Rapport fait au nom de la commission d'enquête sur l'organisation du système de santé et les difficultés d'accès aux soins

TOME 1 - RAPPORT

AVANT-PROPOS DU PRÉSIDENT
INTRODUCTION DU RAPPORTEUR

PREMIÈRE PARTIE : LES RACINES DE LA CRISE DU SYSTÈME DE SANTÉ : DES DÉCISIONS PRÉJUDICIABLES ET UNE TENDANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DÉFAVORABLE

I. LES CAUSES DE LA DIMINUTION DE L'OFFRE DE SOINS DISPONIBLE : LES MUTATIONS DE L'EXERCICE PROFESSIONNEL DES MÉDECINS ET LES CARENCES DU SYSTÈME DE FORMATION
A. UNE RÉFORME DES ÉTUDES DE SANTÉ AUX EFFETS ENCORE TIMIDES, UNE DÉPERDITION DES ÉTUDIANTS EN SANTÉ
1. Le numerus clausus : la source de la désertification médicale
2. Une réforme des études de santé qui peine à produire ses effets et une trajectoire d'augmentation du nombre de professionnels intenable en l'état
3. Les départs à l'étranger, l'abandon d'études et le développement de pratiques médicales "de niches" aggravent la crise de l'offre de soins
B. UNE MUTATION DE L'EXERCICE LIBÉRAL QUI CONDUIT À LA RÉDUCTION DU TEMPS MÉDICAL DISPONIBLE
1. Un exercice libéral en mutation
2. Les structures de coordination des professionnels : des modèles différents
3. Le temps médical : un décrochage bien réel
C. DES UNITÉS DE FORMATION ET DE RECHERCHE (UFR) EN MÉDECINE QUI PEINENT À RELEVER LES ENJEUX DE TERRITORIALISATION DE L'OFFRE DE SOINS
1. Une offre de formation en santé encore largement concentrée dans les territoires urbains et métropolitains
2. Pourtant la nécessité d'assurer l'ancrage territorial des professionnels de santé demeure

II. UNE GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE SOINS LOINTAINE, PARFOIS OPAQUE ET QUI BRIDE LES NÉCESSAIRES RÉFORMES DU SYSTÈME DE SANTÉ
A. LA PLANIFICATION SANITAIRE : UNE ACTION RÉGALIENNE QUI PEINE À S'AFFIRMER
1. Des agences régionales de santé aux compétences trop larges en comparaison de leurs moyens
2. Des contractualisations et des supports administratifs qui contribuent à la complexification du pilotage de la politique publique
3. La "démocratie sanitaire" : une ambition louable, une mise en œuvre difficile
B. DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES QUI S'AFFIRMENT EN RÉPONSE À L'EXTENSION DE LA DÉSERTIFICATION MÉDICALE
1. Le département au croisement des politiques d'accès aux soins d'action sociale et de prise en charge de la dépendance
2. Bloc communal et accès aux soins : le risque d'une compétition désorganisant l'accès à un médecin en ville
3. Les relations entre les ARS et les élus : chronique d'un malentendu

III. LE CONSTAT D'UNE HAUSSE DES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES D'ACCÈS AUX SOINS
A. UNE DÉSERTIFICATION MÉDICALE QUI SE POURSUIT, UNE PERTE DE CHANCE QUI S'ACCENTUE EN DÉPIT D'INITIATIVES SOLIDAIRES ET INNOVANTES
1. La réduction de l'offre de soins est préjudiciable pour l'accès aux soins primaires et source d'inégalités d'accès aux généralistes, spécialistes et paramédicaux
2. Le zonage actuel des aides financières à l'installation contribue à rigidifier l'offre de soins
3. Le dépassement d'honoraires, le ticket modérateur : des outils à simplifier pour assurer une juste participation des usagers
B. MALGRÉ DES INITIATIVES INNOVANTES ET LA MONTÉE EN COMPÉTENCES DE CERTAINES PROFESSIONS, LE TEMPS MÉDICAL DISPONIBLE DEMEURE INSUFFISANT
1. Une nécessité de libérer les praticiens des tâches administratives
2. La vague de délégation de compétences reste insuffisante
3. Un statut d'IPA encore fragile et insuffisamment articulé avec les autres professionnels de santé
C. LA PERSISTANCE DES RISQUES RÉCURRENTS LIÉS À LA PRISE EN CHARGE DE PUBLICS FRAGILES
1. Une gestion de la dépendance et du virage ambulatoire qui n'a pas été anticipée
2. La périnatalité et la tension entre proximité et qualité des soins produits
3. La prise en charge psychiatrique : "cause nationale", moyens modestes

IV. LA CRISE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÈ : UN MANAGEMENT INADAPTÉ À UN MARCHÉ MARQUÉ PAR DES DÉFAILLANCES CONCURRENTIELLES
A. LA CRISE À L'HÔPITAL PUBLIC, ENTRE MYTHES ET RÉALITÉ
1. Le binôme directeur – président de la CME : un duo à renforcer
2. Le GHT critiqué pour son manque de moyens et sa fragmentation
B. LES ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS À BUT LUCRATIF DANS L'OFFRE DE SOINS : UN POSITIONNEMENT RENTABLE QUI REPOSE SUR UNE FORME D'INIQUITÉ PAR RAPPORT AU SECTEUR PUBLIC
1. Une qualité des soins expliquée par une activité concentrée sur un faible nombre d'actes et des soins programmés
2. Une politique des ressources humaines attractive qui masque une concurrence vis-à-vis du secteur hospitalier
3. Une permanence des soins "à la carte" en attendant la réforme de la PDSES
C. LES ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS À BUT NON-LUCRATIF, UN ENSEMBLE HÉTÉROGÈNE INSUFFISAMMENT ARTICULÉ AVEC LE SECTEUR PUBLIC HOSPITALIER
1. Une spécialisation des établissements souvent révélatrice d'un champ d'activité restreint
2. Un dialogue social singulier "administratif – personnel médical" au sein des établissements FEHAP
3. Des modalités de financement qui fragilisent leur participation au service public hospitalier

DEUXIÈME PARTIE : AFFIRMER UN SERVICE PUBLIC DE LA SANTÉ CONTINU ET COHÉRENT DE LA FORMATION JUSQU'À LA PRISE EN CHARGE

I. PARACHEVER LA RÉFORME DES ÉTUDES DE SANTÉ, DONNER LA PRIMAUTÉ AUX FORMATIONS PRATIQUES
A. PASSER D'UNE LOGIQUE DE SÉLECTION À UN PROCESSUS DE FORMATION DES PROFESSIONNELS, AU PLUS PRÈS DU TERRAIN
1. Revenir sur l'obsession du concours et renforcer la qualité de la formation, théorique et pratique, des professionnels
2. Développer l'alternance, réduire la durée des études, favoriser le redoublement
B. DÉVELOPPER MASSIVEMENT LA FORMATION CONTINUE AFIN DE PALLIER LES CARENCES DU SYSTÈME DE FORMATION INITIALE
1. Consolider le développement de passerelles pour les professions médicales : un enjeu d'efficacité, une exigence méritocratique
2. Renforcer le taux de recours aux voies internes par l'amélioration des conditions d'études

II. ASSUMER UNE TERRITORIALISATION MARQUÉE DU SERVICE PUBLIC EN SANTÉ PAR UNE DÉCENTRALISATION RENFORCÉE ET UNE DÉCONCENTRATION ADAPTÉE
A. RECENTRER L'ÉTAT ET SES ÉTABLISSEMENTS SUR LA PLANIFICATION DE L'OFFRE DE SOINS
1. Clarifier la chaîne de décision, renforcer la déconcentration des moyens
2. Internaliser les compétences de gestion et de planification sanitaire par une régulation renforcée du recours aux prestataires extérieurs
3. Réaffirmer le pilotage politique de l'administration en santé
B. ACTER LA DÉCENTRALISATION D'UN SERVICE PUBLIC DES SOINS DE PREMIER RECOURS, RENFORCER L'ÉCHELON DÉPARTEMENTAL DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE
1. Pour un contrat local de santé au cœur de l'organisation des soins de premier niveau
2. L'échelon départemental : affirmer une tutelle de principe sur le secteur médico-social avec un soutien de l'État pour pallier les risques de carences

IV. SOIGNER MIEUX PARTOUT : LUTTER CONTRE LES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES D'ACCÈS AUX SOINS
A. RÉPONDRE À LA DÉSERTIFICATION MÉDICALE PAR LA MOBILISATION DE RESSOURCES MÉDICALES ENCORE INEXPLOITÉES
1. Le développement nécessaire des assistants médicaux
2. IPA : renforcer l'accès en ville et l'attractivité du métier
3. Le cas des PADHUE : des examens pratiques à entamer
B. METTRE UN TERME AU RENONCEMENT AUX SOINS SOUS TOUTES SES FORMES
1. "La Grande Sécurité sociale" : assurer une meilleure couverture aux publics précaires, soulager les finances de la branche maladie
2. La médiation en santé et les centres de soins participatifs : renforcer et pérenniser leurs financements
C. LES GAINS DE LA PRÉVENTION
1. Les collectivités territoriales : une contractualisation obligatoire sur les grands thèmes de prévention
2. Approfondir la stratégie décennale de lutte contre le cancer
3. Le "sport santé" : une nouvelle stratégie nationale à déployer dans l'après J.O.P
D. FINANCER LA DÉPENDANCE : UN POSTE DE DÉPENSES À ACCROÎTRE POUR NOS AÎNÉS
1. Accompagner le "virage domiciliaire" : le développement des équipes mobiles dans la lignée de l'hospitalisation à domicile
2. Maîtriser l'évolution du reste à charge en cas de dépendance lourde : la création d'une assurance dépendance obligatoire
E. SANTÉ PÉRINATALE ET FERMETURE DES MATERNITÉS : UN ÉQUILIBRE ENTRE SÉCURITÉ ET PROXIMITÉ
1. Sortir des logiques de seuils pour privilégier la sécurité des soins
2. Revaloriser le métier de sage-femme

V. HÔPITAUX PUBLICS ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PRIVÉS : PASSER D'UNE CONCURRENCE DÉFAILLANTE À UNE SOLIDARITÉ RÉELLE
A. GOUVERNANCE HOSPITALIÈRE : CRÉER LES DYNAMIQUES DE TERRITOIRES PAR UNE DÉCONCENTRATION DE LA PRISE DE DÉCISION
1. Pouvoir de sanction et capacité d'intéressement : les enjeux d'un renforcement du pouvoir de chef d'établissement
2. Construire une culture commune de la gouvernance auprès des praticiens et des directeurs administratifs
3. Renforcer l'attractivité de l'hôpital public
B. SOINS NON-PROGRAMMÉS : PASSER DE L'URGENCE À LA PERMANENCE
1. Réglementer les centres de soins non-programmés pour prévenir les départs de personnel
2. Renforcer la régulation des urgences
3. Permanence des soins en établissements de santé publics et privés : sanctionner les carences
C. FINANCER LE "CARE" PAR UN RETOUR PARTIEL À LA DOTATION ET UNE REVALORISATION DU MODÈLE DE FINANCEMENT "À LA QUALITÉ"
1. La psychiatrie et les urgences : renforcer l'impact des dotations populationnelles
2. Lutter contre la souffrance au travail par un modèle de financement qui valorise la qualité du soin et le travail en équipe

LISTE DES RECOMMANDATIONS
EXAMEN EN COMMISSION
CONTRIBUTION DU GROUPE RASSEMBLEMENT NATIONAL
CONTRIBUTION DE MME GÉRALDINE BANNIER, DÉPUTÉE DE LA DEUXIÈME CIRCONSCRIPTION DE LA MAYENNE
CONTRIBUTION DE M. ROMAIN ESKENAZI, DÉPUTÉ DE LA SEPTIÈME CIRCONSCRIPTION DU VAL-D'OISE
ANNEXE : LA RÉPARTITION DES COMPÉTENCES AU SEIN DES SERVICES DE L'ÉTAT AVANT LA CRÉATION DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES
PROGRAMME DU DÉPLACEMENT DU RAPPORTEUR EN RÉGION GRAND EST

TOME 2 - COMPTES RENDUS DES AUDITIONS MENÉES PAR LA COMMISSION D'ENQUÊTE

1. Audition, ouverte à la presse, réunissant M. Mathias Wargon, chef du service d'urgence du centre hospitalier Delafontaine, M. Arnaud Fontanet, directeur d'unité épidémiologique à l'Institut Pasteur et M. Emmanuel Vigneron, géographe, membre du Haut conseil de la santé publique (HCSP)
2. Audition, ouverte à la presse, de Mme Marie Daudé, directrice générale de l'Offre de soins (DGOS), et de M. Stéphane Pardoux, directeur de l'Agence nationale de l'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
3. Audition, ouverte à la presse, de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), de M. Jean-François Fruttero, président de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA) et de Mme Magali Rascle, directrice déléguée aux politiques sociales de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)
4. Table ronde "collectivités territoriales et nouvelles pratiques de soins", ouverte à la presse, réunissant M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, président du groupe de travail santé de Départements de France, M. Patrick Genre, maire de Pontarlier, président des maires du Doubs, représentant de l'Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF), M. Gilles Noël, maire de Varzy et membre du bureau de l'Association des maires ruraux de France (AMRF), M. Jean-Charles Dron, directeur du programme e-Meuse santé, Mme Katy Bontinck, première adjointe au maire de Saint-Denis (93), chargée de la santé
5. Audition, ouverte à la presse, du Professeur Lionel Collet, président de la Haute autorité de santé (HAS)
6. Table ronde, ouverte à la presse, sur le système hospitalier public, réunissant M. Arnaud Robinet, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Mme Zaynab Riet, déléguée générale et M. Vincent Prévoteau, président de l'association des directeurs d'hôpital, directeur des Centres hospitaliers de Rodez, d'Espalion, de St Geniez d'Olt, du Vallon, de Decazeville et de l'EHPAD d'Aubin
7. Table ronde des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), ouverte à la presse, réunissant M. Charles Guepratte, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés (Fehap) et M. Arnaud Joan Grange, directeur de l'offre de soin et de la coordination des parcours de santé, Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d'Unicancer et Mme Sandrine Boucher, directrice stratégie médicale et performance
8. Table ronde "Agences régionales de santé", ouverte à la presse, réunissant le Dr Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale de l'ARS Grand Est, le Dr Didier Jaffre, directeur général de l'ARS Occitanie, le Dr Sergio Albarello, directeur général de l'ARS Mayotte et M. Yann Bubien, directeur général de l'ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur
9. Table ronde "Syndicats et Ordre des médecins", ouverte à la presse, réunissant le Dr Franck Devulder, président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), le Dr Agnès Giannotti, présidente du Syndicat des médecins généralistes (SMG France), le Dr Sophie Bauer, présidente du Syndicat des médecins libéraux (SML), le Dr Patrick Gasser, président d'Avenir Spé et le Dr François Arnault, président du Conseil national de l'Ordre des médecins
10. Table ronde ouverte à la presse, réunissant des syndicats de professionnels paramédicaux : M. Daniel Guillerm, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Mme Ghislaine Sicre, présidente de Convergence infirmière (CI), M. John Pinte, président du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), Mme Diane Braccagni Desobeau, présidente de l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (ONSIL) et M. Philippe Besset, président de la Fédération des pharmaciens de France
11. Table ronde, ouverte à la presse, réunissant des associations d'usagers : Mme Claudia Marchetti, médiatrice en santé à médecin du monde, représentante du collège des médiateur-rices en santé, le Dr Philippe Bergerot, président de la Ligue contre le cancer, M. Gérard Raymond, président de France Assos Santé, Mme Marie-Amandine Stevenin, présidente de UFC-Que Choisir, M. Serge Widaski, directeur général de l'Association des paralysés de France (APF) et Mme Michèle Leflon, présidente de la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité
12. Table ronde en présentiel et en visioconférence, ouverte à la presse, réunissant des doyens d'universités de médecine : le Pr Stéphane Zuily, doyen de la faculté de médecine de Nancy, le Pr Philippe Pomar, doyen de la faculté de médecine de Toulouse et M. Pierre Merville, doyen de la faculté de médecine de Bordeaux
13. Table ronde, ouverte à la presse, réunissant des syndicats de jeunes médecins : le Dr Sayaka Oguchi, présidente du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), M. Lucas Poittevin, président de l'Association nationale des étudiants de médecine de France (ANEMF), M. Killian L'helgouarc'h, président de l'Intersyndicale nationale des internes (ISNI), M. Raphaël Dachicourt, président du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR), M. Bastien Bailleul, président de l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG)
14. Table ronde, ouverte à la presse, sur "les centres hospitaliers généraux" réunissant : M. Thierry Godeau, président de la Conférence nationale des Présidents de CME de CH et M. Francis Saint-Hubert, président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH)
15. Table ronde, ouverte à la presse, sur "le parcours périnatal" réunissant : le Dr Margaux Creutz Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP), Mme Caroline Combot, présidente de l'Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF), le Dr Bertrand Lacroix de Vimeur de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France et M. Antony Cortes, journaliste à l'Humanité et coauteur du livre "4,1. le scandale des accouchements en France"
16. Audition, ouverte à la presse, de Mme Sophie Lebret, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales, et M. Yann Debos, chef de service et responsable du pôle santé
17. Table ronde, ouverte à la presse, sur "l'accompagnement de la dépendance" réunissant Mme Joëlle Martinaux, vice-présidente de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale (UNCCAS), M. Louis Champion, président de la Fédération des prestataires de santé à domicile (Fedepsad), Mme Alexandra Duvauchelle, déléguée générale, Mme Céline Boreux, directrice par intérim de la Fondation Aulagnier, membre du Collectif des directeurs d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (COD3S), Mme Jade Lemaire, présidente du Cercle des proches aidants en Ehpad (CPAE), et M. Mathurin Laurin, délégué général de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad)
18. Table ronde, ouverte à la presse, sur "l'état des lieux de l'industrie des produits de santé" réunissant Mme Laurence Peyraut, directrice générale du Leem, Mme Juliette Moisset, directrice de l'Accès et des affaires économiques du Leem et M. Pierre Mezeray, directeur exécutif de Roche Diagnostics
19. Table ronde, ouverte à la presse, sur "le transport médical et les urgences" réunissant : M. Marc Van Driesten, représentant le président de l'Association française des ambulanciers SMUR et hospitaliers (AFASH), le Dr Laurent Maillard, président de la Fédération des observatoires régionaux des urgences (Fedoru) et le Dr Marc Noizet, président de Samu urgences de France
20. Table ronde, ouverte à la presse, en présentiel et visioconférence, sur "les perspectives internationales de l'organisation du système de soins" réunissant : M. Francis Bouyer, conseiller aux affaires sociales de l'ambassade de France en Allemagne et M. Xavier Schmitt, conseiller aux affaires sociales de l'ambassade de France en Suède
21. Table ronde, ouverte à la presse, sur l'hospitalisation privée, réunissant : M. Patrick Jourdain, directeur médical France de Ramsay Santé ; M. Benjamin Guiraud-Chaumeil, président de Clinavenir et M. Bernard Assoun, président directeur général ; Dr François-Bruno Le Bot, médecin, administrateur du groupe Vivalto ; M. Sébastien Proto, président du groupe Elsan et M. Lamine Gharbi, président de la Fédération hospitalière privée (FHP)
22. Audition de M. Bruno Palier, directeur de recherche du CNRS à Sciences Po
23. Table ronde sur les "acteurs de proximité / centres de santé / communautés professionnelles territoriales en santé" réunissant : M. Frédéric Villebrun, président de l'Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS) ; M. Jean-François Moreul, président de la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS) ; le Dr Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) ; Mme Emmanuelle Barlerin, coprésidente de AVECsanté et le Dr Margot Bayart, présidente de la Fédération des soins primaires
24. Audition de Mme Sarah Sauneron, directrice générale de la Santé par intérim (DGS)
25. Audition de M. Pierre Pribile, directeur de la sécurité sociale (DSS)
26. Audition de M. Philippe Baptiste, ministre auprès de la ministre d'État, ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, chargé de l'Enseignement supérieur et de la Recherche
27. Audition de M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du Travail, de la Santé, de la Solidarité et des Familles, chargé de la Santé et de l'Accès aux soins