Texte intégral
Intervention à la remise des prix du Haut Comité Médical de la sécurité sociale, le mercredi 8 décembre 1993
Monsieur le Président,
C'est pour moi un grand plaisir de remettre les prix du Haut Comité médical de la sécurité sociale.
Dans le secteur de la santé notre pays a besoin d'institutions telles que la vôtre.
Il est en effet indispensable pour les ministres chargés de la Sécurité sociale et de la Santé de pouvoir solliciter les avis d'organismes qui, tel le Haut comité médical, sont au cœur du réseau de relations qui désormais unit les professionnels de santé, les caisses de sécurité sociale et les pouvoirs publics.
Grâce, notamment, aux médecins conseils nationaux qui peuvent s'appuyer sur les travaux qui sont menés au quotidien sur le terrain, les délibérations du Haut Comité permettent de mieux définir les principes, d'ordre médical, qui président à l'orientation générale du contrôle exercé par les médecins, les pharmaciens et les dentistes-conseils.
Par ailleurs, je souhaite que le Haut Comité Médical s'implique encore davantage dans l'effort que nous menons pour établir les principes d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
J'observe à cet égard avec satisfaction que votre rapport sur la dispensation sélective du médicament sert actuellement de base à une réforme destinée à améliorer pour certains médicaments le cadre de leur prescription.
Je suis, pour ma part, très favorable à ce que des travaux permanents s'effectuent en concertation avec la commission de la transparence afin d'améliorer de manière significative la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments innovants.
Enfin, il m'apparaît toujours nécessaire que vous vous attachiez au suivi des conditions de prise en charge des malades les plus lourds notamment, les malades exonérés pour des pathologie graves, les personnes âgées et les pathologies lourdes de l'enfant.
Il s'agit là d'une dimension essentielle de l'assurance maladie qui doit être en permanence au cœur de vos priorités.
Maintenant, il convient de remettre les prix du Haut Comité et je tiens à féliciter les lauréats pour la qualité et la pertinence de leurs travaux.
S'il fallait établir un trait commun à l'ensemble de ces travaux, dont vous avez donné les grandes lignes, monsieur le président, ce serait sans doute dans le constat de la nécessité de faire évoluer les outils permettant d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité médicale.
C'est à l'évidence ce qui ressort de l'étude faite par le Docteur Mennerat dans son travail sur l'analyse et la compréhension de l'activité médicale ambulatoire, dont j'ai noté avec beaucoup d'intérêt les remarques qui montrent les limites actuelles des systèmes d'information dans le chapitre consacré à l'analyse de l'activité d'un échantillon d'ophtalmologues, et dont je partage la conclusion quant à la nécessité d'associer les médecins à l'analyse de leur activité. C'est aussi l'un des intérêts de la réflexion de madame Guers-Guillot dans sa présentation d'un modèle d'évaluation destinée à apprécier les coûts des alternatives à l'hospitalisation en psychiatrie. La même préoccupation est au cœur des ambitions du mémoire de M. Thouluc relatif à la médecine générale assistée par ordinateur. Cette aide au diagnostic me paraît constituer dorénavant une innovation notable que les progrès de l'informatique conviviale devraient contribuer à diffuser largement. Quant à l'évaluation médico-économique des techniques médicales elle oriente le travail de Mme Richard Steval.
Ainsi au moment où la convention médicale met en œuvre des outils nouveaux destinés à favoriser la coordination des soins et à optimiser la pratique médicale, les travaux qui sont honorés ce soir marquent la réflexion sur les moyens dont doivent disposer l'État, l'assurance maladie et les professionnels de santé pour améliorer l'efficacité du système de santé.
Intervention au Conseil Supérieur de la Mutualité, le mercredi 22 décembre 1993, à 15 heures
Messieurs les parlementaires,
Messieurs les présidents,
Mesdames et Messieurs,
C'est avec un grand plaisir que je viens parmi vous, en cette période déterminante de l'histoire de la mutualité, pour faire le point de la situation et pour essayer de dégager les perspectives qui s'offrent à nous dans le cadre national mais aussi, bien sûr, dans le cadre européen.
La mutualité est à l'origine, est-il besoin de le rappeler, de notre système de protection sociale. Elle vit toujours en symbiose avec lui. J'en veux pour preuve le fait que plus de 150 mutuelles gèrent actuellement des régimes de base et poursuivent ainsi le rôle historique qui a été le leur.
Vous connaissez bien les trois intervenants de la protection complémentaire en France : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance.
Pour le risque maladie plus de la moitié des habitants de notre pays sont couverts par une mutuelle, loin devant les assurances et les institutions de prévoyance qui couvrent à elles deux environ un tiers de la population protégée.
Cette place est à porter au crédit des gestionnaires de la mutualité et montre que celle- ci répond à un profond besoin social.
Ce que l'on peut regretter il est vrai, c'est le fait que, parmi les Français ne disposant pas d'une couverture maladie complémentaire, on trouve surtout des personnes aux revenus modestes, et en particulier des personnes âgées. Encore faut-il reconnaître que la protection complémentaire s'étend de plus en plus puisqu'elle concernait un tiers des Français en 1960 alors qu'elle couvre plus de 85 % de la population aujourd'hui.
Si nous nous plaçons maintenant à l'échelle européenne, nous constatons que, comme en France, c'est la mutualité qui a la première place dans le domaine de l'assurance maladie complémentaire, loin devant les sociétés d'assurance. S'il est facile de faire ce constat, il est beaucoup plus difficile de déterminer le nombre exact d'européens protégés par des organismes mutualistes. Il y a en effet, comme dans notre pays, des doubles comptes du fait que certaines personnes adhèrent à plusieurs mutuelles. Les chiffres avancés vont ainsi de soixante-dix millions à cent millions de personnes protégées.
On retrouve par ailleurs dans les divers États membres la même fonction de gestion des régimes de base par des mutuelles, le plus souvent pour des raisons historiques. Ce phénomène est particulièrement marqué en Belgique.
Après ce rapide rappel de la position et de l'importance du mouvement mutualiste, je vais tenter maintenant de dégager les orientations qui se dessinent dans le cadre du droit communautaire ; c'est en effet ce cadre qui commande l'avenir de la mutualité si l'on regarde au-delà des problèmes immédiats que vous pose le plan de redressement de l'assurance maladie sur lequel je connais bien votre position pour vous avoir rencontrés.
Un des buts du Traité de Rome est de faciliter l'exercice des différentes activités économiques sur l'ensemble du territoire de la Communauté.
La mutualité est directement intéressée par ce développement des échanges entre les États membres. En effet, plus des deux tiers des Français ayant une couverture complémentaire maladie l'ont obtenue par le biais de leur entreprise. Or, les entreprises qui envoient des salariés à l'étranger souhaitent bien évidemment que les mutuelles puissent continuer à offrir leurs prestations au-delà des frontières. Il y avait là, jusqu'en 1992, un avantage concurrentiel déterminant en faveur des sociétés d'assurance.
Conscient de cet enjeu, un des gouvernements précédents a chargé une commission présidée par Mme Colette Mème, conseiller d'État, de réfléchir aux problèmes posés aux organismes de protection sociale complémentaire dans le cadre du marché intérieur européen. La mutualité a été associée à cette réflexion. Le rapport du groupe de travail a conclu, en particulier, que la mise en œuvre des différentes couvertures complémentaires dans un cadre exclusivement national ne devait pas constituer une entrave à la mobilité des salariés. Il a estimé par ailleurs que les opérations de prévoyance ne pouvaient s'effectuer au-delà des frontières sans un minimum de règles communes.
C'est justement ce souci d'établir des normes communes à tous les intervenants dans le domaine de la protection sociale complémentaire qui ne permet pas d'envisager l'adoption d'une directive fixant des règles propres à l'activité d'assurance de personnes exercée par des mutuelles. Nos partenaires y verraient une atteinte au principe de l'égalité de traitement, qui est un des principes fondamentaux du Traité de Rome.
En ce qui concerne précisément ces règles communes, le Gouvernement français, après s'être assuré de l'accord formel de la mutualité, a négocié l'entrée des mutuelles dans le champ d'application des directives européennes d'assurance. Ces directives, signées en 1992, nous imposent d'adapter notre législation aux normes que nous avons définies en accord avec nos partenaires européens et que la France s'est engagée à appliquer. Il n'est pas envisageable de refuser de les appliquer : nous serons immanquablement condamnés par la cour de justice.
Cependant, je mesure les bouleversements qu'une application trop brutale des directives aurait sur la vie de vos mutuelles.
Encore faut-il relativiser ce bouleversement car la refonte du code, en 1985, avait déjà introduit dans le droit de la mutualité certaines règles provenant des directives précédentes, telles que la séparation des risques vie et dommages ou la détermination de la marge de sécurité. L'application de ces règles n'a pas posé, à ma connaissance, de problèmes majeurs.
Le point le plus délicat pour vous, je le sais, est représenté par l'obligation de séparer juridiquement les activités d'assurance des activités à caractère médical ou social. Pour notre pays, ce sont plus de 1 200 réalisations qui couvrent le domaine de la santé mais aussi de l'éducation spécialisée, de l'aide aux personnes âgées ou handicapées et même des loisirs. Cette énumération donne une idée du rôle considérable que remplit le mouvement mutualiste, dans le secteur sanitaire et social. Ces œuvres sociales sont inscrites dans l'histoire et dans la tradition mutualiste. Il s'agit donc de trouver, avec vous, des solutions qui permettent de préserver au maximum la spécificité mutualiste tout en respectant les engagements internationaux de la France.
À cette fin le président de la section sociale du Conseil d'État, M. Baquet a bien voulu accepter une mission destinée à explorer toutes les marges de manœuvre qui nous sont offertes par la directive, afin de tenir compte de l'originalité et de la spécificité de la Mutualité française. La nomination de ce très haut fonctionnaire – le juriste le plus autorisé auquel on puisse faire appel d'une telle matière – vous montre – je le pense – le sérieux avec lequel j'ai pris vos inquiétudes et ma volonté de les prendre en compte.
Il ne faut donc pas voir dans la Communauté européenne une menace pour votre institution. Je suis convaincue que ces directives européennes représentent pour le mouvement mutualiste un défi beaucoup moins difficile à relever que celui qu'il a surmonté en 1945 lors de la création de la sécurité sociale. À l'époque, beaucoup ont craint de voir disparaître la mutualité. Votre présence ici montre à l'évidence qu'elle est bien vivante.
Je vous invite donc à poursuivre votre action en considérant que l'Europe représente non pas une menace mais, au contraire, une chance pour la mutualité.
Par ailleurs, monsieur le Président, vous avez évoqué la disparition de la caisse mutuelle de garantie dont la création avait résulté de la loi du 27 janvier 1993.
Vous savez que le Gouvernement n'était pas favorable à cet amendement de l'Assemblée nationale repris par le Sénat. Je m'y suis opposée par deux fois. Devant chacune des assemblées, j'ai exposé le point de vue du Gouvernement en rappelant tout particulièrement que les dispositions de la loi du 27 janvier présentaient le double avantage de créer un système de garantie unique et d'obliger les groupements mutualistes à respecter des dispositions légales instituées dans l'intérêt même de leurs adhérents.
Malgré cela la représentation nationale a maintenu son point de vue. Il s'agit désormais de gérer cette période transitoire, en prenant appui sur les dispositions antérieures relatives aux systèmes fédéraux de garantie. Je suis tout à fait disposée à tout mettre en œuvre pour que la situation qui en résultera protège effectivement les mutualistes.
Mais là encore la transposition, à la mutualité des directives européennes, sur les assurances sera l'occasion d'un réexamen de notre droit.
J'ajoute, et ce sera ma conclusion, que, comme les trente millions de Français qui font confiance à la mutualité, j'estime que la contribution de votre mouvement est indispensable au maintien d'une protection sociale de qualité dans notre pays. Ceci n'est possible que grâce au principe de solidarité, principe qui est à l'origine même du mouvement mutualiste et qui permet, en contrepartie d'un effort personnel de chacun, de protéger l'ensemble de la collectivité contre les aléas de la vie. Cette vertu de la solidarité a été dans le passé et continue aujourd'hui à être l'une des caractéristiques essentielles de notre communauté nationale. C'est une des valeurs de notre civilisation qu'il convient de sauvegarder.
Mesdames et Messieurs, je vous remercie.