Proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires

De nombreux territoires souffrent de la désertification médicale, en raison notamment d'une pénurie de médecins. Le nombre de médecins généralistes libéraux a chuté de 10% entre 2012 et 2022. Aujourd’hui, plus de 10% des Français n’ont pas de médecin traitant. Les spécialistes manquent aussi. Ainsi, 35 départements comptent moins de deux dermatologues pour 100 000 habitants. 

Devant l'urgence de répondre aux besoins des patients mais aussi à l'inquiétude des élus locaux, la proposition de loi contient plusieurs mesures, qui reprennent des recommandations de rapports sénatoriaux de mars 2022 et novembre 2024. Elle a été amendée au cours de son examen par les sénateurs et par le gouvernement, qui y a inscrit une mesure de son récent pacte de lutte contre les déserts médicaux.

Le vote de ce texte intervient quelques jours après l'adoption à l'Assemblée nationale d'une autre proposition de loi d'origine transpartisane qui a le même objectif : lutter contre les déserts médicaux. Elle n'a toutefois pas reçu le soutien de l'exécutif. 

le texte prévoit tout d'abord de renforcer le rôle des départements et des élus locaux dans l’évaluation de l'offre de soins. 

Il crée un Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé, qui devra notamment dresser et rendre public un bilan annuel des besoins identifiés pour chaque profession de santé aux niveaux national et territorial. Cet office remplacera l’actuel Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). A l’échelle locale, des offices départementaux, présidés par les présidents des conseils départementaux, seront chargés d’identifier les besoins en professions de santé dans les territoires, après consultation des élus des communes et intercommunalités. Ils auront un rôle dans la fixation des zones sous-denses, à savoir les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d'accès aux soins et les zones sur-denses où le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé. Les agences régionales de santé (ARS) devront, en effet, prendre en compte leur avis lorsqu'ils déterminent chaque année par arrêté (contre deux ans aujourd'hui) ces zones. 

De plus, les départements se voient confier un rôle de coordination des actions en faveur de l'installation des professionnels de santé dans les zones sous-denses, Cette coordination se fera avec les ARS et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Un comité de pilotage de l’accès aux soins auprès du ministre de la santé, qui comprendra des élus locaux, est également institué. Il devra en particulier définir les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins.

À l'heure actuelle, les médecins ont la liberté de s'installer où ils veulent. La proposition de loi vient aménager ce principe. Elle prévoit d'encadrer l'installation des médecins libéraux et salariés, qui devront obtenir une autorisation de l'ARS. Elle distingue les généralistes des spécialistes :

• l'installation des médecins généralistes dans une zone en surdensité sera subordonnée à leur exercice en parallèle, à temps partiel, dans une zone sous-dotée ;
• l'installation des médecins spécialistes dans une zone bien dotée sera conditionnée au départ d'un confrère dans la même spécialité et la même zone. Deux dérogations sont toutefois prévues : s'ils s'engagent à exercer en plus, à temps partiel, dans une zone sous-dense ou à titre exceptionnel si leur installation est nécessaire pour maintenir l’accès aux soins dans le territoire.
  Ce principe d'une arrivée pour un départ s'applique déjà à la plupart des autres professions de santé, notamment les chirurgiens-dentistes depuis 2023.  

Ces nouvelles règles seront applicables au plus tard un an après la promulgation de la loi. Un décret devra préciser les conditions de leur application, notamment le nombre minimum d’actes et les modalités d’exercice à temps partiel.

Pour remplir leur obligation d'exercice à temps partiel, les médecins pourront plus facilement ouvrir des cabinets secondaires dans les déserts médicaux. De plus, ils pourront bénéficier d'honoraires plus élevés (rémunérations forfaitaires modulées en fonction de la part de la patientèle dans un zone sous-dotée).

De façon complémentaire, via un amendement du gouvernement, une mission de solidarité territoriale obligatoire en faveur des zones prioritaires (définis par les ARS) est instaurée. 

Les médecins libéraux et salariés exerçant en zone bien dotée devront réaliser jusqu’à deux jours de consultations par mois dans ces territoires. Il s'agit d'une mesure phare du pacte gouvernemental contre les déserts médicaux. Les médecins concernés bénéficieront d’une indemnisation supplémentaire pour leurs missions. En cas de refus, ils seront passibles d’une pénalité financière. Les conditions d'application de ce dispositif seront définies par décret.

Un amendement du Sénat est venu préciser l'articulation entre ce dispositif gouvernemental et les mesures d'encadrement des installations nouvellement prévues : les médecins soumis à un engagement d'exercice à temps partiel ne pourront pas être contraints, en plus, de participer à la mission de solidarité territoriale.

Un autre amendement a prévu que les conditions d'identification des zones prioritaires prévues par le gouvernement et qui doivent être fixées par arrêté vaudront au plus jusqu'à fin 2026. Au-delà, les zones prioritaires auxquelles s'appliquera le dispositif de solidarité territoriale seront identifiées dans les conditions habituelles par l'ARS, après avis conforme de l'office départemental.

Le texte contient de nombreuses autres mesures. Il propose par exemple de : 

• supprimer pendant cinq ans la majoration de ticket modérateur pour les patients qui n'ont pas pu désigner de médecin traitant. La loi "Valletoux" du 27 décembre 2023 a déjà supprimé la majoration des tarifs pour les patients dans les 12 premiers mois suivant la perte de leur médecin traitant ;
• rétablir l’agrément de l'ARS pour l'ouverture des centres de santé, afin de les orienter en priorité dans des territoires sous-dotés. Aujourd'hui seuls les centres dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques sont soumis à cet agrément depuis une loi du 19 mai 2023 ;
• réduire les certificats médicaux pour le sport et supprimer le certificat pour congé enfant malade pour faire gagner du temps aux médecins ;
• simplifier le dispositif d'autorisation d’exercice des médecins diplômés hors Union européenne (Padhue) à l'hôpital et leur orientation prioritaire vers les déserts médicaux pour ceux affectés en centre ou maison de santé ;
• compléter les compétences des pharmaciens, qui seront autorisés à évaluer et à prendre en charge des patients dans certaines situations cliniques.

L'Assemblée nationale doit désormais examiner la proposition de loi.