Accident survenu à l'usine Nitrochimie de Billy-Berclau (Pas-de-Calais)

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale de l'Environnement - Conseil général des Mines - Inspection générale des Affaires sociales

Pour lire les formats PDF et ePub vous avez besoin d’un lecteur adapté.

Présentation

Le 27 mars 2003, une explosion se produit dans l'atelier d'encartouchage d'une usine de production d'explosifs située à Billy-Berclau. 4 salariés trouvent la mort dans cet accident du travail à l'origine également de quelques dégâts matériels dans la proximité immédiate de cette implantation industrielle. La mission commence par analyser les origines de l'accident dont elle a relevé le caractère prévisible. Elle estime en premier lieu que le déclenchement de l'explosion ne peut être déterminé avec certitude. L'enquête met en évidence les multiples anomalies de fabrication ainsi que les dysfonctionnements dans l'organisation interne de cette usine. La mission analyse, dans la seconde partie du rapport, les interventions, et recommandations diverses, mais peu coordonnées avant l'accident, des différents services de l'Etat, puis les propositions formulées par l'INERIS (Institut national de l'environnement industriel et des risques). La troisième partie du rapport comporte la formulation de plusieurs niveaux de recommandations qui concernent notamment l'évaluation réelle et effective des risques et la nécessité d'un management approprié du service interne de sécurité et de son intervention.

Revenir à la navigation

Sommaire

Sommaire

 Accident survenu à l'usine Nitrochimie de Billy-Berclau (Pas-de-Calais)

Inspection générale de l'environnement

Conseil général des Mines

Inspection générale des affaires sociales

Mars 2004

INTRODUCTION

PREMIÈRE PARTIE : UN ACCIDENT D'ORIGINE INCERTAINE MAIS PRÉVISIBLE DANS SON CONTEXTE

1.1 L'ORIGINE DU DÉCLENCHEMENT DE L'EXPLOSION N'EST PAS DÉTERMINÉE

1.1.1 Une fabrication nouvelle répondant à une situation exceptionnelle
1.1.2 la nature et la provenance des pâtes utilisées ainsi que leur compatibilité entre elles sont mal maîtrisées
1.1.3 L'origine et la nature de la présence éventuelle de corps étrangers ne sont pas établies formellement

1.2 UN MODE DE PRODUCTION DÉGRADÉ MAIS PRÉVISIBLE DANS SON ENCHAÎNEMENT CAUSAL

1.3 UN ACCIDENT QUI MET EN ÉVIDENCE DES DYSFONCTIONNEMENTS

1.3.1 Dans l'organisation du travail
1.3.2 Dans la formation du personnel
1.3.3 Dans l'évaluation et la prévention des risques

DEUXIÈME PARTIE : LES INTERVENTIONS DES SERVICES DE L'ETAT ONT ÉTÉ DIVERSES, ET PEU COORDONNÉES SAUF APRÈS L'ACCIDENT

2.1 AVANT L'ACCIDENT

2.1.1 Le DDTEFP et l'IPE ont été conduits à se prononcer sur les études de sécurité soumises à leur approbation préalable en application des dispositions du Décret 79-846
2.1.2 L'inspection de l'armement pour les poudres et explosifs a effectué des inspections régulières qui mettent en évidence, au delà d'une volonté manifeste de l'exploitant d'améliorer la sécurité, des anomalies en matière d'application effective des règles de correspondantes
2.1.3 L'inspection du travail ainsi que, par ailleurs, le service de prévention de la CRAM du NORD ont agi avec leurs moyens respectifs mais en dehors de toute coordination particulière
2.1.4 L'Intervention de la DRIRE s'est effectuée selon les pratiques habituelles

2.2 LES INTERVENTIONS DES SERVICES DE L'ETAT LE JOUR DE L'ACCIDENT

2.3 APRÈS L'ACCIDENT : LES RECOMMANDATIONS PROPOSÉES

2.3.1 Les préconisations de l'INERIS
2.3.2 Les demandes des autorités de contrôle
2.3.3 Les engagements de l'entreprise dans le cadre de la reprise des activités de l'usine

TROISIÈME PARTIE : LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

3.1 AU DELÀ DE L'ARRÊT DES ACTIVITÉS DE NITROCHIMIE À BILLY-BERCLAU, ELLES S'ADRESSENT À L'ENSEMBLE DES ACTIVITÉS PYROTECHNIQUES, VOIRE DES INSTALLATIONS SEVESO EN GÉNÉRAL

3.2 DES MESURES TECHNIQUES DE PRÉVENTION DEVRAIENT PERMETTRE D'ÉVITER LES DEUX CAUSES PRINCIPALES DE L'ACCIDENT

3.2.1 La prévention des corps étrangers devrait constituer une priorité effective et permanente
3.2.2 Une vigilance particulière devrait porter sur la nature et la qualité des pâtes et leur éventuelle dégradation avant toute utilisation en production
3.2.3 Certaines des préconisations de l'INERIS pourraient être étendues aux autres installations pyrotechniques

3.3 L'EFFECTIVITÉ DES MESURES DE PRÉVENTION DEVRAIENT ÊTRE GARANTIE DE MANIÈRE CRÉDIBLE

3.4 LA PRISE EN COMPTE DES SITUATIONS TRANSITOIRES OU DÉGRADÉES DEVRAIT ÊTRE GÉNÉRALISÉE

3.5 L'ORGANISATION ET LA COHÉRENCE DES CONTRÔLES ASSURÉS PAR L'ETAT DEVRAIENT ÊTRE RENFORCÉS

3.5.1 Le contexte réglementaire des installations pyrotechniques apparaît particulièrement diversifié
3.5.2 La recherche d'une évolution convergente des architectures respectives des réglementations nationales, travail et environnement dans un premier temps et de leurs dispositions techniques devrait être entreprise
3.5.3 Certaines dispositions, actuellement traitées différemment au titre des réglementations de la sécurité du travail et des ICPE, devraient être harmonisées en priorité
3.5.4 L'action locale des administrations de contrôle devrait devenir plus cohérente dans le cadre d'une coopération effective
3.5.5 Le support technique des inspections pourrait être mieux garanti dans sa mise en oeœuvre et dans son impartialité

ANNEXES

Revenir à la navigation

Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 75 pages

Collection :

Revenir à la navigation