Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales sur les agences régionales de santé

Auteur(s) : Jacky Le Menn - Alain Milon

Auteur(s) moral(aux) : Sénat. Commission des affaires sociales

Consulter nos sélections de rapports publics

En savoir plus

Date de remise :

Temps de lecture > 30 minutes

Présentation

Le rapport de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) propose un bilan des agences régionales de santé (ARS), près de quatre ans après leur installation effective. Créées par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, les ARS sont issues de la fusion de sept services ou organismes de statuts divers. Dotées d'un large champ de compétences, elles se sont vu assigner trois missions principales : garantir davantage d'efficience dans la régulation de l'offre de soins, notamment pour assurer le respect de l'Ondam - renforcer la territorialisation des politiques de santé - assurer le décloisonnement des prises en charge grâce à un pilotage unifié des secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social ainsi que des missions de santé publique et de veille et sécurité sanitaires.

Revenir à la navigation

Sommaire

Synthèse et liste des propositions

Avant-propos
 

I. Les agences régionales de santé : des structures encore jeunes dont la mise en place a entraîné des changements profonds dans l'organisation et le pilotage du système sanitaire et médico-social

A. Des structures inédites dans le paysage administratif français

1. Le fruit d'une évolution administrative engagée de longue date

a) La régionalisation progressive des outils de planification et de régulation

b) L'affirmation de structures de pilotage et de concertation au niveau régional

2. Une réforme guidée par trois objectifs principaux

a) Garantir davantage d'efficience dans la mise en oeuvre des politiques de santé

b) Renforcer la territorialisation des politiques de santé

c) Assurer le décloisonnement des prises en charge

3. Un statut adapté à la poursuite de ces trois objectifs

a) Une autonomie administrative et financière

b) L'instauration d'un mode de relation contractuel vis-à-vis de la tutelle

4. Une mise en œuvre volontariste voire précipitée de la réforme

a) Une phase de préfiguration particulièrement rapide

b) Une phase plus longue mais intense de rédaction des projets régionaux de santé

(1) Des documents de programmation nombreux et de nature variable

(2) Un premier exercice de planification qui demande à être perfectionné à l'avenir

B. Des bouleversements profonds dont l'ensemble des implications n'ont sans doute pas été suffisamment anticipées

1. Des missions dont le champ doit être stabilisé et les modalités d'exercice clarifiées et simplifiées

a) Conserver les missions de veille et sécurité sanitaires tout en les articulant davantage avec celles de prévention

b) S'engager pleinement dans une logique de décloisonnement : l'exemple spécifique du secteur médico-social

c) Achever la mutation vers un nouveau modèle d'organisation et d'exercice des missions

2. Un directeur général, « super préfet sanitaire » ?

3. Une gestion des ressources humaines balbutiante

a) Des enjeux difficiles dans un contexte d'évolution contrainte des effectifs

b) Un sentiment de malaise profond chez les personnels

c) Affirmer la place des institutions représentatives du personnel
 
 

II. Un dispositif de pilotage national et de gouvernance nettement perfectible

A. Les lacunes du pilotage national

1. Le conseil national de pilotage : une instance originale qui doit trouver sa juste place

a) Rendre les instructions adressées aux ARS plus stratégiques que prescriptives

b) Le positionnement administratif inadapté du secrétariat général des ministères sociaux

c) La signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre les ministres et le directeur général de l'ARS

d) Les séminaires des directeurs généraux d'ARS : un lieu d'échanges et de dialogue entre les niveaux central et régional

2. Tirer les conséquences de la création des ARS sur l'organisation et les méthodes de travail des administrations centrales

B. La gouvernance des ARS : le poids de la technostructure et la lourdeur des procédures limitent les éventuels contre-pouvoirs

1. Le conseil de surveillance : une coquille vide ?

a) Sa composition : une surreprésentation de l'Etat et une présidence de droit par le préfet de région

b) Un rôle très limité

2. Une démocratie sanitaire qui doit encore affirmer sa place

a) La conférence régionale de la santé et de l'autonomie et les conférences de territoire : une évolution majeure prometteuse qui doit être confortée

b) Les unions régionales des professionnels de santé : des instances fragiles
 
 

III. Des questions de principe qui restent à résoudre

A. Quelle autonomie pour les ARS ?

1. Une politique nationale de santé déclinée localement vs. une politique régionale de santé ?

2. Les marges de manœuvre financières à la disposition des ARS doivent être confortées mais ne pourront que rester limitées par rapport à l'ensemble de l'Ondam

a) Le Fonds d'intervention régional (FIR) : une opportunité récente...

b) ... nécessairement limitée

c) Une complexité inutile dans la gestion des crédits

B. Les liens entre l'Etat et l'assurance maladie : quels acteurs pour la stratégie nationale de santé ?

1. L'exemple de la gestion du risque

2. Faciliter l'accès aux données de santé dans un cadre légal protecteur des libertés publiques

3. Renforcer les moyens d'action des ARS dans le secteur ambulatoire


 


Travaux de la mission

I. Auditions de la Mecss

Audition de M. Christophe JACQUINET, président du collège des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), directeur général de l'ARS Rhône-Alpes (mardi 12 février 2013)
Audition de MM. Denis PIVETEAU, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, et Laurent GRATIEUX, responsable du pôle santé au secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (mercredi 13 mars 2013)
Audition de MM. Luc ALLAIRE, directeur et Xavier DUPONT, directeur des établissements et services médico-sociaux de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (mercredi 13 mars 2013)
Table ronde des fédérations hospitalières sur les agences régionales de santé (ARS) : MM. Guy COLLET, conseiller en stratégie, et Cédric ARCOS, directeur de cabinet de la Fédération hospitalière de France (FHF) ; Mme Elisabeth TOME-GERTHEINRICHS, déléguée générale de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) ; Mme Catherine REA, conseiller médical de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) (mercredi 20 mars 2013)
Audition de Mme Bernadette DEVICTOR, présidente de la Conférence nationale de santé (CNS) et M. Jean-Louis SALOMEZ, président de la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) du Nord-Pas-de-Calais (mercredi 10 avril 2013)
Audition de Mme Claude RAMBAUD, présidente du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) et M. Jean-Pierre LACROIX, président de la Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux, membre du bureau du Ciss, vice-président de la conférence régionale de santé et de l'autonomie (CRSA) de Languedoc-Roussillon (mercredi 10 avril 2013)
Table ronde des fédérations représentant les établissements médico-sociaux sur les agences régionales de santé (ARS) : Mme Catherine REA, conseiller médical de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) ; M. Gérard VINCENT, délégué général, et Mme Elodie HEMERY, adjointe au délégué général en charge du secteur vieillesse et handicap de la Fédération hospitalière de France (FHF) ; Mme Florence ARNAIZ-MAUME, déléguée générale du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) ; MM. Thierry COUVERT-LEROY, responsable « Gestion et ressources de la solidarité », et Ronald MAIRE, conseiller technique « Organisation territoriale - Politiques sanitaires et sociales » de l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) (mercredi 24 avril 2013)
Audition de M. Gérard ROCHE, président du conseil général de Haute-Loire, membre du bureau de l'Assemblée des départements de France (ADF), sur les agences régionales de santé (ARS) (mercredi 22 mai 2013)
Audition de MM. Guy MOULIN, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissement des centres hospitaliers universitaires (CME de CHU), et Frédéric MARTINEAU, président de la conférence des présidents de CME des centres hospitaliers (CME de CH) (mercredi 5 juin 2013)
Audition de M. Jean DEBEAUPUIS, directeur général de l'offre de soins (mercredi 5 juin 2013)
Audition de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) (mercredi 12 juin 2013)
Table ronde des syndicats de médecins sur les agences régionales de santé : Dr Claude BRONNER, vice-président, Dr Benoît FEGER, vice-président, et Dr Antoine LEVENEUR, secrétaire général de la Fédération des médecins de France (FMF) ; Dr Michel CHASSANG, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) ; Dr Philippe CUQ, co-président du Bloc ; Dr Eric HENRY, secrétaire général du Syndicat des médecins libéraux (SML) ; Dr Claude LEICHER, président, et Dr Gilles URBEJTEL, trésorier de MG France (mercredi 26 juin 2013)
Audition de M. Jean-Yves GRALL, directeur général de la santé (mercredi 26 juin 2013)
Audition de M. Dominique BUR, préfet de la région Nord Pas-de-Calais, préfet du Nord, représentant de l'Association du corps préfectoral et des hauts fonctionnaires du ministère de l'intérieur (mercredi 10 juillet 2013)
Audition de M. Jacques RAIMONDEAU, président du Syndicat des médecins inspecteurs de santé publique (Smisp) (mercredi 11 septembre 2013)
Audition de Mme Sabine FOURCADE,directrice générale de la cohésion sociale (mercredi 11 septembre 2013)
Audition de M. Thomas FATOME, directeur de la sécurité sociale (mercredi 11 septembre 2013)
M. Claude EVIN, directeur général de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France (mercredi 18 septembre 2013)
Table ronde : MM. Christian MULLER, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissement de centres hospitaliers spécialisés (CME de CHS) et Joseph HALOS, président de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (mercredi 25 septembre 2013)
Table ronde : M. Georges AMARANTHE, représentant de l'Interco - Confédération française démocratique du travail (Interco-CFDT) ; Mme Nathalie CAMPAL et M. Yves LE BIHAN, représentants de la Confédération française démocratique du travail - Protection sociale, travail, emploi (CFDT-PSTE) ; MM. Xavier CREMOUX, René FERCHAUD et Vincent CROUZET, représentants du Syndicat national des personnels des affaires sanitaires et sociales - Force ouvrière (Snpass-FO) ; M. Jean-François GOMEZ, représentant de la Confédération française de l'encadrement - Confédération générale des cadres (CFE-CGC) ; M. Bruno LANLLIER et Mme Marie-Pierre FILLON, représentants du Syndicat national des affaires sanitaires et sociales - Confédération générale du travail (Snass-CGT) ; Mme Isabelle PLAISANT, MM. Alexandre CARPENTIER et Alain LAPLACE, représentants de l'Union nationale des syndicats autonomes (Unsa) ; M. Gino SANDRI, représentant du Syndicat national Force ouvrière des cadres des organismes sociaux (Snfocos) (mercredi 4 décembre 2013)
Audition de M. Pierre-Louis BRAS, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, et Mme Natacha Lemaire, responsable du pôle santé du secrétariat général (mercredi 11 décembre 2013)
Audition de M. Paul CASTEL, directeur général de l'agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) (mercredi 18 décembre 2013)
Audition de M. Didier TABUTEAU, responsable de la chaire santé à Sciences Po (mercredi 18 décembre 2013)

II. Présentation du rapport d'information

III. Liste des personnes auditionnées

IV. Programme des déplacements

Revenir à la navigation

Fiche technique

Autre titre : Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 292 pages

Édité par : Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

Revenir à la navigation