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En 2022, 120 000 personnes ont été victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC). La majorité des AVC laisse des séquelles définitives qui peuvent être plus ou moins lourdes : tétraplégie, hémiplégie, aphasie. Les handicaps invisibles sont également importants : fatigabilité, difficultés de concentration, troubles cognitifs, variations d'humeur. Depuis les années 2000, pour faire face à cet enjeu de santé publique, une politique a été progressivement mise en œuvre fondée sur la création de services spécialisés dans le traitement des AVC au stade aigu, les unités neuro-vasculaires (UNV), et sur l'organisation de filières territoriales de prise en charge articulées autour de ces unités. La loi de santé publique de 2004 a fixé comme principal objectif de cette politique de santé de réduire l'incidence et la fréquence des AVC et la sévérité des séquelles fonctionnelles qui en résultent. Dans ce contexte, la Cour des comptes évalue la politique de santé publique dédiée à cette pathologie.
La Cour des comptes constate que la prévention de cette pathologie se heurte à certaines limites et notamment le dépistage de l'hypertension. En revanche, la prise en charge de l'AVC en phase aiguë est mieux assurée depuis la mise en œuvre du plan AVC 2010-2014. La Cour des comptes déplore une mauvaise articulation après la phase aiguë de l'AVC.
La Cour estime à environ 4,5 Md€ la dépense totale la prise en charge des patients victimes d'AVC. La Cour retrace également les parcours de soins hôpital-ville-médico-social, de 2022 à juin 2024, avec leurs principaux résultats pour les patients (décès, perte d’autonomie lourde appelant une prise en charge médico-sociale, notamment en EHPAD) et leur coût global, soit une mise en perspective inédite. L'analyse de ces parcours montre que la prise en charge en UNV en amont et en service de soins médicaux et de réadaptation (SMR) en aval est déterminante pour la survie des patients et la limitation des séquelles. Or, ce parcours "de référence" ne concerne aujourd'hui qu'une minorité de patients.
PROCÉDURES ET MÉTHODES
SYNTHÈSE
RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION
UNE PRÉVENTION INSUFFISAMMENT CIBLÉE EN TERMES DE PUBLICS ET DE RISQUES, UNE INFORMATION PERFECTIBLE DE LA POPULATION
I - UNE PRÉVENTION QUI S'INSCRIT DANS LE CADRE PLUS LARGE DE LA PRÉVENTION DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
A - Des facteurs de risque largement communs à toutes les pathologies cardiovasculaires, mais avec une hiérarchie spécifique
B - Une prévention relativement efficace, mais insuffisante pour relever le défi démographique et prendre en compte les inégalités sociales de santé
C - Une prévention qui vise avant tout à améliorer les déterminants de santé
II - UNE PRÉVENTION QUI NE DONNE PAS ASSEZ LA PRIORITÉ À LA LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE, FACTEUR DE RISQUE MAJEUR DE L'AVC
III - UNE PRÉVENTION INSUFFISAMMENT ORIENTÉE VERS LES POPULATIONS À RISQUE ÉLEVÉ
A - Une politique de qualité nutritionnelle trop peu contraignante
B - Un suivi insuffisant des personnes à risque par le médecin traitant
C - Des rendez-vous prévention à promouvoir aux âges clés pour certaines populations à risque d'AVC
D - Des actions de prévention à diversifier pour atteindre des publics à risque
E - Une faible proportion de patients victimes d'AIT repérés et pris en charge
IV - UNE CONNAISSANCE ENCORE INSUFFISANTE PAR LA POPULATION GÉNÉRALE DES SYMPTÔMES DE L'AVC ET DE LA NÉCESSITÉ D'APPELER IMMÉDIATEMENT LE 15
A - Une connaissance perfectible des symptômes de l'AVC
B - Un réflexe d'appel au 15 qui reste insuffisant
C - La nécessité d'une stratégie de communication d'ensemble
UNE PRISE EN CHARGE DE L'AVC EN PHASE AIGUË AUJOURD'HUI MIEUX ASSURÉE, MAIS CONFRONTÉE À DES NOMBREUSES DIFFICULTÉS
I - UNE OFFRE DE SOINS SPÉCIALISÉS QUI S'EST STRUCTURÉE ET RENFORCÉE À LA SUITE DU PLAN AVC (2010–2014)
A - Le déploiement progressif des unités neuro-vasculaires, sous la responsabilité des ARS
B - Une organisation territoriale en filières de prise en charge en urgence qui s'est appuyée sur la élémédecine
C - Une offre de soins de recours qui s'est élargie depuis 2015 avec le développement rapide de la thrombectomie
II - DES RÉSULTATS QUI DEMEURENT EN-DEÇÀ DES ATTENTES, MALGRÉ LES IMPORTANTS PROGRÈS ACCOMPLIS
A - Une létalité de l'AVC qui baisse continûment, mais qui reste élevée
B - Des séquelles de l'AVC en sortie d'hospitalisation aiguë qui sont mal mesurées aujourd'hui
C - Un taux de passage en UNV qui a progressé mais qui reste en moyenne loin de l'objectif visé et avec de forts écarts selon les territoires
D - Une qualité de prise en charge qui s'est globalement améliorée mais qui reste très contrastée et perfectible
E - Des délais de prise en charge en urgence qui demeurent élevés et dont l'amplitude se traduit par des pertes de chance pour les patients
F - Un recours aux traitements de revascularisation qui tend à plafonner sur la période récente, après s'être fortement développé dans les années 2010
III - UNE COUVERTURE TERRITORIALE QUI RESTE INÉGALE ET INCOMPLÈTE
A - Une offre de soins neurovasculaires inégalement répartie sur le territoire
B - Une offre de soins spécialisés qui ne répond plus à tous les besoins
IV - UNE FILIÈRE AIGUË SOUFFRANT DU MANQUE DE PERSONNEL SPÉCIALISÉ
A - Une désaffection du personnel spécialisé, notamment médical, essentiel au fonctionnement de la filière
B - Un fonctionnement des unités neurovasculaires affecté par le manque de personnel
C - La nécessité de mutualiser et de réorganiser les ressources médicales
V - UNE ORGANISATION PERFECTIBLE DES PARCOURS DES PATIENTS
A - Des délais d'acheminement et de transfert des patients à améliorer
B - Les délais entre l'admission et l'imagerie à réduire
C - Des durées de séjour en UNV à optimiser
D - Une filière de soins à mieux organiser
UNE FILIÈRE POST-AIGUË MAL ARTICULÉE AVEC LA PHASE AIGUË, N'ASSURANT PAS UN ACCOMPAGNEMENT EFFECTIF DES PATIENTS
I - LE BILAN DÉCEVANT DU SUIVI DES PATIENTS DANS LA PHASE POST AIGUË
II - DES CONTRASTES TERRITORIAUX ET ORGANISATIONNELS DANS L'ACCÈS AUX SOINS MÉDICAUX DE RÉADAPTATION OU À LA RÉÉDUCATION
III - UN SUIVI MÉDICAL ET PARAMÉDICAL POST AVC INSUFFISANT POUR SÉCURISER LE RETOUR À DOMICILE
A - Des insuffisances dans la préparation et le suivi des sorties d'hospitalisation
B - Un accès très inégal des patients aux soins de ville
IV - L'INSUFFISANCE DE PLACES ADAPTÉES EN ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES MÉDICO-SOCIAUX DU HANDICAP ET DU GRAND-ÂGE
UN PARCOURS D'ENSEMBLE POUR LE PATIENT TROP PEU EFFICIENT
I - LE MANQUE D'EFFICACITÉ DU PARCOURS DU PATIENT DANS SON ENSEMBLE
A - Des résultats contrastés pour les patients, soulignant les points névralgiques des parcours
B - Une dynamique nationale qui s'est progressivement essoufflée, exigeant d' améliorer l'efficacité du parcours d'ensemble des victimes d'AVC
II - LE MANQUE D'EFFICIENCE DANS L'ORGANISATION DES PARCOURS AU REGARD DES COÛTS ET LES AMÉLIORATIONS POSSIBLES
A - Une nécessaire connaissance de la structure des coûts des parcours
B - Les leviers d'amélioration de l'efficience dans le déroulement des parcours
CONCLUSION GÉNÉRALE
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ANNEXES
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 139 pages
- Édité par : Cour des comptes