Texte intégral
Madame la Présidente,
Monsieur le Président Pierre LAROQUE,
Mesdames et Messieurs,
C'est un grand honneur pour moi, mais aussi un grand plaisir, d'ouvrir la séance du vingtième anniversaire du
Comité d'Histoire de la Sécurité Sociale, créé en Novembre 1973 à l'initiative d'Edgar FAURE, alors ministre des
affaires sociales. Nous savons tous combien le président Edgar FAURE savait conjuguer brillamment culture et
action.
Madame la Présidente, j'ai été très sensible à l'amabilité de votre message de bienvenue. Je me réjouis de vous
savoir à la tête de cette prestigieuse instance depuis 1989, date à laquelle vous avez remplacé, à sa demande, le
président Pierre LAROQUE qui avait animé le comité depuis l'origine. Je suis très heureuse de saluer Monsieur
Pierre LAROQUE qui a tenu à être parmi nous aujourd'hui, malgré les fatigues entraînées par une récente
intervention chirurgicale. Je lui souhaite un très rapide rétablissement.
Depuis 1973, ce sont ainsi deux éminents membres du Conseil d'Etat, l'un et l'autre anciens présidents de la
section sociale, qui se sont succédé pour veiller aux destinées du Comité. Cette continuité est significative. Elle
traduit la haute tenue de l'oeuvre scientifique accomplie ici et l'indépendance d'esprit de tous ceux qui ont
apporté leur contribution. Le Comité a su mobiliser l'ensemble des techniques modernes de la démarche historique.
Universitaires, chercheurs, praticiens, responsables des organisations professionnelles et syndicales,
fonctionnaires, tous ont su mettre en commun leur savoir, leur talent et leur expérience pour éclairer les
origines, l'épanouissement et les enjeux de notre patrimoine social. Je me garderai de citer les multiples travaux,
communications, ouvrages qui ont marqué ces vingt années. Il y a là une richesse et un vivier exceptionnels.
Je me bornerai à retenir deux exemples récents : la série de volumes, de grande qualité, sur "l'Histoire de la
Sécurité Sociale par les textes" à laquelle ont collaboré les meilleurs spécialistes ; les admirables "Souvenirs et
réflexions" de Pierre LAROQUE, publiés il y a quelques mois à peine.
Le Comité doit son dynamisme à la personnalité de ses membres ainsi qu'à sa parfaite organisation. Monsieur le
Recteur Jean IMBERT préside le Conseil Scientifique. Madame SURZUR est "l'animatrice infatigable", comme le
rappelle le président LAROQUE dans ses "souvenirs et réflexions". Des comités régionaux très actifs sont autant de
précieux relais. Enfin, le support juridique et financier du Comité a été confié à une Association pour l'Etude de
l'Histoire de la sécurité sociale. Longtemps présidée par Monsieur Pierre BOISARD, l'association est désormais
entre les mains de son successeur à la Caisse Nationale d'Allocations Familiales, Monsieur Jean-Paul PROBST, qui a
accepté cette mission sans hésiter. Monsieur NICOLLE, ancien directeur du Centre National d'Etudes Supérieures de
Sécurité sociale, assure le Secrétariat Général.
Je rends hommage à tous ceux qui se consacrent, à titre bénévole, à la recherche de nos sources et à l'action de
sensibilisation qui en découle. Connaissance et action sont, en effet, inséparables.
L'oeuvre scientifique du Comité me conduit à vous faire part de trois réflexions.
1. La première, c'est que personne n'a le monopole de la protection sociale.
Les siècles passés, depuis l'ancien régime, témoignent du foisonnement des initiatives qui ont jalonné notre
histoire. Elles ont été publiques, civiles ou militaires, mais aussi privées, d'origine caritative, associative ou
encore mutualiste. Elles ont convergé, au fil du temps, pour déboucher sur notre système de protection sociale
actuel.
C'est là le reflet de la vitalité et de l'originalité de notre tissu social. L'idée de solidarité nationale est
elle-même née sous la Révolution. L'abolition des corporations, la disparition d'un ordre social séculaire auraient
pu aboutir à l'atomisation de la société. Mais la solidarité est devenue une idée neuve en France. Toute notre
histoire sociale est tributaire de ce concept. Si nos voisins, et singulièrement les jeunes démocraties nées à
l'Est de l'Europe, sont si désireux de connaître notre système, c'est parce que celui-ci a su combiner deux
principes fondamentaux : l'assurance et la solidarité. Le mécanisme de l'assurance permet à chaque Français et à
chaque étranger en situation régulière sur notre sol de se protéger contre la maladie, de se constituer une pension
de retraite ou de préserver le pouvoir d'achat de sa famille. Mais la sécurité sociale est fondée tout autant sur
l'objectif de solidarité nationale et professionnelle, qui se situe dans le droit fil de l'héritage mutualiste.
L'ordonnance du 4 octobre 1945 a su mettre en uvre la coexistence de ces deux objectifs. Je me référerai à un bref
extrait de l'exposé des motifs qui porte témoignage :
"La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toute circonstance, il disposera des moyens nécessaires
pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un
souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de
l'incertitude du lendemain." Les termes de garantie et de justice sociale sont bien la traduction directe de ceux
d'assurance et de solidarité.
Ainsi, l'histoire de notre sécurité sociale peut paraître courte : moins de cinquante ans. Mais on ne comprend son
fondement et ses progrès rapides que si l'on considère qu'elle est tributaire d'un passé certes multiforme, mais
d'une grande densité.
2. Ma deuxième réflexion porte sur l'émergence du droit à la protection.
La période révolutionnaire a marqué le basculement de la charité vers le droit à une garantie. Cette charnière est
fondamentale. L'assistance avait eu, sans nul doute, ses mérites et, les fondations religieuses avaient souvent
fait preuve d'efficacité et de générosité. Mais la cassure de 1789 met l'accent sur les droits de l'homme, sans
considération de fortune.
Dans le premier tome de "l'histoire de la Sécurité Sociale par les textes", qui couvre la période de 1780 à 1870,
on peut relever ces paroles prémonitoires prononcées en 1790 au Comité de mendicité dont on sait l'ampleur des
travaux :
"On a toujours pensé à faire la charité aux pauvres et jamais à faire valoir les droits de l'homme pauvre sur la
société."
Cette phrase porte en germe les efforts de généralisation de la protection Sociale, amorcés dès 1945, poursuivie
par les lois de 1975 et 1978 et par l'institution des minima sociaux, dont le revenu minimum d'insertion. Des
progrès restent encore à faire pour supprimer totalement l'exclusion sociale et c'est là un objectif prioritaire du
Gouvernement.
Un autre principe, énoncé par le Comité à la même époque annonce, presque textuellement, le plan français de
Sécurité Sociale et j'ai plaisir à le rappeler en hommage au Président Pierre LAROQUE.
"Tout homme a droit à sa subsistance" déclare le Comité en juin 1993. L'exposé des motifs de l'ordonnance de 1945,
dont je viens de lire un extrait, affirme que la "Sécurité Sociale est la garantie donnée à chacun qu'il disposera
des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille". Nous devons saluer cette émouvante
filiation.
3. Ma troisième réflexion a pour objet de souligner que notre histoire éclaire l'avenir de notre système de
protection.
Deux lignes de force me paraissent tracées pour le moyen terme. Elles sont l'une et l'autre en phase avec les
enseignements tirés du passé.
- Tout d'abord le pluralisme des acteurs sociaux est inscrit dans l'histoire. Tous sont légitimes.
C'est pourquoi le Gouvernement veut privilégier la gestion partenariale. L'Etat reste le gardien des normes et des
grands équilibres financiers. Mais les partenaires sociaux ont une plage d'autonomie de plus en plus large dans la
gestion des caisses. C'est l'esprit de la réforme des retraites que le Gouvernement a fait approuver par le
Parlement. Les dépenses de solidarité seront à la charge de l'Etat qui disposera d'un Fonds public à compter du 1er
janvier 1994, tandis que les dépenses relevant de l'assurance collective seront du ressort des partenaires sociaux.
La clarification des pouvoirs sera progressivement étendue à l'ensemble des risques. Le jeu social doit impliquer
de plus en plus les représentants des assurés, au sens large, dans la gestion des organismes. C'est le passage
obligé pour assurer une régulation responsable du système, en particulier dans la branche de l'assurance maladie.
J'ai tendance à récuser le terme de "tutelle" de l'Etat qui ne rend plus compte de la nouvelle donne sociale.
- En second lieu, la protection sociale est un bloc. Santé et sécurité sociale sont indissociables. L'histoire de
la Mutualité, par exemple, montre à l'évidence, dès le 19ème siècle, que soins et couverture sociale sont
inséparables. Nous maintiendrons une organisation sanitaire de haut niveau dans la mesure où notre protection
sociale sera au diapason. C'est pourquoi j'attache un grand prix à la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance
maladie, en faisant appel à la responsabilité de tous les professionnels de santé. Il s'agit d'une régulation
négociée et non imposée. C'est un gage de réussite. Je suis persuadée que les professions de santé ont pris
conscience de la nécessité d'une modération des dépenses pour perpétuer le libre accès de tous à des soins de
qualité. Les résultats enregistrés d'ores et déjà sont encourageants.
Mon dernier message sera tourné vers l'avenir. Votre Comité a une fonction éducative essentielle. Ce n'est pas le
hasard si les dernières observations du Président LAROQUE portent, dans son ouvrage, sur l'action éducative qu'il
assimile, à juste titre, à l'éducation de la solidarité. Depuis près d'un demi-siècle, la Sécurité Sociale fait
partie intégrante de la vie quotidienne de nos concitoyens. Or, un sondage IPSOS de 1989 fait apparaître que 53 %
des Français (et 72 % des jeunes) estimaient être mal informés sur la protection sociale, alors que 89 % des
Français considéraient que c'était l'un des "biens collectifs" les plus précieux dans notre pays.
Les hasards du calendrier font qu'il y a quelques semaines à peine, une exposition sur "la Sécurité Sociale entre à
l'école" lançait une mallette pédagogique qui sera diffusée aux enseignants volontaires dans les classes primaires.
Les enfants savent illustrer, d'une manière concrète, avec le talent de leur âge, les mécanismes fondamentaux de la
Sécurité Sociale. Dans les panneaux qu'ils ont présentés, j'ai relevé qu'ils avaient commencé par un large
historique remontant aux 17 et 18ème siècles. Ils ont senti, d'instinct, l'importance du passé pour comprendre le
présent. Votre comité répond à cette préoccupation. Par le haut niveau de ses travaux, sa science de l'observation
et de l'analyse des faits sociaux, il est à même d'exploiter au mieux notre mémoire collective au profit de nos
projets et de nos comportements.
Je vous souhaite un heureux anniversaire et un avenir fécond.
(« Quelle protection sociale en lan 2000 ? » - 30 novembre 1993)
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
Je suis très heureuse, Monsieur le Président, d'avoir pu venir un bref moment à votre colloque avant que reprenne
le débat consacré par l'Assemblée Nationale à un important projet de loi sur la protection sanitaire et sociale.
J'y tenais particulièrement, car je souhaitais par ma présence marquer l'intérêt que j'attache à une réflexion
comme celle que vous venez de mener ensemble.
D'abord, parce que, face aux incertitudes du moment, aux difficultés que nous rencontrons et aux inquiétudes
qu'elles font naître sur l'avenir de notre protection sociale, une réflexion prospective sur la sécurité sociale en
l'an 2000 est particulièrement bienvenue.
Ensuite parce que c'est vous, Monsieur le Député, qui avez pris cette initiative et que chacun connaît votre
compétence en cette matière et l'attention que vous y portez depuis longtemps.
Enfin parce que la qualité des orateurs qui m'ont précédé ne m'a laissé aucun doute sur la richesse et l'intérêt de
vos débats.
Je passerai donc en revue, après vous, les trois grandes branches de la sécurité sociale : famille, vieillesse,
maladie.
En apparence, la crise de la sécurité sociale a épargné la branche famille. Elle est en excédent constant ;
d'importants redéploiements internes ont permis de privilégier les cibles prioritaires de la politique familiale :
les familles ayant de jeunes enfants et les familles nombreuses.
Pourtant, malgré cette révolution silencieuse dans le choix des prestations, la crise de la natalité s'est
lentement confirmée ; elle explique d'ailleurs l'excédent de la branche ; notre société n'a pas encore pu régler de
façon correcte deux problèmes cruciaux qui ont émergé dans les dernières décennies : l'évolution du modèle féminin
avec un taux d'activité professionnelle important qui oblige à prendre en compte le souci de concilier la vie
professionnelle et la vie familiale ainsi que le recul de l'âge de l'autonomie financière des jeunes résultant tout
à la fois d'un plus large accès à des études longues et d'un taux de chômage élevé.
Une relance de la politique familiale est donc indispensable. Il y va de notre avenir démographique : l'indicateur
conjoncturel de fécondité, après s'être situé aux alentours de 1,7/1,8 pendant de longues années, vient de passer à
l,6, et à l'horizon 2005, le nombre de femmes en âge de procréer va reculer de 10 % ; il y a là une menace sérieuse
pour notre pays. Madame CODACCIONI l'a parfaitement montré.
Financer cette relance représente un très grand effort pour l'ensemble du système de protection sociale. Il s'agit
en fait de renoncer à la facilité qu'a représenté le transfert continu des excédents de la Caisse Nationale des
Allocations Familiales aux autres branches de la Sécurité Sociale. Pour préserver la capacité financière de la
branche, le Premier Ministre a retenu, vous le savez, le principe de la séparation des risques et indiqué que les
modifications introduites dans le système de ses recettes doivent se faire sans en diminuer le montant. Là encore,
il s'agit de tenir un cap courageux. J'indique au passage que, contrairement à ce que certains ont pu craindre, le
Gouvernement entend bien honorer son engagement de prendre en charge la récente majoration de l'allocation de
rentrée scolaire. Comme le Ministre du Budget l'a confirmé hier sans aucune ambiguïté, cette somme viendra en effet
s'ajouter au montant de la dette accumulée par le régime général de la Sécurité Sociale au 31 décembre 1993 et
reprise par l'Etat.
Accepter la logique de ce choix, c'est aussi considérer que les économies que la baisse de la natalité va
spontanément faire apparaître dans les comptes de la Caisse Nationale des Allocations Familiales seront
intégralement affectées à la politique familiale.
Adopter ces options, et s'y tenir, renforcera les contraintes pesant sur les autres blocs de notre sécurité
sociale. Mais je pense qu'il faut s'y plier.
Dans ce cadre, quelles actions prioritaires engager ?
Pour ma part, j'en ai retenu trois.
* Cette politique devra tout d'abord tenir compte de la diversité des souhaits afin favoriser la liberté de choix
des couples, et en particulier des femmes. Certaines souhaitent en effet pourvoir se consacrer entièrement à leurs
enfants, d'autres préfèrent poursuivre leur activité professionnelle en l'exerçant éventuellement à temps partiel.
Pour d'autres, enfin, la liberté de choix n'existe pas réellement et elles sont obligées d'exercer une activité
professionnelle à temps plein.
Or, aujourd'hui, parmi les enfants de moins de trois ans dont les parents exercent une activité professionnelle,
moins de la moitié sont accueillis en crèche, à l'école maternelle, chez une assistante maternelle, ou par une
employée de maison. Les autres sont gardés par les grands parents, mais surtout ils sont gardés "au noir", et
parfois dans des conditions très insuffisantes. Il est donc indispensable d'améliorer la quantité et la qualité des
modes d'accueil des jeunes enfants, qu'ils soient individuels ou collectifs.
Mais il faut aussi que les parents qui souhaitent cesser, ou diminuer, du moins provisoirement leur activité
professionnelle puissent plus facilement le faire. C'est pourquoi nous étudions la possibilité d'étendre
l'allocation parentale d'éducation.
Il me parait néanmoins important de veiller à ne pas exclure trop durablement et systématiquement les femmes du
marché du travail qui sont les principales bénéficiaires de cette allocation. En effet, outre le fait que pour des
raisons financières évidentes, cette allocation parentale ne peut être versée au delà d'un certain âge des enfants,
dans la plupart des cas les femmes elles-mêmes souhaiteront reprendre une activité professionnelle, ou y risqueront
d'y être obligées en raison du chômage du conjoint ou d'une séparation de leur couple. Dans le contexte actuel,
nous savons combien il est difficile de reprendre une activité lorsqu'on a perdu l'expérience ou le savoir-faire
lié à l'activité professionnelle que l'on exerçait précédemment.
Dans ces conditions, le travail à temps partiel me parait devoir être encouragé car il permet aux parents de garder
un lien avec le monde du travail tout en allégeant les charges de leur emploi du temps.
Une alternative à ces projets serait de créer une allocation de libre choix qui viendrait remplacer un ensemble de
prestations et d'aides existantes. Nous examinons actuellement le très intéressant et très riche rapport que Madame
CODACCIONI a présenté au Gouvernement à ce sujet et qui comprend notamment des suggestions sur ce point. Mais il
faut bien voir que la complexité de notre système résulte pour partie d'un souci de justice sociale. L'enveloppe
financière dont nous disposons n'étant pas illimitée, une trop grande simplification risquerait de léser un grand
nombre d'allocataires ou d'entraîner des effets de seuil difficilement acceptables dans un simple souci d'équité.
* J'attache aussi une très grande importance aux conditions de logement. Trop souvent, du fait d'une taille
insuffisante de leur logement, les familles ont moins d'enfants qu'elles ne le souhaiteraient. Elles se retrouvent
aussi dans des situations extrêmement difficiles lorsqu'elles perdent le logement qu'elles occupaient. J'étudie
donc, avec le Ministre du Logement, les moyens de mieux aider les familles dans ce domaine, essentiel, pour leur
vie quotidienne et pour leur avenir.
* Il me parait enfin très important daméliorer les aides aux familles qui ont de grands adolescents ou de jeunes
adultes à leur charge. Il y a vingt ans, 70 % des jeunes de 20 ans exerçaient une activité professionnelle ; ils ne
sont plus que 30 % aujourd'hui. Il faut donc en tenir compte dans notre politique familiale et ceci ne passe pas
uniquement par une politique de prestations familiales mais par tout un ensemble de services d'accompagnement des
familles et des adolescents.
En matière de protection sociale, la grande mutation des trente dernières années aura été le changement radical du
niveau des retraites. Porté notamment par les grandes lois des années 1970 -je pense particulièrement à la loi
Boulin- et par le développement puissant des régimes complémentaires, le mouvement est arrivé à maturité. Revers de
la médaille, d'ailleurs aggravé par l'abaissement de l'âge de la retraite à soixante ans, il n'avait plus de
cohérence financière jusqu'à sa récente réforme. Le système assurait en effet un taux de rendement artificiellement
dopé durant des années par l'augmentation du pourcentage des salariés et l'activité professionnelle croissante des
femmes ; en tout état de cause, il n'était pas durable. Que dire alors de ses perspectives avec l'effondrement du
rapport démographique ? Trois issues étaient concevables. La faillite financière avec l'explosion des égoïsmes
catégoriels et la course à l'autonomie des plus solvables par le recours à des systèmes de capitalisation. Soit la
rupture du pacte implicite entre les générations sur lequel repose l'équilibre du système : on aurait vu les actifs
cotiser de plus en plus au profit de retraités de plus en plus aisés sans être eux-mêmes certains de bénéficier des
mêmes garanties le moment venu. Soit enfin la cavalerie financière pendant quelques années, puis l'impasse fatale
aggravée par l'endettement.
Le Gouvernement a préféré la seule démarche viable : celle de restructurer -et par là garantir- les régimes de
répartition. Nous avons retenu trois principes pour cette réforme :
1°) la reprise par le budget de l'Etat des charges de solidarité
2°) l'application progressive de la modification apportée aux règles de liquidation : 10 ans pour prolonger jusqu'à
40 annuités la durée de la cotisation à partir de laquelle la retraite est à taux plein ; 15 ans pour le passage au
nouveau mode de liquidation des retraites à partir des salaires des 25 meilleures années
3°) l'adoption pour 5 ans de clauses d'indexation sur les prix
Le laps de temps sur lequel s'effectue cette restructuration permet maintenant aux ménages d'actifs d'envisager un
comportement d'épargne, d'ajuster leurs plans avec plus de certitude et aux institutions de toute nature d'offrir
des produits de complément aux retraites de répartition.
Des projets sur les Fonds de pension ou les Fonds de retraite ont été récemment mis au point et présentés par
plusieurs acteurs éminents de notre système économique.
J'aborde ce débat avec un esprit ouvert, parce que, précisément, je sais et nous savons tous qu'il ne peut avoir en
aucun cas pour objet de mettre en cause le système de retraite par répartition. Le mauvais procès qui nous aurait
été fait si nous avions encouragé les formules de retraite par capitalisation sans avoir pris de mesures en faveur
des régimes de répartition n'a plus lieu d'être désormais.
Le Premier Ministre a récemment confié à M. Alphandéry une mission d'étude sur ce thème, à laquelle je serai
associée.
Il est trop tôt pour anticiper sur les conclusions de cette étude. Cependant je pense que le développement éventuel
de nouveaux dispositifs collectifs d'épargne ou de retraite devra s'accompagner de garanties fortes pour les
salariés, notamment les moins favorisés.
- d'abord et avant tout ne pas priver d'une partie de leurs recettes les régimes par répartition, qu'il s'agisse
des régimes de base ou des régimes complémentaires. Concrètement, cela signifie que nous devons nous attacher à
éviter que des mécanismes trop avantageux d'exonération des cotisations sociales aient pour effet de réduire les
recettes de ces régimes, en encourageant les entreprises à accorder des salaires différés au lieu de salaires
directs.
- ensuite, et bien entendu, établir des règles strictes sur l'utilisation des fonds collectés afin d'assurer leur
pérennité, quel que soit le gestionnaire de ces fonds. La mésaventure de certains Fonds de pension anglais nous
alerte sur les risques en la matière.
- enfin, respecter le pluralisme des acteurs : je serai attentive à ce qu'aucun acteur économique ne soit écarté de
l'accès aux marchés des Fonds de pension. Les compagnies d'assurance, les institutions de prévoyance, comme les
mutuelles devront pouvoir exercer leurs compétences et leurs talents, sans discrimination d'aucune sorte.
Simplement, des règles de même nature devront valoir pour tous.
Sauvegarder nos régimes de retraite ne suffira pas à régler les problèmes que pose à notre société le
vieillissement attendu de la population française. Nous voyons naître en effet sous nos yeux un nouveau problème
crucial majeur, celui de la dépendance. Problème qui n'est certes pas entièrement nouveau : il y a toujours eu des
personnes âgées dépendantes ; mais problème dont l'ampleur saccroît avec le progrès de la médecine et
l'allongement de la vie humaine ; problème considérablement aggravé par l'évolution des modes de vie qui ne
permettent plus aux familles, notamment dans les logements urbains, d'apporter à leurs aînés le soutien qui était
possible autrefois.
Vous le savez, le Gouvernement a l'intention de déposer un projet de loi au printemps à ce sujet. Il devrait à mon
sens répondre à trois objectifs :
* l'aide doit couvrir très largement les classes moyennes. S'il doit y avoir une condition de ressources, il faut
donc la fixer à un niveau suffisamment élevé
* elle doit garantir le bon emploi des fonds : s'il faut éviter le détournement ou la thésaurisation d'une
allocation en espèces qui serait versée sans contrôle de l'existence d'un service rendu, il faut aussi que
l'allocation dépendance permette de payer de façon très souple la plus large gamme possible de services ou de biens
: services ménagers et hébergement en établissement, également certaines formes d'aide familiale ?
* elle doit privilégier le maintien à domicile, qu'il s'agisse du domicile de la personne dépendante ou du domicile
des enfants qui l'accueillent.
C'est incontestablement dans le domaine de l'assurance maladie qu'il est le plus difficile de maîtriser les
facteurs d'évolution. Il ne s'agit pas en effet pas d'un système de prestations légales régi par un faible nombre
de paramètres démographiques et économiques ou par quelques règles juridiques aisées à changer, mais du résultat de
centaines de milliers de décisions individuelles prises par des acteurs multiples, professionnels de santé ou
malades, dont le comportement est extrêmement difficile à modifier, ne serait-ce que parce que la cause de la
dépense parait toujours légitime. Cette situation n'est pas propre à la France. Partout les systèmes de protection
sociale contre la maladie traversent d'énormes difficultés : l'Allemagne a pris récemment des décisions
spectaculaires et controversées, touchant les assurés comme les professionnels de la santé. L'Angleterre
s'interroge sur la validité d'un système qui a longtemps passé pour particulièrement économique pour les finances
publiques ; les Etats-Unis à l'inverse ne se satisfont plus, devant la montée des coûts de santé, d'un système qui
laisse des pans entiers de la société sans couverture de ses dépenses en cas de maladie.
Sur quels constats appuyer une politique à moyen terme ?
Notre régime de sécurité sociale a permis le développement puissant d'un système de soins complet et cohérent. La
socialisation du risque permet que tous aient accès aux soins sans que leur budget individuel soit gravement
affecté par les dépenses qui restent à leur charge, dont la plupart sont au surplus mutualisées, donc prises en
charge sous une autre forme. La déconnexion entre le risque et des cotisations fixées indépendamment de ce risque
car essentiellement liés à la seule capacité contributive des assurés ont depuis un demi-siècle durablement
organisé notre régime maladie autour du principe de solidarité. Ce sont là des acquis remarquables qu'il faut à
tout prix sauvegarder.
Mais l'offre de soins s'est considérablement développée, au-delà de ce qui était vraiment nécessaire à la santé
publique. L'augmentation des cotisations, et l'inflation rendue plus ou moins indolore par la croissance
économique, permettaient d'assumer la charge d'une médecine de ville aux effectifs surabondants, la croissance de
prescriptions redondantes en actes, analyses ou médicaments et celle d'un outil hospitalier où la technique prenait
une place sans cesse accrue et qui ne se restructurait pas au rythme de l'évolution des besoins réels.
Cette époque est révolue. L'amoindrissement des marges de croissance, l'urgence de satisfaire des besoins sociaux
autres, l'impatience des ménages et des entreprises devant la dérive des charges se conjuguent pour qu'on travaille
à la rationalisation du système.
La difficulté est d'y parvenir sans menacer les acquis essentiels. Il n'est pas question de remettre en cause le
libre accès aux soins qui passe par un degré élevé de gratuité, à coup sûr pour les plus modestes ; il faut assumer
les coûts que le progrès des sciences et des techniques emporte ; il faut aussi admettre que l'évolution
démographique et le vieillissement de la population pèseront inéluctablement dans le sens d'un alourdissement de la
charge des dépenses de santé ; nous devons enfin sauvegarder dans la relation entre le patient et le médecin les
éléments de respect, de libre choix et de responsabilité qui caractérisent notre société.
Ce pari est difficile -rationaliser sans rationner ; agir sur les comportements des acteurs sans les contraindre
arbitrairement ; tirer les fruits raisonnables du progrès technique-. Mais il est justifié.
Toutes les études montrent en effet que des marges importantes d'économies existent. En médecine de ville, il
s'agit d'éviter consultations, examens, analyses ou prescriptions inutiles, parfois médicaments inappropriés ou
nuisibles, quelquefois redondants.
Les médecins en ont pris conscience. La signature de la récente convention médicale le montre bien. En mettant en
place des références médicales et des outils de coordination des soins, elle va infléchir le comportement des
prescripteurs vers la recherche de l'économie sans altérer les principes de la relation entre les médecins et leurs
patients.
Dans le secteur hospitalier il s'agit de resserrer un dispositif hérité de l'histoire et dont le développement n'a
pas toujours été maîtrisé. En s'appuyant sur des indicateurs d'activité pertinents, il faut pouvoir mieux adapter
l'évolution des budgets hospitaliers à la réalité et aux besoins de chaque établissement ; il faut hâter les
restructurations nécessaires. L'Assemblée Nationale discute en ce moment-même de dispositions législatives
destinées à faciliter cette évolution.
Bien que vous n'ayez pas inscrit le sujet à l'ordre du jour de vos travaux, je voudrais, pour terminer, aborder en
quelques mots le problème du financement de la sécurité sociale. Je le ferai autour de quatre réflexions :
1. Le financement de la Sécurité Sociale repose encore pour l'essentiel sur des cotisations assises sur les
salaires. En sera-t-il de même à terme, dès lors que la protection sociale ne concerne plus seulement les salariés
et que les ménages disposent de revenus non salariaux substantiels ?
On a déjà répondu partiellement à cette question avec le choix de la budgétisation progressive des allocations
familiales. Plus récemment, le fonds de solidarité vieillesse alimenté par la CSG a déchargé le régime vieillesse
de dépenses dites de solidarité qui étaient jusque là financées par les salaires.
Ces premières mesures n'épuisent pas le débat. Le Premier Ministre a lancé récemment l'idée d'une réforme de même
nature sur certains cotisations d'assurance-maladie. Allant plus loin, au delà de la CSG, on évoque ici et là,
notamment dans le cadre d'une harmonisation européenne, d'autres sources de financement.
2. Beaucoup admettent désormais que nous rencontrons un problème spécifique de charge sur les bas salaires. Le
mouvement entrepris pour les cotisations d'allocations familiales doit-il être étendu aux autres branches ? Le
Premier Ministre a récemment ouvert cette perspective pour l'assurance maladie. Il faudra alors trouver les moyens
pour ne pas altérer la hiérarchie des revenus primaires ni créer des effets de seuil trop marqués. Il faudra aussi
déterminer des recettes de substitution.
3. Pour des raisons très diverses, on a pris l'habitude d'utiliser l'exonération de charges pour encourager des
mesures sociales très diverses, parfaitement légitimes. J'en vois bien les raisons mais je m'alarme des pertes de
recettes qu'elle provoque, de la confusion qu'elle entraîne dans un dispositif qui ne peut être admis que s'il est
simple, de l'ignorance dans laquelle nous restons trop souvent de l'intérêt réel de ces mesures.
4. Enfin, les mécanismes d'exonération, complétés par des dispositifs fiscaux, favorisent incontestablement le
salaire indirect qui s'est déjà très développé dans notre pays, beaucoup trop de l'avis de certains. Ils risquent
de creuser des inégalités abusives en matière de protection complémentaire ; j'y ai fait allusion en parlant des
fonds de pension. Là encore il nous faut examiner sur le long terme les règles les plus adéquates pour concilier la
responsabilité des acteurs économiques, la liberté contractuelle et les principes d'unité et de solidarité qui
fondent nos régimes de base.
Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs, je pense très profondément que l'adhésion de nos concitoyens à la
sécurité sociale et l'efficacité économique de la protection sociale passent par cet effort de clarification.
Il ne suffit pas en effet de maîtriser les dépenses et d'en adapter les objets ; encore faut-il que leur
financement soit juste et efficace ; encore faut-il aussi, ce qui n'est pas toujours pareil, qu'il soit bien perçu
comme tel.
Les Français sont profondément attachés à notre système de protection sociale ; ils savent ce qu'ils lui doivent ;
ils ont conscience qu'il est actuellement menacé, même s'ils n'ont probablement pas encore pleinement pris la
mesure de la gravité de ces menaces. Les difficultés économiques conjoncturelles que nous traversons aggravent
incontestablement cette situation, mais nous savons aussi que de puissants facteurs structurels, notamment
démographiques, pèseront durablement sur l'évolution des dépenses.
Le débat national est engagé à ce sujet. Un colloque comme celui que vous avez tenu aujourd'hui constitue une très
utile contribution à ce débat. Je veux en remercier tous ceux qui y ont participé et m'ont donné l'occasion de m'en expliquer devant vous.