Texte intégral
Mesdames et Messieurs les Présidents,
Mesdames et Messieurs les Directeurs,
Mesdames et Messieurs,
Je tiens tout d'abord à souhaiter la bienvenue aux nouveaux membres qui viennent d'être associés aux travaux de la commission des comptes de la santé. Les compétences nombreuses et variées qu'ils apportent ne manqueront pas d'améliorer encore la qualité des réflexions dont la commission est l'occasion.
Avant de commenter les comptes 1989, je tiens à remercier les auteurs du rapport autour duquel s'organisent vos travaux : le S.E.S.I. et, tout particulièrement, Madame Prokhoroff.
Ce rapport constitue un tableau objectif et cohérent des flux financiers entraînés par les activités liées à la santé et à son financement.
LA SANTÉ EST UNE PRIORITÉ
À sa lecture, on constate que l'année 1989 se situe dans le prolongement des années précédentes. Les dépenses de santé ont cru à un rythme rapide. Les ressources affectées à la santé ont en effet progressé de 9 % environ alors même que la richesse nationale n'augmentait que de 7,4 %. Nous consacrons donc une part toujours plus importante de la richesse nationale à la santé. Cette évolution a été accompagnée par les Pouvoirs Publics puisque la part prise en charge par la collectivité à travers la sécurité sociale progresse par rapport à 1988. La santé est donc bien une priorité des Français et des Pouvoirs Publics.
L'heure des comptes est aussi celle des bilans même provisoires. Je voudrais donc commenter certaines des inflexions que révèlent les données qui vous sont présentées aujourd'hui. Ces inflexions sont les premiers résultats de la politique de santé dont j'avais défini les grandes lignes dans le cadre d'un plan triennal présenté lors du Conseil des Ministres du 12 avril.
Première inflexion. Le rythme de croissance des dépenses de médecine préventive (7,7 %) est supérieur à celui que nous connaissions au cours des années précédentes (4,9 %). C'est l'illustration de la volonté du Gouvernement d'intensifier les actions de prévention. C'est l'effet de la mise en place du fonds national de prévention, de la croissance des crédits consacrés au S.I.D.A. ou à la toxicomanie.
LES DÉPENSES DE PRÉVENTION PROGRESSENT PLUS VITE
Les actions en matière de prévention se développeront encore à un rythme rapide en 1990 puisque les sommes qui y seront consacrées par la Caisse d'Assurance Maladie passeront d'environ 800 millions en 1989 à 950 en 1990.
L'action en matière de prévention ne se limite pas à ces seules dépenses. Un plan de santé publique a été adopté le 25 mars dernier par le Conseil des Ministres. Il prévoit notamment une hausse substantielle du prix du tabac et une interdiction de la publicité pour ce produit ainsi que pour l'alcool en dehors de la presse pour adulte. Mon souci principal est de protéger les jeunes contre ces fléaux et personne ne parviendra à faire croire aux Français qu'en s'attaquant ainsi à des facteurs de mort on attente à leurs libertés.
Deuxième inflexion. La part des dépenses de santé prise en charge par la sécurité sociale se stabilise voire augmente légèrement en 1989 par rapport à 1988 même après effet de transfert comptable.
LA PART DES DÉPENSES PRISES EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE SE STABILISE
Nous avons maintenu le niveau de solidarité face à la maladie en 1989 alors que les années précédentes et plus particulièrement les années 1986-1987, se caractérisaient par une érosion continue de la Couverture sociale.
Cette évolution est le résultat des mesures visant à corriger les effets néfastes du Plan Séguin. Les personnes les plus gravement touchées, bien souvent les personnes âgées, ont bénéficié à nouveau du remboursement à 100 %.
Ce progrès de la protection sociale est toutefois contrebalancé par la forte croissance des dépassements d'honoraire (14,1 % pour les généralistes, 29 % pour les spécialistes). Cette croissance témoigne de l'acuité du problème auquel nous étions confrontés et qui m'a conduit à demander aux partenaires conventionnels de mettre en place des moyens susceptibles de limiter ces dépassements. Conçu en effet par ses promoteurs en 1980 comme une soupape pour pallier la suppression du droit à dépassement, le secteur II parce qu'il ne connaissait aucune borne constituait un danger pour notre système de protection sociale. Il sapait les bases du consensus fondamental sur lequel se fondait notre système conventionnel : "Promouvoir une médecine de qualité accessible à tous". Voilà bien la légitimité des exigences que j'ai pu avoir avec les caisses de sécurité sociale et les syndicats médicaux.
LES DÉPENSES CONSACRÉES À L'HÔPITAL AUGMENTENT PLUS VITE
Vous savez qu'ils sont parvenus après de longues et difficiles négociations à un compromis qui nous protège pour 1990 de dérapages tels que ceux qui ont marqué 1989. Toutefois ce compromis a été conçu comme transitoire et il ne peut être durable puisque, sans justifications, il réserve à certains médecins une liberté quasi-totale des tarifs. Il est clair que nous n'éviterons pas "la médecine à deux vitesses" si nous instituons durablement "des médecins à deux vitesses".
Troisième inflexion. Les moyens consacrés à l'hospitalisation augmentent en 1989 à un rythme plus rapide que celui des années précédentes (8 % contre 4,8 % les trois années antérieures). La rénovation de l'hôpital est en cours. Cette forte évolution est le résultat de l'effort entrepris pour revaloriser les carrières du personnel hospitalier et notamment des infirmières. Il est d'ailleurs appelé à se poursuivre puisque les mesures spécifiques aux personnels hospitaliers seront complétées par les dispositions de l'accord général sur la fonction publique. Pour ce qui concerne les praticiens hospitaliers, des mesures spécifiques ont été mises en œuvre au printemps 89, de nouvelles négociations sont en cours. Au total, ce seront plus de 9 milliards qui auront été consacrés à la revalorisation et à la réorganisation des carrières à l'hôpital.
C'EST L'EFFET DE LA REVALORISATION DES PERSONNELS ET D'UN TAUX DIRECTEUR ÉLEVÉ
Cet effort consenti par la collectivité nationale pour améliorer la carrière du personnel hospitalier est également complété par les moyens supplémentaires affectés aux hôpitaux. Je rappelle à cet égard que le taux directeur hospitalier a été fixé, hors toutes mesures statutaires, à 4,2 % en 1990 ce qui correspond à un accroissement réel de 1,8 % des moyens des hôpitaux soit environ 3,6 milliards de francs.
J'attire également votre attention sur la forte croissance des dépenses en section de cure médicale des établissements pour personnes âgées. La dépendance est en effet un des défis majeurs auquel sera confronté dans les prochaines années notre système sanitaire et social. À cet égard, la forte croissance de 1989 sera encore accélérée en 1990 grâce à la revalorisation des forfaits-soin et au programme exceptionnel de 350 millions de francs qui nous permettra de doubler cette année le nombre de création de places pour personnes âgées très dépendantes.
Malgré la forte croissance des dépenses hospitalières en 1989, leur part dans le total des dépenses de santé décroit encore cette année. Depuis le début des année 1980, la part de l'hospitalisation est ainsi de 53,2 % à 48,5 %. Les dépenses hospitalières sont effectivement maîtrisées et je m'étonne que certains puissent encore prétendre que le système hospitalier est la cause des difficultés de l'assurance maladie.
Pour l'avenir, après les années de remise à niveau que constituent 1989 et 1990, la croissance économique générale nous permettra, si elle se poursuit, d'apporter à l'hôpital les moyens nécessaires pour accompagner sa modernisation.
Soyez persuadés que je ne mésestime pas en disant cela, les efforts de rationalisation de notre système hospitalier qui seront nécessaires. L'un des objectifs de la réforme hospitalière actuellement en préparation est une meilleure adaptation de nos structures hospitalières à l'évolution des besoins. Cela suppose une meilleure répartition des moyens que consacre la collectivité aux dépenses de santé. Je ne mésestime pas non plus les efforts de rigueur qui seront nécessaires au sein des établissements hospitaliers eux-mêmes.
UN ENJEU : LA RÉNOVATION DE L'HÔPITAL
Il nous faut créer les conditions de la poursuite d'un effort déjà largement engagé. Cette rigueur doit s'accompagner d'une plus grande souplesse de gestion, d'une participation accrue des médecins et des personnels à la vie de l'hôpital, de procédures de planification sanitaire rénovées et d'un meilleur contrôle des coûts de l'hospitalisation privée.
Sur toutes ces questions qui constituent des enjeux importants pour la rénovation de l'hôpital, une concertation très large va être engagée sur la base du rapport que m'a remis la mission de la réforme hospitalière afin d'aboutir à une réforme de la loi de 1970.
Ces comptes s'ils traduisent des inflexions que je viens de commenter, révèlent également une permanence : la très forte croissance des dépenses de médecine de ville : environ 10 % pour l'ensemble des soins ambulatoires et des biens médicaux. La plus forte progression des différents secteurs d'activité médicale.
UNE PERMANENCE LA TRÈS FORTE CROISSANCE DES DÉPENSES DE MÉDECINE DE VILLE
Une telle croissance des dépenses est bien évidemment incompatible avec l'évolution naturelle des ressources de l'assurance maladie. Si elle devait se poursuivre, elle nous conduirait à envisager soit une hausse des taux de cotisation soit une baisse continue des taux de remboursement. Je ne le souhaite pas. D'autant que l'on ne pourrait attendre de cette baisse un quelconque effet régulateur durable sur les dépenses de santé (la reprise des dépenses après le Plan Séguin, dès 1988, avant même que des dispositions correctives aient été prises, le démontre).
Il convient donc de s'interroger sur la possibilité de modérer l'évolution de ces dépenses pour préserver les caractéristiques fondamentales de notre système. La forte croissance de ces dépenses est induite – sans qu'il soit possible de distinguer l'importance de chacun des facteurs par la dynamique de l'offre (progrès scientifiques, démographie médicale) et par la pression de la demande (aspiration des Français à une meilleure santé, vieillissement de la population). Il ne s'agit pas bien évidemment de s'opposer à de telles évolutions de fond : quoi de plus légitime que l'aspiration des Français à être mieux soignés ? Quoi de plus ut e que la recherche médicale ?
Mais cette évolution des dépenses de médecine de ville est lourde de menaces pour les valeurs qui sont à la base de notre système de santé et de protection sociale. Celui-ci s'articule en effet autour de deux principes, un maximum de libertés et un haut niveau de solidarité. Maximum de libertés car rien ne vient faire obstacle à l'accès aux soins et au libre choix du malade et rien ne vient restreindre la liberté de prescription du médecin ou sa liberté d'installation. Un haut niveau de solidarité car les Français souhaitent être garantis contre la maladie et ne toléreraient pas qu'en ce domaine se développe des inégalités et que l'accès aux meilleurs soins dépend des revenus. Je veux redire ici que c'est finalement la maîtrise de l'évolution de la dépense de santé qui garantit le mieux ces deux principes de liberté et de solidarité.
DES SOINS DE QUALITÉ
Certains mettent en doute la pertinence de tout effort pour modérer la croissance des dépenses car pour eux cet effort relèverait d'une volonté de rationner les soins. Vouloir assimiler ainsi la nécessaire rationalisation à un rationnement, c'est, en fait, bien souvent dissimuler que l'on s'apprête à faire le deuil de la solidarité pour préserver des situations acquises ou des procédures désuètes. Tout effort de rationalisation a bien sûr une limite impérieuse : la qualité des soins. Mais par quelle malédiction la médecine serait-elle le seul domaine d'activité où tout effort pour améliorer l'efficacité doit se payer par une diminution de la qualité ?
Le niveau de progression des dépenses de santé en 1989 (+ 9 % soit 40 milliards de francs) est un sérieux démenti pour ceux qui dénoncent régulièrement le rationnement des soins. Ces chiffres sont par contre d'une très grande exigence pour ceux qui sont attachés à la qualité de notre médecine et à l'amélioration de son efficacité au regard de son coût.
Malgré la forte croissance des dépenses que nous avons connue en 1989, nous avons progressé en matière de modération des dépenses.
MODÉRER LES DÉPENSES À PARTIR DE CRITÈRES MÉDICAUX
L'accord conclu par les partenaires conventionnels marque un certain progrès. Pour la première fois, la référence vertueuse au "bon usage des soins" a été dépassée. Un dispositif de concertation, information et d'évaluation a été défini autour d'objectifs médicalisés. Telle est la bonne méthode : s'appuyer sur une expertise médicale pour apprécier les dépenses injustifiées ou inutiles sur lesquelles doit s'exercer en priorité un effort concerté des caisses et du corps médical. Elle n'attente en rien à la liberté de prescription du médecin. Des débats annexes à ce problème ont empêché que se dégage autour de cette méthode et de ces objectifs un large consensus qui sans cela aurait été, je le pense, possible. Dans ce contexte, l'accord conventionnel ne prendra son sens que par l'engagement de chacun des médecins autour des objectifs fixés par l'accord conventionnel. Le Gouvernement fait à cet égard le pari de la confiance. De l'esprit de responsabilité dont témoignent les praticiens dépend en partie en effet l'avenir de notre système de santé et de protection sociale auquel eux-mêmes et les Français sont profondément attachés.
LIBERTÉ, QUALITÉ, SOLIDARITÉ
[Manque une page dans la microfiche d'origine]
également aux Pouvoirs Publics de tirer les conséquences des gains de productivité permis par les progrès techniques et scientifiques. C'est dans cet esprit qu'a été révisée la nomenclature biologie. La progression du poste "analyse de laboratoire" (13 % en valeur pour 1989) confirme à cet égard que la réforme mise en place ne remettra pas en cause la viabilité économique de cette activité. Il est enfin nécessaire de s'assurer que seuls les produits réellement efficaces et dans les indications adaptées sont admis au remboursement. Dans cet esprit, j'ai révisé le mode de remboursement des prescriptions magistrales ou réservé le remboursement de la Lederfoline à la seule prescription hospitalière.
J'entends parce que j'ai pour ambition de défendre notre système de santé dans ses caractéristiques fondamentales – liberté, qualité, solidarité – poursuivre cette action de gestion rigoureuse de l'évolution des dépenses de santé. Je souhaite par ailleurs après une période marquée sur ce problème par le dialogue conventionnel médecins/caisses de sécurité sociale élargir le cadre de la concertation à l'ensemble des parties prenantes de notre système de santé (industrie pharmaceutique, pharmaciens, professionnels de santé,…). J'ai donc confié à Monsieur Lazar une mission.
Ces efforts pour parvenir à un meilleur usage des soins doivent pouvoir s'appuyer sur un développement de l'évaluation médicale. Une agence a été créée à cet effet. Évaluer ce n'est pas contrôler. C'est se donner les moyens de connaître ce qui se passe dans la boite noire qu'est encore notre système de santé pour éviter tout ce qui est inutile mais également développer tout ce qui est bénéfique.
Si le rôle des praticiens est grand, il n'est pas exclusif et je sais qu'ils subissent bien souvent des pressions de leurs patients pour qui la longueur d'une ordonnance apparaît comme un gage de qualité et la multiplication des prescriptions comme une assurance face à la maladie. Il importe donc de sensibiliser les assurés. Pour soutenir l'effort entrepris par les médecins, une action de communication et d'information sur le thème du bon usage des médicaments sera entreprise.
Il appartient également aux Pouvoirs Publics de prendre leurs responsabilités. Il est de leur rôle de corriger les mécanismes qui contribuent à une augmentation injustifiée des dépenses. Je me félicite à cet égard de l'accord intervenu avec les pharmaciens pour modifier leur mode de rémunération. Il appartient transposés ainsi au domaine de la santé ? Ne faut-il pas en ce domaine parler d'investissement plutôt que de dépenses ? Peut-on parler de consommation en matière de santé alors qu'assimiler le malade à un consommateur correspond à une fiction ou à un abus manifeste : le malade ne dispose pas d'une information suffisant pour évaluer un rapport qualité/prix, ses initiatives dépendent largement des indications que lui donnent les médecins, il ne choisit pas de consommer plus ou moins de soins mais entend lorsque la maladie survient, être soigné à tout prix et enfin il ne supporte pas l'intégralité du coût des traitements.
Ce rapport révèle également que la santé est un domaine bien singulier. Si l'on appréhende de manière relativement précise les moyens qui y sont consacrés produit et les résultats obtenus échappent largement à l'approche statistique. Le statisticien ne pourra jamais nous dire combien derrière ces 500 milliards de consommations médicales se dissimulent de souffrances soulagées ou de vies prolongées. Il ne s'agit pas, par cette remarque, d'exprimer un regret relevant d'une utopie de comptable ; certaines réalités – c'est heureux – ne peuvent se réduire à des chiffres. Il m'apparait toutefois que nos comptes de la santé gagneraient à être élargis générale sur l'avenir de la médecine de ville en lui demandant notamment d'aborder le problème de la modération de l'évolution des dépenses avec l'ensemble des partenaires concernés.
UN CHOIX COLLECTIF ; LA SOLIDARITÉ
Si cette action n'était pas suffisante pour parvenir à équilibrer nos comptes sociaux, nous serions alors placés devant la difficile alternative que j'évoquais au début de mon propos : augmenter les cotisations ou diminuer les prestations. Je lisais hier dans un grand quotidien économique que placés devant un tel choix, 45 % des Français choisiraient la première solution et 28 % la seconde. Les Français font majoritairement le choix de la solidarité, je m'en félicite. C'est une indication pour l'homme politique que je suis. Je ferais cependant tout ce qui est possible pour éviter que nous ne soyons placés devant un tel choix.
Au-delà des enseignements que l'on peut tirer des comptes de l'année 1989, permettez-moi de m'interroger sur l'exercice auquel nous nous livrons chaque année. Tout d'abord une remarque de vocabulaire. Il doit être sacrilège aux yeux des comptables nationaux de s'interroger sur les notions de dépenses et de consommation. Mais ces concepts peuvent-ils être pour permettre de mieux répondre à la question "qui consomme et pourquoi ?" Question dont l'apparente simplicité recouvre – j'en suis certain – des problèmes redoutablement complexes.
Je sais toutefois que vous avez l'intention de progresser dans cette voie et qu'à l'initiative de votre Président, Monsieur Levy, un groupe de travail a été constitué pour étudier la possibilité de classer les flux financiers selon des critères plus directement médicaux. Vous discuterez, je crois, d'un rapport établi à partir de contributions des uns et des autres et dont une synthèse a été établie par Madame Wagner. Je ne peux que vous inciter à poursuivre cet effort nécessaire pour parvenir à une meilleure articulation entre les approches financières et les approches en terme de santé publique.
Il n'est pas de tradition que le Ministre assiste aux débats de votre commission, je souhaite Mesdames, Messieurs que ceux-ci soient particulièrement fructueux.