Rapport d'information déposé (...) par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission sur les missions et l'action de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

INTRODUCTION

I.- LA CRÉATION DE LA CNSA, ORGANISME SUI GENERIS, A MARQUÉ UN PROGRÈS ET ACCOMPAGNÉ LA MOBILISATION DE MOYENS ACCRUS EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES HANDICAPÉES

A. UNE CAISSE AYANT POUR MISSION PREMIÈRE DE SANCTUARISER LES  RESSOURCES ISSUES DE LA "JOURNÉE DE SOLIDARITÉ" ET DE  RÉPARTIR LES MOYENS FINANCIERS DE MANIÈRE ÉQUITABLE
1. La CNSA permet de retracer une part importante des ressources nationales consacrées au soutien à l'autonomie
a) Des ressources provenant majoritairement de l’Assurance maladie mais aussi notamment de la journée de solidarité
b) Une affectation claire de ces moyens garantie par la segmentation du budget de la caisse prévue par la loi
2. Elle répartit ces moyens entre les départements et les services déconcentrés avec le souci de promouvoir l’égalité de traitement
a) Les moyens destinés au fonctionnement des établissements et services, qui ont permis la mise en oeuvre des plans gouvernementaux ambitieux dans le domaine médico-social
b) Les concours aux départements au titre des aides individuelles : l'allocation personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation du handicap
 
B. UNE AGENCE EXERÇANT UN RÔLE D’APPUI, D’EXPERTISE ET D’ANIMATION À TRAVERS UNE DÉMARCHE PARTENARIALE AVEC LES ACTEURS DE TERRAIN
1. La CNSA assure une fonction d’accompagnement des opérateurs visant à concilier équité de traitement et proximité de gestion
a) Une extension progressive des missions de la caisse
b) Un important appui au développement et à l’animation du réseau des maisons départementales des personnes handicapées
2. Le rôle d’appui et d’animation de la CNSA est toutefois limité dans certains domaines
a) Du fait de son insertion dans un dispositif institutionnel complexe
b) Du fait de son champ d’action et de son appui plus restreints dans le secteur des personnes âgées
 
C. UN MODE DE GOUVERNANCE ORIGINAL PERMETTANT D’ASSOCIER L’ENSEMBLE DES ACTEURS CONCERNÉS À LA MISE EN OEUVRE DE LA POLITIQUE PUBLIQUE D’AIDE À L’AUTONOMIE
1. Par sa composition, le conseil de la CNSA est à la fois singulier et pluriel
a) Ni une caisse de sécurité sociale fondée sur un paritarisme strict
b) Ni une agence administrative dans laquelle l’État serait à lui seul majoritaire
2. Le conseil de la CNSA joue un rôle majeur d’information et d’espace public, sinon de véritable « Parlement du médico-social »
a) Une double mission de concertation et de décision
b) Des inquiétudes récentes sur son fonctionnement et le rôle de l’État

II.- LA SOUS-CONSOMMATION PERSISTANTE DES CRÉDITS DE LA CNSA APPARAÎT TOUTEFOIS PRÉOCCUPANTE AU REGARD DES BESOINS DE FINANCEMENT DU SECTEUR

A. LA CNSA A DÉGAGÉ D’IMPORTANTS EXCÉDENTS DEPUIS SA CRÉATION
1. La sous-consommation des crédits soumis à l’objectif global de dépenses a représenté au total près de deux milliards d’euros
a) Des excédents concentrés sur les établissements et services pour personnes âgées et rendus visibles par la création de la caisse
b) Un phénomène, en légère diminution, qui peut apparaître justifié dans une certaine proportion…
c) … mais suscite une émotion compréhensible au regard de l’importance des crédits et des besoins du secteur médico-social
2. Ces réserves ont été réutilisées au bénéfice du secteur médico-social
a) Des excédents qui ont permis de soutenir la modernisation et l’investissement des établissements et services médico-sociaux
b) … et d’abonder l’objectif global de dépenses au titre du fonctionnement des établissements et services médico-sociaux
3. La restitution de 150 millions d’euros à l'Assurance maladie au titre de crédits non consommés a toutefois soulevé des questions
a) Une diminution de la contribution de l’Assurance maladie, dans un contexte de dégradation des comptes sociaux et de non consommation de
 crédits
b) Un débat qui doit être replacé dans le contexte d'une progression particulièrement volontariste des dépenses d’assurance maladie dédiées
 au secteur médico-social depuis plusieurs années
 
B. LA SOUS-CONSOMMATION DES CRÉDITS SOUMIS À L’OBJECTIF GLOBAL DE DÉPENSES S'EXPLIQUE PAR DE MULTIPLES RAISONS
1. Au niveau de son élaboration : une procédure budgétaire essentiellement descendante et ne s’appuyant pas sur un suivi fin de
 la consommation des crédits
a) Une procédure de budgétisation complexe, génératrice de délais et parfois source de confusion, dont l’agrégat de dépenses encadrées est  emblématique
b) Des systèmes d’information qui ne permettent pas à la caisse de suivre précisément les dépenses effectives et les engagements
c) Des progrès toutefois réalisés en matière de programmation
2. Au niveau de son exécution : les délais de mise en œuvre des mesures nouvelles liés à la complexité des procédures d’autorisation et de financement des structures médico-sociales
a) Les retards du processus de médicalisation des établissements pour personnes âgées dépendantes
b) Les délais d'ouverture des établissements et services : le décalage dans le temps entre la notification de crédits pour la création de places et leur consommation
c) Des actions engagées par la caisse afin de remédier à ces difficultés, en particulier le déploiement des enveloppes anticipées
3. Au niveau de son pilotage : des faiblesses liées à la dispersion des responsabilités et au positionnement ambigu de la CNSA
a) Une répartition peu claire des compétences entre l’État et la CNSA et un dialogue de gestion limité de la caisse avec les services déconcentrés, qui disposent d’une importante autonomie de gestion
b) Une coopération insuffisante avec l’Assurance maladie
c) Une articulation à améliorer entre les services de l'État et les conseils généraux en termes de planification et de programmation

III.- IL CONVIENT D’AMÉLIORER LA GESTION DES CRÉDITS MÉDICO-SOCIAUX ET DE RENFORCER LA CNSA

A. CONCERNANT LA GESTION DES MOYENS DÉDIÉS AUX ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
1. Améliorer la procédure budgétaire et le suivi des dépenses
a) En simplifiant la procédure par la suppression des dépenses encadrées et en avançant le calendrier de répartition des crédits
b) En améliorant l’élaboration de l’objectif global de dépenses et le suivi des engagements de dépenses
c) En mettant en place un système d’information intégré permettant un suivi resserré de la dépense
d) En prévoyant un financement pérenne pour les plans d’aide à l’investissement et un meilleur suivi des crédits non reconductibles
2. Adapter les modalités d’autorisation et de tarification
a) En améliorant les conditions de créations de places dans les établissements et services médico-sociaux
b) En facilitant la mise en oeuvre du processus de médicalisation des établissements pour personnes âgées dépendantes
c) En envisageant une adaptation du mode de tarification des établissements et services pour personnes handicapées
3. Dessiner les voies d’une gouvernance rénovée pour un pilotage plus efficient des politiques médico-sociales
a) En clarifiant les missions respectives de la caisse et de l’administration centrale
b) En organisant les conditions d’un dialogue de gestion efficace entre la caisse et les agences régionales de santé
c) En renforçant la coopération entre la caisse et l’Assurance maladie
d) En améliorant la concertation avec les conseils généraux dans le cadre notamment des commissions de coordination
4. Renforcer l’évaluation et le contrôle
a) En prévoyant la certification des comptes de la CNSA
b) En améliorant l’information du Parlement
 
B. CONCERNANT L’ORGANISATION DE LA CNSA
1. Prévoir la représentation de l’Assurance maladie au sein du conseil et accorder une vice-présidence aux conseils généraux
2. Veiller à ce que la caisse dispose de ressources adaptées à l’exercice de ses missions et évaluer son action par les opérateurs
 
C. CONCERNANT LES MAISONS DÉPARTEMENTALES DES PERSONNES HANDICAPÉES ET LES AIDES INDIVIDUELLES
1. Apporter quelques aménagements au fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées
2. Élargir les missions de la caisse et ouvrir une large réflexion concernant le financement des aides à la personne
a) En renforçant le rôle d’appui de la caisse aux départements dans le secteur des personnes âgées
b) En ouvrant une large réflexion concernant le financement des aides à domicile et des aides sociales versées par les départements

LISTE DES VINGT ET UNE PROPOSITIONS DE LA MISSION
CONTRIBUTION DES DÉPUTÉES DU GROUPE SOCIALISTE, RADICAL ET CITOYEN
TRAVAUX DE LA COMMISSION
ANNEXES