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Alors que la qualité des soins est au cœur de leur métier, les soignants perçoivent souvent la démarche qualité au sein des établissements de santé comme une contrainte imposée ayant peu de lien avec leur activité de soins.
Un dispositif d'incitation financière peu lisible
Le dispositif actuel d'incitation financière est peu lisible, sans lien direct entre les efforts réalisés et la dotation obtenue par l'établissement. Il n'est donc guère utilisé comme outil de management, quand bien même le principe d'un signal financier sur la qualité est défendu par les acteurs hospitaliers pour soutenir le déploiement d'une politique qualité. Peu connu des équipes soignantes, il n'a que peu d'impact sur les modifications de pratiques. Simplifier le modèle est un préalable afin que les acteurs s'approprient davantage ce dispositif.
Redonner du sens aux soignants
La qualité doit être mesurée au plus près de l'activité de soins, ce qui requiert un suivi régulier des indicateurs qui soient restituables à l'échelle des services ou unités. Le dispositif doit inclure des indicateurs de résultat des soins par pathologie pour les patients, tant du point de vue clinique que du point de vue des patients.
Valoriser l'analyse des résultats des soins et les retours d'expérience
Financer les établissements en fonction du résultat des soins n'est pas toujours efficace et peut même bloquer la démarche. Il s'agit avant tout de valoriser la mesure et l'analyse des résultats et les retours d'expérience réalisés en équipe pluridisciplinaire, d'encourager la transparence des résultats entre pairs et, peu à peu, envers les patients.
Impulser une stratégie globale de la qualité des soins
Dans un écosystème de la santé fragmenté autour de multiples acteurs, il est important de replacer le levier financier au sein d'une vision stratégique de la qualité : celle-ci doit être transverse à l'ensemble du système de soins (englobant la sécurité, la pertinence et la qualité des pratiques), et portée par une instance nationale de gouvernance de la qualité en santé.
SYNTHESE
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
1 LE FINANCEMENT A LA QUALITE NE PEUT SE CONCEVOIR QUE COMME UNE COMPOSANTE DE LA POLITIQUE QUALITE DANS SON ENSEMBLE
1.1 LE CARACTERE MULTIDIMENSIONNEL DE LA QUALITE DES SOINS NECESSITE DE S’ACCORDER SUR LES OBJECTIFS VISES PAR LES POLITIQUES PUBLIQUES
1.1 LA QUALITE DES SOINS FAIT AUJOURD’HUI L’OBJET DE DIFFERENTS MODES DE REGULATION DONT L’ARTICULATION DOIT ETRE PLEINEMENT ANTICIPEE
1.1.1 Les mécanismes de financement à la qualité doivent être pensés en articulation avec les autres modes de régulation de la qualité
1.1.2 L’amélioration de la qualité ne peut se penser indépendamment de la structuration de l’offre
de soins
1.1.3 Malgré des évaluations mitigées dans la littérature, les dispositifs de financement à la qualité sont perçus positivement par les acteurs
1.2 UNE REFORME DU FINANCEMENT A LA QUALITE DOIT S’INSCRIRE DANS UNE POLITIQUE GLOBALE D’AMELIORATION DE LA QUALITE
2 METTRE LE PATIENT AU COEUR DE LA POLITIQUE QUALITE : UN ENJEU CLE DE L’ADHESION DES PROFESSIONNELS
2.1 REDONNER DU SENS AUX SOIGNANTS : SE COMPARER SUR DES INDICATEURS DE QUALITE TOURNES VERS LE BIEN-ETRE DU PATIENT
2.1.1 La France se distingue par une mesure de la qualité des soins tournée vers des indicateurs de processus mesurés à l’échelle des établissements
2.1.2 Les indicateurs de processus sont nécessaires mais doivent être mesurés plus près des unités de soins pour avoir du sens pour les soignants
2.1.3 Les indicateurs de processus doivent être complétés par un suivi régulier des résultats pour le patient, nécessitant une approche par pathologie ou spécialité et une meilleure mobilisation des systèmes d’information
2.1.4 Le suivi des résultats au sein des établissements doit s’accompagner d’une comparaison plus large entre pairs, levier d’amélioration de la pertinence des pratiques médicales
2.2 INTEGRER LE POINT DE VUE DES PATIENTS : MOTEUR INDISPENSABLE DE LA DEMARCHE QUALITE
2.2.1 Un outil précieux de recueil de l’expérience patient développé au niveau national (e-Satis), dont la représentativité doit cependant être renforcée
2.2.2 Une mesure de la qualité de vie des patients qui nécessite une impulsion publique forte pour être pleinement intégrée à la prise en charge
2.2.3 Une information des usagers sur la qualité des soins dispensés par les établissements de santé encore trop peu lisible
2.3 FAIRE EQUIPE AUTOUR DU PATIENT : UN ENJEU MAJEUR DE COORDINATION POUR DES PRISES EN CHARGE DE QUALITE
2.3.1 Le travail en équipe est un pilier de la qualité des soins et de la qualité de vie au travail, qui nécessite un fort soutien de la gouvernance
2.3.2 La qualité des soins ne peut se mesurer exclusivement à l’échelle de l’hôpital et doit davantage porter sur l’ensemble du parcours des patients
3 LE FINANCEMENT A LA QUALITE : UN OUTIL A RENOVER POUR RETROUVER UN CARACTERE INCITATIF
3.1 L’OBJECTIF D’AMELIORATION DE LA QUALITE PAR DES INCITATIONS FINANCIERES N’EST PAS ATTEINT PAR LE DISPOSITIF ACTUEL
3.1.1 Un dispositif trop complexe pour servir d’outil de pilotage et de management de la qualité
3.1.2 Une dotation dont le montant demeure très faible dans les ressources des établissements et par conséquent peu discriminante
3.1.3 Un effet limité sur l’amélioration de la qualité
3.2 UN DISPOSITIF RENOVE D’INCITATION FINANCIERE A L’AMELIORATION DE LA QUALITE FONDE SUR DES REGLES PLUS LISIBLES ET UN ENRICHISSEMENT DU PANEL DES INDICATEURS
3.2.1 Un modèle Ifaq rénové pour être plus lisible pour les acteurs
3.2.2 Un premier pilier de financement à la qualité centré sur des indicateurs transversaux
3.2.3 Un deuxième pilier de financement à la qualité fondé sur la production d’indicateurs de résultats par pathologie ou spécialité
3.2.4 Un tarif valorisant les temps collectifs pluridisciplinaires en complément de l’Ifaq rénové
3.2.5 Une enveloppe budgétaire proche de l’existant, qui pourra être amenée à augmenter dans un second temps
4 PROPOSITIONS POUR LA MISE EN OEUVRE OPERATIONNELLE DE CE NOUVEAU MODELE DE FINANCEMENT
4.1 MISE EN PLACE D’UNE EQUIPE PROJET PILOTEE PAR LA DGOS
4.2 CHANTIERS TECHNIQUES A MENER DES 2024 POUR UNE REFONTE DU MODELE DE FINANCEMENT EN 2025
4.3 CHANTIERS TECHNIQUES POUR L’EVOLUTION DU PORTEFEUILLE D’INDICATEURS PRIS EN COMPTE DANS LE NOUVEAU MODELE DE FINANCEMENT
4.3.1 Définition des indicateurs transversaux relatifs au premier pilier du modèle de financement à la qualité
4.3.2 Définition des indicateurs de résultats relatifs au deuxième pilier du modèle de financement à la qualité
4.3.3 Lancement d’opérations pilotes à partir de 2025
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : PRESENTATION DU MODELE IFAQ
ANNEXE 2 : RAPPORTS EVOQUANT LES QUESTIONS DE FINANCEMENT ET DE QUALITE
ANNEXE 3 : EXEMPLES DE DEMARCHE DE COMPARAISON ENTRE ETABLISSEMENTS
ANNEXE 4 : SYNTHESE DES INDICATEURS EXISTANT EN EUROPE ET A L’INTERNATIONAL
ANNEXE 5 : SYNTHESE DE RAPPORTS SUR LA MESURE DE LA QUALITE DE VIE
ANNEXE 6 : ETAT D’AVANCEMENT DE LA CONSTRUCTION D’INDICATEURS POUR L’IFAQ
ANNEXE 7 : QUESTIONNAIRE AUPRES DES ETABLISSEMENTS DE SANTE
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
SIGLES UTILISES
LETTRE DE MISSION
- Type de document : Rapport d'inspection
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales