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La permanence des soins en établissements de santé (PDSES) organise, sous la responsabilité des agences régionales de santé (ARS), la prise en charge des patients à la sortie des urgences durant la nuit, le week-end et les jours fériés. Elle repose sur les gardes et astreintes assurées par les praticiens de près d'une trentaine de spécialités.
Le fonctionnement de la PDSES est essentiel dans le désengorgement des urgences. Or il suscite de fortes inquiétudes dans un contexte de pression démographique croissante et d'une pénibilité de moins en moins acceptée, qui pèse fortement sur l'attractivité du secteur public. Dans son discours du 6 janvier 2023, le président de la République appelait à une répartition plus équilibrée et coopérative des obligations de PDSES, notamment entre établissements du santé des secteurs public et privé.
Quel constat ?
A partir d'un travail de recensement inédit, effectué auprès de l'ensemble du réseau des ARS, des schémas régionaux de la PDSES par modalités (6 535 lignes de gardes et astreintes au total) détaillées par spécialités, ce rapport fait le constat que la permanence des soins en établissements de santé est exposée à d'importants facteurs de risques :
- fragilité des organisations, déséquilibre des contributions entre secteurs public et privés (plus de 80% des gardes dans le public) ;
- difficulté à mettre en œuvre des organisations partagées ;
- évolution des attentes des professionnels, pour lesquels la maîtrise de leur temps de travail et l'articulation avec la vie personnelle prend une part croissante à côté des seules questions de rémunération…
Quelles recommandations ?
La situation appelle une rénovation profonde et rapide des modalités d'organisation de la PDSES, assortie d'une attention particulière aux enjeux démographiques. La perspective d'organisations territorialisées, plus compactes, à l'activité plus dense et mieux partagée entre structures et professionnels, accompagnées d'une meilleure reconnaissance des sujétions supportées par les professionnels, est dessinée.
Les conditions d'une plus grande équité entre les acteurs sont ainsi posées pour renforcer leur confiance et leur adhésion à la PDSES.
Un nouveau schéma de mobilisation, gradué en trois phases, est défini. Ni obligation généralisée ni strict volontariat, il repose sur la responsabilisation des acteurs selon une démarche en trois temps :
1/définition par l'ARS de l'organisation nécessaire et suffisante de la PDSES à mettre en œuvre ;
2/ appels à candidatures permettant aux acteurs d'indiquer leur contribution pour mettre en œuvre le schéma cible, seuls ou dans le cadre de dispositifs partagés dans les territoires ;
3/ possibilité pour les directeurs généraux des ARS de mobiliser, en cas de carence, les professionnels d'un territoire pour contribuer au fonctionnement de la PDSES.
La mise en œuvre de ces modalités de mobilisation nécessite l'adoption de dispositions législatives. Les mesures proposées par la mission ont été présentées par le Gouvernement et adoptées lors de l'examen en première lecture à l'Assemblée nationale de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.
Enfin des mesures d'amélioration de la reconnaissance des sujétions de gardes et d'astreintes sont proposées : elles concernent les personnels médicaux exerçant dans le public et dans le privé ainsi que le travail de nuit et de week-end du personnel non médical.
Les 34 recommandations formulées dans ce rapport forment un tout cohérent et équilibré, où chaque élément fait système avec le reste. Leur mise en œuvre implique une mobilisation forte et rapide, avec de premières initiatives à prendre dès l'été 2023, en vue du déploiement des futurs organisations de PDSES à compter du mois de juillet 2024.
SYNTHESE
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
1 LA PDSES, UN DISPOSITIF AU COEUR DU FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE EXPOSE A D’IMPORTANTS FACTEURS DE RISQUES, DANS UN CONTEXTE DE TENSIONS CROISSANTES SUR LA DEMOGRAPHIE MEDICALE
1.1.1 Un dispositif pluriel par construction
1.1.2 Des articulations étroites avec la PDSA, les soins non programmés, les services d’urgences et la continuité des soins au sein des établissements de santé
1.1.3 Une interdépendance avec l’organisation et la gradation de l’offre de soins, dans le cadre en particulier des autorisations d’activités et d’équipements
1.1.4 La performance de la PDSES dépendante d’autres facteurs clefs du fonctionnement du système de santé : le capacitaire, les transports sanitaires et la télé expertise
1.2 UNE REPARTITION DESEQUILIBREE DES SUJETIONS QUI TROUVE EN PARTIE SON ORIGINE DANS LES FONDEMENTS JURIDIQUES DE LA PDSES
1.2.1 Des différences de traitement entre acteurs inscrites au cœur de la réglementation
1.2.2 Un cadrage national laissant d’importantes marges de manœuvre aux ARS
1.2.3 Des sujétions de PDSES réparties de manière très variable, conséquence de facteurs médicaux structurels mais également de positions d’acteurs
1.3 L’IMPACT CROISSANT DE LA PDSES SUR LES RESSOURCES HUMAINES MEDICALES FRAGILISE LA PERENNITE ET LA SOUTENABILITE DES ORGANISATIONS
1.3.1 Un dispositif consommateur de ressources médicales, des incidences fortes sur le temps et les conditions de travail des praticiens
1.3.2 Des évolutions sociétales difficiles à objectiver mais manifestement profondes qui affectent l’engagement des professionnels dans la PDSES
1.3.3 Une gestion optimale des compétence médicales de plus en plus incontournable dans un contexte de rareté croissante
1.4 LE STATU QUO, UNE OPTION RISQUEE QUI OBLIGE A ENVISAGER DES EVOLUTIONS AMBITIEUSES DE LA PDSES
1.4.1 Les risques du scénario fil de l’eau, y compris accompagné de mesures de revalorisation financières
1.4.2 Définir les contours d’un pacte d’engagement pour une nouvelle ambition collective de la permanence des soins en établissements de santé
2 DES MODALITES D’ORGANISATION ET DE PILOTAGE DE LA PDSES RENOVEES POUR RENFORCER L’ADHESION DES ACTEURS
2.1 UNIFORMISER LES DOCTRINES NATIONALES DE LA PDSES POUR RENFORCER L’EQUITE DE TRAITEMENT ENTRE LES TERRITOIRES ET LES ACTEURS
2.1.1 Harmoniser les règles relatives aux périmètres des spécialités et aux modalités d’organisation de la PDSES
2.1.2 Mettre à l’étude l’intégration des sage-femmes dans la PDSES au regard du rôle qu’elles assurent au sein de la filière périnatale
2.2 FINANCER DE MANIERE EQUITABLE LES INDEMNITES DE SUJETIONS ENGAGEES AU TITRE DE LA PDSES, UNE PRIORITE
2.2.1 Le financement des indemnités de sujétions à garantir
2.2.2 Des demandes visant à une prise en compte plus large des coûts engagés pour la PDSES
2.2.3 La question du canal de financement
2.3 DEFINIR, PAR LE SCHEMA CIBLE, L’ORGANISATION NECESSAIRE ET SUFFISANTE A VISER EN MATIERE DE PDSES
2.3.1 Dans l’attente de la production automatisée d’indicateurs, réaliser une enquête nationale pour avoir une connaissance précise de l’activité assurée par les établissements en période de PDSES
2.3.2 Missionner sans délais les conseils nationaux professionnels des spécialités les plus concernées pour la production de recommandations relatives à la structuration de la permanence des soins
2.4 AMELIORER LE SUIVI ET LE PILOTAGE STRUCTURELS DE LA PDSES
2.4.1 Créer les conditions d’un suivi automatisé de l’activité réalisée en période de PDSES
2.4.2 Enrichir les données figurant dans les rapports sociaux des établissements d’information relatives aux professionnels travaillant en période de PDSES
2.4.3 Améliorer le suivi et l’évaluation réguliers de la PDSES dans le cadre d’une gouvernance renouvelée
2.4.4 Renforcer, à l’occasion de l’élaboration des prochains schémas régionaux, l’information des parties prenantes sur le fonctionnement de la PDSES
2.5 PROLONGER D’UNE ANNEE LES SCHEMAS REGIONAUX ACTUELS AFIN DE PREPARER, AVEC LE TEMPS ET LES OUTILS NECESSAIRES, LES PROCHAINS SCHEMAS
3 REPENSER LA MISE EN OEUVRE DE LA PDSES AUTOUR D’EFFORTS MIEUX PARTAGES DANS LES TERRITOIRES, POUR DES ORGANISATIONS PLUS ROBUSTES ET UN FONCTIONNEMENT PLUS SOUTENABLE
3.1 DEUX PRINCIPES STRUCTURANTS POUR LE FONCTIONNEMENT FUTUR DE LA PDSES
3.1.1 Eriger l’engagement dans le fonctionnement de la permanence des soins en valeur socle de la profession auquel les praticiens pourront être appelés à contribuer dans un territoire
3.1.2 Fixer réglementairement une fréquence maximale de participation, par praticien, aux gardes et astreintes dans le cadre de la PDSES
3.2 DE NOUVELLES MODALITES DE DESIGNATION DES STRUCTURES CHARGEES DE METTRE EN OEUVRE LA PDSES QUI LAISSENT UNE LARGE PLACE A LA RESPONSABILISATION ET A LA SOLIDARITE DES ACTEURS DANS LES TERRITOIRES
3.2.1 Faire procéder la participation à la PDSES d’un acte positif des communautés hospitalières dans le cadre de réponses à des appels à candidatures lancés par les ARS
3.2.2 Un processus de désignation des établissements par l’ARS en plusieurs étapes selon les réponses aux appels à candidatures
3.2.3 Elever l’organisation et la mise en œuvre de la PDSES au sein des établissements publics en compétence relevant du GHT
3.3 DES DISPOSITIONS JURIDIQUES ET OPERATIONNELLE A PRECISER POUR ACCOMPAGNER LA MISE EN OEUVRE DES EVOLUTIONS STRUCTURELLES
3.3.1 Des conditions opérationnelles claires de partage de la permanence des soins, facteur clef de réussite
3.3.2 Réunir les conditions opérationnelles d’un partage réussi de la PDSES
3.3.3 La nécessité d’envisager les conséquences à tirer en cas de non-respect de leurs obligations par les établissements ou les praticiens
4 ACCOMPAGNER LES MESURES STRUCTURELLES D’UNE MEILLEURE RECONNAISSANCE DES SUJETIONS DE PDSES ASSUMEES PAR LES PROFESSIONNELS
4.1 FAIRE CONVERGER LES MODALITES DE REMUNERATION DE LA PDSES ENTRE LES PROFESSIONNELS LIBERAUX ET SALARIES
4.1.1 Harmoniser l'indemnité de sujétion de gardes des praticiens libéraux avec celle des praticiens publics
4.1.2 Rémunérer le temps de travail des praticiens libéraux assurant des gardes ou astreintes en établissement public
4.1.3 Simplifier la rémunération des professionnels libéraux intervenant dans la PDSES
4.2 AMELIORER SIGNIFICATIVEMENT LES CONDITIONS DE REMUNERATION DES ASTREINTES A L'HOPITAL PUBLIC, UNE PRIORITE
4.2.1 La reconnaissance actuelle du travail en astreinte à l’hôpital : complexité et insuffisances
4.2.2 L’amélioration de la reconnaissance du travail en astreinte, un objectif atteignable…
4.3 MIEUX RECONNAITRE LES SUJETIONS DE GARDES, UN ARBITRAGE DELICAT A REALISER ENTRE TROIS LEVIERS
4.3.1 La revalorisation de l’indemnité de sujétion de garde
4.3.2 Une meilleure valorisation du temps de travail additionnel
4.3.3 La reconnaissance d’une troisième plage de temps de travail de nuit
4.4 HARMONISER LES MODALITES DE DECOMPTE DU TEMPS DE TRAVAIL ET DE REMUNERATION DES GARDES ET ASTREINTES DES PERSONNELS ENSEIGNANTS ET HOSPITALIERS ET PRATICIENS HOSPITALIERS
4.5 PRENDRE EN COMPTE LA LOURDEUR DES GARDES ET ASTREINTES, UN OBJECTIF PARTIELLEMENT ATTEIGNABLE
4.5.1 La modulation de la rémunération en fonction de la pénibilité des lignes, une dimension renforcée pour les astreintes qui ne fait pas consensus pour les gardes
4.5.2 Une meilleure prise en compte de la pénibilité des gardes et des astreintes souhaitable en fin de carrière
4.6 LES PROBLEMATIQUES PARTICULIERES SOULEVEES PAR LA RECONNAISSANCE DU TRAVAIL HORS DES HORAIRES DE SEMAINE ET DE JOUR DU PERSONNEL NON MEDICAL
4.6.1 Améliorer l’indemnisation du travail de nuit tout en la rendant plus tangible pour les agents
4.6.2 Intégrer le samedi après-midi dans les périodes donnant lieu à une indemnisation particulière
4.6.3 Améliorer l'indemnisation du travail des dimanches et jours fériés
4.6.4 Palier aux difficultés en périodes de tensions saisonnières
4.6.5 Lancer une expérimentation pour la mise en place d’astreintes de remplacement de week-end
4.6.6 Prévoir l’ouverture d’une concertation sur le fonctionnement et sur le régime des astreintes paramédicales
5 UN CHANGEMENT DE PARADIGME A CONCRETISER
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
SIGLES UTILISES
LETTRE DE MISSION
- Type de document : Rapport d'inspection
- Pagination : 209 pages
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales