Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs les directeurs,
Mesdames, Messieurs,
Madame Martine Aubry, Ministre de l'emploi et de la solidarité regrette de ne pouvoir participer à la séance inaugurale de l'importante manifestation qui nous réunit aujourd'hui.
Géront'expo et les assises du secteur social et médico-social en faveur des personnes âgées sont en effet devenues, vous l'avez rappelé Monsieur le Président, les manifestations les plus importantes pour tous les professionnels qui interviennent auprès des personnes âgées
En charge de la santé des personnes âgées depuis le début de ce gouvernement mais également responsable des aspects sociaux et médico-sociaux de la réponse à leurs besoins : santé et action sociale, je mesure l'importance de ce rendez-vous organisé par la Fédération hospitalière de France. Cette rencontre est consacrée à la partie majoritaire des adhérents de la Fédération, insuffisamment mise à l'honneur par le passé, vous l'avez dit et j'en conviens volontiers d'autant que cela me paraît symptomatique des difficultés de ce secteur essentiel dans la vie nationale.
Monsieur le Président, à vous écouter, je me suis demandé si le baptême du feu que vous m'avez réservé, un feu nourri de critiques et d'interrogations vous en conviendrez, appelait une réponse point par point, ce à quoi je mengage avec vous, ou si il ne fallait pas plutôt s'interroger sur les raisons profondes d'une insatisfaction que je partage et qu'il est, dès lors, facile d'alimenter des multiples sujets de mécontentements que rencontrent tous ceux qui ont le souci de voir progresser chaque jour un peu plus leur secteur d'activité et améliorer ses performances.
Pour lépanouissement des personnes âgées, pas pour leur propre et seule satisfaction.
Depuis que je suis en charge de l'action sociale, je constate chaque jour une accumulation de problèmes. Je parle de vrais problèmes et non de petites difficultés, avec des services et des établissements que lon sollicite toujours plus.
On en demande toujours plus, en effet à la conscience professionnelle et au dévouement des personnels. Pierre Gauthier, Directeur de lAction Sociale, me le rappelle régulièrement, quand il me parle de la direction de l'action sociale ou des services et établissements en charge de la lutte contre l'exclusion, des personnes handicapées ou des personnes âgées et de bien d'autres populations concernées par l'action sociale sous ses diverses formes.
Oui la tâche est immense. Elle est gigantesque sur le plan juridique, avec ces lois qu'il faudrait réécrire ou des lois qui manquent. Songez par exemple que les foyers à double tarification qui dépendent, ce qui peut être inconfortable, de deux autorités indépendantes, l'Etat et les départements, n'ont pour tout support juridique depuis 1986 qu'une simple circulaire.....
La charge s'est évidemment accrue au fil des ans. Notre société qui sait se montrer généreuse avec ceux qui ont besoin de solidarité n'a sans doute pas pris à temps la mesure des difficultés nouvelles rencontrées par certains de nos concitoyens, ou de l'évolution de la démographie des personnes handicapées, qui et c'est heureux, vivent de plus en plus longtemps grâce aux progrès de la médecine et de la santé publique.
Notre société française n'a pas su non plus mesurer l'urgence qu'il y avait à améliorer les conditions de vie - ou légitimement elle souhaite demeurer le plus longtemps possible - des personnes âgées devenant dépendantes que ce soit à domicile ou en établissement. Dois-je rappeler que nous n'avons toujours pas achevé le programme d'humanisation des hospices décidé sur 10 ans en ...1975. Et quà côté de réalisation de qualité je visite souvent des établissements indignes de notre pays et surtout de lattention que nous devons porter à nos aînés.
Lionel Jospin dirige un Gouvernement - pluriel - pour lequel il n'y a pas de fatalité, qu'il s'agisse de lutter contre le chômage (les premiers résultats sont là) ou contre l'exclusion : l'ampleur du programme mis en oeuvre depuis l'an dernier en témoigne.
Nous avons mis en oeuvre, Martine Aaubry la annoncé lan dernier, un programme pluri-annuel de créations de places pour adultes handicapés. Il permettra notamment de libérer les places qu'ils occupent dans des établissements pour enfants et d'y mieux accueillir ceux-ci.
Et pour les personnes âgées me direz-vous ? J'en viens donc à évoquer la réforme de la tarification dont le premier mérite qui me parait trop souvent oublié, justifie à lui seul la publication dans les prochains jours de ses décrets d'application.
- D'une sédimentation de règles disparates régissant des structures sanitaires ou médico-sociales, médicalisées ou non au gré de l'allocation administrative d'une enveloppe de moyens déterminée arbitrairement, nous allons passer à un dispositif cohérent qui permettra d'apprécier objectivement l'ampleur des moyens nécessaires au regard :
. dune part d'un cahier des charges quantitatif, mais aussi qualitatif,
. et dautre part d'une mesure plus sûre, grâce à la grille AGGIR, de l'état des personnes accueillies.
Nous pensons quil sagit dun progrès considérable, je dirai même un saut de génération dans les modes de régulation publique de ce secteur d'activité. Rien de tel navait été fait depuis ses origines.
Martine Aubry a dit l'an dernier, vous le rappeliez monsieur le président, que cette réforme ne se ferait pas à coût constant.
Reconnaissez avec moi que lorsque le coût réel d'une prise en charge digne des personnes âgées accueillies dans vos établissements aura été mesuré de façon incontestable, une partie importante du chemin aura été accomplie.
Il sera dès lors plus facile de déterminer l'ordre des priorités entre les différentes composantes des dépenses de l'assurance maladie votées chaque année par la représentation nationale. Dont je reconnais quelles peuvent apparaître parfois comme inégalement réparties mais dont je rappelle quelles ne sont pas inépuisables !
Mais revenons un peu plus en détail sur cette réforme qui est, à juste titre, attendue depuis de très nombreuses années par les professionnels de votre secteur tant la tarification actuelle me semble totalement obsolète.
Le plus grand défaut, je vous le rappelais, de la tarification en vigueur est de ne pas tenir véritablement compte du degré de dépendance des résidants et de ne pas permettre de médicaliser judicieusement et de façon objective les établissements. Pas de tout médicaliser, ce que certains craignent et quil nest pas question de faire.
Ce n'est pas le seul point sur lequel la réforme que nous vous proposons présente, à mon sens, des avancées incontestables.
Sans entrer dans le détail technique des textes que vous connaissez, je voudrais seulement souligner que la tarification nouvelle en distinguant enfin les frais d'hébergement, les dépenses de soins et celles liées à la dépendance des personnes, reflétera sans nul doute beaucoup mieux la réalité des pratiques gérontologiques en institution.
Je passerai trop rapidement sur le fait que cette réforme, et cela n'est pas son moindre mérite tant la tâche était particulièrement complexe, rénove le régime budgétaire et comptable des établissements qui, je le rappelle, continuent à être régis par un décret de 1961 tout à fait dépassé.
Il me paraît plus important en raison du thème choisi pour vos Vèmes Assises nationales, de souligner que cette réforme s'appuie sur des références de bonnes pratiques, assorties d'indicateurs permettant leur évaluation.
Un cahier des charges-type unanimement apprécié je crois, a été élaboré qui édicte un ensemble de recommandations au regard :
. bien évidemment - et avant tout - de la qualité de vie des résidants,
. mais aussi de la qualité des relations avec les familles et l'entourage des personnes âgées. Jinsiste sur cet aspect : un projet de vie pour la personne auquel la famille serait associée.
. et enfin au regard de la qualification des personnels exerçant dans l'établissement.
Ces références de bonne pratique favoriseront, et c'est un point, à mes yeux, capital, l'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique, comportant des soins coordonnés. Les établissements ne peuvent en effet plus aujourd'hui se concevoir de façon isolée. Ils doivent agir en complémentarité et en collaboration avec d'autres structures ou services comme l'établissement de santé référent, le service social, le service de psychiatrie.
A cet égard, je tiens à souligner le rôle essentiel du médecin coordonnateur dans cette réforme dont bénéficiera obligatoirement chaque établissement.
Ce praticien va devenir l'acteur principal de l'élaboration du projet de soins, de son application et de l'indispensable coordination des intervenants médicaux et paramédicaux au sens le plus large du terme. Son intervention devrait également faciliter la mise en oeuvre des références de bonnes pratiques gériatriques. Science clinique trop pauvre et souvent déniée dans notre pays. Nous veillerons à ce que cela change.
Cette réforme suscite, je l'ai entendu, des interrogations voire des craintes. Tentons de distinguer l'essentiel de l'accessoire et veillons à ne pas condamner l'essentiel par la formulation trop abrupte de doutes sur des aspects secondaires.
Ceci dit, deux points méritent que l'on s'y arrête : la prétendue complexité de la réforme et la crainte d'une augmentation de la participation des usagers.
Sur le premier point - la complexité - je vous avouerai que lorsque j'ai pris connaissance des textes et de la réforme en général, cela ne m'a pas paru relever, pour parler sans détour, d'un exercice facile et agréable.
Mais tout bien considéré, la technicité de cette réforme ne fait que répondre à votre exigence d'une tarification plus transparente et plus fine dans l'évaluation des charges liées à la dépendance.
Je suis certain que passée une période d'accoutumance, ce dispositif apparaîtra plus maniable et compréhensible, tant pour les usagers que pour les établissements, sans oublier les deux autorités tarifaires, c'est à dire le Département et l'autorité compétente pour l'assurance maladie. Il permettra de remplacer des contestations et des contentieux incertains par une discussion constructive sur des bases solides. Chacun y gagnera.
Pour chaque usager, il n'y aura qu'un seul tarif à savoir un tarif "hébergement" majoré du coût lié à son état de dépendance. Le tarif "soins" sera l'affaire de l'assurance maladie.
Pour les gestionnaires, la ventilation des charges entre les trois sections tarifaires
- hébergement, dépendance, soins - me semble moins compliquée qu'on ne le dit. De plus, un logiciel de calcul sera mis à disposition dès le début de l'été 1999 : il permettra de répartir automatiquement les charges et les produits, de calculer les tarifs et de sortir les indicateurs permettent des comparaisons objectives entre établissements.
La deuxième critique qui est faite à cette réforme - le surcoût pour l'usager - ne m'apparaît pas davantage fondée. Des verrous techniques ont été prévus. Ainsi, un dispositif permet de maintenir le montant du tarif actuellement pris en charge par l'assurance maladie, même si celui-ci s'avère supérieur à ce qu'il devrait être du fait de la nouvelle répartition des charges. Ensuite, le principe d'étanchéité entre les trois sections tarifaires interdit tout report des charges de soins sur les tarifs "hébergement" et "dépendance" qui sont à la charge des usagers. C'est un point essentiel.
En réalité, la logique de cette réforme, qui montera en charge progressivement par la voie conventionnelle permettra, au contraire, d'allèger peu à peu la participation des résidants à des charges de soins qui, comme vous le savez, s'imputent aujourd'hui sur l'hébergement et qui seront graduellement reportées sur l'assurance maladie.
Martine Aubry et moi-même souhaitons très vivement la succès de cette réforme. C'est pourquoi nous allons mettre en place à votre attention un dispositif d'accompagnement exceptionnel, qui sera annoncé très prochainement.
Je n'en aurai pas fini avec la réforme de la tarification si je n'évoquais pas la prestation spécifique dépendance (PSD), tant les deux sujets sont étroitement imbriquées.
Les résultats de la PSD au 31 décembre 1998 vont être très prochainement rendus publics, après les vérifications d'usage par la Direction de la Recherche, des études de l'évaluation et des statistiques du ministère. Quels commentaires puis-je faire au vu des éléments qui m'ont déjà été communiqués ?
Je dirai que le nombre de PSD attribuées en 1998, a été supérieur à celui des Allocations Compensatrices pour Tierce Personne (ACTP) qui étaient accordées chaque année aux personnes âgées de 60 ans et plus avant la mise en oeuvre de la PSD. Mais il est néanmoins trop tôt pour savoir si cette tendance aura une confirmation structurelle : 1998 a été en effet la première année de réelle montée en puissance du dispositif d'attribution avec un rattrapage de dossiers déposés en 1997.
Par conséquent, je dirai que si la tendance est satisfaisante, il nous faut attendre d'avoir un recul suffisant pour apprécier avec certitude l'impact quantitatif de la PSD. Ceci ne nous empêche pas d'avoir dès à présent une vision précise des insuffisances actuelles de cette prestation et des moyens d'y remédier.
Vous vous êtes fait lécho M. Larcher, des critiques souvent vives que suscite cette prestation.
En particulier, s'agissant de la prestation versée en établissement, on constate que si il y a eu augmentation du nombre de prestations versées par rapport à l'ACTP, il n'y a, par contre, pas eu d'amélioration notable dans les départements ayant fixé au départ des montants très bas. C'est l'une des difficultés que nous rencontrons depuis l'entrée en vigueur de la PSD : l'amplitude des tarifs en établissement fixés par les départements est trop grande et les montants sont en moyenne insuffisants.
Dans l'attente de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification qui améliorera le montant de la PSD versé en établissement, le Gouvernement est donc prêt à prendre le décret fixant des minima, comme l'y autorise la loi.
Ce décret permettra de réduire les écarts très importants constatés entre les tarifs fixés par les départements et de faire disparaître des inégalités de traitement injustifiables.
D'autres mesures sont en préparation pour corriger rapidement les insuffisances ou les lacunes de la loi PSD et de ses décrets d'application. Soyez assurés que nous voulons, Martine Aubry et moi-même améliorer rapidement et substantiellement la PSD afin qu'elle réponde plus efficacement à l'ampleur des besoins non satisfaits. Nous aurons l'occasion d'en reparler bientôt.
M. Larcher vous m'avez également fait part, des difficultés auxquelles les gestionnaires se trouvent confrontés pour adapter les établissements et assurer la sécurité des personnes âgées qui y sont accueillies.
Je me suis rendu immédiatement sur place lors de l'incendie de la maison de retraite de Livry-Gargan et je sais la priorité qui doit être donné à la sécurité des établissements.
Vous le savez le programme d'humanisation des hospices inscrit dans le XIème Plan, a pris du retard en 1996. Pour ma part, j'ai fait le nécessaire pour débloquer les autorisations de programme 1997 et 1998 par le vote fin 98 de crédits de paiement dans le collectif budgétaire.
En tout état de cause, il est fondamental de garantir l'achèvement de ce plan, y compris pour un certain nombre d'opérations qui n'avaient pas pu être inscrites dans le XIème Plan.
D'ores et déjà je puis vous indiquer que l'achèvement au cours des deux premières années du XIIème plan du programme d'humanisation des hospices, d'une part et la mise en oeuvre d'un programme de travaux de sécurité dans les maisons de retraites d'autre part sont les deux premières priorités pour le ministère de l'emploi et de la solidarité lors de la négociation des futurs contrats de plan Etat-Région.
Par ailleurs, nous travaillons à un programme de soutien aux investissements de sécurité dans les maisons de retraite.
L'incertitude qui entoure les risques réellement encourus par les personnes âgées hébergées dans des établissements dont les installations ne sont pas toujours au niveau de sécurité requis doit être levée.
Il convient donc que l'Etat prenne en compte ce problème, mais aussi qu'il mobilise tous les acteurs concernés afin de mieux mesurer les risques et d'organiser une programmation concertée des réponses.
J'attends par ailleurs les résultats d'un groupe de travail interministériel, piloté par le ministère de l'emploi et de la solidarité, qui travaille à l'élaboration, pour ces établissements, de normes de sécurité incendie mieux adaptées à leurs réalités.
Je me contenterai, pour ne pas abuser de votre patience, d'évoquer plus rapidement un certain nombre d'autres sujets qui vous préoccupent.
S'agissant de la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales, que j'évoquais indirectement tout à l'heure à propos des foyers à double tarification qui toujours attendent un support législatif, je dirai simplement qu'il me paraît essentiel, comme à vous, Président Larcher, qu'elle soit examinée le plus rapidement possible par le Parlement.
J'ai bien noté que le document de travail dont vous disposez a été bien reçu, mais aussi qu'il subsiste des sujets d'inquiétude. Je crois que nous avons encore le temps d'y remédier, mettons le à profit pour élargir encore l'ampleur de la concertation dont ce projet a fait l'objet, j'en suis d'accord.
Au-delà d'une nécessaire modernisation et mise en cohérence de textes plusieurs fois retouchés, il s'agit avec cette rénovation d'un texte fondateur d'affirmer l'identité et le dynamisme du secteur mais aussi de lui permettre de valoriser ses atouts en terme de qualité du service rendu.
Aujourd'hui, le secteur social et médico-social ne dispose pas d'outils et d'indicateurs qui assureraient un bon diagnostic des besoins, qui traduiraient également plus clairement l'engagement et les priorités des collectivités publiques, et qui permettraient la valorisation des projets des acteurs.
La réforme doit donc combler cette lacune : les propositions techniques qui ont élaborées dans le cadre d'une démarche consensuelle et partenariale, laissent bien augurer de l'engagement du secteur. Loin d'un austère toilettage juridique, cette réforme doit être pour nous tous l'occasion d'une relance de la réflexion et de l'action pour une prise en charge moderne et adaptée au service des usagers.
Je voudrais au moins répondre, Monsieur Larcher à votre crainte d'un encadrement rigide des dépenses au travers d'un taux d'évolution qui supprimerait toute négociation budgétaire.
Je ne partage pas cette crainte. Martine Aubry et moi-même avons déjà eu l'occasion de nous exprimer à ce sujet devant la représentation nationale à l'occasion des débats sur la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale 1999.
En effet, le vote des dispositions visant à encadrer les dépenses du secteur par des enveloppes budgétaires opposables n'a fait que rapprocher le droit de la réalité. Vous ne l'ignorez pas, dans le système antérieur, les dotations budgétaires de l'Etat étaient limitatives et les crédits d'assurance maladie étaient déjà encadrés par des taux directeurs fixés par circulaire !
Je voudrais aussi souligner que ces nouvelles dispositions ne remettent en cause ni la procédure budgétaire contradictoire, ni le contentieux spécialisé qui subsistent toujours.
Je ne voudrais pas conclure sans répondre à vos interrogations concernant l'application du PMSI dans le secteur des personnes âgées et dire aussi un mot sur la distribution des médicaments et sur la réduction du temps de travail dans le secteur social et médico-social.
Sur le PMSI, il vous semble Monsieur Larcher, que cet outil est inadapté au secteur gériatrique.
Je m'inquièterais également qu'un système d'évaluation, quel qu'il soit d'ailleurs, n'établisse une tyrannie d'indicateurs qui ferait la part belle à la technique en négligeant l'aspect humain de la prise en charge de la personne âgée dépendante
Mais pour répondre à votre souci, je rappelerai que pour les courts séjours, la spécificité très réelle du grand âge a été prise en compte à travers la création en 1997 de GHM, c'est-à-dire de "groupes homogènes de malades" spécifique du grand âge. Si ce nest pas suffisant nous irons plus loin.
Pour le PMSI applicable au moyen séjour, je suis convaincu qu'il est possible de l'améliorer. On doit donc le faire. Je souhaite que les professionnels me fassent, comme cela leur a été proposé, des propositions en ce sens. Elles seront les bienvenues. Des groupes de travail sur les hôpitaux sont à loeuvre.
Puisque nous traitons de la qualité de la prise en charge de la personne âgée, sujet essentiel, permettez-moi d'aborder très rapidement la question de la distribution des médicaments par des aides-soignants, des aides ménagères ou des auxiliaires de vie, en dehors de l'hôpital et au domicile des personnes âgées ou handicapées.
Je sais que vous vous heurtez depuis des années à ce problème et j'en ai saisi le Conseil d'Etat. Je puis résumer ainsi l'avis qu'il vient de rendre :
- en premier lieu, il est possible à toute personne de faire parvenir les médicaments au malade auquel ils ont été prescrits, c'est-à-dire les acheter à sa place et les lui apporter.
- en second lieu, toute personne, qu'elle soit ou non un auxiliaire médical, peut aider un malade, empêché temporairement ou durablement d'accomplir les gestes nécessaires, à prendre des médicaments qui lui ont été prescrits. Cette situation n'entre pas dans le domaine des actes de nature proprement médicale. Elle constitue une des modalités du soutien qu'appellent, en raison de leur état, certains malades, pour les actes de la vie courante.
Vous voyez que l'avis du Conseil d'Etat devrait nous permettre de répondre à nombre de préoccupations des professionnels.
S'agissant du dernier point que je voulais évoquer avec vous, la réduction du temps de travail, je crois, pour ma part, qu'elle doit s'inscrire dans une réflexion globale sur les métiers, les méthodes de travail et l'organisation des prises en charge. Avec pour objectif prioritaire, la qualité du service rendu.
Les discussions qui se sont engagées entre représentants des employeurs et des salariés au niveau national n'y suffiront pas. L'essentiel se jouera au niveau des établissements et services qui sont au contact des besoins sociaux et médico-sociaux de la population.
C'est à ce niveau là, et les directeurs qui sont dans la salle le savent bien, que pourront être déterminées les solutions les plus adaptées à chaque cas d'espèce, loin de l'application uniforme et aveugle de règles pré-déterminées que nous désapprouvons.
Ce sont là, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, les principaux points que je voulais évoquer avec vous en réponse à vos interrogations. Il en reste dautres. La discussion commence et je me tiens à votre disposition. Gérard Larcher le sait, ma porte est toujours ouverte.
Je vous remercie d'avance des échanges et des réflexions que vos Assises nationales permettront de susciter durent ces trois jours, grâce à la qualité et à la diversité des participants.
Vos Assises nationales contribueront de façon très fructueuse, j'en suis persuadé avec la vision qui est la vôtre, celle de professionnels et de spécialistes, aux débats qu'ont permis les Etats généraux de la santé dont un bilan sera présenté dans les prochaines semaines. Sachez que le droit de vieillir est un des sujets les plus fréquentés au cours de ces mille réunions des Etats Généraux. Les conclusions et les propositions remontent lentement vers nous. Il nous faudra comparer et débattre
Géront-Expo 1999, s'inscrit aussi parfaitement dans le cadre de l'Année internationale des personnes âgées lancée par les Nations Unies.
Le Gouvernement a souhaité que la France participe activement à cette célébration qui doit être l'occasion de conduire, tout au long de l'année, une réflexion renouvelée sur la politique en faveur des personnes âgées - Au niveau national, les quatre groupes de travail qui ont été constitués sur les thèmes essentiels de la santé, de la famille, de l'habitat et de la place des retraités dans les relations entre les générations ont déjà bien engagé leur réflexion. La synthèse en sera présentée au dernier trimestre lors d'une conférence nationale qui clôturera cette Année internationale.
Il nous appartient cette année plus que jamais de prendre toute la mesure de ce qu'il est souhaitable et possible de faire pour apporter aux personnes âgées de notre pays la qualité de vie à laquelle elles peuvent légitimement prétendre.
Le Gouvernement entend, avec les professionnels que vous représentez et avec les personnes âgées elles-mêmes, franchir cette année quelques pas importants dans cette direction. Nous le devons à nos aînés et à leurs familles pour que notre pays manifeste à leur égard une solidarité et un souci de leur dignité à la mesure de ses valeurs et de sa richesse. Ensemble nous y parviendrons, je vous demande de ne pas en douter et je vous remercie de votre empressement pour que nous y parvenions.
(Source http://www.social.gouv.fr, le 06 avril 1999)
Mesdames, Messieurs les directeurs,
Mesdames, Messieurs,
Madame Martine Aubry, Ministre de l'emploi et de la solidarité regrette de ne pouvoir participer à la séance inaugurale de l'importante manifestation qui nous réunit aujourd'hui.
Géront'expo et les assises du secteur social et médico-social en faveur des personnes âgées sont en effet devenues, vous l'avez rappelé Monsieur le Président, les manifestations les plus importantes pour tous les professionnels qui interviennent auprès des personnes âgées
En charge de la santé des personnes âgées depuis le début de ce gouvernement mais également responsable des aspects sociaux et médico-sociaux de la réponse à leurs besoins : santé et action sociale, je mesure l'importance de ce rendez-vous organisé par la Fédération hospitalière de France. Cette rencontre est consacrée à la partie majoritaire des adhérents de la Fédération, insuffisamment mise à l'honneur par le passé, vous l'avez dit et j'en conviens volontiers d'autant que cela me paraît symptomatique des difficultés de ce secteur essentiel dans la vie nationale.
Monsieur le Président, à vous écouter, je me suis demandé si le baptême du feu que vous m'avez réservé, un feu nourri de critiques et d'interrogations vous en conviendrez, appelait une réponse point par point, ce à quoi je mengage avec vous, ou si il ne fallait pas plutôt s'interroger sur les raisons profondes d'une insatisfaction que je partage et qu'il est, dès lors, facile d'alimenter des multiples sujets de mécontentements que rencontrent tous ceux qui ont le souci de voir progresser chaque jour un peu plus leur secteur d'activité et améliorer ses performances.
Pour lépanouissement des personnes âgées, pas pour leur propre et seule satisfaction.
Depuis que je suis en charge de l'action sociale, je constate chaque jour une accumulation de problèmes. Je parle de vrais problèmes et non de petites difficultés, avec des services et des établissements que lon sollicite toujours plus.
On en demande toujours plus, en effet à la conscience professionnelle et au dévouement des personnels. Pierre Gauthier, Directeur de lAction Sociale, me le rappelle régulièrement, quand il me parle de la direction de l'action sociale ou des services et établissements en charge de la lutte contre l'exclusion, des personnes handicapées ou des personnes âgées et de bien d'autres populations concernées par l'action sociale sous ses diverses formes.
Oui la tâche est immense. Elle est gigantesque sur le plan juridique, avec ces lois qu'il faudrait réécrire ou des lois qui manquent. Songez par exemple que les foyers à double tarification qui dépendent, ce qui peut être inconfortable, de deux autorités indépendantes, l'Etat et les départements, n'ont pour tout support juridique depuis 1986 qu'une simple circulaire.....
La charge s'est évidemment accrue au fil des ans. Notre société qui sait se montrer généreuse avec ceux qui ont besoin de solidarité n'a sans doute pas pris à temps la mesure des difficultés nouvelles rencontrées par certains de nos concitoyens, ou de l'évolution de la démographie des personnes handicapées, qui et c'est heureux, vivent de plus en plus longtemps grâce aux progrès de la médecine et de la santé publique.
Notre société française n'a pas su non plus mesurer l'urgence qu'il y avait à améliorer les conditions de vie - ou légitimement elle souhaite demeurer le plus longtemps possible - des personnes âgées devenant dépendantes que ce soit à domicile ou en établissement. Dois-je rappeler que nous n'avons toujours pas achevé le programme d'humanisation des hospices décidé sur 10 ans en ...1975. Et quà côté de réalisation de qualité je visite souvent des établissements indignes de notre pays et surtout de lattention que nous devons porter à nos aînés.
Lionel Jospin dirige un Gouvernement - pluriel - pour lequel il n'y a pas de fatalité, qu'il s'agisse de lutter contre le chômage (les premiers résultats sont là) ou contre l'exclusion : l'ampleur du programme mis en oeuvre depuis l'an dernier en témoigne.
Nous avons mis en oeuvre, Martine Aaubry la annoncé lan dernier, un programme pluri-annuel de créations de places pour adultes handicapés. Il permettra notamment de libérer les places qu'ils occupent dans des établissements pour enfants et d'y mieux accueillir ceux-ci.
Et pour les personnes âgées me direz-vous ? J'en viens donc à évoquer la réforme de la tarification dont le premier mérite qui me parait trop souvent oublié, justifie à lui seul la publication dans les prochains jours de ses décrets d'application.
- D'une sédimentation de règles disparates régissant des structures sanitaires ou médico-sociales, médicalisées ou non au gré de l'allocation administrative d'une enveloppe de moyens déterminée arbitrairement, nous allons passer à un dispositif cohérent qui permettra d'apprécier objectivement l'ampleur des moyens nécessaires au regard :
. dune part d'un cahier des charges quantitatif, mais aussi qualitatif,
. et dautre part d'une mesure plus sûre, grâce à la grille AGGIR, de l'état des personnes accueillies.
Nous pensons quil sagit dun progrès considérable, je dirai même un saut de génération dans les modes de régulation publique de ce secteur d'activité. Rien de tel navait été fait depuis ses origines.
Martine Aubry a dit l'an dernier, vous le rappeliez monsieur le président, que cette réforme ne se ferait pas à coût constant.
Reconnaissez avec moi que lorsque le coût réel d'une prise en charge digne des personnes âgées accueillies dans vos établissements aura été mesuré de façon incontestable, une partie importante du chemin aura été accomplie.
Il sera dès lors plus facile de déterminer l'ordre des priorités entre les différentes composantes des dépenses de l'assurance maladie votées chaque année par la représentation nationale. Dont je reconnais quelles peuvent apparaître parfois comme inégalement réparties mais dont je rappelle quelles ne sont pas inépuisables !
Mais revenons un peu plus en détail sur cette réforme qui est, à juste titre, attendue depuis de très nombreuses années par les professionnels de votre secteur tant la tarification actuelle me semble totalement obsolète.
Le plus grand défaut, je vous le rappelais, de la tarification en vigueur est de ne pas tenir véritablement compte du degré de dépendance des résidants et de ne pas permettre de médicaliser judicieusement et de façon objective les établissements. Pas de tout médicaliser, ce que certains craignent et quil nest pas question de faire.
Ce n'est pas le seul point sur lequel la réforme que nous vous proposons présente, à mon sens, des avancées incontestables.
Sans entrer dans le détail technique des textes que vous connaissez, je voudrais seulement souligner que la tarification nouvelle en distinguant enfin les frais d'hébergement, les dépenses de soins et celles liées à la dépendance des personnes, reflétera sans nul doute beaucoup mieux la réalité des pratiques gérontologiques en institution.
Je passerai trop rapidement sur le fait que cette réforme, et cela n'est pas son moindre mérite tant la tâche était particulièrement complexe, rénove le régime budgétaire et comptable des établissements qui, je le rappelle, continuent à être régis par un décret de 1961 tout à fait dépassé.
Il me paraît plus important en raison du thème choisi pour vos Vèmes Assises nationales, de souligner que cette réforme s'appuie sur des références de bonnes pratiques, assorties d'indicateurs permettant leur évaluation.
Un cahier des charges-type unanimement apprécié je crois, a été élaboré qui édicte un ensemble de recommandations au regard :
. bien évidemment - et avant tout - de la qualité de vie des résidants,
. mais aussi de la qualité des relations avec les familles et l'entourage des personnes âgées. Jinsiste sur cet aspect : un projet de vie pour la personne auquel la famille serait associée.
. et enfin au regard de la qualification des personnels exerçant dans l'établissement.
Ces références de bonne pratique favoriseront, et c'est un point, à mes yeux, capital, l'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique, comportant des soins coordonnés. Les établissements ne peuvent en effet plus aujourd'hui se concevoir de façon isolée. Ils doivent agir en complémentarité et en collaboration avec d'autres structures ou services comme l'établissement de santé référent, le service social, le service de psychiatrie.
A cet égard, je tiens à souligner le rôle essentiel du médecin coordonnateur dans cette réforme dont bénéficiera obligatoirement chaque établissement.
Ce praticien va devenir l'acteur principal de l'élaboration du projet de soins, de son application et de l'indispensable coordination des intervenants médicaux et paramédicaux au sens le plus large du terme. Son intervention devrait également faciliter la mise en oeuvre des références de bonnes pratiques gériatriques. Science clinique trop pauvre et souvent déniée dans notre pays. Nous veillerons à ce que cela change.
Cette réforme suscite, je l'ai entendu, des interrogations voire des craintes. Tentons de distinguer l'essentiel de l'accessoire et veillons à ne pas condamner l'essentiel par la formulation trop abrupte de doutes sur des aspects secondaires.
Ceci dit, deux points méritent que l'on s'y arrête : la prétendue complexité de la réforme et la crainte d'une augmentation de la participation des usagers.
Sur le premier point - la complexité - je vous avouerai que lorsque j'ai pris connaissance des textes et de la réforme en général, cela ne m'a pas paru relever, pour parler sans détour, d'un exercice facile et agréable.
Mais tout bien considéré, la technicité de cette réforme ne fait que répondre à votre exigence d'une tarification plus transparente et plus fine dans l'évaluation des charges liées à la dépendance.
Je suis certain que passée une période d'accoutumance, ce dispositif apparaîtra plus maniable et compréhensible, tant pour les usagers que pour les établissements, sans oublier les deux autorités tarifaires, c'est à dire le Département et l'autorité compétente pour l'assurance maladie. Il permettra de remplacer des contestations et des contentieux incertains par une discussion constructive sur des bases solides. Chacun y gagnera.
Pour chaque usager, il n'y aura qu'un seul tarif à savoir un tarif "hébergement" majoré du coût lié à son état de dépendance. Le tarif "soins" sera l'affaire de l'assurance maladie.
Pour les gestionnaires, la ventilation des charges entre les trois sections tarifaires
- hébergement, dépendance, soins - me semble moins compliquée qu'on ne le dit. De plus, un logiciel de calcul sera mis à disposition dès le début de l'été 1999 : il permettra de répartir automatiquement les charges et les produits, de calculer les tarifs et de sortir les indicateurs permettent des comparaisons objectives entre établissements.
La deuxième critique qui est faite à cette réforme - le surcoût pour l'usager - ne m'apparaît pas davantage fondée. Des verrous techniques ont été prévus. Ainsi, un dispositif permet de maintenir le montant du tarif actuellement pris en charge par l'assurance maladie, même si celui-ci s'avère supérieur à ce qu'il devrait être du fait de la nouvelle répartition des charges. Ensuite, le principe d'étanchéité entre les trois sections tarifaires interdit tout report des charges de soins sur les tarifs "hébergement" et "dépendance" qui sont à la charge des usagers. C'est un point essentiel.
En réalité, la logique de cette réforme, qui montera en charge progressivement par la voie conventionnelle permettra, au contraire, d'allèger peu à peu la participation des résidants à des charges de soins qui, comme vous le savez, s'imputent aujourd'hui sur l'hébergement et qui seront graduellement reportées sur l'assurance maladie.
Martine Aubry et moi-même souhaitons très vivement la succès de cette réforme. C'est pourquoi nous allons mettre en place à votre attention un dispositif d'accompagnement exceptionnel, qui sera annoncé très prochainement.
Je n'en aurai pas fini avec la réforme de la tarification si je n'évoquais pas la prestation spécifique dépendance (PSD), tant les deux sujets sont étroitement imbriquées.
Les résultats de la PSD au 31 décembre 1998 vont être très prochainement rendus publics, après les vérifications d'usage par la Direction de la Recherche, des études de l'évaluation et des statistiques du ministère. Quels commentaires puis-je faire au vu des éléments qui m'ont déjà été communiqués ?
Je dirai que le nombre de PSD attribuées en 1998, a été supérieur à celui des Allocations Compensatrices pour Tierce Personne (ACTP) qui étaient accordées chaque année aux personnes âgées de 60 ans et plus avant la mise en oeuvre de la PSD. Mais il est néanmoins trop tôt pour savoir si cette tendance aura une confirmation structurelle : 1998 a été en effet la première année de réelle montée en puissance du dispositif d'attribution avec un rattrapage de dossiers déposés en 1997.
Par conséquent, je dirai que si la tendance est satisfaisante, il nous faut attendre d'avoir un recul suffisant pour apprécier avec certitude l'impact quantitatif de la PSD. Ceci ne nous empêche pas d'avoir dès à présent une vision précise des insuffisances actuelles de cette prestation et des moyens d'y remédier.
Vous vous êtes fait lécho M. Larcher, des critiques souvent vives que suscite cette prestation.
En particulier, s'agissant de la prestation versée en établissement, on constate que si il y a eu augmentation du nombre de prestations versées par rapport à l'ACTP, il n'y a, par contre, pas eu d'amélioration notable dans les départements ayant fixé au départ des montants très bas. C'est l'une des difficultés que nous rencontrons depuis l'entrée en vigueur de la PSD : l'amplitude des tarifs en établissement fixés par les départements est trop grande et les montants sont en moyenne insuffisants.
Dans l'attente de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification qui améliorera le montant de la PSD versé en établissement, le Gouvernement est donc prêt à prendre le décret fixant des minima, comme l'y autorise la loi.
Ce décret permettra de réduire les écarts très importants constatés entre les tarifs fixés par les départements et de faire disparaître des inégalités de traitement injustifiables.
D'autres mesures sont en préparation pour corriger rapidement les insuffisances ou les lacunes de la loi PSD et de ses décrets d'application. Soyez assurés que nous voulons, Martine Aubry et moi-même améliorer rapidement et substantiellement la PSD afin qu'elle réponde plus efficacement à l'ampleur des besoins non satisfaits. Nous aurons l'occasion d'en reparler bientôt.
M. Larcher vous m'avez également fait part, des difficultés auxquelles les gestionnaires se trouvent confrontés pour adapter les établissements et assurer la sécurité des personnes âgées qui y sont accueillies.
Je me suis rendu immédiatement sur place lors de l'incendie de la maison de retraite de Livry-Gargan et je sais la priorité qui doit être donné à la sécurité des établissements.
Vous le savez le programme d'humanisation des hospices inscrit dans le XIème Plan, a pris du retard en 1996. Pour ma part, j'ai fait le nécessaire pour débloquer les autorisations de programme 1997 et 1998 par le vote fin 98 de crédits de paiement dans le collectif budgétaire.
En tout état de cause, il est fondamental de garantir l'achèvement de ce plan, y compris pour un certain nombre d'opérations qui n'avaient pas pu être inscrites dans le XIème Plan.
D'ores et déjà je puis vous indiquer que l'achèvement au cours des deux premières années du XIIème plan du programme d'humanisation des hospices, d'une part et la mise en oeuvre d'un programme de travaux de sécurité dans les maisons de retraites d'autre part sont les deux premières priorités pour le ministère de l'emploi et de la solidarité lors de la négociation des futurs contrats de plan Etat-Région.
Par ailleurs, nous travaillons à un programme de soutien aux investissements de sécurité dans les maisons de retraite.
L'incertitude qui entoure les risques réellement encourus par les personnes âgées hébergées dans des établissements dont les installations ne sont pas toujours au niveau de sécurité requis doit être levée.
Il convient donc que l'Etat prenne en compte ce problème, mais aussi qu'il mobilise tous les acteurs concernés afin de mieux mesurer les risques et d'organiser une programmation concertée des réponses.
J'attends par ailleurs les résultats d'un groupe de travail interministériel, piloté par le ministère de l'emploi et de la solidarité, qui travaille à l'élaboration, pour ces établissements, de normes de sécurité incendie mieux adaptées à leurs réalités.
Je me contenterai, pour ne pas abuser de votre patience, d'évoquer plus rapidement un certain nombre d'autres sujets qui vous préoccupent.
S'agissant de la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales, que j'évoquais indirectement tout à l'heure à propos des foyers à double tarification qui toujours attendent un support législatif, je dirai simplement qu'il me paraît essentiel, comme à vous, Président Larcher, qu'elle soit examinée le plus rapidement possible par le Parlement.
J'ai bien noté que le document de travail dont vous disposez a été bien reçu, mais aussi qu'il subsiste des sujets d'inquiétude. Je crois que nous avons encore le temps d'y remédier, mettons le à profit pour élargir encore l'ampleur de la concertation dont ce projet a fait l'objet, j'en suis d'accord.
Au-delà d'une nécessaire modernisation et mise en cohérence de textes plusieurs fois retouchés, il s'agit avec cette rénovation d'un texte fondateur d'affirmer l'identité et le dynamisme du secteur mais aussi de lui permettre de valoriser ses atouts en terme de qualité du service rendu.
Aujourd'hui, le secteur social et médico-social ne dispose pas d'outils et d'indicateurs qui assureraient un bon diagnostic des besoins, qui traduiraient également plus clairement l'engagement et les priorités des collectivités publiques, et qui permettraient la valorisation des projets des acteurs.
La réforme doit donc combler cette lacune : les propositions techniques qui ont élaborées dans le cadre d'une démarche consensuelle et partenariale, laissent bien augurer de l'engagement du secteur. Loin d'un austère toilettage juridique, cette réforme doit être pour nous tous l'occasion d'une relance de la réflexion et de l'action pour une prise en charge moderne et adaptée au service des usagers.
Je voudrais au moins répondre, Monsieur Larcher à votre crainte d'un encadrement rigide des dépenses au travers d'un taux d'évolution qui supprimerait toute négociation budgétaire.
Je ne partage pas cette crainte. Martine Aubry et moi-même avons déjà eu l'occasion de nous exprimer à ce sujet devant la représentation nationale à l'occasion des débats sur la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale 1999.
En effet, le vote des dispositions visant à encadrer les dépenses du secteur par des enveloppes budgétaires opposables n'a fait que rapprocher le droit de la réalité. Vous ne l'ignorez pas, dans le système antérieur, les dotations budgétaires de l'Etat étaient limitatives et les crédits d'assurance maladie étaient déjà encadrés par des taux directeurs fixés par circulaire !
Je voudrais aussi souligner que ces nouvelles dispositions ne remettent en cause ni la procédure budgétaire contradictoire, ni le contentieux spécialisé qui subsistent toujours.
Je ne voudrais pas conclure sans répondre à vos interrogations concernant l'application du PMSI dans le secteur des personnes âgées et dire aussi un mot sur la distribution des médicaments et sur la réduction du temps de travail dans le secteur social et médico-social.
Sur le PMSI, il vous semble Monsieur Larcher, que cet outil est inadapté au secteur gériatrique.
Je m'inquièterais également qu'un système d'évaluation, quel qu'il soit d'ailleurs, n'établisse une tyrannie d'indicateurs qui ferait la part belle à la technique en négligeant l'aspect humain de la prise en charge de la personne âgée dépendante
Mais pour répondre à votre souci, je rappelerai que pour les courts séjours, la spécificité très réelle du grand âge a été prise en compte à travers la création en 1997 de GHM, c'est-à-dire de "groupes homogènes de malades" spécifique du grand âge. Si ce nest pas suffisant nous irons plus loin.
Pour le PMSI applicable au moyen séjour, je suis convaincu qu'il est possible de l'améliorer. On doit donc le faire. Je souhaite que les professionnels me fassent, comme cela leur a été proposé, des propositions en ce sens. Elles seront les bienvenues. Des groupes de travail sur les hôpitaux sont à loeuvre.
Puisque nous traitons de la qualité de la prise en charge de la personne âgée, sujet essentiel, permettez-moi d'aborder très rapidement la question de la distribution des médicaments par des aides-soignants, des aides ménagères ou des auxiliaires de vie, en dehors de l'hôpital et au domicile des personnes âgées ou handicapées.
Je sais que vous vous heurtez depuis des années à ce problème et j'en ai saisi le Conseil d'Etat. Je puis résumer ainsi l'avis qu'il vient de rendre :
- en premier lieu, il est possible à toute personne de faire parvenir les médicaments au malade auquel ils ont été prescrits, c'est-à-dire les acheter à sa place et les lui apporter.
- en second lieu, toute personne, qu'elle soit ou non un auxiliaire médical, peut aider un malade, empêché temporairement ou durablement d'accomplir les gestes nécessaires, à prendre des médicaments qui lui ont été prescrits. Cette situation n'entre pas dans le domaine des actes de nature proprement médicale. Elle constitue une des modalités du soutien qu'appellent, en raison de leur état, certains malades, pour les actes de la vie courante.
Vous voyez que l'avis du Conseil d'Etat devrait nous permettre de répondre à nombre de préoccupations des professionnels.
S'agissant du dernier point que je voulais évoquer avec vous, la réduction du temps de travail, je crois, pour ma part, qu'elle doit s'inscrire dans une réflexion globale sur les métiers, les méthodes de travail et l'organisation des prises en charge. Avec pour objectif prioritaire, la qualité du service rendu.
Les discussions qui se sont engagées entre représentants des employeurs et des salariés au niveau national n'y suffiront pas. L'essentiel se jouera au niveau des établissements et services qui sont au contact des besoins sociaux et médico-sociaux de la population.
C'est à ce niveau là, et les directeurs qui sont dans la salle le savent bien, que pourront être déterminées les solutions les plus adaptées à chaque cas d'espèce, loin de l'application uniforme et aveugle de règles pré-déterminées que nous désapprouvons.
Ce sont là, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, les principaux points que je voulais évoquer avec vous en réponse à vos interrogations. Il en reste dautres. La discussion commence et je me tiens à votre disposition. Gérard Larcher le sait, ma porte est toujours ouverte.
Je vous remercie d'avance des échanges et des réflexions que vos Assises nationales permettront de susciter durent ces trois jours, grâce à la qualité et à la diversité des participants.
Vos Assises nationales contribueront de façon très fructueuse, j'en suis persuadé avec la vision qui est la vôtre, celle de professionnels et de spécialistes, aux débats qu'ont permis les Etats généraux de la santé dont un bilan sera présenté dans les prochaines semaines. Sachez que le droit de vieillir est un des sujets les plus fréquentés au cours de ces mille réunions des Etats Généraux. Les conclusions et les propositions remontent lentement vers nous. Il nous faudra comparer et débattre
Géront-Expo 1999, s'inscrit aussi parfaitement dans le cadre de l'Année internationale des personnes âgées lancée par les Nations Unies.
Le Gouvernement a souhaité que la France participe activement à cette célébration qui doit être l'occasion de conduire, tout au long de l'année, une réflexion renouvelée sur la politique en faveur des personnes âgées - Au niveau national, les quatre groupes de travail qui ont été constitués sur les thèmes essentiels de la santé, de la famille, de l'habitat et de la place des retraités dans les relations entre les générations ont déjà bien engagé leur réflexion. La synthèse en sera présentée au dernier trimestre lors d'une conférence nationale qui clôturera cette Année internationale.
Il nous appartient cette année plus que jamais de prendre toute la mesure de ce qu'il est souhaitable et possible de faire pour apporter aux personnes âgées de notre pays la qualité de vie à laquelle elles peuvent légitimement prétendre.
Le Gouvernement entend, avec les professionnels que vous représentez et avec les personnes âgées elles-mêmes, franchir cette année quelques pas importants dans cette direction. Nous le devons à nos aînés et à leurs familles pour que notre pays manifeste à leur égard une solidarité et un souci de leur dignité à la mesure de ses valeurs et de sa richesse. Ensemble nous y parviendrons, je vous demande de ne pas en douter et je vous remercie de votre empressement pour que nous y parvenions.
(Source http://www.social.gouv.fr, le 06 avril 1999)