Déclaration de M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, sur le bilan de l'application du plan périnatalité mis en place en 1998, Deauville le 29 septembre 2001.

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Circonstance : 12ème journée de la Fédération des cercles d'étude des gynécologues-obstétriciens à Deauville le 29 septembre 2001

Prononcé le

Texte intégral

Mesdames, Messieurs,
Voilà trois ans, à la 9ème journée nationale de la fédération des cercles d'études des gynécologues -obstétriciens, je vous présentais les décrets concernant la périnatalité. Il s'agissait du volet réglementaire du plan de périnatalité dont l'objectif était de réduire la morbidité et la mortalité périnatales. Vous aviez accueilli ces décrets avec une grande satisfaction.
Le premier décret définissait le niveau de maternité en fonction des soins de néonatologie.
Il incitait les maternités à se mettre en réseau afin d'orienter au mieux avant l'accouchement la femme enceinte vers la maternité la plus à même de prendre en charge les risques pour elle-même et pour son enfant. En effet les résultats en terme de morbidité et de mortalité néonatale sont infiniment meilleurs si les transferts ont lieu " in-born " que s'ils sont effectués " out-born "
Le second décret fixait les conditions techniques de fonctionnement que les établissements de santé publics et privés doivent respecter en terme de locaux, d'équipements et de présence des personnels médicaux spécialisés, médecins et sages-femmes et personnels paramédicaux.
Nous voilà bientôt arrivés à l'échéance des trois ans. Il y a eu une forte recomposition du tissu hospitalier basée sur des autorisations, sur une meilleure organisation des soins et la création de synergies entre établissements. Le critère de 300 accouchements par an, seuil en dessous duquel sauf exception géographique une maternité ne doit plus être autorisée à fonctionner a été un des éléments retenus dans le cadre de cette réorganisation.
Il était convenu de faire le bilan à l'issu de trois ans, c'est à dire à la fin de l'année. Je comprends devant le malaise dont vous me faites tous part, qu'il devient, aujourd'hui, à nouveau, nécessaire d'ajuster les politiques. Les décrets périnataux sont difficiles à appliquer. Vous vous plaignez d'importantes dégradations de vos conditions de travail, je le sais, je le comprends. Les reports d'activités liés à la fermeture des établissements, les problèmes de démographie médicale (des gynécologues-obstétriciens, des pédiatres, des anesthésistes - réanimateurs, mais aussi des sages-femmes), l'absence de moyens supplémentaires, les difficultés d'application des SROS sont autant de facteurs qui vous amènent à vous mobiliser.
C'est pourquoi la DHOS et la DGS vous ont réunis. Vous avez travaillé et fait un certain nombre de propositions sur lesquelles je souhaite réagir aujourd'hui.
Le premier constat est que nous disposons de trop peu d'éléments en matière d'évaluation
1- Sans disposer de bilan, il apparaît, d'ores et déjà, clairement que les établissements de santé sont loin d'avoir mis en uvre les dispositions des décrets périnatalité. Je vous rappelle qu'un délai de trois ans était donné pour obtenir une autorisation et qu'il était également prévu un délai de mise aux normes de trois ans à compter de la notification de l'autorisation. Les maternités autorisées en 2001 auront donc jusqu'en 2004 pour se mettre aux normes lorsque cela s'avère nécessaire.
Je souhaite qu'un premier bilan des recompositions hospitalières et des autorisations soit effectué. Quel est le nombre d'accouchements annuel réalisé par chaque maternité, quels sont au sein des établissements les ratios personnels / nombre d'accouchements, quels ont été les transferts de crédits en cas de regroupement ?
2- Je souhaite, aussi, que soit mis en chantier une nouvelle enquête nationale périnatale française. La dernière date de 1998 soit juste avant les décrets périnatalité. Il convient que nous disposions en permanence d'indicateurs de santé publique sur la périnatalité : morbidité et mortalité périnatale, hypotrophie du nouveau-né, nombre de personnes peu ou pas suivies... Ces informations sont indispensables pour guider la politique publique. La DGS en lien avec l'INSERM et la DRESS est chargée de relancer cette enquête.
3- Je souhaite, encore, que soit mieux déterminée la place du système d'information AUDIPOG, véritable réseau sentinelle des maternités dont le but est de fournir aux acteurs travaillant en maternité un outil d'évaluation de leurs pratiques et de leurs résultats. Ce système soutenu par le collège national des gynécologues - obstétriciens français (CNGOF) comprend un noyau dur d'informations en nombre limité mais suffisant pour fournir des indicateurs de recrutement, d'activités, de résultats maternels et néonatals... Il serait souhaitable que l'ensemble des professionnels de la naissance y participe, car vous le savez, l'information est le meilleur moyen pour vous de justifier de vos besoins et pour les décideurs d'organiser au mieux la prise en charge des femmes enceintes.
4- enfin, il apparaît opportun de lancer le bilan du programme de travail des commissions régionales de naissance. Un colloque sur ce thème aura lieu sur l'initiative de la DGS à la fin de l'année permettant à l'ensemble des acteurs de la naissance de se rencontrer et d'échanger leurs expériences.
En matière d'organisation des soins
Les débats ont été intenses.
Vous avez souligné les difficultés rencontrées par les femmes dans de nombreuses maternités : nombre de naissances de plus en plus important, difficultés des femmes à s'inscrire dans les maternités de leur choix, durée de séjour en post-partum de plus en plus courte. Je le sais, et je sens l'importance de cela.
Vous avez fait part de l'absence incompréhensible de prise en compte de la réalité de votre travail quotidien, du non respect des normes de sécurité et du non transfert des moyens lorsqu'il y a des transferts d'activités conséquence de la fermeture d'établissements. Il en résulte des difficultés à promouvoir la qualité des soins autour de la naissance et la nécessité de promouvoir des soins de proximité. Merci de l'avoir justement souligné.
Dans ce contexte :
1- il me semble d'une part nécessaire de prendre des engagements fermes pour le renforcement en effectifs dans le cadre d'un programme d'actions de trois ans.
Ce renforcement doit prendre en compte plusieurs aspects :
Tout d'abord, la sécurité des naissances. Il faut des effectifs suffisants pour s'assurer que les principes de qualité, de sécurité et de la continuité des soins soient garantis sur tout le territoire ;
Mais aussi, la viabilité et l'opérationnalité des services de gynécologie obstétrique. Dans les groupes de travail ont été évoquées les conditions nécessaires au bon fonctionnement des maternités, mais aussi les moyens de préserver la qualité de vie des professionnels de la naissance qui doivent assurer des gardes de nuit et de week-end.
Je souhaite sur ce point, que des concertations régionales associant les ARH, les commissions régionales de la naissance et les cercles de qualité se mettent en place dès cet automne et ceci afin de faire le point de la situation en termes d'effectifs, de locaux et d'équipements en d'autres termes de déterminer quels sont encore les besoins qui demeurent pour que les maternités répondent aux conditions techniques de fonctionnement définies par les " décrets périnatalité".
Sur la base des besoins que vous me ferez ensuite parvenir les 40 postes de médecins, praticiens hospitaliers et assistants que j'ai annoncés cet été seront attribués début 2002.
2- Je souhaite également que les commissions régionales des naissances jouent pleinement leur rôle et qu'elles deviennent le lieu où se définit les axes de la politique régionale. En effet, la composition pluridisciplinaire et pluriinstitutionelle de ces commissions leur permet d'appréhender l'ensemble des questions relatives à la périnatalité et d'apporter des solutions aux difficultés qui pourront être soulevées. Elles m'apparaissent comme un élément fédérateur permettant de préciser, au sein de la région, les conditions de prise en charge des transferts de femmes et de nouveau-nés, de définir les disponibilités en lits et places pour l'accueil en urgence dans les maternités de niveau 3 et en pédiatrie, d'assurer le développement des réseaux et de prévoir les régulations tenant compte des effets saisonniers été et hiver...
3- il me semble d'autre part nécessaire d'être imaginatif sur l'organisation générale du dispositif :
il nous faut retrouver un équilibre entre les trois niveaux de maternités. L'un des effets pervers de la graduation en trois niveaux des maternités s'est traduit par un appel croissant aux maternités de niveau II et III ; les femmes enceintes, pour des raisons de sécurité, préférant les niveaux II et III. Ce constat doit nous amener à repenser le dispositif dans le cadre des coopérations inter-établissement afin de réorienter le dispositif vers le niveau I ; les niveaux II et III prenant en charge les femmes ayant une grossesse pathologique mais aussi les femmes de leur bassin de population. Dans cette perspective, je souhaite que la DHOS formalise, avec l'appui des professionnels, les modes de coopération inter-établissement et les possibilités offertes aux professionnels de la naissance de travailler dans des maternités de différents niveaux liées entre-elles par des conventions. Il faut développer la mobilité et les échanges qui permettent une reconnaissance mutuelle de chacun des acteurs. Il faut peut être aussi changer les appellations, trouver d'autres noms qui n'évoquent pas une hiérarchisation qualitative.
Il faut repenser la place et le rôle des centres périnataux de proximité. Ces centres peuvent jouer un rôle très important dans la prise en charge de proximité en amont et en aval de l'accouchement :
- En amont, le suivi prénatal pourrait être assuré avec des consultations de sages-femmes et des consultations avancées médicales évitant aux femmes enceintes de parcourir un trajet trop long ;
- En aval, les femmes pourraient être hospitalisées dans ce qui pourrait être qualifié " d'hospitalisations de post-partum " dans une logique qui est proche du concept des soins de suite. Toute la sécurité tourne, aujourd'hui, autour de l'accouchement ; on oublie qu'une femme qui sort au deuxième jour de post-partum se retrouve fréquemment dans une situation de grande insécurité avec son nouveau-né et qu'elle est de plus souvent fatiguée, très fatiguée. Je souhaite que dans ce domaine une réflexion soit engagée et qu'un cahier des charges des centres périnataux de proximité soit rapidement établi. Un tel dispositif aurait de plus pour avantage de redonner vie à certains établissements qui ont toute leur place en matière de proximité. Je pense, aussi, au rôle essentiel que pourraient jouer les sages-femmes dans cette nouvelle forme d'organisation. La DHOS me fera des propositions dans ce domaine.
4. Il me semble essentiel de développer la prévention materno-infantile et d'avoir une approche plus globale de la périnatalité dans le cadre du développement de réseaux pluridisciplinaires. Les liens qui existent entre maternité relèvent plus de l'ordre de la coopération inter-établissement que d'une véritable logique de réseau.
Cette approche suppose d'associer, au delà des professionnels de l'obstétrique et de la pédiatrie, la protection materno-infantile (PMI) qui dépend des conseils généraux, les acteurs chargés de la lutte contre les exclusions, la pédo-psychiatrie et les médecins généralistes au sein de réseaux structurés et centrés autour de la femme enceinte. Par la définition de référentiels, ces réseaux sont des facteurs importants de la promotion de la qualité et de la sécurité des soins.
Le décret de 1998 rend obligatoire la participation des maternités à des réseaux ; ces derniers se sont constitués dans une première étape entre établissements publics et privés de santé. Le nouvel enjeu est d'ouvrir ces réseaux aux autres acteurs de la prévention et de mieux prendre en compte les femmes en situation précaire et d'exclusion. La loi sur les droits des malades et la qualité du système de santé permettra de développer les réseaux de santé de manière plus harmonieuse et de les financer de façon plus pérenne.
Les PMI doivent s'intégrer pleinement dans les réseaux de périnatalité. Les sages-femmes ont un rôle pivot à jouer dans leur organisation pour l'orientation des femmes entre les différents niveaux de maternité, pour leur transfert, pour l'information des femmes au cours des séances de préparation à l'accouchement et pour leur suivi en post-partum.
Je note avec intérêt le nombre croissant de réseau périnatalité soutenu par les ARH. Je souhaite que ce dispositif s'amplifie encore afin que cette nouvelle forme d'organisation s'impose définitivement.
5- Permettez moi également d'insister sur la place que la pédopsychiatrie devrait occuper dans les services d'obstétrique. Elle s'est développée, en France, sur la base de trop rares initiatives militantes et individuelles. Cette activité au sein des maternités est très sous-développée dans notre pays. Pourtant, en terme de prévention, les gains attendus par une prise en charge psychologique de qualité pourrait être important à l'image des progrès obtenus par la prévention médicale en terme de morbidité périnatale. Il m'apparaît dorénavant nécessaire d'asseoir cette pratique et que soit mis en place des protocoles d'accompagnement pour les personnes en situation de grande vulnérabilité. Les femmes doivent pouvoir être accueillies dans des situations à haut risque psychologique : risque foetal, psychopathologie parentale, toxicomanie, grossesse chez l'adolescente, ..., mais aussi pouvoir être écoutées et accompagnées pendant leur hospitalisation et en période postnatale. Je souhaite que les commissions régionales de la naissance intègre la pédopsychiatrie dans leur réflexion afin que psychologues et pédopsychiatres trouvent enfin leur place légitime dans les maternités ou que des conventions avec les inter-secteurs de pédopsychiatrie soient mises en place.
6- Enfin, il devient urgent de prendre en compte les grandes difficultés de certaines maternités en introduisant de nouveaux mécanismes de coopération entre établissement, y compris entre le secteur public et le secteur privé afin de mutualiser au mieux les moyens et de permettre aux maternités de pouvoir s'adapter et pleinement répondre à leur mission. Les groupements de coopération sanitaire qui visent à développer les coopérations entre établissements afin de permettre aux différents professionnels de s'organiser et de travailler ensemble sur un même plateau technique sont une des réponses possibles qui sera discutée dans le cadre du projet de loi droit des malades et qualité du système de santé.
7- S'agissant des établissements privés, je voudrais redire ici qu'il ne faut pas qu'un déséquilibre excessif s'instaure entre les systèmes publics et privés. Je sais les immenses difficultés de certaines maternités privées. L'effort qui a été engagé en 2000 et 2001 a pour objectif d'harmoniser les rémunérations pratiquées entre le secteur public et privé. Une enveloppe fléchée doit permettre, d'une part, d'améliorer la situation de certaines maternités dont les difficultés menacent leur pérennité et, d'autre part, des augmentations significatives du salaire des sages-femmes. La création du forfait naissance dont la montée en charge se fera sur trois ans (2002-2004) vise à assurer la remise à niveau définitive des moyens de fonctionnement des services d'obstétrique des établissements privés à but lucratif.
8- Pour les sages-femmes, il m'apparaît fondamental de resituer leur exercice au regard des compétences inscrites dans le code de la santé qui sont les leurs. Une réflexion est en cours sur un référentiel de bonnes pratiques professionnelles entre les médecins spécialistes de la naissance et les sages-femmes qui, je l'espère, permettra de redonner à leur profession toute la place médicale qui est la sienne. Leur intervention dans les soins de proximité m'apparaît fondamental. Je pense aux sages-femmes de PMI qui ont un rôle clé de prévention pour les personnes en situation de vulnérabilité, aux sages-femmes libérales qui assurent à domicile les visites de post-partum mais aussi à l'engagement que les sages-femmes pourraient avoir dans les centres périnataux de proximité.
En matière de démographie médicale
Le numerus clausus sera relevé de manière significative et pendant une période suffisante pour ne pas aboutir à une diminution trop importante de la densité médicale. Il a déjà été augmenté de 250 l'an dernier et de 400 cette année. Le nombre d'étudiants en médecine admis en 2ème année est fixé à 4 700 pour l'année universitaire 2001 - 2002. Le nombre de spécialistes sera régulé par le concours de l'internat et le nombre de médecins dans chacune des spécialités sera fixé en fonction des besoins. Ce mode de régulation est, d'ores et déjà, en place depuis 1999 pour les disciplines d'anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique et pédiatrie. Le nombre d'internes dans la spécialité de gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale qui a d'ores et déjà été augmenté de 80 à 140 et sera porté à 200 en 2002. La création d'une option gynécologie médicale ne porte en rien préjudice au nombre d'obstétriciens formés. En effet les études démographiques avaient chiffré à 120 et 140 le nombre d'obstétriciens à inscrire en 3ème cycle chaque année. Avec 200 postes d'interne en gynécologie obstétrique et gynécologie médicale il est évident que 60 postes sont à la disposition des internes qui veulent s'orienter vers l'option gynécologique médicale.
Ces postes ne seront pas prélevés sur ceux réservés à la gynécologie obstétrique comme je l'entends souvent dire. Ils seront autonomisés et fléchés pour la spécialisation en gynécologie médicale.
Si cela n'a pas été le cas jusqu'ici c'est parce que les commissions d'adéquation dysfonctionnent d'une manière globale et non seulement dans la filière de gynécologie obstétrique.
C'est pourquoi j'ai chargé l'IGAS d'une mission pour analyser ces dysfonctionnements et proposer des solutions pour y remédier. Le rapport de l'IGAS doit m'être remis avant la fin de l'année.
Former les gynécologues médicaux en 4 ans au sein d'un D.E.S. de gynécologie obstétrique et gynécologie médicale ne dévalorise nullement la gynécologie médicale comme certains l'ont écrit.
La non reconnaissance de la gynécologie médicale au sein de l'union européenne n'empêche en rien de l'enseigner en France.
Il est par ailleurs dans mes intentions d'intervenir au niveau du Conseil de l'Europe pour que la gynécologie médicale soit reconnue au niveau européen. Ce n'est pas mission impossible. Il suffit que deux autres pays en fassent la demande concomitamment avec la France.
Ce sujet est bien moins important à mes yeux que tout ceux dont je vous parle aujourd'hui mais comme de nombreux écrits circulent il me paraissait nécessaire de vous apporter quelques éclaircissements.
L'ajustement des quotas de recrutement d'étudiantes sages-femmes se fera également en fonction des besoins. Un groupe de travail démographie des sages-femmes doit me faire des propositions à l'automne.
Il convient, aussi, de donner plus de souplesse entre les divers statuts de professionnels. Des passerelles entre le privé et le public doivent être établies afin d'assurer la permanence des soins nécessaires à la prise en charge des activités obstétricales. Il faut permettre à des médecins libéraux de rejoindre le secteur public en cas de transfert total ou partiel de l'activité d'un établissement privé vers un établissement public. J'ai demandé à la DHOS de me faire des propositions pour le recrutement, dans ce cadre, de praticiens hospitaliers contractuels.
Assurance et aléa thérapeutique
Je connais les risques médico-légaux auxquels sont soumis les gynécologues - obstétriciens. Le projet de loi sur les droits des malades et la qualité du système de santé introduit de nouvelles dispositions très attendues. Il consacre les principes de la responsabilité médicale basée sur la faute et définit un nouveau droit à l'indemnisation en cas d'aléa thérapeutique. Il établit une procédure non contentieuse pour régler à l'amiable les cas d'accidents médicaux d'une certaine gravité.
Enfin, sera mis en place un bureau de tarification qui désignera d'office un assureur pour un professionnel qui ne trouverait pas personnellement à s'assurer.
Mesdames, Messieurs, vous l'avez compris, je souhaite que soient prises des dispositions nécessaires pour que maternités répondent aux conditions techniques de fonctionnement définies par les " décrets périnatalité " en termes d'effectifs, de locaux et d'équipements.
J'ai noté avec beaucoup d'intérêt que le collège national des gynécologues-obstétriciens (le CNGOF) préparent les Etats généraux de la périnatalité pour novembre. Il s'agit d'une excellente initiative qui devrait permettre de mieux pouvoir répondre aux souhaits des femmes enceintes et aux besoins des nouveau-nés. J'ai cur pour ma part de favoriser au mieux la concertation entre l'ensemble des acteurs concernés. Je pense, en particulier, à la délégation à la famille pour le volet d'aide à la parentalité et à l'association des présidents de conseil généraux compte tenu du rôle important tenu par les PMI. Promouvoir la qualité des soins autour de la naissance, améliorer la sécurité, mieux penser le suivi et la prise en charge de proximité, globaliser la prise en charge, travailler en réseau et mieux prendre en compte la réalité du travail quotidien des acteurs de la naissance tels sont les grands thèmes auxquels je souhaite vous associer.
Je sais en effet qu'en ce qui concerne la connaissance de la réalité de ce qui se passe sur le terrain vous êtes des interlocuteurs avertis et digne de confiance. Je connais aussi votre dévouement au service public. Votre attitude lors de la récente menace de grève des gynécologues obstétriques du secteur libéral en porte témoignage et je tiens à vous en remercier.
(source http://www.sante.gouv.fr, le 08 octobre 2001)