médicament traitant les leucémies, parmi d'autres. Cela représente 750 millions d'euros de dépenses supplémentaires.
Les dépenses de l'assurance maladie en faveur des personnes handicapées croissent. Les seules dépenses des centres médico-sociaux atteindront en 2004 la somme de 6,2 milliards d'euros, en progression de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires. A cela s'ajoutent les dépenses de soins en ville et dans les hôpitaux. Est-ce un problème ? ou une chance ?
Ne nous cachons pas ces réalités. Ne nous abritons pas derrière la seule raison comptable sous peine de nous tromper gravement dans les solutions qu'il faut apporter. Croissance des dépenses de santé et meilleure satisfaction des besoins sont les deux faces d'une même réalité.
Tirons-en surtout une détermination d'autant plus forte pour lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés, et les exubérances irrationnelles que tolère, ou même qu'encourage parfois, notre système de soins et d'assurance maladie. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace.
Disons-le avec force. Oui, la Cour des Comptes a mille fois raison. Chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. Oui, il existe des rentes de situation injustifiables. Oui, les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est pas soutenable à long terme pour nos finances publiques et qui doit être infléchi.
Ainsi, en 2003, les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM devraient progresser à un rythme de 6,4 %, un chiffre à mettre en regard avec l'objectif de 5,3 % que j'avais proposé au Parlement.
Cette évolution est trop rapide et, pour partie, injustifiée au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose.
Le dérapage des indemnités journalières, analysé par la Cour des comptes, est particulièrement frappant et difficile à expliquer. Une mission de l'IGAS et de l'IGF est en cours à ce sujet.
Mais ce n'est pas le seul facteur de croissance qui pèse sur l'assurance maladie. Comme le souligne la Cour, les cotisants paient tous le prix fort de la politique mal conçue de réduction du temps de travail au moment même où la démographie médicale s'infléchissait : 3,4 milliards d'euros sur l'ONDAM, soit 150 euros par cotisant et par an pour les seuls établissements hospitaliers. C'est beaucoup.
Avant de conclure sur ce point, je veux tout de même souligner avec force deux signes d'optimisme en 2003.
Tout d'abord, cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %).
Ensuite, le dépassement de l'ONDAM est fortement réduit par rapport aux années antérieures : il ne sera que de 1,2 milliards d'euros en 2003, contre plus de 3 milliards d'euros en 2001 et presque 4 en 2002.
C'est le résultat d'une politique de vérité. C'est le résultat de notre choix de la confiance. C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets.
Pour la première fois depuis quelques années, le comportement des acteurs a commencé à évoluer réellement. Ainsi, la part de marché des génériques augmente rapidement, les sur-prescriptions d'antibiotiques diminuent et le nombre de visites inutiles chute Ce sont les premiers signes du fait qu'un partenariat conventionnel avec les professionnels de santé, autour d'une logique de responsabilité partagée, peut avoir prise sur le rythme d'évolution des dépenses.
II - Le PLFSS 2004 est un projet de loi de financement de clarification, mais également la marque d'une ambition pour notre sécurité sociale.
L'ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je n'ai point besoin de m'y arrêter longuement.
Vous le savez, un des principaux risques pesant sur la viabilité de notre systèmes de sécurité sociale était l'évolution inéluctable de nos retraites, liée principalement au vieillissement.
La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d'une manière adaptée et non par des mesures transitoires et des expédients.
Le coût de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés est comme un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite et dans notre pays.
L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. Christian Jacob va vous présenter dans quelques minutes les mesures très importantes qui concrétisent l'engagement pris par le Président de la République en faveur des familles. Il s'agit en particulier de la création à compter du 1er janvier prochain de la prestation d'accueil du jeune enfant qui fait l'objet d'une série d'articles du projet de loi.
La clarification est un second axe fort du prochain projet de loi de financement.
Je pense d'abord à la clarification tant demandée, et tant attendue, des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
Nous avons engagé dès notre arrivée, avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, les premières mesures indispensables de clarification. Ainsi, nous avions décidé et mis en oeuvre l'engagement de l'Etat de compenser intégralement les nouveaux allégements de charge, d'une part, et de réaffecter à la sécurité sociale une partie des recettes qui avaient été naguère utilisées pour le financement du FOREC d'autre part.
En 2004, le Gouvernement, aidé de façon tout à fait remarquable par le travail des deux Assemblées, je tiens à le souligner, poursuivra et amplifiera la clarification financière demandée par tous les acteurs.
Cette clarification passe essentiellement par la suppression du FOREC.
Le FOREC a été mis en place avec retard pour compenser les allègements de charge liés aux 35 heures. C'était jusqu'à présent une pièce importante, et emblématique, de cette tuyauterie de financements que partenaires sociaux et élus critiquaient. En effet, la création du FOREC puis la gestion de son équilibre ont été marquées par une forte instabilité, liée notamment à la difficulté de prévoir efficacement ses dépenses comme ses recettes et aux manipulations comptables que vous savez.
En supprimant une fois pour toutes ce fonds, le PLFSS 2004 fait oeuvre de clarté. Il revient également à la logique originelle de la loi de 1994 votée à l'initiative de Simone Veil qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charges.
La suppression du FOREC est certes une mesure technique. Mais elle a une très grande portée politique. Elle montre, en effet, notre détermination à simplifier les circuits et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale.
C'est une condition nécessaire, pour que la responsabilité des gestionnaires de la sécurité sociale puisse pleinement s'affirmer. Elle est emblématique de notre volonté politique de moderniser l'assurance maladie avec nos partenaires.
Une autre mesure ambitieuse de clarification contenue dans le PLFSS pour 2004 concerne l'hôpital. C'est la mise en place de la tarification à l'activité.
Longtemps annoncée, toujours retardée, cette réforme majeure pour la gestion de l'hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l'année dernière. Nous tenons cet engagement.
Les travaux conduits par la Mission " tarification à l'activité " ont permis de clarifier la très grande majorité des points difficiles. Ils ont permis de définir un schéma opérationnel : celui d'un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés.
Je voudrais également dire quelques mots des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous avons poursuivi avec François Fillon les travaux de modernisation de cette branche. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante progresse maintenant rapidement conformément aux engagements du gouvernement. Depuis l'adoption par le conseil d'administration du FIVA du barème indicatif d'indemnisation, les dépenses du fonds augmentent régulièrement. La dotation prévue pour 2004, 100 millions d'euros, portera la capacité financière totale du fonds à près d'un milliard d'euros.
III - Sans préempter la nécessaire modernisation de notre assurance maladie, le PLFSS 2004 est la première étape du nécessaire retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie.
J'en viens maintenant à notre système de santé et d'assurance maladie.
Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Par comparaison avec le système britannique où dominent le rationnement et les files d'attentes. Par contraste avec le système américain également, qui souffre de plus de 40 millions d'exclus de l'assurance maladie et d'un consumérisme exacerbé.
Comme l'a souligné récemment le Président de la République, les principes de liberté et de solidarité qui animent notre système de santé et d'assurance maladie sont inscrits au fronton de la République et sont ancrés au coeur de chacun de nos concitoyens.
Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser.
La nécessaire modernisation ne peut se faire qu'à certaines conditions, vous le savez. Répondre aux attentes de nos concitoyens en termes de soins d'abord. Adapter une méthode et un calendrier qui laissent toute leur place au diagnostic partagé, à la concertation et à la négociation avec les partenaires sociaux et les autres acteurs ensuite. Nous avons déjà entamé l'adaptation globale.
Tout d'abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d'assurance maladie, c'est la santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage. Le gouvernement a présenté, comme je m'y étais engagé, un projet de loi de santé publique. Il sera discuté au Parlement au début du mois d'octobre. Il permettra de définir de véritables objectifs qui orienteront l'activité de l'ensemble des acteurs de soins dans un but commun de santé publique.
Le projet de loi comprendra également, à la suite du drame de cet été, des mesures spécifiques visant à prévenir le renouvellement d'une catastrophe d'une telle ampleur.
Dans le domaine de l'offre de soins, nous agissons également avec constance depuis les premiers jours du gouvernement. Avec le plan " Hôpital 2007 ", nous avons lancé la réorganisation de notre système hospitalier. Ce sont plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie qui sont en jeu.
Ainsi, l'ordonnance de simplification sanitaire va permettre d'assouplir les règles d'organisation hospitalière afin que les établissements de santé puissent plus facilement s'adapter aux changements de tous ordres qui les concernent.
Par ailleurs, j'ai présenté, il y a quelques jours, l'effort exceptionnel d'investissement de 10 milliards d'euros que permet l'augmentation de la dotation du FMESPP prévue dans la loi de financement de l'année dernière et reconduite dans le PLFSS de cette année. C'est un véritable espoir pour l'hôpital asphyxié par ses besoins de fonctionnement et par l'obsolescence de certaines structures.
La modification du financement de l'hôpital, dont je vous ai déjà parlé, et l'adaptation de sa gouvernance sont les deux derniers dossiers clés de la réforme de l'hôpital qui est sur les rails.
Mais tournons-nous vers la gestion du risque et les dépenses hors hôpital.
Il y a une quinzaine de jours, j'ai proposé aux partenaires sociaux et à l'ensemble des acteurs du monde de la santé une méthode et un calendrier. Il nous faut aller vite, compte tenu des dysfonctionnements et de la contrainte financière.
Cette méthode et ce calendrier ont été largement acceptés. Toutes les parties ont accepté de participer à la démarche. C'est suffisamment rare pour que je m'en félicite. Je les en remercie.
Ainsi, une première phase, d'ici la fin de l'année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. C'est la première mission du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui sera installé dans quelques jours par le Premier ministre.
Monsieur Bertrand Fragonard, président de chambre à la Cour des Comptes et l'un de nos plus grands experts dans le domaine de la santé et des questions sociales, a accepté de présider le Haut conseil. Je le remercie. C'est le gage de la qualité du dialogue social et de l'excellence des travaux de cette instance dont j'attends beaucoup.
Nous engagerons ensuite la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, dans le cadre de groupes de travail que je piloterai avec mon cabinet.
Notre objectif, vous le savez, est de proposer des solutions aux Français avant l'été 2004.
Je vous l'ai déjà dit. Nous voulons aller aussi vite que possible. Mais nous voulons aussi prendre le temps nécessaire pour dialoguer, concerter et parvenir à un projet qui puisse être partagé par le plus grand nombre d'acteurs du monde de la santé.
Sur le plan financier, notre objectif est de rééquilibrer l'ensemble de la sécurité sociale à l'horizon de la législature. Cela représentera un effort significatif pour les assurés, les cotisants et les professionnels de santé tant le rythme spontané des recettes est inférieur au rythme spontané des dépenses.
Il est donc de mon devoir de ne pas laisser la situation financière de l'assurance maladie se détériorer gravement en 2004, quelles qu'en soient les difficultés.
Les mesures qui figurent dans le PLFSS 2004 et les hypothèses qui le sous-tendent vont dans ce sens.
Elles constituent un ensemble très significatif de décisions qui visent à partager l'effort indispensable, en recettes et en dépenses, de façon équilibrée, pour un montant global de 3,1 milliards d'euros.
Le Président de la République nous a demandé instamment de généraliser sans plus attendre les outils de maîtrise médicalisée des dépenses, en s'engageant pleinement dans l'ère des réalisations concrètes.
C'est notre devoir prioritaire pour 2004. Il repose sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de l'ensemble des acteurs, caisses d'assurance maladie, professionnels de santé et consommateurs de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe. Econome des efforts des médecins. Econome du temps des patients. Econome des deniers publics.
Je me réjouis à ce propos des résultats des accords conventionnels de 2002. Ils ont conduit, en effet, à une baisse des prescriptions des antibiotiques (15 à 17 %), à une augmentation de la part du générique (de 35 % à près de 50%) et à une diminution des visites peu utiles. Ces premiers résultats encore très insuffisants prouvent, à ceux qui doutent, que la maîtrise médicalisée justement décidée et poursuivie avec fermeté peut réussir.
De même, les propositions communes des Caisses (CNAMTS, CANAM et MSA) et de la CSMF, qui ouvrent la voie à la publication du RCM, ainsi que l'adhésion du SML à la convention des généralistes, sont un signe d'espoir. On ne peut faire de juste médecine, et a fortiori de maîtrise médicalisée, sans les médecins ou contre les médecins.
Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet et que 2004 soit une année d'inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance maladie, amplifiant une tendance perceptible dans les derniers mois.
Je pense notamment aux mesures suivantes :
- la possibilité pour les URCAM de passer des conventions, avec des groupements de professionnels de santé, aux termes desquelles ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques ;
- la simplification du dispositif des accords de bon usage des soins (ACBUS) pour qu'ils puissent être conclus plus rapidement entre les partenaires. Il est aussi important que ces ACBUS soient validés par une instance scientifique ;
- une amélioration du contenu du PIRES qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée ;
- La précision des règles de non-remboursement pour les actes dont l'objet est extérieur au système de santé ;
- L'expérimentation du dossier médical partagé.
La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé.
Dans le domaine du médicament, nous allons poursuivre et amplifier la politique menée depuis maintenant près de 18 mois. Elle vise à permettre aux patients d'avoir accès aux nouveaux traitements dont ils ont besoin tout en recherchant une évolution de la dépense globale compatible avec l'équilibre des comptes sociaux.
Nous avons, dans ces trois domaines, déjà fait de grands pas en avant avec :
- la mise en place de la nouvelle procédure de dépôt de prix et les 200 Meuros consacrés
à l'innovation à l'hôpital ;
- les premiers déremboursements de médicaments à SMR insuffisants ;
- la mise en place du tarif forfaitaire de responsabilité début septembre pour 29 molécules.
Nous poursuivrons l'an prochain avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modéré. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché. Le CEPS sera mandaté pour détecter ces produits et me faire des propositions.
Parallèlement, dans le cadre de la tarification à l'activité, nous favoriserons l'utilisation à l'hôpital des médicaments les plus innovants.
Les actes exonérés de ticket modérateur croissent très rapidement. Ainsi, leur progression a été de 11,2% en 2002.
Cela a conduit mon administration, en lien étroit avec les services des caisses d'assurance maladie, à réexaminer systématiquement les conditions dans lesquelles certaines exonérations étaient attribuées.
L'administration s'est ainsi aperçue que certaines exonérations, notamment les exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, avaient donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses.
Le décret en Conseil d'Etat que nous prévoyons ne reviendra pas sur l'exonération totale de l'acte lui-même, cela va de soi. Il clarifiera simplement le champ des exonérations totales des autres actes qui sont aujourd'hui, dans une totale obscurité, liées à l'acte exonérant. Celles-ci seront, comme c'était l'esprit de l'ordonnance de 1967, limitées aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes non liés à l'acte exonérant seront remboursés selon le droit commun.
Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie.
Enfin, le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Une adaptation est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville.
En ce qui concerne les recettes nouvelles, tout en écartant une hausse de la CSG, nous en avons prévu trois principales dans le PLFSS 2004, pour un montant total un peu supérieur à 1 milliard d'euros.
Une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 Meuros permettra de réduire la promotion excessive de certains produits. Les visiteurs médicaux ont un rôle souvent utile pour diffuser de l'information aux médecins. Mais l'excès de visites médicales est aussi un facteur inflationniste reconnu internationalement. Or, nous sommes le pays recordman du monde de consommation de médicaments par habitant. 400.000 de nos concitoyens environ en consomment plus d'une boîte par jour !
Faire la guerre au tabac est désormais une priorité nationale. Notre objectif est de sauver des vies : 60.000 décès par an sont liés au tabac, ce sera bientôt plus de 100.000.
La hausse des prix du tabac est une arme essentielle dans la guerre au tabac même si ce n'est pas la seule. La recette liée à la hausse des prix du tabac en 2004 sera intégralement affectée à la sécurité sociale. Nous en attendons 800 millions d'euros.
Faire la guerre au tabac n'est, évidemment, pas faire la guerre aux buralistes. Leur réseau est essentiel à un service public de proximité. Le ministère du budget examine avec les représentants de la profession un certain nombre de mesures, notamment une diversification de leurs activités et des aides individuelles pouvant atteindre plusieurs dizaines de milliers d'euros pour ceux qui sont les plus touchés par le recul des ventes.
Enfin, nous allons demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d'accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l'assurance maladie environ.
Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de l'assurance maladie, tant en recettes qu'en dépenses, avec courage et détermination.
Mais nous ne voulons pas sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social.
Depuis plus d'un an, nous avons posé les jalons de la réforme de notre système de santé. Je l'ai rappelé.
Aujourd'hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l'enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande.
Le Gouvernement prendra toutes ses responsabilités. Je m'y engage solennellement devant vous. Et je vous invite à faire de même, tous ensemble.
Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable.
Le chantier est bel et bien lancé. L'année à venir sera chargée mais déterminante.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 24 septembre 2003)
La sécurité sociale est au coeur de notre contrat social. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays.
Le devoir et la mission du Gouvernement est de la sauvegarder et de la conforter, en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain.
C'est pourquoi, alors que la réforme des retraites est passée, mon ambition est de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de notre assurance maladie.
Pour vous présenter ce projet de loi de financement, je vais m'arrêter en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1).
Je vous montrerai ensuite en quoi le PLFSS est un projet de loi marqué par la clarification et l'ambition (2).
Enfin, je m'arrêterai sur la modernisation de notre assurance maladie, qui est ma priorité pour les 12 prochains mois (3).
I - Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse une période de difficile tension financière
Selon les chiffres dont nous disposons, le déficit du régime général atteindra 8,9 milliards d'euros en 2003. En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros.
C'est l'assurance maladie qui est à l'origine, pour l'essentiel de ces déficits prévisionnels. Les branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004. La branche retraites, en excédent en 2003, connaîtra un déficit en 2004.
Cette évolution est liée à un classique effet de ciseau :
après des années de forte croissance des recettes pendant lesquelles rien n'a été fait pour préparer l'avenir, les recettes croissent aujourd'hui très faiblement du fait du ralentissement économique européen et mondial. La masse salariale ne croîtrait que de 2,3 % en 2003 et 3,1 % en 2004.
Se conjugue à cela, la vivacité de la croissance des dépenses de l'assurance maladie.
Cette croissance a des causes structurelles telles que le vieillissement, les dépenses des plus de 60 ans représentant plus de 40 milliards d'euros, et le progrès technique. Ce haut niveau de santé est d'ailleurs d'abord un facteur de richesse, de confort de notre société.
En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments : 519, depuis janvier 2002, soit 750 millions d'euros.
Nous augmentons par ailleurs les dépenses des établissements. 2,4 milliards d'euros supplémentaires pour les établissements hospitaliers cela représente un effort considérable.
Les dépenses de l'assurance maladie en faveur des établissements de personnes âgées vont croître de 10 %. Mme Boisseau vous présentera le budget de l'ONDAM " personnes handicapées, qui va croître de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires. Il y a un véritable investissement dans la santé.
Cette hausse des moyens assure " le meilleur de la santé pour chacun ". Elle nous impose comme contrepartie la nécessité de lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés, et les exubérances irrationnelles. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace.
En effet, comme la Cour des Comptes le montre, chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. Et, les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est ni soutenable à long terme pour nos finances publiques, ni totalement justifié au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose.
Je souhaite toutefois souligner sur ce point deux signes d'optimisme en 2003 :
Tout d'abord, cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %).
Ensuite, le dépassement de l'ONDAM est fortement réduit par rapport aux années antérieures : Il ne sera que de 1,2 milliards d'euros en 2003, contre plus de 3 milliards d'euros en 2001 et presque 4 en 2002.
C'est le résultat d'une politique de vérité. C'est le résultat de notre choix de la confiance. C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets.
II - Le PLFSS 2004 est un projet de loi de financement de clarification, mais également la marque d'une ambition pour notre sécurité sociale.
L'ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je n'ai point besoin de m'y arrêter longuement.
Vous le savez, un des principaux risques pesant sur la viabilité de notre systèmes de sécurité sociale était l'évolution inéluctable de nos retraites, liée principalement au vieillissement.
La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d'une manière adaptée et non par des mesures transitoires et des expédients.
Le coût de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés, 1,1 milliard d'euros, est comme un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite et dans notre pays.
L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. Christian Jacob va vous présenter dans quelques minutes les mesures très importantes qui concrétisent l'engagement pris par le Président de la République en faveur des familles.
La clarification est un second axe fort du prochain projet de loi de financement.
Je pense d'abord à la clarification tant demandée, et tant attendue, des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
Nous avons engagé dès notre arrivée, avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, les premières mesures indispensables de clarification. En 2004, Nous allons supprimé le FOREC. Ce fonds mis en place avec retard pour financer les 35 heures, est emblématique des tuyauteries mises en place par nos prédécesseurs. Il a permis ce hold up de la sécurité sociale dénoncé par les partenaires sociaux et qui a conduit au départ du MEDEF et de la CGPME des conseils d'administration des caisses.
Le retour à la loi de 1994, c'est à dire la stricte compensation des allègements de charge par l'Etat est le signe de notre détermination à simplifier les circuits de financement et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale. C'est une étape préalable à la modernisation de l'assurance maladie.
Une autre mesure ambitieuse de clarification contenue dans le PLFSS pour 2004 concerne l'hôpital. C'est la mise en place de la tarification à l'activité.
Longtemps annoncée, toujours retardée, cette réforme majeure pour la gestion de l'hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l'année dernière. Nous tenons cet engagement. Les travaux conduits par la Mission " tarification à l'activité " ont permis de clarifier la très grande majorité des points difficiles. Ils ont permis de définir un schéma opérationnel : celui d'un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés.
Je voudrais également dire quelques mots des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous avons poursuivi avec François FILLON les travaux de modernisation de cette branche. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante progresse maintenant rapidement conformément aux engagements du gouvernement.
III - Sans préempter la nécessaire modernisation de notre assurance maladie, le PLFSS 2004 est la première étape du nécessaire retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie
J'en viens maintenant à notre système de santé et d'assurance maladie.
Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Par comparaison avec le système britannique où dominent le rationnement et les files d'attentes. Par contraste avec le système américain également, qui souffre de plus de 40 millions d'exclus de l'assurance maladie et d'un consumérisme exacerbé.
Ni privatisation, ni nationalisation, c'est mon objectif. Notre système est reconnue comme excellent parce qu'il est solidaire et qu'il garantit un égal accès à la santé, comme l'a souligné récemment le Président de la République.
Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser en conservant ces principes fondateurs.
Tout d'abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d'assurance maladie, c'est la santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage. C'est pourquoi nous allons discuter au Parlement au début du mois d'octobre le projet de loi de santé publique dont l'ambition est de réorganiser toute notre action dans ce domaine.
Ensuite, dans le domaine de l'offre de soins, nous agissons également avec constance. Avec le plan " hôpital 2007 ", nous avons lancé la réorganisation de notre système hospitalier. Ce sont plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie qui sont en jeu.
Notre stratégie est connue : simplification de la gestion ; relance de l'investissement, j'ai présenté, je vous le rappelle, il y a quelques jours 10 milliards d'euros d'investissement supplémentaires ; changement de tarification, dont je viens de vous parler et modernisation de la gouvernance.
Mais tournons-nous vers la gestion de l'assurance maladie elle même :
J'ai proposé un calendrier et une méthode pour préparer la modernisation aux acteurs du monde de la santé. Ils les ont largement acceptés. C'est suffisamment rare pour que je m'en félicite. Je les remercie de leur confiance.
Ainsi, une première phase, d'ici la fin de l'année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. C'est la première mission du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui sera installé dans quelques jours par le Premier ministre.
Monsieur Bertrand Fragonard, président de chambre à la Cour des Comptes, a accepté de présider le Haut conseil. Je le remercie. C'est le gage de la qualité du dialogue et de l'excellence des travaux de cette instance.
Nous engagerons ensuite la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, puis viendra le temps d' une véritable négociation dans le but de proposer des solutions aux Français avant l'été 2004.
Nous voulons aller aussi vite que possible. Mais nous voulons aussi prendre le temps nécessaire pour dialoguer, concerter et parvenir à un projet partagé
Sur le plan financier, notre objectif est clairement de rééquilibrer la sécurité sociale à l'horizon de la législature par des efforts partagées entre tous les acteurs : les assurés, les cotisants et les professionnels de santé.
Il est donc de mon devoir de ne pas laisser la situation financière de l'assurance maladie se détériorer gravement en 2004. C'est pourquoi le projet de loi de financement stabilise pratiquement les comptes de l'assurance maladie. C'est un effort, en recettes et en dépenses, de 3,1 milliards d'euros. Ce n'est pas rien : 20 milliards de francs environ.
Notre devoir prioritaire pour 2004, c'est aussi de mettre en oeuvre les outils de la maîtrise médicalisée des dépenses.
Ces outils reposent sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de tous, caisses d'assurance maladie, professionnels de santé et consommateurs de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe. Econome des efforts des médecins. Econome du temps des patients. Econome des deniers publics.
Je me réjouis à ce propos des résultats des accords conventionnels de 2002. Ils ont conduit, en effet, à une baisse des prescriptions des antibiotiques (15 à 17 %), à une augmentation de la part du générique (de 35 % à près de 50%) et à une diminution des visites peu utiles. Ces premiers résultats montrent que la maîtrise médicalisée peut réussir.
De même, les propositions communes des Caisses nationales et de la CSMF, qui ouvrent la voie à la publication du RCM, ainsi que l'adhésion du SML à la convention des généralistes, sont un signe d'espoir. On ne peut faire de juste médecine, et a fortiori de maîtrise médicalisée, sans les médecins ou contre les médecins.
Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet.
Je pense notamment aux mesures suivantes : la simplification du dispositif des accords de bon usage des soins (ACBUS) l'amélioration du contenu du protocole qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée, l'expérimentation du dossier médical partagé.
La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé.
Dans le domaine du médicament, nous poursuivrons l'an prochain la politique menée depuis 18 mois avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modérée. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché.
Les actes exonérés de ticket modérateur croissent aujourd'hui très rapidement. Cela a conduit mon administration, en lien étroit avec les services des caisses d'assurance maladie, à réexaminer systématiquement les conditions dans lesquelles certaines exonérations étaient attribuées.
L'administration s'est ainsi aperçue que certaines exonérations, notamment les exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, avaient donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses.
Un décret en Conseil d'Etat va, conformément l'esprit de l'ordonnance de 1967, limiter l'exonération aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes non liés à l'acte exonérant seront remboursés selon le droit commun.
Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie.
Enfin, le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Une réduction est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville.
En ce qui concerne les recettes nouvelles, tout en écartant une hausse de la CSG, nous en avons prévu trois principales dans le PLFSS 2004, pour un montant total un peu supérieur à 1 milliard d'euros.
Une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 Meuros permettra de réduire la promotion excessive de certains produits.
L'augmentation des prix du tabac en 2004 sera intégralement affectée à la sécurité sociale. Nous en attendons 800 millions d'euros.
Enfin, nous allons demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d'accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l'assurance maladie environ.
Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de la sécurité sociale.
Mais nous ne voulons pas sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social.
Aujourd'hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l'enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande.
Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable.
Le chantier est bel et bien lancé. L'année à venir sera chargée mais déterminante.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 24 septembre 2003)
Monsieur le secrétaire général, Mesdames, Messieurs,
Nous voilà à nouveau réunis pour cette commission des comptes de la sécurité sociale d'automne. La sécurité sociale est, est-ce besoin de le souligner, au coeur de notre contrat social. Elle est notre bien commun. Elle constitue un élément essentiel de notre pacte républicain. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays.
Le devoir et la mission du Gouvernement est donc de sauvegarder et de conforter notre sécurité sociale, en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain. C'est un atout pour notre pays.
C'est pourquoi, alors que la page de la réforme des retraites est tournée, mon ambition est de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de notre assurance maladie.
J'y reviendrai plus longuement tout à l'heure. Je souhaite d'abord remercier chaleureusement le secrétaire général, Monsieur François Monnier, pour la qualité de ses travaux. J'associe à mes remerciements Monsieur Dominique Libault et l'ensemble des équipes de la direction de la sécurité sociale qui a accompli, comme à l'accoutumée, un travail très important dans un délai très contraint.
Je vais m'arrêter aujourd'hui en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1). Je vous montrerai ensuite en quoi le PLFSS est un projet de loi marqué par la clarification et l'ambition (2). Enfin, je m'arrêterai sur la modernisation de notre assurance maladie, qui est ma priorité pour les 12 prochains mois (3).
I - Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse indéniablement une période de difficile tension financière
Selon les chiffres dont nous disposons, le déficit du régime général atteindra 8,9 milliards d'euros en 2003. C'est une dégradation d'un milliard d'euros par rapport aux hypothèses de la commission des comptes de mai dernier.
En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros.
C'est l'assurance maladie qui est à l'origine, pour l'essentiel (14,1 milliards d'euros), de ces déficits. La branche retraite est en excédent de 600M d'euros avant les mesures de la loi portant réforme des retraites en 2004. Les autres branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004.
Comment expliquer cette évolution préoccupante ?
Nous sommes confrontés à un classique effet de ciseau. Vous en connaissez la logique et les conséquences.
Notre sécurité sociale a connu plusieurs années de croissance forte de ses recettes, qui sont indexées grosso modo sur l'évolution de la richesse nationale. Ces années n'ont malheureusement pas été mises à profit comme elles auraient dû l'être pour préparer l'avenir. Au contraire.
Aujourd'hui, nous connaissons une période de croissance plus faible. Et c'est la principale cause de la détérioration des comptes. Je l'avais déjà souligné devant vous lors de la commission du mois de mai.
Ainsi, la masse salariale ne devrait croître que de 2,3 % cette année. La prévision anticipée en septembre 2002 était de 4 %. La croissance économique pour cette année se situe à un niveau historiquement bas, le plus faible depuis 10 ans : le PIB ne devrait progresser que d'un demi pour cent environ.
Au total, le ralentissement de la conjoncture a engendré une perte de recettes proche de 3 milliards d'euros en 2003 pour le régime général. Cette perte constatée en 2003 s'ajoute à celle de l'année 2002, qui est de l'ordre de 1 milliard d'euros.
Ce n'est pas une source de réconfort mais il faut remarquer que cette atonie de la conjoncture est largement partagée par nos partenaires européens.
L'horizon économique international commence à s'éclaircir laissant envisager une dynamique plus forte des recettes de notre sécurité sociale en 2004.
La vivacité de la croissance des dépenses de l'assurance maladie constitue la deuxième cause des déficits actuels.
Je n'ai jamais cessé de dire que la santé était un bien collectif, qu'il nous fallait protéger ensemble. Qu'un haut niveau de santé était un facteur de richesse pour un pays, un atout et un investissement, non un frein ou un boulet.
J'ai aussi toujours souligné qu'il fallait accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé, liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical.
Le vieillissement a un coût. Les dépenses de santé des plus de 60 ans sont trois fois plus élevées que celles des trentenaires. Ce sont 40 milliards d'euros par an qui constituent l'investissement que l'assurance maladie fait chaque année au bénéfice des personnes après l'âge de 60 ans. Avant les mesures préparées dans le cadre du plan " Vieillissement et solidarités ", le gouvernement a prévu d'inscrire une enveloppe de 3,5 milliards d'euros au profit des EHPAD, soit 300 millions d'euros de plus que l'an dernier.
En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments et par le remboursement de nouveaux types de soins. Depuis janvier 2002, ce sont 519 spécialités pharmaceutiques qui ont été inscrites au remboursement. Certaines sont particulièrement remarquables, mais aussi coûteuses. Je pense notamment au Glivec, médicament traitant les leucémies, parmi d'autres. Cela représente 750 millions d'euros de dépenses supplémentaires.
Les dépenses de l'assurance maladie en faveur des personnes handicapées croissent. Les seules dépenses des centres médico-sociaux atteindront en 2004 la somme de 6,2 milliards d'euros, en progression de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires. A cela s'ajoutent les dépenses de soins en ville et dans les hôpitaux. Est-ce un problème ? ou une chance ?
Ne nous cachons pas ces réalités. Ne nous abritons pas derrière la seule raison comptable sous peine de nous tromper gravement dans les solutions qu'il faut apporter. Croissance des dépenses de santé et meilleure satisfaction des besoins sont les deux faces d'une même réalité.
Tirons-en surtout une détermination d'autant plus forte pour lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés, et les exubérances irrationnelles que tolère, ou même qu'encourage parfois, notre système de soins et d'assurance maladie. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace.
Disons-le avec force. Oui, la Cour des Comptes a mille fois raison. Chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. Oui, il existe des rentes de situation injustifiables. Oui, les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est pas soutenable à long terme pour nos finances publiques et qui doit être infléchi.
Ainsi, en 2003, les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM devraient progresser à un rythme de 6,4 %, un chiffre à mettre en regard avec l'objectif de 5,3 % que j'avais proposé au Parlement.
Cette évolution est trop rapide et, pour partie, injustifiée au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose.
Le dérapage des indemnités journalières, analysé par la Cour des comptes, est particulièrement frappant et difficile à expliquer. Une mission de l'IGAS et de l'IGF est en cours à ce sujet.
Mais ce n'est pas le seul facteur de croissance qui pèse sur l'assurance maladie. Comme le souligne la Cour, les cotisants paient tous le prix fort de la politique mal conçue de réduction du temps de travail au moment même où la démographie médicale s'infléchissait : 3,4 milliards d'euros sur l'ONDAM, soit 150 euros par cotisant et par an pour les seuls établissements hospitaliers. C'est beaucoup.
Avant de conclure sur ce point, je veux tout de même souligner avec force deux signes d'optimisme en 2003.
Tout d'abord, cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %).
Ensuite, le dépassement de l'ONDAM est fortement réduit par rapport aux années antérieures : il ne sera que de 1,2 milliards d'euros en 2003, contre plus de 3 milliards d'euros en 2001 et presque 4 en 2002.
C'est le résultat d'une politique de vérité. C'est le résultat de notre choix de la confiance. C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets.
Pour la première fois depuis quelques années, le comportement des acteurs a commencé à évoluer réellement. Ainsi, la part de marché des génériques augmente rapidement, les sur-prescriptions d'antibiotiques diminuent et le nombre de visites inutiles chute Ce sont les premiers signes du fait qu'un partenariat conventionnel avec les professionnels de santé, autour d'une logique de responsabilité partagée, peut avoir prise sur le rythme d'évolution des dépenses.
II - Le PLFSS 2004 est un projet de loi de financement de clarification, mais également la marque d'une ambition pour notre sécurité sociale.
L'ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je n'ai point besoin de m'y arrêter longuement.
Vous le savez, un des principaux risques pesant sur la viabilité de notre systèmes de sécurité sociale était l'évolution inéluctable de nos retraites, liée principalement au vieillissement.
La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d'une manière adaptée et non par des mesures transitoires et des expédients.
Le coût de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés est comme un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite et dans notre pays.
L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. Christian Jacob va vous présenter dans quelques minutes les mesures très importantes qui concrétisent l'engagement pris par le Président de la République en faveur des familles. Il s'agit en particulier de la création à compter du 1er janvier prochain de la prestation d'accueil du jeune enfant qui fait l'objet d'une série d'articles du projet de loi.
La clarification est un second axe fort du prochain projet de loi de financement.
Je pense d'abord à la clarification tant demandée, et tant attendue, des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
Nous avons engagé dès notre arrivée, avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, les premières mesures indispensables de clarification. Ainsi, nous avions décidé et mis en oeuvre l'engagement de l'Etat de compenser intégralement les nouveaux allégements de charge, d'une part, et de réaffecter à la sécurité sociale une partie des recettes qui avaient été naguère utilisées pour le financement du FOREC d'autre part.
En 2004, le Gouvernement, aidé de façon tout à fait remarquable par le travail des deux Assemblées, je tiens à le souligner, poursuivra et amplifiera la clarification financière demandée par tous les acteurs.
Cette clarification passe essentiellement par la suppression du FOREC.
Le FOREC a été mis en place avec retard pour compenser les allègements de charge liés aux 35 heures. C'était jusqu'à présent une pièce importante, et emblématique, de cette tuyauterie de financements que partenaires sociaux et élus critiquaient. En effet, la création du FOREC puis la gestion de son équilibre ont été marquées par une forte instabilité, liée notamment à la difficulté de prévoir efficacement ses dépenses comme ses recettes et aux manipulations comptables que vous savez.
En supprimant une fois pour toutes ce fonds, le PLFSS 2004 fait oeuvre de clarté. Il revient également à la logique originelle de la loi de 1994 votée à l'initiative de Simone Veil qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charges.
La suppression du FOREC est certes une mesure technique. Mais elle a une très grande portée politique. Elle montre, en effet, notre détermination à simplifier les circuits et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale.
C'est une condition nécessaire, pour que la responsabilité des gestionnaires de la sécurité sociale puisse pleinement s'affirmer. Elle est emblématique de notre volonté politique de moderniser l'assurance maladie avec nos partenaires.
Une autre mesure ambitieuse de clarification contenue dans le PLFSS pour 2004 concerne l'hôpital. C'est la mise en place de la tarification à l'activité.
Longtemps annoncée, toujours retardée, cette réforme majeure pour la gestion de l'hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l'année dernière. Nous tenons cet engagement.
Les travaux conduits par la Mission " tarification à l'activité " ont permis de clarifier la très grande majorité des points difficiles. Ils ont permis de définir un schéma opérationnel : celui d'un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés.
Je voudrais également dire quelques mots des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous avons poursuivi avec François Fillon les travaux de modernisation de cette branche. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante progresse maintenant rapidement conformément aux engagements du gouvernement. Depuis l'adoption par le conseil d'administration du FIVA du barème indicatif d'indemnisation, les dépenses du fonds augmentent régulièrement. La dotation prévue pour 2004, 100 millions d'euros, portera la capacité financière totale du fonds à près d'un milliard d'euros.
III - Sans préempter la nécessaire modernisation de notre assurance maladie, le PLFSS 2004 est la première étape du nécessaire retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie.
J'en viens maintenant à notre système de santé et d'assurance maladie.
Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Par comparaison avec le système britannique où dominent le rationnement et les files d'attentes. Par contraste avec le système américain également, qui souffre de plus de 40 millions d'exclus de l'assurance maladie et d'un consumérisme exacerbé.
Comme l'a souligné récemment le Président de la République, les principes de liberté et de solidarité qui animent notre système de santé et d'assurance maladie sont inscrits au fronton de la République et sont ancrés au coeur de chacun de nos concitoyens.
Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser.
La nécessaire modernisation ne peut se faire qu'à certaines conditions, vous le savez. Répondre aux attentes de nos concitoyens en termes de soins d'abord. Adapter une méthode et un calendrier qui laissent toute leur place au diagnostic partagé, à la concertation et à la négociation avec les partenaires sociaux et les autres acteurs ensuite. Nous avons déjà entamé l'adaptation globale.
Tout d'abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d'assurance maladie, c'est la santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage. Le gouvernement a présenté, comme je m'y étais engagé, un projet de loi de santé publique. Il sera discuté au Parlement au début du mois d'octobre. Il permettra de définir de véritables objectifs qui orienteront l'activité de l'ensemble des acteurs de soins dans un but commun de santé publique.
Le projet de loi comprendra également, à la suite du drame de cet été, des mesures spécifiques visant à prévenir le renouvellement d'une catastrophe d'une telle ampleur.
Dans le domaine de l'offre de soins, nous agissons également avec constance depuis les premiers jours du gouvernement. Avec le plan " Hôpital 2007 ", nous avons lancé la réorganisation de notre système hospitalier. Ce sont plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie qui sont en jeu.
Ainsi, l'ordonnance de simplification sanitaire va permettre d'assouplir les règles d'organisation hospitalière afin que les établissements de santé puissent plus facilement s'adapter aux changements de tous ordres qui les concernent.
Par ailleurs, j'ai présenté, il y a quelques jours, l'effort exceptionnel d'investissement de 10 milliards d'euros que permet l'augmentation de la dotation du FMESPP prévue dans la loi de financement de l'année dernière et reconduite dans le PLFSS de cette année. C'est un véritable espoir pour l'hôpital asphyxié par ses besoins de fonctionnement et par l'obsolescence de certaines structures.
La modification du financement de l'hôpital, dont je vous ai déjà parlé, et l'adaptation de sa gouvernance sont les deux derniers dossiers clés de la réforme de l'hôpital qui est sur les rails.
Mais tournons-nous vers la gestion du risque et les dépenses hors hôpital.
Il y a une quinzaine de jours, j'ai proposé aux partenaires sociaux et à l'ensemble des acteurs du monde de la santé une méthode et un calendrier. Il nous faut aller vite, compte tenu des dysfonctionnements et de la contrainte financière.
Cette méthode et ce calendrier ont été largement acceptés. Toutes les parties ont accepté de participer à la démarche. C'est suffisamment rare pour que je m'en félicite. Je les en remercie.
Ainsi, une première phase, d'ici la fin de l'année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. C'est la première mission du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui sera installé dans quelques jours par le Premier ministre.
Monsieur Bertrand Fragonard, président de chambre à la Cour des Comptes et l'un de nos plus grands experts dans le domaine de la santé et des questions sociales, a accepté de présider le Haut conseil. Je le remercie. C'est le gage de la qualité du dialogue social et de l'excellence des travaux de cette instance dont j'attends beaucoup.
Nous engagerons ensuite la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, dans le cadre de groupes de travail que je piloterai avec mon cabinet.
Notre objectif, vous le savez, est de proposer des solutions aux Français avant l'été 2004.
Je vous l'ai déjà dit. Nous voulons aller aussi vite que possible. Mais nous voulons aussi prendre le temps nécessaire pour dialoguer, concerter et parvenir à un projet qui puisse être partagé par le plus grand nombre d'acteurs du monde de la santé.
Sur le plan financier, notre objectif est de rééquilibrer l'ensemble de la sécurité sociale à l'horizon de la législature. Cela représentera un effort significatif pour les assurés, les cotisants et les professionnels de santé tant le rythme spontané des recettes est inférieur au rythme spontané des dépenses.
Il est donc de mon devoir de ne pas laisser la situation financière de l'assurance maladie se détériorer gravement en 2004, quelles qu'en soient les difficultés.
Les mesures qui figurent dans le PLFSS 2004 et les hypothèses qui le sous-tendent vont dans ce sens.
Elles constituent un ensemble très significatif de décisions qui visent à partager l'effort indispensable, en recettes et en dépenses, de façon équilibrée, pour un montant global de 3,1 milliards d'euros.
Le Président de la République nous a demandé instamment de généraliser sans plus attendre les outils de maîtrise médicalisée des dépenses, en s'engageant pleinement dans l'ère des réalisations concrètes.
C'est notre devoir prioritaire pour 2004. Il repose sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de l'ensemble des acteurs, caisses d'assurance maladie, professionnels de santé et consommateurs de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe. Econome des efforts des médecins. Econome du temps des patients. Econome des deniers publics.
Je me réjouis à ce propos des résultats des accords conventionnels de 2002. Ils ont conduit, en effet, à une baisse des prescriptions des antibiotiques (15 à 17 %), à une augmentation de la part du générique (de 35 % à près de 50%) et à une diminution des visites peu utiles. Ces premiers résultats encore très insuffisants prouvent, à ceux qui doutent, que la maîtrise médicalisée justement décidée et poursuivie avec fermeté peut réussir.
De même, les propositions communes des Caisses (CNAMTS, CANAM et MSA) et de la CSMF, qui ouvrent la voie à la publication du RCM, ainsi que l'adhésion du SML à la convention des généralistes, sont un signe d'espoir. On ne peut faire de juste médecine, et a fortiori de maîtrise médicalisée, sans les médecins ou contre les médecins.
Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet et que 2004 soit une année d'inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance maladie, amplifiant une tendance perceptible dans les derniers mois.
Je pense notamment aux mesures suivantes :
- la possibilité pour les URCAM de passer des conventions, avec des groupements de professionnels de santé, aux termes desquelles ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques ;
- la simplification du dispositif des accords de bon usage des soins (ACBUS) pour qu'ils puissent être conclus plus rapidement entre les partenaires. Il est aussi important que ces ACBUS soient validés par une instance scientifique ;
- une amélioration du contenu du PIRES qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée ;
- La précision des règles de non-remboursement pour les actes dont l'objet est extérieur au système de santé ;
- L'expérimentation du dossier médical partagé.
La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé.
Dans le domaine du médicament, nous allons poursuivre et amplifier la politique menée depuis maintenant près de 18 mois. Elle vise à permettre aux patients d'avoir accès aux nouveaux traitements dont ils ont besoin tout en recherchant une évolution de la dépense globale compatible avec l'équilibre des comptes sociaux.
Nous avons, dans ces trois domaines, déjà fait de grands pas en avant avec :
- la mise en place de la nouvelle procédure de dépôt de prix et les 200 Meuros consacrés
à l'innovation à l'hôpital ;
- les premiers déremboursements de médicaments à SMR insuffisants ;
- la mise en place du tarif forfaitaire de responsabilité début septembre pour 29 molécules.
Nous poursuivrons l'an prochain avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modéré. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché. Le CEPS sera mandaté pour détecter ces produits et me faire des propositions.
Parallèlement, dans le cadre de la tarification à l'activité, nous favoriserons l'utilisation à l'hôpital des médicaments les plus innovants.
Les actes exonérés de ticket modérateur croissent très rapidement. Ainsi, leur progression a été de 11,2% en 2002.
Cela a conduit mon administration, en lien étroit avec les services des caisses d'assurance maladie, à réexaminer systématiquement les conditions dans lesquelles certaines exonérations étaient attribuées.
L'administration s'est ainsi aperçue que certaines exonérations, notamment les exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, avaient donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses.
Le décret en Conseil d'Etat que nous prévoyons ne reviendra pas sur l'exonération totale de l'acte lui-même, cela va de soi. Il clarifiera simplement le champ des exonérations totales des autres actes qui sont aujourd'hui, dans une totale obscurité, liées à l'acte exonérant. Celles-ci seront, comme c'était l'esprit de l'ordonnance de 1967, limitées aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes non liés à l'acte exonérant seront remboursés selon le droit commun.
Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie.
Enfin, le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Une adaptation est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville.
En ce qui concerne les recettes nouvelles, tout en écartant une hausse de la CSG, nous en avons prévu trois principales dans le PLFSS 2004, pour un montant total un peu supérieur à 1 milliard d'euros.
Une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 Meuros permettra de réduire la promotion excessive de certains produits. Les visiteurs médicaux ont un rôle souvent utile pour diffuser de l'information aux médecins. Mais l'excès de visites médicales est aussi un facteur inflationniste reconnu internationalement. Or, nous sommes le pays recordman du monde de consommation de médicaments par habitant. 400.000 de nos concitoyens environ en consomment plus d'une boîte par jour !
Faire la guerre au tabac est désormais une priorité nationale. Notre objectif est de sauver des vies : 60.000 décès par an sont liés au tabac, ce sera bientôt plus de 100.000.
La hausse des prix du tabac est une arme essentielle dans la guerre au tabac même si ce n'est pas la seule. La recette liée à la hausse des prix du tabac en 2004 sera intégralement affectée à la sécurité sociale. Nous en attendons 800 millions d'euros.
Faire la guerre au tabac n'est, évidemment, pas faire la guerre aux buralistes. Leur réseau est essentiel à un service public de proximité. Le ministère du budget examine avec les représentants de la profession un certain nombre de mesures, notamment une diversification de leurs activités et des aides individuelles pouvant atteindre plusieurs dizaines de milliers d'euros pour ceux qui sont les plus touchés par le recul des ventes.
Enfin, nous allons demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d'accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l'assurance maladie environ.
Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de l'assurance maladie, tant en recettes qu'en dépenses, avec courage et détermination.
Mais nous ne voulons pas sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social.
Depuis plus d'un an, nous avons posé les jalons de la réforme de notre système de santé. Je l'ai rappelé.
Aujourd'hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l'enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande.
Le Gouvernement prendra toutes ses responsabilités. Je m'y engage solennellement devant vous. Et je vous invite à faire de même, tous ensemble.
Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable.
Le chantier est bel et bien lancé. L'année à venir sera chargée mais déterminante.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 24 septembre 2003)