Texte intégral
Monsieur le Président,
Monsieur le président de la Commission des affaires sociales,
Monsieur le rapporteur,
Mesdames et Messieurs les députés,
Le projet de loi que j'ai l'honneur de vous présenter aujourd'hui a fait l'objet, de la part de votre rapporteur et de la commission des affaires sociales, d'un examen attentif et fortement argumenté dont la pertinence et la profondeur sont de bon augure pour les débats qui vont s'engager. Un important travail législatif a également été accompli au Sénat : il a permis, sur de nombreux points, d'améliorer le texte du Gouvernement, et nous avons, dans la rédaction du projet qui vous est soumis ce matin, tenu grand compte des observations formulées par la Haute Assemblée.
Le texte du Gouvernement touche à des domaines très divers : la santé des détenus, la lutte contre la tuberculose, la création du dossier médical, la publicité sur les médicaments, les restructurations hospitalières, l'institution d'un établissement public national de la transplantation, les relations entre l'État et l'agence du médicament, la protection sociale, et plusieurs autres encore. Malgré la grande diversité des matières abordées, ce texte possède une cohérence indéniable : il vise en effet tout d'abord à réaffirmer, lorsque cela est nécessaire, la responsabilité de la puissance publique dans un domaine où elle ne peut être abdiquée : je veux bien sûr parler de la protection de la santé publique ; il vise, ensuite, à consolider et améliorer, sur des points importants, notre système de santé et de protection sociale, tout en poursuivant l'objectif de maîtrise des dépenses indispensable à la pérennité de ce système.
C'est dire l'importance des dispositions législatives dont nous allons débattre aujourd'hui : afin de vous en préciser la portée et l'ambition, je vais les examiner successivement.
La protection sanitaire et sociale des détenus, le renforcement de la lutte contre la tuberculose, constituent, dans l'ordre chronologique, les deux premiers volets de ce projet de loi.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la Santé, vous exposera tout à l'heure dans le détail les mesures prévues par le projet.
Le Gouvernement a estimé qu'il était, dans deux domaines cruciaux, confronté à une véritable situation d'urgence.
Cette situation peut être résumée par un double constat : d'une part, la tuberculose, maladie infectieuse grave et contagieuse, est en recrudescence dans notre pays alors que nous la croyions à jamais éradiquée ; d'autre part, l'état sanitaire de la population carcérale ne cesse de se dégrader, alors même que la protection sociale des détenus demeure notoirement insuffisante. Cela n'est pas acceptable.
Aussi le projet de loi qui vous est soumis prévoit-il, d'abord, de réactiver le réseau des dispensaires antituberculeux, dont le rôle est irremplaçable, en leur donnant la possibilité de délivrer à titre gratuit des médicaments antituberculeux. Il permettra, ensuite, d'améliorer de manière très significative la prise en charge sanitaire et sociale des détenus, grâce à deux types de mesures : d'une part, les hôpitaux auront désormais compétence pour apporter des soins aux détenus lorsque cela sera nécessaire, alors que jusqu'ici les soins en milieu carcéral relevaient de la seule administration pénitentiaire ; d'autre part, l'ensemble des détenus sera désormais affilié au régime général de la sécurité sociale.
Ces mesures permettront d'affronter efficacement deux problèmes graves de santé publique, devant lesquels les pouvoirs publics sont trop longtemps restés passifs.
Le deuxième axe du projet est constitué par un train de mesures structurelles, visant à compléter le plan d'économies de l'assurance-maladie, en renforçant les instruments de la politique hospitalière.
J'insisterai particulièrement sur ce point. Les restructurations hospitalières constituent en effet l'un des principaux axes de la politique de santé du Gouvernement. La modernisation de la gestion hospitalière est aussi un des objectifs du plan de rééquilibrage de l'assurance-maladie : c'est un secteur dont les dépenses s'élèvent à plus de 270 milliards de francs par an.
En ce domaine, seule une stratégie globale et volontariste permettra une décélération de la croissance des dépenses. Une telle stratégie garantira aussi une meilleure prise en charge sanitaire de la population et le maintien de soins de qualité, dans des conditions de sécurité optimales pour les malades. Elle permettra de mieux couvrir les besoins sur l'ensemble du territoire, y compris en milieu rural, grâce à une meilleure répartition de l'offre.
Chacun le sait bien, il n'y a pas d'alternative à la mise en œuvre d'une politique hospitalière responsable en dehors d'une aggravation de l'effort demandé aux assurés sociaux et aux entreprises effort dont on conviendra qu'il atteint aujourd'hui des limites difficilement dépassables.
Des schémas d'organisation sanitaire sont en cours d'élaboration. La procédure suivie pour leur mise au point devra s'accompagner des consultations les plus larges. J'y veillerai tout particulièrement.
Ces schémas permettront à partir de juillet 1994 de planifier sur cinq ans les restructurations à réaliser, qui pourront affecter aussi bien des services de grands établissements que des structures de faible capacité.
Les schémas régionaux rendront également possible la création de réseaux de soins pour assurer une meilleure articulation de l'offre entre hôpitaux, cliniques, et professionnels de santé.
Je précise en outre, s'agissant des cliniques, que l'accord tripartite du 26 janvier 1993 entre l'État, les caisses nationales d'assurance-maladie et les fédérations représentatives de cette activité a prévu la création d'un fonds de restructuration. Le Gouvernement souhaite la mise en œuvre rapide de ce fonds, qui sera financé par l'assurance-maladie grâce à l'effort de la profession.
Les dispositions de gestion hospitalière du texte s'inscrivent dans cette politique d'ensemble, dont je n'ai fait ici que retracer les principaux éléments.
Le projet du Gouvernement comporte en effet trois innovations importantes pour la mise en œuvre de cette politique hospitalière.
La première s'attaque – courageusement, je crois –, au problème des lits sous-utilisés. Chacun sait bien qu'il existe aujourd'hui des services durablement sous-utilisés, qui coûtent cher à l'assurance maladie sans satisfaire les besoins de la population, alors qu'ailleurs d'autres besoins tardent à être pris en compte. Ces capacités excédentaires, objectivement constatées, pourront désormais être suspendues puis supprimées, par décision des pouvoirs publics, ce qui n'était jusqu'à présent possible qu'en cas de risque pour la sécurité des patients. Les crédits qui seront récupérés grâce à ces restructurations permettront de renforcer l'offre de soins là où des besoins réels existent.
Le deuxième article de politique hospitalière est fondé sur une autre réalité : dans certaines régions, la carte sanitaire est saturée. Il n'est plus possible d'y installer des équipements nouveaux. On évite ainsi des dépenses supplémentaires qu'aucun besoin ne justifierait. Pourtant, dans tel ou tel cas, de nouveaux équipements permettraient de réaliser des économies par rapport aux anciennes installations, ou d'améliorer à coûts constants la qualité des soins. À titre expérimental, le Gouvernement vous propose donc de permettre la création d'équipements apportant ces avantages, à condition que d'autres soient arrêtés ou que des lits soient fermés, afin que l'opération soit financièrement neutre, voire avantageuse pour la sécurité sociale.
La troisième disposition de politique hospitalière réglera le problème des autorisations tacites : alors qu'en principe de nouveaux lits ne peuvent être créés que sur autorisation – ceci afin d'éviter la prolifération d'installations coûteuses et inutiles –, il peut arriver aujourd'hui que des créations contraires aux intérêts de la santé publique s'opèrent le plus légalement du monde, sans aucune autorisation, même quand les besoins prévus par la carte sanitaire sont entièrement pourvus. Il suffit en effet que l'administration reste silencieuse pendant six mois pour que l'autorisation soit réputée acquise.
Le Gouvernement souhaite mettre un terme à ce régime. Le projet prévoit donc dans tous les cas une autorisation formelle, pour éviter des abus à la fois préjudiciables à une bonne allocation des ressources et contraires à l'intérêt de la santé publique, voire comportant des risques en termes de sécurité sanitaire.
Bien évidemment, nous veillerons à ce que l'administration se prononce, par une décision dûment motivée, dans le délai de 6 mois qui lui demeurera assigné – délai à l'issue duquel le silence de l'administration vaudra désormais rejet de la demande.
Avec ces nouveaux instruments, l'État pourra donner l'impulsion, en concertation étroite avec les élus, à une politique hospitalière qui améliorera la satisfaction des besoins sanitaires et fera progresser la maîtrise des dépenses de santé. Les restructurations hospitalières contribueront ainsi à freiner l'accroissement des charges qui pèsent sur l'assurance maladie et, à travers elle, sur les entreprises et les assurés sociaux.
Le projet tend également à renforcer l'autorité de l'État sur l'Agence du médicament :
La loi instituant l'Agence du médicament a exclu toute possibilité de recours hiérarchique devant le ministre contre les autorisations et les refus d'autorisation de mise sur le marché.
Le Gouvernement comprend les raisons qui ont à l'époque conduit le Sénat à accepter cette disposition. Le Parlement a voulu éviter le mélange des genres, et il a eu raison. Il a considéré que les décisions d'AMM doivent reposer sur la seule appréciation scientifique de la valeur des médicaments. Elles ne doivent donc pas pouvoir être remises en cause pour des raisons financières ou économiques. Cette analyse est aussi celle du Gouvernement.
Mais d'autres arguments méritent d'être versés à la discussion. Les décisions prises par l'Agence du médicament peuvent être lourdes de conséquences pour la santé publique. Le Gouvernement, parce qu'il est responsable de la sécurité des Français, et en particulier de leur sécurité sanitaire, estime avoir devant le pays l'obligation de mettre en œuvre tous les moyens permettant d'assurer cette sécurité.
Que ne lui reprocherait-on pas d'ailleurs, s'il laissait un jour distribuer un médicament nocif dont les dangers présumés lui auraient été signalés en temps utile ?
Je le dis avec force : des compétences qui mettent en jeu la sauvegarde de la santé publique ne peuvent être exercées qu'au nom de l'État, et sous sa responsabilité. Qu'on le veuille ou non, c'est bien la responsabilité des pouvoirs publics qui serait invoquée dans les cas graves et non celle de l'Agence ! Or, c'est un principe fondamental de notre droit public que l'existence d'une responsabilité doit être assortie de la reconnaissance d'un pouvoir de décision, fut-ce en dernier ressort.
Une voie d'appel doit donc être permise : elle ne remettra pas en cause l'indépendance scientifique de l'établissement, à qui le ministre pourra demander les éléments de fond nécessaires à sa décision, en lui demandant, si nécessaire, de compléter ses investigations scientifiques.
C'est dans le même esprit – la réaffirmation de la responsabilité de la puissance publique en matière de santé publique – que le présent projet de loi prévoit les dispositions législatives nécessaires à la création d'un établissement public national de la transplantation. Cet établissement sera placé sous la tutelle du ministre de la santé.
Les transplantations d'organes, de tissus, ou de cornées sont en effet réalisées aujourd'hui grâce au concours d'associations – et ces associations ont accompli un travail extraordinaire auquel je tiens à rendre publiquement hommage.
Toutefois deux impératifs conduisent à envisager la dévolution de telles compétences à un organisme public : d'abord, les exigences de sécurité sanitaire, auxquelles nos concitoyens sont à juste titre extrêmement sensibles ; ensuite la nécessité de gérer selon des règles de droit incontestables et connues de tous, les demandes de greffons.
Cet établissement public sera, comme c'est normal, créé par la voie réglementaire ; en revanche, une disposition législative est nécessaire afin de donner à cet organisme la possibilité de gérer la liste nationale des demandes de greffons. Il s'agit en effet d'une prérogative qui touche de très près aux droits des personnes, aux libertés individuelles. Telle est l'objet de l'article qui vous est soumis.
Le présent projet prévoit également les dispositions législatives nécessaires à la mise en place du dossier médical.
La création d'un tel dossier est, comme vous le savez, Mesdames et Messieurs les Députés, l'une des innovations de la convention médicale signée le 29 septembre dernier entre l'État et deux organisations syndicales représentatives.
Le dossier médical permettra de regrouper toutes les informations nécessaires à la connaissance de l'état d'un patient. Alors qu'elles sont aujourd'hui trop souvent dispersées chez plusieurs praticiens, elles seront centralisées chez un médecin généraliste librement choisi par le patient.
Un carnet de liaison, en possession du patient, comportera les principales informations résumées : il devra être présenté à chaque médecin consulté, auquel il incombera d'y faire figurer les résultats de sa consultation.
Il s'agit donc d'un progrès important.
D'abord en termes de santé publique : le dossier médical permettra une amélioration importante des soins, notamment en évitant les examens inutiles ou des prescriptions mal coordonnées.
En termes de maîtrise des dépenses, puisque les consultations, les examens ou les prescriptions inutiles évités représentent autant de ressources économisées, et qui peuvent être mieux utilisées ailleurs.
J'insiste sur deux points importants.
D'abord le secret médical est strictement protégé : le texte qui vous est soumis réprime très fermement toute tentative illicite d'obtention des informations figurant au dossier.
Ensuite, le libre choix du médecin est préservé : c'est au patient qu'il appartiendra de confier à tel généraliste de son choix la tenue du dossier médical.
Je crois donc, au total, qu'il s'agit d'un instrument important de rationalisation de notre système de soins, sans qu'il soit porté atteinte aux grands principes qui le fondent.
La transposition de directives européennes intéressant la santé permettra, pour ce qui concerne le ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, d'accélérer la mise en œuvre des décisions prises au cours du Conseil des ministres du 1er septembre dernier pour l'application du droit communautaire.
Le projet prévoit l'inscription dans notre droit de plusieurs directives relatives respectivement à la publicité sur les médicaments, aux médicaments homéopathiques, à la lutte contre le tabagisme, aux matériels médicaux, et à la profession de pharmacien.
Certaines de ces dispositions favoriseront le développement de notre industrie. Elle se verra offrir de nouveaux débouchés sur le territoire des autres pays européens par l'application en France des règles communautaires d'homologation. C'est le cas notamment pour les fabricants de pacemakers, de prothèses de la hanche, de médicaments homéopathiques, etc.
Vous avez pu constater que le texte transposant la directive sur la publicité des médicaments ne comporte pas de dispositions sur la prohibition des avantages en nature offerts aux médecins. C'est que le Parlement a déjà eu à se prononcer sur cette question, inscrivant l'interdiction prévue par la directive dans l'article 47 du « DMOS » de janvier 1993, le texte a, depuis, fait l'objet d'une importante circulaire d'application. Votre commission proposera sur ce point un amendement. Le Sénat en délibérera.
Enfin, le projet du Gouvernement, par diverses dispositions :
– consolide la création d'un complément à l'allocation aux adultes handicapés destiné à faciliter le maintien à domicile des personnes à motricité réduite,
– proroge, pour des motifs juridiques, les effets de la précédente convention nationale des médecins,
– étend à la fonction publique hospitalière certaines dispositions déjà applicables à la fonction publique d'État,
– prolonge d'un an le mandat des administrateurs des caisses de sécurité sociale,
– permet de donner pendant un an aux travailleurs indépendants dont l'entreprise est en liquidation judiciaire les mêmes droits qu'aux salariés licenciés en ce qui concerne les prestations d'assurance-maladie et maternité,
– et enfin consolide le régime local d'assurance-maladie de l'Alsace et de la Moselle.
Sur ce dernier point, le texte permettra de remédier aux effets d'une récente décision du Conseil d'État, tout en respectant l'analyse juridique de la haute juridiction, qui veut que les spécificités du régime local trouvent un fondement dans la loi.
Telles sont, Monsieur le président, Mesdames et Messieurs les députés, les principaux volets d'un projet dont l'ambition est de traduire par des mesures concrètes, souvent attendues depuis longtemps par leurs bénéficiaires, la vigilance du Parlement et du Gouvernement chaque fois qu'est en cause la santé publique, leur détermination à mettre en œuvre une politique hospitalière innovante, leur volonté de consolider la protection sociale et leur engagement à poursuivre la lutte contre l'exclusion.