Refonder l'articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé au service de la transformation du système de santé

Préambule
Synthèse
Liste des recommandations

1. Notre modèle de couverture en santé protecteur est confronté à un réel danger de soutenabilité et tire insuffisamment parti de la complémentarité entre assurance maladie obligatoire (AMO) et organismes complémentaires (OC)

1.1 L'intervention conjointe de l'AMO et de l'AMC permet d'assurer une protection élevée mais laisse subsister des déséquilibres, malgré une régulation de plus en plus forte au fil du temps
1.1.1 Jamais défini explicitement, le rôle des OC s'est progressivement enrichi par le biais de modifications législatives successives, rendant illisibles les responsabilités des financeurs et imprécis et contradictoires les objectifs des contrats
1.1.2 De plus en plus segmenté entre actifs et inactifs du fait du développement des contrats collectifs, le système actuel conduit par sa complexité à des effets redistributifs illisibles entre les populations couvertes
1.1.3 Les OC contribuent à l'accès aux soins, en couvrant les restes à charge post AMO, au sein d'un système dual très protecteur en santé mais inéquitable en prévoyance

1.2 Face aux défis du vieillissement de la population et de la croissance des maladies chroniques, et au vu de la dégradation des comptes sociaux, la régulation de la dépense de santé doit être plus efficiente
1.2.1 Le creusement du déficit de l'assurance-maladie obligatoire, dans un contexte de croissance structurelle des dépenses de santé, appelle à recourir à des modalités de régulation plus ambitieuses et plus efficientes
1.2.2 La structure du financement de la dépense de santé a réduit la participation des assurés à la prise en charge de leurs soins
1.2.3 Le montant des primes des OC augmente, sous le triple effet d'une hausse des prestations, de frais de gestion élevés, mais également d’une hausse de la taxation depuis 2025

1.3 La faiblesse de la gouvernance AMO/AMC nuit à la conduite et à l'efficience de certaines politiques publiques, notamment en matière de gestion des risques, de prévention et de lutte contre la fraude
1.3.1 Depuis 2004 et la création de l'UNOCAM, le principe du "qui co-paie, co-décide" n’a pas été pleinement mis en œuvre, engendrant tensions entre acteurs et illisibilité du système
1.3.2 Les politiques de gestion du risque et de lutte contre la fraude sont pénalisées par l'insuffisance des échanges d'informations entre AMO et AMC, en dépit d'enjeux partagés
1.3.3 Les actions de prévention en santé déployées par les OC sont mal identifiées, peu évaluées et ne sont pas articulées avec les actions publiques, en l'absence d'une gouvernance nationale

1.4 Malgré des progrès récents, le système de couverture santé reste générateur de complexité et d'illisibilité pour les offreurs de soins et les patients
1.4.1 Le tiers payant avec les OC reste perçu comme complexe par une partie des professionnels de santé de ville, mais pourrait être une source de simplification dans les établissements de santé
1.4.2 Concernant les patients, la complexité des règles de remboursement de l'AMO engendre une incompréhension des dispositifs
1.4.3 Les règles du ticket modérateur relevant de la règlementation de l'AMO rendent les règles de participation des assurés incompréhensibles, en particulier à l'hôpital

2. D'autres modèles d'organisation peuvent inspirer un renouvellement de l'architecture de financement du risque maladie

2.1 En France, le positionnement des acteurs de l'assurance-maladie complémentaire au sein de la couverture maladie est atypique par rapport aux pays européens

2.2 La privatisation de l'assurance-maladie obligatoire constituerait une rupture majeure du système de protection sociale français

2.3 Inversement, l'étatisation du système de santé constitue une mauvaise réponse aux défis du système de santé et aux besoins des assurés

2.4 Le plafonnement du reste a charge, ou "bouclier sanitaire" peut constituer une réponse à plusieurs des défauts structurels du système AMO/AMC, mais aurait de multiples effets qui interrogent

2.5 Le décroisement total ou partiel du panier de soins pourrait être envisagé et constituerait une inspiration utile pour mieux affirmer le rôle des OC

3. La reforme proposée par la mission

3.1 Définir le rôle et les missions des organismes d'assurance santé dans un système de soins rénové et plus efficace
3.1.1 Expliciter le rôle et les missions des organismes complémentaires, en les faisant évoluer vers des organismes d'assurance santé (ODAS)
3.1.2 Réformer la gouvernance entre l'État, l'assurance maladie obligatoire et les ODAS
3.1.3 Définir une stratégie financière pluriannuelle fixant une trajectoire de répartition des financements entre l'AMO, les organismes d'assurance santé et les assurés

3.2 S'appuyer sur le tandem AMP-ODAS pour garantir l'accès aux soins, renforcer la régulation des dépenses de santé et orienter les dépenses vers les soins essentiels
3.2.1 Ajuster le panier de soins AMO-ODAS pour recentrer la couverture santé sur les seules dépenses essentielles et validées scientifiquement et créer, en conséquence, un "contrat essentiel"
3.2.2 Confier aux ODAS la responsabilité du financement de certains segments de dépense pour renforcer la qualité et l'efficience de ces dépenses

3.3 Associer les ODAS à la réalisation des politiques de prévention et de lutte contre la fraude en leur confiant de nouvelles responsabilités
3.3.1 Favoriser l'action des ODAS en faveur de la prévention en santé, notamment en entreprise, et de l'accompagnement des parcours, dans le cadre d'une nouvelle stratégie nationale de santé
3.3.2 Renforcer le partage de données entre AMO et organismes d'assurance santé à des fins de prévention en santé tout en contrôlant l'absence de sélection des risques en fonction de l'état de santé par les ODAS
3.3.3 Apparier les données des ODAS avec le SNDS et normaliser l'accès des ODAS au SNDS pour faciliter les études et évaluations
3.3.4 Engager une action concertée sur le registre de la lutte contre la fraude, en s'appuyant sur les possibilités ouvertes par la loi fraude de juin 2026

3.4 Redonner des marges de liberté aux acteurs tout en protégeant mieux certaines situations
3.4.1 Donner de nouvelles marges de manœuvre aux acteurs
3.4.2 Mieux protéger certains risques ou certaines populations

3.5 Renforcer la lisibilité et la transparence, simplifier les dispositifs présidant à la couverture santé
3.5.1 Simplifier et harmoniser les règles de participation financière à l'hôpital
3.5.2 Améliorer et simplifier la facturation auprès des ODAS
3.5.3 Renforcer la transparence des dépenses des ODAS, y compris sur les frais de gestion et l'information des assurés

Liste des personnes rencontrées

Annexe 1 : Présentation des membres de la mission
Annexe 2 : Liste des motifs d'exonération du ticket modérateur, selon leur nature
Annexe 3 : Le 100 % santé
Annexe 4 : L'enquête flash prévention en santé menée auprès des organismes complémentaires