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Face à l'essor rapide des centres de soins non programmés, l'Inspection générale des affaires sociales analyse leur développement, leurs conséquences sur l'organisation des soins de premier recours et leur articulation avec les services d'urgence. La mission propose plusieurs pistes d'encadrement pour structurer cette offre émergente et préserver la cohérence territoriale du système de santé.
Des organisations dédiées aux soins non programmés se sont développées ces dernières années sous différentes formes, sans toutefois être définies par la réglementation. Ces structures qualifiées de « centres de soins non programmés » constituent sur certains territoires une offre utile permettant de décharger les services d'urgences de patients ne nécessitant pas la mobilisation de moyens hospitaliers. La mission évalue leur nombre entre 400 et 600 répartis de façon très inégale sur le territoire, avec une concentration dans les zones densément peuplées et les grands centres urbains.
Une offre en expansion non encadrée par la loi
Le développement rapide de ces centres suscite de nombreuses inquiétudes quant à leur impact sur l'organisation du premier recours. L'attrait qu'ils peuvent représenter pour des médecins généralistes pourrait contribuer à réduire le nombre de médecins traitants. Par ailleurs, leur implantation sans concertation risque de fragiliser toute l'organisation de la permanence des soins ambulatoires, ainsi que le service d'accès aux soins en journée.
Deux modèles de centres dominent
Parmi les modèles de fonctionnement, deux types de centres de soins non programmés se distinguent :
- des cabinets de médecine générale, rarement associés à des infirmières ou autres personnels paramédicaux, fonctionnant principalement avec des horaires élargis ;
- des centres offrant un plateau technique permettant d'accéder rapidement à une offre de radiologie et de biologie médicale, s'appuyant sur la présence d'une infirmière, avec un fonctionnent proche d'un service d'urgence.
Trois scenarii de structuration
Leurs différences de fonctionnement, de ressources humaines et de modèle économique se révèlent fortes. Toutefois, ils se caractérisent tous par un recours aux systèmes d'informations optimisés, avec un usage ergonomique et intuitif pour les patients qui retrouvent alors des habitudes de consommation.
Pour structurer cette offre, la mission présente trois scénarii dont un préférentiel : celui d'un encadrement législatif des seuls centres disposant d'un plateau technique et intervenant en complémentarité des services d‘urgence selon un maillage territorial prédéfini par les agences régionales de santé.
SYNTHÈSE
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
1 LES STRUCTURES OFFRANT DES SOINS NON PROGRAMMES N’ONT PAS D’EXISTENCE JURIDIQUE PROPRE ET SONT PAR CONSEQUENT DIFFICILES A RECENSER
1.1 LA PRISE EN CHARGE DES SOINS NON PROGRAMMES EST ORGANISEE PAR LA PROFESSION MEDICALE ET LES POUVOIRS PUBLICS AUTOUR DU MEDECIN TRAITANT MAIS LES DISPOSITIFS SONT MECONNUS ET PEU LISIBLES
1.1.1 Les termes « soins non programmés » embrassent une grande variété de soins à la seule exclusion des urgences vitales
1.1.2 Les soins non programmés sont principalement pris en charge par les médecins traitants
1.1.3 La permanence des soins ambulatoires fait l’objet d’une organisation structurée autour d’une régulation, de gardes et d’une implantation de maisons médicales de garde
1.1.4 Les soins non programmés sont principalement encadrés par des tarifications spécifiques
1.2 DES STRUCTURES SE DENOMMANT "CENTRES DE SOINS NON PROGRAMMES" SE SONT DEVELOPPEES RAPIDEMENT AVEC UNE GRANDE VARIETE DE STRUCTURES JURIDIQUES
1.2.1 Des structures hospitalières (public, privé, privé non lucratif) ont transformé leurs services d’urgence en centres de soins non programmés
1.2.2 Des réseaux (dont la structure juridique est variable) se sont également développés à un rythme soutenu depuis la crise Covid
1.2.3 Les CSNP témoignent de la modification de la "consommation de soins" et des aspirations des soignants
2 UNE INSTALLATION MAJORITAIREMENT EN ZONE URBAINE DENSE, SANS COORDINATION NI CONCERTATION, QUI CRISTALLISE LES INQUIETUDES ET POLARISE LE DEBAT
2.1 DES TENTATIVES DE RECENSEMENT NATIONALES OU TERRITORIALES
2.1.1 Les critères de recensement
2.1.2 Un recoupement partiel des tentatives de recensements, qui confirme la difficulté d’identifier ces centres
2.1.3 Les différents types de centres recensés
2.1.4 En l’absence de définition juridique, la mission a fait le choix de ne pas établir sa propre liste
2.2 UNE IMPLANTATION HETEROGENE SUR LE TERRITOIRE, MAJORITAIREMENT EN ZONE URBAINE DENSE ET UNE FAIBLE ARTICULATION AVEC LES DISPOSITIFS DE REGULATION DES URGENCES
2.2.1 Un développement très hétérogène entre les régions, mais principalement en zone urbaine dense
2.2.2 Une implantation réduite dans les territoires à faible accessibilité aux soins de premier recours
2.2.3 La plupart des CSNP se trouvent sur des territoires présentant un nombre élevé de passages aux urgences évitables, sans qu’il ne soit possible de quantifier leur impact sur ces passages
3 UNE NOUVELLE OFFRE EN REPONSE AUX DEMANDES DE DE SOINS NON PROGRAMMES QUI CRISTALLISE NEANMOINS CERTAINES INQUIETUDES
3.1 L’ACTIVITE DES CNSP DONNE UNE INDICATION SUR LES BESOINS DE SANTE AUXQUELS ILS REPONDENT
3.1.1 L’activité des CSNP peut être classée en cinq catégories
3.1.2 L’organisation des CNSP montre deux modèles possibles entre médecine de premier recours non programmée et médecine avec plateau technique
3.2 LE RESSERREMENT RECENT DE LA CONVENTION A DEJA EU UN IMPACT SIGNIFICATIF SUR LE RECOURS EXCESSIF AUX MAJORATIONS
3.2.1 Le modèle économique initial des CSNP libéraux reposait parfois sur un recours excessif aux majorations
3.2.2 Les CSNP implantés dans les établissements de santé reposent sur un autre modèle économique, variable selon leurs statuts et organisation salariale
3.3 LE DEVELOPPEMENT DES CSNP CRISTALLISE DE REELLES INQUIETUDES, QUI SONT CEPENDANT DIFFICILES A OBJECTIVER
3.3.1 La captation des professionnels de santé est réelle mais son impact est difficile à quantifier
3.3.2 L’organisation de la permanence des soins ambulatoires est affectée par les CSNP
3.3.3 Les pratiques de facturation sont parfois "optimisées"
3.3.4 La qualité de la prise en charge est difficile à mesurer et dépend à la fois des soins dispensés aux patients et de l’insertion dans le parcours de ces derniers
4 TROIS SCENARII D’EVOLUTION ONT ETE IDENTIFIES PAR LA MISSION
4.1 UNE REGULATION BASEE SUR LA SEULE APPLICATION DE LA CONVENTION MEDICALE
4.1.1 Sous certaines conditions, la nouvelle convention médicale pourrait suffire à réguler les centres
4.1.2 Ce choix ne résout pas les risques identifiés quant à la déstabilisation de la PDSA et des parcours de soins
4.2 UNE AUTORISATION POUR TOUTE STRUCTURE DE SOINS NON PROGRAMMES REPONDANT A UN CAHIER DES CHARGES ET DISPOSANT D’UN PROJET DE SANTE
4.2.1 Une reconnaissance large aurait l’intérêt de permettre de réguler l’ensemble des centres
4.2.2 Une reconnaissance large par la loi emporterait cependant des risques
4.3 UNE AUTORISATION POUR LES STRUCTURES DISPOSANT D’UN PLATEAU TECHNIQUE ET REPONDANT A UN BESOIN TERRITORIAL
4.3.1 La création d’un niveau intermédiaire entre premier recours et services d’urgence
4.3.2 Les risques de cette reconnaissance partielle seraient plus limités
4.4 LA MISSION RECOMMANDE LA MISE EN PLACE DE CE TROISIEME SCENARIO
4.4.1 Une nouvelle appellation permettrait une clarification dans l’organisation de l’offre de soins
4.4.2 Le modèle économique est basé principalement sur la convention médicale
4.4.3 Un cahier des charges pour encadrer l’organisation des centres est nécessaire
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : RECENSEMENT, CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DE L’ACTIVITE DES CENTRES DE SOINS NON PROGRAMMES
ANNEXE 2 : METHODOLOGIE
LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES
SIGLES UTILISÉS
LETTRE DE MISSION
- Type de document : Rapport d'inspection
- Pagination : 95 pages
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales