Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
Permettez-moi tout d'abord M. le Président de vous adresser un double compliment :
Je vous félicite tout d'abord pour la compétence et le dynamisme que vous avez mis au service de la Fédération Nationale des associations Croix-Marine d'aide à la santé mentale. J'ai en effet le sentiment que grâce à vous cette Fédération que vous présidez connait actuellement un renouveau important, renouant ainsi avec son passé exemplaire de laboratoire d'innovation en psychiatrie notamment dans le domaine de la réhabilitation et de la réinsertion des malades mentaux.
Je vous félicite également M. le Président d'avoir organisé vos journées nationales sur un thème particulièrement décisif en psychiatrie : "lieux de vie-lieux de soins".
Comme vous venez de le dire les deux termes sont séparés mais aussi réunis par un symbolique tiret et l'un des enjeux est de savoir quelle signification réelle nous pouvons donner à ce tiret.
Je vous ai très attentivement écouté, M. le Président, et je vais vous répondre sur les problèmes liés au décloisonnement entre le sanitaire et le social en psychiatrie et, je l'espère, lever les doutes qui vous assaillent sur ce point.
Mais je souhaite tout d'abord aborder avec vous un autre volet important de ma politique de santé mentale et vous présenter les principales caractéristiques du nouveau projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.
Cette année de célébration du bicentenaire de la Révolution française et de la proclamation des Droits de l'Homme et du citoyen offre à notre société l'opportunité de s'interroger sur la réalité des droits des malades et singulièrement sur celle des droits des malades mentaux.
Les malades mentaux ont en effet des capacités décisionnelles fréquemment altérées, dans certains cas réduites ou parfois même abolies, au moins temporairement.
Aussi la maladie psychique est souvent de nature à placer la personne qui en est atteinte dans une situation de grande dépendance vis-à-vis de nos diverses institutions, y compris sanitaires, notamment lors d'une hospitalisation.
Cette dépendance, cette fragilité du sujet atteint d'une affection mentale peut parfois conduire à des abus, certes de moins en moins fréquents mais qui n'en demeurent pas moins intolérables.
Le degré de démocratie de notre société se juge aussi à la manière dont elle traite ses malades mentaux et le Gouvernement est résolu à préserver et promouvoir les libertés individuelles de ces personnes tout en garantissant aide et protection à celles qui ne sont pas en mesure de donner un consentement éclairé à des soins pourtant nécessaires à leur état.
Telle est la finalité générale du projet de loi qui devrait être déposé sur le bureau du parlement dès cette session.
Ce projet de loi vise à réformer une loi célèbre, vieille de 150 ans : la loi du 30 juin 1838 relative aux aliénés.
Cette loi doit notamment sa renommée à l'équilibre qu'elle a instauré à l'époque entre les différents décideurs ou protagonistes concernés par le placement des malades mentaux : le préfet, le procureur de la République, le juge, les divers médecins, le directeur de l'établissement, les familles ou les tiers.
Cette loi a été incontestablement novatrice pour son époque et c'est à ce titre qu'elle a si souvent inspiré la législation de nombreux autres pays.
Il n'en reste pas moins que la loi de 1838 a singulièrement vieilli, bon nombre de ses dispositions étant devenues obsolètes, désuètes ou inadaptées aux réalités sociales et aux progrès de la psychopathologie de cette fin du XXe siècle.
Au siècle précédent, il n'existait pas d'autre alternative pour la personne malade mentale que la liberté – bien formelle en l'absence de soins efficaces – ou l'internement dans un asile d'aliénés.
Tout se passait alors comme si les asiles avaient pour principale vocation de protéger le corps social en organisant des espaces clos relevant plus de la contention que de la thérapeutique, laquelle est longtemps restée très rudimentaire et inadaptée.
Depuis lors, et notamment depuis la dernière guerre, la discipline psychiatrique s'est radicalement transformée, les techniques diagnostiques et thérapeutiques se sont considérablement améliorées et les progrès substantiels de la chimiothérapie, notamment, permettent une meilleure stabilisation de bon nombre de pathologies qui sans cela seraient susceptibles de présenter un danger pour le malade ou son entourage.
Parallèlement, grâce au développement de la sectorisation psychiatrique qui fut légalisée en 1985, la mise en place de nombreuses alternatives à l'hospitalisation et de prestations à domicile a ouvert largement l'éventail des prises en charge thérapeutiques possibles : dorénavant, plus de 50 % des malades suivis par la psychiatrie publique le sont exclusivement en extrahospitalier.
En outre, une meilleure organisation des urgences psychiatriques et le développement récent de petits centres de soins intensifs et de thérapies brèves implantés dans la cité, appelé aussi centres de crise, permettent notamment d'éviter, par des prises en charge précoces et des soins appropriés, bon nombre de placements sous contrainte régis par la loi de 1838.
L'évolution des hospitalisations et des modes de placement en psychiatrie témoignent de la mutation profonde de notre dispositif de santé mentale.
L'analyse des statistiques disponibles permet de faire plusieurs constatations :
- globalement, le nombre de malades hospitalisés présents (tous modes d'admission confondus) ainsi que le nombre de journées d'hospitalisation baissent sensiblement au bénéfice des prises en charge extrahospitalières ;
- les durées moyennes de séjour diminuent également très nettement ;
- la proportion de l'hospitalisation libre (en termes de malades présents et plus encore en termes de nouvelles admissions) est dorénavant largement prévalente au regard des placements volontaires ou d'office ;
- toutefois, la décroissance globale des placements volontaires ou d'office connaît un tassement depuis 1980, voire une relative stabilisation au cours de ces dernières années. Il semble à ce titre que les progrès thérapeutiques accomplis ne soient pas encore en mesure de résorber plus avant la proportion actuellement observée des placements sous contrainte, lesquels paraissent devenir pour l'instant difficilement compressibles ;
- ces diverses tendances que je viens d'exposer cachent cependant des disparités parfois importantes selon les régions et les départements. Certaines évolutions locales témoignent de retards parfois importants au regard des tendances nationales observées.
Le nouveau projet de loi s'efforce de tenir compte de ces diverses constatations et de mettre par ailleurs en conformité notre législation :
- d'une part avec les recommandations relatives à la "protection juridique des personnes atteintes de troubles mentaux et placées comme patients involontaires", adoptées par le Comité des Ministres du Conseil de l'Europe le 22 février 1983 ;
- d'autre part avec le projet de résolution 1989/40 de la commission des Droits de l'Homme de l'ONU relatif aux "principes et garanties pour la protection des personnes détenues pour maladies mentales ou souffrant de troubles mentaux".
Ainsi, le nouveau projet de loi vise à satisfaire 5 principaux objectifs :
1. Le premier objectif vise à promouvoir les droits des malades hospitalisés librement dans tout établissement public ou privé accueillant des malades mentaux.
Ainsi, le projet de loi instaure le principe de droit commun de l'hospitalisation libre en psychiatrie, nécessitant le consentement du malade. Une telle notion ne figure pas pour l'instant explicitement dans notre Code de la Santé Publique.
Par ailleurs, les nouvelles dispositions proposées mentionnent clairement que le malade librement hospitalisé dispose de l'ensemble des droits liés à l'exercice des libertés individuelles, la loi actuelle se contentant d'énumérer de façon limitative un certain nombre de droits. J'ajoute qu'un second projet de loi relatif cette fois aux droits généraux de tout malade hospitalisé, que je compte soumettre au Parlement l'année prochaine, devra s'appliquer dans toutes ses dispositions aux malades librement hospitalisés en psychiatrie.
2. Le second objectif du projet vise à mieux garantir les droits des personnes hospitalisées sans leur consentement, dès lors qu'une telle prise en charge s'avère inévitable.
Trois séries de dispositions nouvelles satisfont à cet objectif :
a) tout d'abord, toute personne placée sans son consentement verra ses droits étendus : celle-ci pourra échanger des correspondances, communiquer avec un médecin ou un avocat de son choix, mieux connaitre enfin les diverses possibilités de recours qui lui sont offertes.
b) s'agissant maintenant du placement d'office, la nouvelle procédure offrira de nouvelles garanties permettant d'éviter tout internement injustifié :
- un avis médical sera dorénavant requis avant toute décision de placement par le préfet ;
- en cas de danger imminent, les mesures provisoires d'urgence prises par les maires ne pourront dépasser 48 heures, en l'absence d'une décision préfectorale confirmant le bien-fondé du placement ;
- une procédure de renouvellement périodique de la décision du placement d'office sera également instaurée afin de limiter à sa stricte pertinence ce mode d'hospitalisation et de l'adapter à la situation de chaque personne placée.
c) concernant enfin le "placement sur demande d'un tiers", nouveau terme se substituant à celui de "placement volontaire", de nouvelles exigences permettront d'éviter d'éventuels abus :
- ce type de placement sera mieux défini afin d'en limiter les indications ;
- la demande formulée par le tiers devra être motivée devra être dorénavant assortie de deux certificats médicaux concordants, préalablement à l'admission ;
- une fois l'admission prononcée, un certificat médical de situation du psychiatre traitant, décrivant l'évolution des troubles du patient, devra chaque mois être transmis aux autorités préfectorales.
3. Le troisième objectif du projet vise à instaurer un meilleur contrôle des conditions d'hospitalisation en psychiatrie au regard du respect des libertés individuelles.
C'est à ce titre, et ceci constitue l'un des dispositifs centraux du nouveau projet de loi, que seront créées des commissions départementales indépendantes chargées d'effectuer des contrôles périodiques de dossiers individuels des personnes hospitalisées.
Ces commissions pluridisciplinaires, comprenant une dimension médico-judiciaire, seront composées de 4 personnes.
Cette nouvelle instance aura à examiner la situation des personnes placées et obligatoirement celles dont le placement sur demande se prolongerait au-delà de 3 mois. Elle pourra en outre se saisir ou être saisie par toute personne hospitalisée pour apprécier la pertinence des hospitalisations quelles qu'elles soient.
La commission rendra compte de ses activités et propositions aux autorités compétentes qui prendront ensuite, le cas échéant, toute décision opportune.
4. Le quatrième objectif poursuivi par la loi tend à favoriser la réadaptation, la guérison ou la réinsertion sociale des personnes hospitalisées sans leur consentement. À ce titre, le projet de loi prévoit des aménagements des conditions de prise en charge des personnes relevant d'un placement d'office ou sur demande, sous forme de sorties d'essai. Ces sorties d'essai peuvent non seulement s'effectuer sous surveillance médicale au lieu de résidence du patient mais également dans certaines-structures extrahospitalières ne comportant pas hospitalisation.
5. Enfin, le dernier objectif poursuivi permettra d'actualiser la terminologie du Code de la Santé publique relatif à la lutte contre les maladies mentales, en l'adaptant aux réalités sociales et thérapeutiques d'aujourd'hui.
À ce titre, de nombreuses améliorations rédactionnelles ont été apportées au texte actuel et certains articles devenus obsolètes ou inadaptés seront abrogés.
Telles sont les principales dispositions du nouveau texte.
Ce projet de loi a été préparé en étroite concertation avec mes collègues Pierre ARPAILLANGE, Garde des Sceaux et Pierre JOXE, ministre de l'Intérieur.
Il constitue un texte novateur au regard du développement des libertés publiques au bénéfice des malades mentaux, tout en restant cependant pragmatique.
Il ne serait pas en effet raisonnable d'abroger toutes dispositions éliminant les prises en charge nécessaires aux personnes qui ne sont pas susceptibles de donner un consentement éclairé à des soins pourtant nécessaires pour améliorer leur état. L'état actuel de la science psychiatrique ne nous le permet pour l'instant pas et notre devoir est aussi de prodiguer aide et assistance à toute personne en danger ou dangereuse pour autrui tout en préservant au maximum les libertés publiques.
C'est pour répondre le mieux possible à ce double défi que le Gouvernement est résolu à faire évoluer très sensiblement une loi restée immuable depuis plus de 150 ans.
Concernant maintenant les autres composantes de ma politique de santé mentale, j'ai déjà eu l'occasion de définir les grandes orientations qui sont les miennes dans ce domaine :
- d'une part lors du Congrès de l'UNAFAM le 2 décembre dernier ;
- d'autre part, lors des journées organisées sur la psychiatrie par les DDASS et les DRASS le 21 mars de cette année pour lesquelles j'ai envoyé un long message.
Je vous invite donc à vous reporter à ces deux textes et je me contenterai aujourd'hui de vous apporter des précisions complémentaires sur deux points :
- l'articulation entre le sanitaire et le social en psychiatrie ;
- le développement de la recherche dans cette discipline.
S'agissant tout d'abord des rapports entre le sanitaire et le social, M. le Président, le vrai problème n'est ni d'inscrire le social sous la houlette du sanitaire ni d'ailleurs l'inverse.
Le véritable enjeu est que le malade mental, quel que soit le lieu dans lequel il se trouve, puisse bénéficier des diverses prestations nécessaires à l'amélioration de son état et favorisant au maximum sa réinsertion.
Il convient par exemple que les unités de vies à ouvrir dans la cité au bénéfice des malades mentaux, reconnus handicapés par les COTOREP, puissent être médicalisées et que puisse se combiner à l'hébergement des prestations de soins, de réhabilitation, d'animation et de réinsertion. Le fait que ces structures soient classées dans le champ du médico-social importe peu, l'essentiel est qu'elles se développent et vous connaissez mon attachement à intensifier l'expérimentation de tels équipements.
Inversement certaines structures qui sont répertoriées dans le champ du sanitaire, tels les placements familiaux thérapeutiques, les centres d'accueil permanents ou à temps partiel qui sont gérés en dehors de leurs murs par des centres hospitaliers comportent à l'évidence une composante sociale importante axée sur la réinsertion.
On ne saurait opposer un mouvement associatif toujours porteur d'innovation au domaine sanitaire toujours immobile et chronicisant, la réalité nous montre que l'inverse peut malheureusement se produire tout autant.
Par ailleurs la régie directe d'une structure médico-sociale par un établissement sanitaire ne constitue qu'une hypothèse de gestion parmi d'autres, les centres hospitaliers peuvent également passer par le truchement d'une association créée à l'initiative des personnels concernés (lesquelles sont très représentées au sein de votre fédération) ou par la mise en place d'un établissement public autonome. Dans ces deux derniers cas des conventions de prestation de service peuvent être passées entre l'hôpital et la structure médico-sociale dotée alors de la personnalité morale. Mon principal souci en la matière est que les prestations mises en œuvre soient de qualité et adaptées à une problématique médico-sociale et non plus hospitalière.
On ne saurait artificiellement séparer les diverses composantes de la maladie mentale : comme le souligne très justement l'un des membres de votre Fédération, le Docteur Michel REYNAUD dans son dernier livre "Soigner la folie" :
"Les trois niveaux, biologique, psychologique, social sont indissociables et en permanente interaction". Il explique clairement que les options univoques du "tout-soins" ou du "tout-social" montrent rapidement leurs limites s'agissant des malades mentaux porteurs d'une psychose au long cours.
Aussi je partage volontiers sa proposition d'un "modèle intégratif bio-psycho-social" au sein duquel les apports de la biologique, de la psychologie, de la psychanalyse et de la sociologie se conjuguent pour appréhender le malade mental dans toutes les dimensions en respectant ainsi sa globalité.
Je voudrais terminer mon exposé en vous donnant quelques informations concernant la recherche en psychiatrie :
Celle-ci ne parait actuellement insuffisante en France dans trois domaines : l'épidémiologie, la recherche clinique et l'évaluation des protocoles de soins psychiatriques.
Au cours de ces dernières années notre pays me paraît avoir donné une priorité un peu trop exclusive aux neurosciences. Sans pour autant mésestimer l'importance de ces dernières, il ne semble essentiel de stimuler la recherche en psychiatrie dans toutes ses composantes, y compris celles que je viens d'évoquer.
Aussi ai-je proposé au Professeur Édouard ZARIFIAN de conduire une réflexion sur ce thème en liaison avec les divers organismes de recherche concernés et notamment l'INSERM.
Je lui ai demandé qu'à partir d'un inventaire et une analyse critique de l'état de cette recherche tant en France qu'au plan international il puisse me proposer une politique cohérente dans ce domaine, adaptée à la psychiatrie de notre pays.
J'ai par ailleurs sollicité la Mission Interministérielle de Recherche Expérimentation afin qu'elle prépare, en liaison avec le Professeur ZARIFIAN, un appel d'offre dans le domaine de la recherche clinique pour les années 1990-1991.
Pour conclure, je dirai que les deux prochaines années seront particulièrement décisives pour la psychiatrie française :
Les nouvelles procédures de planification en santé mentale sont actuellement mises en place, des orientations techniques détaillées vont prochainement paraitre sous forme de circulaires, divers textes réglementaires sortiront également afin que des associations puissent mettre en œuvre des services de postcure ou de placement familial thérapeutique.
Soyez assuré que les pouvoirs publics, tout en respectant nos contraintes économiques et l'équilibre de notre protection sociale, favoriseront au maximum le développement d'une psychiatrie ouverte, dépassant les tendances à l'hospitalocentrisme et instaurant dans la communauté sociale des gammes de services multiformes, fonctionnant en synergie et ce, pour mieux s'adapter aux besoins de santé mentale de nos concitoyens.
Je vous remercie de votre attention.