Texte intégral
20 février 1990
Les Dernières Nouvelles d'Alsace
Q. : Comment réagissez-vous à l'accusation formulée dimanche dans les rues de Paris de vouloir "tuer" la médecine libérale par une fonctionnarisation rampante ?
R. : Je réponds qu'il s'agit d'une imposture. Je suis attaché comme les Français et les médecins à la médecine libérale. C'est une forme d'organisation de la médecine fondée en France sur certaines libertés essentielles : libre installation du médecin, libre choix du médecin par le patient, indépendance des médecins dans l'exercice de leur art et liberté de prescription. Mais il faut savoir qu'au-delà de ces libertés, dont je suis le garant et que je ferai respecter, l'organisation pratique de la médecine libérale dépend des négociations entre les caisses de Sécurité sociale et les syndicats médicaux. Les caisses de Sécurité sociale qui représentent les assurés sociaux négociant donc tous les quatre ans une sorte de-contrat, appelé convention médicale, avec les syndicats médicaux. Les négociations ont débuté il y a presque un an et elles n'ont pas encore abouti. Elles achoppent sur un-problème majeur : de-plus en plus de médecins ont choisi de ne pas respecter les tarifs Sécurité sociale et pratiquent des dépassements qui sont à la charge des assurés sociaux. Il faut donc obtenir des garanties afin d'éviter que les Français soient de moins en moins remboursés. Voilà quel est le problème : il s'agit de savoir quels sont les termes du contrat entre les caisses de Sécurité sociale et les médecins. Quel sera le niveau de remboursement des patients ? Vous le voyez, il n'est pas question de fonctionnariser la médecine. Ceux-qui agitent ce spectre poursuivent des arrière-pensées politiques et ne rendent service ni au corps médical ni aux assurés sociaux.
Q. : Dans ce débat avec les professions de santé, le gouvernement paraît être pris en otage par la CNAM et son président Maurice Derisin. N'est-ce pas dangereux ?
R. : Les syndicats médicaux négocient avec les Caisses d'assurance maladie, dont la CNAMTS, la convention médicale que je viens d'évoquer. Le gouvernement n'est nullement pris en otage, même si la longueur et la difficulté des négociations conventionnelles amènent les médecins à se retourner vers lui ou même contre lui, alors qu'il n'intervient pas dans ces discussions sauf pour en fixer les objectifs. Pour ma part, je ne suis pas un partisan du tout-État et je trouve normal qu'il y ait des possibilités de négociation en dehors de lui. Je suis attaché à ce système conventionnel qui, à travers les caisses d'assurance maladie, organise une discussion directe entre les assurés sociaux et le corps médical. Encore faut-il que les négociations aboutissent...
Q. : Si aucune solution ne se dégage dans les négociations sur les conventions médicales, êtes-vous décidé à faire preuve d'autorité, y compris par voie législative ?
R. : Je veux croire à l'aboutissement des négociations entre les caisses et les syndicats médicaux. Je le souhaite car comme je viens de le dire, je suis attaché au système conventionnel et considère que l'État ne doit pas se mêler de tout. Toutefois, je saurais prendre toutes mes responsabilités si cela s'avérait nécessaire.
Q. : Comment concilier l'essentielle liberté de prescription du médecin avec l'impérative nécessité de maitriser des dépenses, comment peut subsister un système libéral de soin payé par la solidarité collective ?
R. : Il ne s'agit pas de concilier la liberté de prescription avec quoique ce soit. La liberté de prescription est un principe intangible. Ce que j'attends du corps médical, c'est qu'il accepte en liaison avec les caisses, de développer une action constante et soutenue pour réduire les dépenses injustifiées au plan médical. Il faut soigner quoi qu'il en coûte, et rien de ce qui est nécessaire à la santé des Français ne doit être épargné, mais les dépenses inutiles doivent être évitées dans la mesure du possible. La maîtrise de l'évolution des dépenses passe donc par la sensibilisation des assurés sociaux et l'information des médecins. Les négociations conventionnelles ont bien avancé sur ce dossier puisque les caisses et les syndicats ont repéré, sur des bases médicales, les postes de dépenses où une action de ce type était possible.
Q. : Depuis vingt ans, tous les ministres de la Santé butent sur la même difficulté de gérer ces intérêts contradictoires des professions de santé et de l'équilibre financier du système de Sécurité sociale. Comment se sortir de ce cercle infernal ?
R. : Vous avez raison de rappeler ces difficultés. Que l'on songe aux débats et aux difficultés qu'avait suscités la proposition de MM. Barre et Barrot d'encadrer les dépenses de médecine de ville dans une enveloppe globale. Je crois en effet que les professions de santé refuseront et à juste titre, toute action autoritaire et administrative. Je suis toutefois convaincu que les professionnels de santé sont prêts à participer à l'action de maitrise de l'évolution des dépenses si elle se fonde sur les principes évoqués précédemment : Respect de l'indépendance des praticiens et de la liberté de prescription mais action d'information, de formation, d'évaluation – tant auprès des médecins que des assurés sociaux – pour réduire les dépenses injustifiées.
Q. : L'hôpital, qui représente plus de la moitié des dépensas de santé, est malade. Vous préparez une loi hospitalière. Pour quand et vers quelle direction ?
R. : La loi hospitalière en préparation est une partie essentielle de la réforme-hospitalière qui comprend également un volet social important. Depuis mon arrivée au, gouvernement, j'ai entrepris de revaloriser l'hôpital public. Cela passe, bien entendu, par la revalorisation des personnels hospitaliers, médicaux et non médicaux ; c'est l'objet des négociations qui viennent de s'achever dans le cadre de la fonction publique et de celles qui se déroulent actuellement avec les praticiens hospitaliers. Ces aspects statutaires seront complétés par des dispositions relatives à la gestion des établissements et de la planification sanitaire. Au cours du 1er semestre 1989, des experts ont travaillé, à ma demande, sur certains aspects de l'hospitalisation française, au mois de septembre, j'ai mis en place une mission que j'ai chargée de la coordination des travaux préparatoires de la loi hospitalière. Cette mission me remettra ses propositions à la fin du mois de février. Celles-ci donneront lieu à une concertation que je souhaite le plus large possible ; le gouvernement arrêtera ainsi l'avant-projet de loi qui sera déposé sur le bureau du Parlement à la session de printemps. Mes objectifs que j'ai rappelés lors des assises de la Fédération hospitalière de France le 4 décembre 1989 sont de redonner aux établissements hospitaliers plus d'autonomie, de responsabiliser les acteurs au sein de l'hôpital, d'organiser une meilleure réponse aux besoins de la population, et d'assurer un traitement plus équitable des 2 systèmes d'hospitalisation : l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée.
Q. : Comment comptez-vous réguler la démographie médicale ?
R. : La démographie médicale est en effet un problème essentiel. Les médecins guérissent et soulagent les souffrances, il est donc difficile de considérer qu'il y a trop de médecins. Toutefois nous avons formé beaucoup de médecins dans les années 70 et de 160 000 actuellement, le nombre de médecins passera à plus de 200 000 en 2005. C'est une richesse pour la France mais cela peut aussi susciter des inquiétudes pour l'activité et la situation des médecins. Une-question de cette ampleur doit être gérée en concertation. C'est ce que j'entends entreprendre dès que les parties prenantes seront moins mobilisées par le débat sur la convention. Les questions à traiter sont en effet très diverses : contenu de la formation, nouveaux débouchés pour les médecins, mécanisme d'incitation à la cessation d'activité pour les médecins âgés qui le souhaiteraient.
Q. : En juillet 1989, vous aviez promis de nommer un "Monsieur Régime local" pour l'Alsace et la Moselle. On attend toujours. Pourquoi ?
R. : Je suis très attache à l'avenir du régime local, d'assurance maladie d'Alsace-Moselle qui bénéficie de la vigilante attention de mon collègue et ami Théo Braun. Ce régime connaît une situation-financière difficile et en août dernier, j'ai pris les mesures nécessaires pour assurer son équilibre jusqu'à la fin de l'année. Comme je l'avais alors annoncé, j'ai décidé en outre de confier à une personnalité qualifiée une mission de consultation de tous les partenaires intéressés, sur la forme que pourrait prendre une nouvelle structure de gestion du régime local. Je peux vous annoncer que M. Baltenweck, président du Conseil économique et social d'Alsace, a bien voulu accepter cette tâche. Je suis persuadé que des solutions pérennes et consensuelles pourront ainsi être trouvées rapidement.
23 février 1990
Vendredi
Claude Évin fait le point sur la convention médicale. Alors que médecins et caisse d'assurance maladie ne se sont toujours pas mis d'accord. Il annonce deux grands débats au Parlement sur le financement de la protection sociale et sur l'avenir des retraites.
Vendredi : La convention médicale connait un accouchement difficile. Qu'en pense le ministre de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale ?
Claude Évin : En 1980 et en 1985 déjà, les négociations conventionnelles s'étaient traduites par des accouchements difficiles. Elles trainent plus en longueur aujourd'hui parce que les problèmes posés sont plus difficiles et leurs contraintes plus lourdes. Il y a un an, j'avais manifesté trois préoccupations en disant aux partenaires conventionnels que c'était en fonction de leurs réponses que j'agréerais ou non l'accord : le développement de la formation médicale continue, la maîtrise de l'évolution des dépenses de santé, le libre et égal accès de tous aux soins, donc le problème du secteur II. Ils sont parvenus à un accord sur les deux premiers points et ils butent sur le troisième depuis maintenant quatre mois. Mais ce sont eux qui en portent la responsabilité puisque le gouvernement ne peut intervenir qu'après un accord. Le gouvernement a naturellement pour objectif d'obtenir aux assurés sociaux des tarifs leur permettant d'être remboursés par la Sécurité sociale, mais les modalités concrètes sont d'abord élaborées entre les partenaires. La convention médicale organise la pratique de la médecine libérale. D'autres problèmes auraient pu y trouver leur place comme, par exemple, celui de la démographie médicale. Mais les partenaires ne l'ont pas souhaité. Lorsque la convention médicale sera signée, mon intention est bien d'aborder d'autres sujets pour préparer l'avenir. Je souhaite garantir la qualité de notre système de soins et une correcte rémunération des professionnels de la santé, mais les soins doivent être bien remboursés par une Sécurité sociale fondée sur la solidarité. Notre objectif est de maintenir les deux.
Q. : Va-t-on bientôt vers une contribution sociale généralisée pour financer la protection sociale ?
R. : La protection sociale est aujourd'hui financée par les revenus du travail. Or, la demande sociale progresse sans cesse. Certes, il faut maitriser l'évolution de ces dépenses, mais il ne faut pas rêver : on ne peut pas espérer que, peu à peu, on arrive à mettre moins d'argent dans le social. En matière de retraite par exemple, les contraintes démographiques font qu'on aura toujours besoin d'argent supplémentaire. En matière de santé, la consommation des ménages progresse régulièrement depuis vingt ans. Il faut éviter que tout cela ne progresse trop, sinon il faudra augmenter les cotisations sociales pour assurer la même couverture, faute de quoi, celle-ci ne pourrait pas suivre. C'est un véritable enjeu de société. Si on veut maintenir ce système de solidarité – comme il n'est pas question de faire tout supporter aux seuls revenus du travail – il est nécessaire d'élargir le financement à l'ensemble des revenus. C'est bien l'objet de la réforme du financement de la protection sociale, qui viendra en débat au cours du printemps, avec l'instauration de la contribution sociale de solidarité, conformément à l'ensemble de nos délibérations précédentes à l'intérieur du Parti. Il ne faut pas confondre l'élargissement de l'assiette avec le prélèvement. On peut avoir un prélèvement assis sur l'ensemble des revenus qui se substitue, notamment pour financer la vieillesse, aux salaires plafonnés. Actuellement ce sont les faibles revenus qui participent plus que les autres au financement des retraites : si on élargit le financement on pénalisera moins les petits salaires.
Q. : Y aura-t-il aussi au Parlement un débat sur les retraites ?
R. : Il est hors de question de mettre en cause la retraite à soixante ans. Sur le financement des retraites complémentaires, le CNPF a essayé de prendre en otage les retraités pour faire pression sur le gouvernement. Ce problème est résolu : la structure financière servant à financer les régimes complémentaires, a les moyens d'assurer le versement des retraites. Au sujet des retraites, il n'y a pas lieu de dramatiser. Le souci du gouvernement est de garantir aux retraités et aux futurs retraités qu'ils pourront continuer à bénéficier de pensions fondées sur la répartition, sur un système de solidarité. Pas de panique sur le sujet, on se calme. Il n'y a vraiment pas matière à exacerber un débat des lieux. Jusqu'à présent on ne l'a posé que sur le régime général. Il faut aussi en examiner les implications sur les régimes complémentaires, les régimes spéciaux, les pensions civiles et militaires de l'État…