Rapport d'information déposé (...) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur la prise en charge des urgences médicales

INTRODUCTION

I.- EN AMONT DES URGENCES : RÉDUIRE L’AFFLUX DE PATIENTS EN CONSOLIDANT LE DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS

A. LE NOUVEAU DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS N’EST PAS ENCORE MIS EN ŒUVRE PARTOUT DE FAÇON EFFICACE
1. Le Plan urgences 2003-2008 a pourtant misé sur la permanence des soins pour désengorger les urgences
a) Une réponse à l’accroissement des urgences et au désengagement des médecins libéraux de la permanence des soins
b) Un dispositif reposant sur le volontariat des médecins et sur une organisation départementale des gardes
 
2. Sur le terrain, l’efficacité du nouveau dispositif de permanence des soins est inégale
a) On observe des disparités importantes dans la taille des secteurs de garde et le nombre de médecins par secteur
b) Le volontariat ne suffit pas à remplir tous les tableaux d’astreinte
c) Les modalités de régulation des appels et d’effection des actes ne sont pas satisfaisantes dans certains départements
d) Le coût du nouveau dispositif de permanence des soins s’avère plus élevé que prévu
 
B. L’EFFICACITÉ DU NOUVEAU DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS CONNAIT DES DIFFICULTÉS LIÉES À LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE, AU PILOTAGE DU DISPOSITIF ET AU MANQUE D’INFORMATION DE LA POPULATION
1. Les contraintes résultant de la démographie médicale compliquent la mise en œuvre du nouveau dispositif de permanence des soins dans certaines zones
a) Dans les zones rurales, la densité médicale rend difficile le recrutement de médecins pour assurer la permanence des soins
b) Les jeunes médecins semblent moins enclins que leurs aînés à accepter les contraintes d’une participation à la permanence des soins
 
2. La complexité du pilotage du dispositif de permanence des soins complique sa mise en œuvre et son utilisation par la population
a) La multiplicité des intervenants institutionnels complique le pilotage du nouveau dispositif de permanence des soins
b) L’articulation du pilotage de la permanence des soins de ville avec celui de l’aide médicale urgente doit être améliorée
c) Le dispositif de permanence des soins doit être mieux coordonné avec les dispositifs analogues applicables à d’autres professionnels de santé
d) Les financements de la permanence des soins sont en voie de simplification
 
3. La population est mal informée sur le fonctionnement du nouveau dispositif de permanence des soins
a) Bien que l’information des patients conditionne le bon fonctionnement du dispositif de permanence des soins, celui-ci reste largement méconnu du public
b) Un effort d’information du public et de simplification des voies d’accès à la permanence des soins paraît indispensable
 
C. LE DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS DOIT OPTIMISER LA COMPLÉMENTARITÉ ENTRE LES DIFFÉRENTES OFFRES DE SOINS PRÉSENTES SUR LE TERRAIN
1. Le dispositif de permanence des soins doit exploiter au mieux les complémentarités entre la médecine de ville et l’hôpital
a) Mettre en cohérence les systèmes de régulation des médecins libéraux, des SAMU et des Services départementaux d’incendie et de secours
b) Exploiter au mieux la complémentarité entre tous les acteurs de la prise en charge des soins pour effectuer les actes relevant de la permanence des soins
c) Mieux coordonner les différents services qui assurent des transports sanitaires
d) Promouvoir des synergies dans la prise en charge pré-hospitalière des cas relevant de l’aide médicale urgente
 
2. Pour pallier les contraintes résultant de la démographie médicale, le maillage sanitaire du territoire doit être consolidé et de nouveaux modes d’exercice professionnels expérimentés
a) La politique de maillage sanitaire du territoire doit être poursuivie
b) De nouvelles modalités d’exercice professionnel peuvent être expérimentées
 
D. LE DÉVELOPPEMENT DE MAISONS MÉDICALES DE GARDE CONSTITUE L’AXE PRINCIPAL DE LA CONSOLIDATION DES STRUCTURES DE PERMANENCE DES SOINS
1. La formule de la maison médicale de garde connaît un succès croissant mais recoupe des structures de différentes natures
a) Un succès croissant
b) Une très grande hétérogénéité d’organisation et de fonctionnement
 
2. Il ressort des expériences actuelles que la formule de la maison médicale de garde constitue une « solution préparant l’avenir »
a) Le bilan des maisons médicales de garde est largement positif
b) Au vu de ce bilan, on peut distinguer trois types de maisons médicales de garde utiles
 
3. Le financement des maisons médicales de garde présentait jusqu’à présent un caractère expérimental
 
4. Les maisons médicales de garde doivent s’inscrire dans un cadre réglementaire consolidé et suffisamment souple pour permettre de tenir compte des spécificités locales
a) Établir un pilotage opérationnel des maisons médicales de garde cohérent avec le pilotage de la permanence des soins
b) Simplifier la création et la gestion des maisons médicales de garde
c) Définir un cadrage national et des recommandations guidant les missions régionales de santé dans le pilotage des maisons médicales de garde
 
 

II.- AUX URGENCES : POURSUIVRE LES EFFORTS DE RÉDUCTION DES TEMPS D’ATTENTE ET DE PASSAGE DES PATIENTS

A. LE DÉSENGORGEMENT DES STRUCTURES DES URGENCES NE PASSE PAS NÉCESSAIREMENT PAR UN ACCROISSEMENT DE LEURS MOYENS
1. Les structures des urgences ont déjà bénéficié d’importants renforts de moyens dans le cadre du Plan urgences 2003-2008
a) Un renforcement des effectifs des différentes structures de médecine d’urgence
b) D’importants investissements
 
2. L’accroissement des moyens ne suffit pas à désengorger les structures des urgences
a) Selon la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, il n’y aurait pas de corrélation entre la performance des urgences et leur niveau de ressources, sauf en matière de séniorisation de l’effectif médical
b) Les urgences sont confrontées à une démographie médicale et paramédicale contraignante
c) Le périmètre des urgences ne doit pas être élargi inconsidérément
d) Selon les urgentistes, la tarification à l’activité n’inciterait pas à consentir des efforts de désengorgement des structures d’urgence
 
3. L’organisation des urgences doit favoriser l’implication des services d’hospitalisation dans la prise en charge des urgences
a) Le renforcement progressif des services d’urgences a eu pour corollaire une désaffection des autres services pour la prise en charge des urgences
b) L’organisation de la prise en charge des urgences doit favoriser l’implication des spécialistes des autres services
 
4. La prise en charge des urgences doit être mieux répartie entre le secteur public et le secteur privé
a) Le secteur privé à but non lucratif développe ses capacités d’accueil et de traitement des urgences
b) Le recours aux structures privées à but lucratif n’entraîne de surcoût ni pour le patient, ni pour l’assurance maladie
c) Les structures des urgences des cliniques privées à but lucratif pourraient être davantage sollicitées par les centres 15

B. UNE MEILLEURE ORGANISATION DES URGENCES PERMET UNE RÉDUCTION SIGNIFICATIVE DES TEMPS D’ATTENTE ET DE PASSAGE AINSI QU’UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
1. Certaines méthodes de travail permettent de réduire les temps
 d’attente et de passage des patients
a) La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a identifié de « bonnes mesures organisationnelles » tendant à mieux gérer l’accueil des patients aux urgences
b) Les mesures de réorganisation du travail des personnels médicaux
c) Les mesures tendant à améliorer l’articulation entre les urgences et les plateaux techniques
d) Les dispositifs de consultation non programmée à l’entrée des urgences
e) Les procédures visant à accélérer le transfert des patients hors des box d’examen
 
2. L’organisation des structures des urgences doit être adaptée à la prise en charge des demandes à caractère social
a) Les structures des urgences sont de plus en plus sollicitées pour prendre en charge des personnes dont les demandes ne relèvent pas seulement de la médecine
b) Le traitement des demandes d’actes médico-judiciaires aux urgences nécessite une organisation spécifique
 
C. LA PRISE EN CHARGE DES POPULATIONS FRAGILES DOIT FAIRE L’OBJET D’UNE ORGANISATION ADAPTÉE
1. L’organisation de la prise en charge des urgences pédiatriques semble efficace
a) La prise en charge des urgences pédiatriques est organisée dans une filière spécifique
b) Cette organisation paraît satisfaisante
 
2. La prise en charge des urgences psychiatriques est organisée de façon à prendre en compte les spécificités de ces patients
a) Une prise en charge spécifique des urgences psychiatriques est organisée à partir des structures des urgences
b) L’organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques doit reposer sur un meilleur partenariat entre les structures des urgences, les médecins généralistes et les services de psychiatrie
 
3. La prise en charge des personnes âgées aux urgences n’est pas toujours organisée de façon satisfaisante
a) Les personnes âgées constituent une population aux besoins sanitaires très spécifiques
b) L’organisation de la prise en charge des patients âgés ne tient pas suffisamment compte de leurs besoins sanitaires spécifiques
c) Il est envisagé de structurer une filière spécifiquement gériatrique de prise en charge des urgences
d) L’organisation de la prise en charge des personnes âgées ne doit cependant pas être excessivement spécialisée
 
 

III.- EN AVAL DES URGENCES : MIEUX ORGANISER LA SORTIE DES PATIENTS

A. LA SORTIE DES URGENCES POSE DES PROBLÈMES D’ENGORGEMENT PRÉJUDICIABLES AUX PATIENTS
1. La sortie des urgences constitue un goulot d’étranglement qui participe à l’engorgement
a) Un double constat : des phénomènes de stagnation et des cas de retours précoces aux urgences
b) Une double conséquence : un engorgement des urgences, sans amélioration de la prise en charge des patients
 
2. Cet engorgement est dû en partie à une mauvaise articulation des urgences avec l’environnement sanitaire et social
a) On constate une inadéquation entre l’offre de lits hospitaliers et les besoins des patients issus des urgences
b) Les urgences ne sont pas suffisamment en contact avec leur environnement sanitaire et social
 
B. L’ARTICULATION ENTRE LES STRUCTURES DES URGENCES ET LES AUTRES SERVICES HOSPITALIERS DOIT ÊTRE MIEUX ORGANISÉE
1. Dans le cadre du Plan urgences, les capacités d’hospitalisation en aval des urgences ont été augmentées
a) Le Plan urgences consacre des moyens importants au renforcement des capacités d’hospitalisation en aval des urgences
b) Ces lits d’aval doivent rester disponibles pendant toute l’année
 
2. L’articulation entre les structures des urgences et les services d’hospitalisation peut être améliorée par des mesures organisationnelles
a) La nouvelle gouvernance hospitalière va dans le sens d’une meilleure intégration des urgences à l’hôpital
b) Des mesures organisationnelles peuvent faciliter l’hospitalisation des patients en aval des urgences
c) Il faut encourager l’admission directe des patients dans les services d’hospitalisation ainsi que les « circuits courts » depuis l’accueil des urgences
 
C. LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DES URGENCES EN DEHORS DE L’HÔPITAL DOIT ÊTRE ORGANISÉE PRÉCOCEMENT
1. Le retour du patient à son domicile
a) Organiser la transition entre soins hospitaliers et soins à domicile
b) Poursuivre le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD)
 
2. Le transfert du patient vers un établissement d’aval ou d’hébergement
a) L’articulation entre les établissements de santé et les établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) devrait être approfondie
b) L’articulation entre les services de soins aigus et les structures de SSR pourrait être améliorée
 
D. L’ORGANISATION EN RÉSEAU DES STRUCTURES, SERVICES ET ÉTABLISSEMENTS IMPLIQUÉS DANS LA PRISE EN CHARGE DESURGENCES MÉRITE D’ÊTRE POURSUIVIE ET APPROFONDIE
1. Le développement de réseaux informatiques tend à renforcer les liens entre les urgences et leur environnement sanitaire et médico-social
a) Le Plan urgences mise sur l’informatisation des structures des urgences pour « connecter les urgences avec leur environnement »
b) Des systèmes d’information ont été créés pour faciliter la recherche de lits d’aval par les personnels des structures des urgences
 
2. La réforme des urgences entreprise par les décrets du 22 mai 2006 passe par la mise en réseau de toutes les structures de médecine d’urgence
a) Obligation est faite aux structures des urgences de participer à un « réseau de prise en charge des urgences »
b) La mise en place de « réseau de prise en charge des urgences» reconfigure le maillage sanitaire du territoire et le renforce
c) Les conditions de fonctionnement des structures des urgences assurant moins de 8 000 passages par an doivent cependant faire l’objet d’un traitement particulier
d) La recomposition du maillage du territoire en structures des urgences nécessite une bonne organisation des transferts de patients
 
3. La réforme des urgences met en œuvre des processus d’évaluation et de certification des structures

PROPOSITIONS DE LA MISSION
 
CONTRIBUTION DES MEMBRES DE LA MISSION APPARTENANT AU GROUPE SOCIALISTE
 
TRAVAUX DE LA COMMISSION
 
ANNEXES

ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION

ANNEXE 2 : DÉPLACEMENTS DE LA MISSION

ANNEXE 3 : COMPTES-RENDUS DES AUDITIONS

Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) : Mme Élisabeth Beau, directrice, accompagnée de MM. David Le Spégagne et Maxime Cauterman (12 septembre 2006)

Inspection générale des affaires sociales (IGAS) : MM. Roland Ollivier et Philippe Blanchard, inspecteurs Inspection générale de l’administration (IGA) : M. Xavier Prétot, inspecteur (12 septembre 2006)

Association des médecins urgentistes hospitaliers de France (AMUHF) : Docteur Patrick Pelloux (12 septembre 2006)

SUD (Fédération santé-sociaux) : Mme Marie-Christine Fararik et M. Patrick Nicolaon (19 septembre 2006)

FO (Fédération des personnels des services publics et des services de santé) : MM. Daniel Dutheilm et Pascal Lebrun (19 septembre 2006)

CFDT Santé : Mme Yolande Briand, secrétaire générale, et M. Michel Rosenblatt, directeur d’hôpital (4 octobre 2006)

CFE-CGC : Docteurs Marc Angebault et Philippe Aillères (10 octobre 2006)

CFTC-Santé et sociaux : MM. Michel Rollo, secrétaire général, Yannick Lartigue et Yves Boudan (18 octobre 2006)

UNSA-Santé : MM. Willy Kalb, secrétaire général, et Mohammed Ahmidan (18 octobre 2006)

Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), docteur Jean-Yves Grall, conseiller général des établissements de santé, chargé plus particulièrement du champ de l’urgence et de la permanence des soins, et Mme Véronique Billaud, chef du bureau de l’organisation générale de l’offre régionale de soins (24 octobre 2006)

Conseil national de l’Ordre des médecins : Docteurs André Deseur et Patrick Bouet, (25 octobre 2006)

Fédération de l’hospitalisation privée : Docteurs Roger Ken Danis et Martine Binois, (25 octobre 2006)

Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) : M. Michel Combier (8 novembre 2006)

Espace généraliste (EG) : MM. Laurent Brechat, Georges Jung, Pascal Lamy, Jean-Michel Mathieu, Hubert Moser et Mme Guillemette Reveyron- Therme (8 novembre 2006)

Fédération des médecins de France (FMF) : MM. Yves Rigal et Jean-Claude Régi (8 novembre 2006)

MG France : MM. François Michel, Pascal Menguy (MG Urgences) et Dominique Monchicourt (Régulation libérale de Paris)) (8 novembre 2006)

SAMU de France : M. Marc Giroud, président (21 novembre 2006)

Collectif interassociatif sur la santé (CISS) : Mme Françoise Antonini, MM. Nicolas Brun et Thomas Sannié (28 novembre 2006)

Syndicat des médecins libéraux (SML) : M. Roger Rua (29 novembre 2006)

Association Santé-Urgences : MM. Philippe Cazaux et de M. Jean-Pascal Jédrec (29 novembre 2006)

Fédération hospitalière de France (FHF) : M. David Causse, Mmes Andrée Barreteau et Marie-France Wittmann (5 décembre 2006)

CGT Santé : Mme Nadine Prigent et M. Christophe Prudhomme, (6 décembre 2006)

Syndicat national des urgentistes de l’hospitalisation privée (SNUHP) : MM. Frédéric Groseil et Emmanuel Sarrazin (6 décembre 2006)

Fédération nationale des transporteurs sanitaires (FNTS) : M. Thierry Schifano, président, et Mme Odile Tassi (19 décembre 2006)

Syndicat national des médecins, chirurgiens spécialistes, biologistes et pharmaciens des Hôpitaux publics (SNAM-HP) : Professeur Roland

Rymer, président, docteur André Elhadad, vice-président, docteur Patrick Plaisance, chef du service des urgences à l’hôpital Lariboisière, et professeur Jean-Pierre Pruvo, chef du service de neuroradiologie du
 CHU de Lille (19 décembre 2006)

Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH) : MM. Philippe Blua et Jérémy Secher, (20 décembre 2006)

Consultation médico-judiciaire d’Évry : M. Denis Guichard, (20 décembre2006)

SOS Médecins : Docteurs Patrick Guérin, Serge Smadja, Émile Hobeika, Dominique Ringard et Emmanuel Barra, (20 décembre2006)

Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privée à but non lucratif (FEHAP) : Docteurs Hélène Logereau et Jérôme Antonini (9 janvier 2007)

Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Bourgogne : M. Michel Ballereau, directeur (10 janvier 2007)

M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités (16 janvier 2007)

Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) : M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général, et M. Jean-Pierre Robelet, directeur de l’organisation des soins (16 janvier 2007)

Société française de médecine d’urgence (SFMU) : Docteur Patrick Goldstein, président (17 janvier 2007)

Fédération nationale des sapeurs-pompiers (FNSP) : Médecin-colonel Jean- Yves Bassetti, colonel Éric Faure, lieutenant-colonel Gérard Julou (17 janvier 2007)

ANNEXE 4 : GLOSSAIRE