Texte intégral
JIM : Vous préconisez une fonction de santé publique pour le médecin généraliste. Pouvez-vous préciser quelles missions concrètes pourraient lui être confiées ?
Dominique Voynet : Elles pourraient être diversifiées dans les domaines de la prévention, de l'information, de l'éducation sanitaire, afin de prendre en charge d'une façon plus globale la santé à l'échelle d'un quartier, d'une petite ville, ou d'une zone rurale. Je ne trouve pas normal que ce que fait le médecin aujourd'hui de façon bénévole ne soit pas pris en compte : par exemple, lorsqu'il collabore avec une association pour le maintien à domicile des personnes âgées ou quand il se rend dans une école pour parler alimentation saine, quand il visite une station d'épuration pour réfléchir à l'amélioration de la qualité de l'eau avec d'autres partenaires locaux. Le système actuel fait que le médecin n'est pas incité à s'intéresser à la santé publique, ni à la prise en charge globale des personnes.
JIM : Comment indemniser ce type de fonction ?
Dominique Voynet : Les activités « hors cabinet » pourraient être indemnisées par demi-journée ou journée. Pour le reste je ne crois pas beaucoup à des formules qui institueraient un « C » pour la consultation, une autre lettre pour les activités de prévention… C'est la porte ouverte à tous les abus.
D'une façon générale, je suis favorable à une dissociation entre le nombre d'actes et la rémunération afin ne pas inciter, comme le fait la nomenclature aujourd'hui, à leur multiplication.
Évidemment dès qu'on touche à cette nomenclature, on est accusé de mettre en cause le libre accès, de vouloir fonctionnariser les médecins. Même si c'était le cas, je ne trouverais pas cela dramatique. Tout le secteur hospitalier fonctionne de cette façon et personne ne s'en plaint. Pourquoi ne pas expérimenter des formules de gestion pluralistes, des centres locaux de santé dans lesquels pourraient intervenir des collectivités locales, des caisses de Sécurité sociale, des usagers, des professionnels de santé, où on sec préoccuperait de prévention, d'éducation sanitaire et de soins à l'échelle de la population d'une petite ville ?
JIM : Remettez-vous en cause le secteur libéral ?
Dominique Voynet : Si secteur libéral il y a, il doit en assumer pleinement les conséquences. Ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Le prescripteur n'est pas le payeur et tout fonctionne de façon inflationniste. On adresse le patient au confrère qui pratique un examen, qui renvoie sur le premier pour lire le résultat, pour le commenter ou redemander un autre examen. Ce sont des abus manifestes liés au saucissonnage des actes et au fait que les prescripteurs n'assument aucune conséquence financière des examens qu'ils prescrivent, alors qu'au contraire leur rémunération y est directement liée.
JIM : Quelles sont vos propositions vis-à-vis de la réduction des dépenses de santé ? Vous vous êtes prononcée sur des contrats d'objectifs…
Dominique Voynet : La proposition de Teulade de responsabilisation des différents acteurs va dans le bon sens, mais elle n'est pas assez exigeante pour les professionnels de santé. Les médecins obtiennent la revalorisation du C et la réouverture du secteur à honoraires libres et en échange ils s'engagent à faire des efforts de maîtrise des dépenses qui ne sont pas vraiment chiffrés. Or, plutôt que de voir le seul aspect financier, il importe de définir les priorités en matière de santé publique (exemple : prévention des MST, du sida, des maladies de surconsommation alimentaire, style diabète, hypercholestérolémie, etc.), les moyens politiques qu'on met en place pour y arriver et un cahier des charges pour les professionnels de santé : c'est le contrat d'objectifs. Il est par exemple déplorable d'avoir laissé proliférer des centres de procréation médicalement assistée sans aucun contrôle, sans évaluation de performance. Les résultats annoncés n'ont rien à voir avec le nombre effectif des naissances vivantes obtenues. Je ne trouve pas normal qu'un radiologue, de son propre chef, puisse décider de faire tel ou tel examen sans aucun contrôle social sur des dépenses qui lui profitent à lui seul. Quand on installe dans une clinique privée un mammographe ou un scanner, cela doit aussi reposer sur un contrat d'objectifs, de maîtrise des dépenses entre la collectivité et le médecin.
JIM : Vous proposez le plafonnement à 30 du nombre d'actes quotidiens effectués par les praticiens. Pourquoi ?
Dominique Voynet : On ne peut pas faire de la bonne médecine si on voit 50 personnes dans une journée, et il y a encore trop d'endroits où ça se fait. La moyenne d'âge des médecins a baissé, beaucoup de jeunes qui s'installent ont du mal à tourner, alors que d'autres font d'énormes journées de douze heures en voyant 50 ou 60 personnes. Cela me paraît incompatible avec la qualité des soins.
JIM : Mais, intervenir autoritairement dans ce domaine, n'est-ce pas tout aussi dangereux ? L'exemple du système anglais n'est-il pas dissuasif ?
Dominique Voynet : Oui, parce que c'est un système qui déresponsabilise tout le monde. Mais ne peut-on être responsabilisé que par l'argent ? L'intérêt intellectuel ne peut-il pas être aussi un moteur ? Ne serait-il pas logique de rémunérer correctement les généralistes pour qu'ils redeviennent le pivot du système de santé ? C'est grave qu'ils soient très mal rémunérés, donc incités à faire beaucoup d'actes, à se déconventionner, ou à faire une spécialité en se disant « de toute façon avec des examens complémentaires je m'en sortirai mieux qu'en faisant des C à 100 F ».
On devrait plutôt rémunérer de la même façon les généralistes et les spécialistes, afin que le recours au généraliste se fasse en première intention, et suffise dans la majeure partie des cas. Quant au malade, s'il accède directement au spécialiste, il ne devrait pas être remboursé au même tarif.
La dérive vers la médecine spécialisée est essentiellement liée à la moindre rémunération des généralistes. C'est pourquoi nous avons proposé la consultation généraliste à 150 F.
JIM : Quel est votre point de vue sur les études médicales et la formation des généralistes ? Ils ne sont pas du tout formés aux autres missions que vous proposez…
Dominique Voynet : Je suis favorable à un vrai internat qualifiant pour les étudiants en médecine générale axé sur la médecine interne, la prévention, la prise en charge globale de la personne. Mais celui-ci doit s'ancrer sur les réalités de terrain, en valorisant mieux les stages chez le praticien. Dans l'immense majorité des cas on ne se sert pas du quart de ce qu'on a appris en fac !
Pour donner des consignes alimentaires à la maman d'un nouveau-né, pas besoin d'avoir fait de la pédiatrie. Et pourtant, de plus en plus de mères vont s'entendre dire chez le pédiatre que le gamin est en pleine forme, ce qui se voit au premier coup d'œil. Pour renouveler la pilule ; il n'est pas nécessaire d'être gynéco. Pour donner ces conseils de régime à un diabétique, pas besoin d'être diabétologue ou endocrinologue. Les médecins généralistes ne doivent forcément savoir mener des enquêtes compliquées de médecine interne. Par contre, ils doivent être vigilants pour détecter les situations où il faut demander conseil.
La formation actuelle est trop technique, trop hospitalière, trop loin de la réalité concrète des gens. Le quotidien, c'est des conditions de travail et de transport difficiles, des logements trop petits, un système de prise en charge des enfants invivable pour une femme qui travaille, l'alcoolisme, le tabagisme, les tranquillisants, le stress. Un médecin c'est quelqu'un qui doit aussi être compétent en sciences humaines, et attentif à l'abord global des personnes, qui permette aux gens de reprendre pied dans leur propre vie, les autonomise, les responsabilise et qui ne les rende pas davantage encore dépendants d'un système de soins qui fait d'eux des malades et des assistés à tous les stades de leur vie.
JIM : Iriez-vous jusqu'à supprimer la formation technique et scientifique « inutile » ?
Dominique Voynet : Non, je pense qu'il faut la faire mais pas d'une façon aussi déconnectée de la vie, et pas forcément à l'hôpital. Pourquoi pas dans un centre local de santé où il y aurait à la fois 2 ou 3 généralistes avec des façons de travailler différentes, des réunions d'équipe, un pédiatre, un gynéco, un ORL, un kiné, un travailleur social, une conseillère conjugale… Une formation dans un centre de ce type pendant six mois ou un an serait intéressante. Apprendre à faire des examens cliniques et rédiger des observations à l'hôpital, faire l'accueil aux urgences, c'est bien, mais faire six mois de stage en radio pour voir réaliser des scanners, jouer les aides opératoires – beaucoup d'étudiants servent de petites mains au rabais – n'apprend rien.
JIM : L'hôpital public est en crise, les hôpitaux locaux, en particulier, sont menacés. Quelles sont vos propositions face à ce problème ?
Dominique Voynet : L'hôpital de base, c'est l'hôpital rural, petit hôpital de première intention qui est en train de péricliter, avec transformation de ses services de médecine en services de long séjour, fermeture des maternités et des services d'urgence. Le choix qu'on peut faire, c'est d'avoir à ce niveau des services d'accueil de première urgence de qualité, notamment dans les zones difficiles d'accès. Dans l'immense majorité des cas, cela permettrait d'orienter ou de transférer rapidement les patients. Je regrette la campagne faite par 50 Millions de consommateurs selon laquelle si ces services sont dangereux il faut les fermer. Au contraire, si ces services sont dangereux, il faut les améliorer, ils sont tout à fait indispensables. En revanche, il n'est pas nécessaire d'avoir dans ces hôpitaux des services de médecine ou de chirurgie dignes de ce nom mais éventuellement des services d'accueil de moyen ou de long séjour gérés par les médecins généralistes du coin.
La deuxième catégorie, ce sont des hôpitaux généraux, qui doivent rester généralistes. Le problème est que, dans ces hôpitaux, les rémunérations des médecins qui ont une formation d'interne, de chef de clinique, très pointue, très valorisante intellectuellement ne sont pas du tout attractives par rapport au secteur privé. Leur seule perspective, c'est de continuer à faire à l'hôpital général ce qu'ils faisaient au CHU. Donc, ils font de la médecine interne, cherchent les moutons à cinq pattes, alors qu'il faudrait faire une médecine d'accueil de tous les malades, moins excitante, mais indispensable.
JIM : Face au problème de financement des dépenses de santé, vous proposez une fiscalisation par une hausse de la TVA. Comment est-ce compatible avec l'évolution européenne ? Un impôt indirect payé par tous les consommateurs n'est-il pas injuste ?
Dominique Voynet : C'est moins injuste que la situation actuelle. Que ce soit TVA ou impôt sur le revenu, l'idée est de fiscaliser une bonne part des dépenses de protection sociale, notamment en ce qui concerne les allocations familiales et l'assurance maladie… L'objectif est d'éviter de faire peser, comme c'est aujourd'hui le cas, l'essentiel de l'effort de financement sur les salariés ou les entreprises qui ont beaucoup de personnel, en épargnant celles qui font beaucoup de profit ou qui sont archi-performantes. Les rentiers, le capital, les biens immobiliers, l'argent de la spéculation boursière ne participent pas du tout à l'effort de financement. Nous sommes contre les solutions de capitalisation ou de retraite complémentaire qui ne respectent pas la logique de répartition et de solidarité.
Quant à la construction européenne, si on décidait de faire peser l'assurance maladie sur la TVA, cela ne mettrait pas en péril nos exportations puisque le TVA ne s'applique pas aux produits qui sont exportés.
JIM : Comment responsabiliser les gens par rapport aux dépenses de santé si elles sont fiscalisées ?
Dominique Voynet : La partie relevant des impôts directs devrait faire l'objet d'une ligne indépendante sur la déclaration, ce qui permettrait de « visualiser » individuellement ce qu'on paie, ce qui n'est pas toujours assez apparent. Par ailleurs, il devrait y avoir tous les 2 ou 3 ans un débat parlementaire sur les grandes orientations en matière de politique de santé. Il faut aussi augmenter le poids des usagers dans la gestion des caisses, des hôpitaux, dans tous les lieux de débat en matière de santé.
JIM : Comment analysez-vous le bilan de la gauche en matière d'éthique, que pensez-vous des projets de lois sur la bioéthique ?
Dominique Voynet : Je fais partie des gens qui pensaient qu'il fallait légiférer dans ce domaine, mais pas sur tout, en se méfiant du risque de généralisation et de limitation des libertés. Finalement il y a eu un ensemble de dérives qui ont montré qu'on se contentait de valider le possible présenté par les chercheurs. Tout le possible n'est pas souhaitable et on n'est pas encore allés assez loin dans le contrôle. Même Bernard Kouchner, à un débat sur les PMA, s'efface encore devant le spécialiste Frydman. On doit donner un cadre à l'analyse du génome humain, à la prévention des maladies génétiquement transmissibles pour interdire les démarches eugéniques. Dans le domaine de l'expérimentation médicale, il faut protéger mieux encore les personnes.
JIM : Dans le Comité national d'éthique, supprimeriez-vous complètement les scientifiques ?
Dominique Voynet : Il pourrait y avoir plusieurs collèges mais le dernier mot, l'arbitrage devrait revenir à une assemblée plénière ne comprenant que des membres de la société civile et notamment des bailleurs de fonds. On ne peut pas tout financer.
JIM : Quelles critiques feriez-vous à la politique de prévention du sida ?
Dominique Voynet : Je suis frappée par l'incohérence entre les déclarations de bonnes intentions et la politique menée face à la toxicomanie par Broussard et Quilès. C'est complètement illogique d'imaginer freiner l'épidémie de sida chez les toxicomanes par la répression, alors que c'est l'une des populations le plus touchée par le sida et qu'elle a besoin de dépénalisation et de distribution gratuite de seringues. De même, on ne peut que déplorer l'abandon de la politique dans les lycées plus d'un jeune sur deux d'information des jeunes. Aujourd'hui dans les lycées plus d'un jeune sur deux n'est pas bien informé sur ce qu'on peut faire éviter la transmission du sida. Ce devrait être intégré dans les programmes. On doit trouver des distributeurs automatiques de préservatifs dans les lieux publics, notamment dans les lycées. C'est important que ce ne soit pas cher, que ce soit banalisé, que cela ne demande pas un effort particulier.
JIM : Est-ce vous iriez plus loin que la loi Evin dans la répression contre le tabac et l'alcool ?
Dominique Voynet : Oui, je trouve insupportable les pressions exercées par les lobbies du tabac et de l'alcool dans tous les domaines. Je partage tout à fait les conclusions de Got, Hirsch et Tubiana.
JIM : Pensez-vous qu'on devrait interdire toute publicité sur l'alcool ?
Dominique Voynet : Je ne suis pas sûre que la prohibition soit une façon de procéder. Je ne suis pas vraiment opposée à la publicité pour du vin de qualité. Mais l'alcool devrait être beaucoup plus taxé. De même si le paquet de cigarettes était à 30 F, il y aurait peut-être moins de tabagisme chez les gamins.
JIM : Avez-vous des propositions à faire sur le problème des déchets hospitaliers ? Comment financer leur traitement ?
Dominique Voynet : Les utilisateurs doivent payer. Pour tout matériel à usage unique on devrait indiquer dans le prix de vente la part dépensée en énergie de production, d'utilisation de matières premières non renouvelables et le prix de l'élimination. Il deviendrait peut-être alors plus rentable de faire travailler des services de lingerie hospitalière que d'utiliser des champs à usage unique. Les matériaux à usage unique devraient être réservés aux seuls cas où ils sont justifiés par le risque de contamination. Pourquoi ne pas mettre en place un service de récupération du verre dans les hôpitaux, pour les flacons ? Quant au traitement, il faut le faire sur place.
JIM : D'un point de vue plus personnel, comment vous situez-vous par rapport au courant actuel anti-scientiste, anti-médecins, pro-médecines douces, souvent alimenté par des sympathisants écolos ?
Dominique Voynet : Je conteste absolument. Le mouvement anti-scientiste n'est certainement pas alimenté par les sympathisants écolos, mais par des gens qui n'ont pas bien saisi que la démarche des écologistes s'appuie au contraire sur les acquis de la science, y compris pour critiquer certaines de ses dérives. Nous ne nous sommes pas du tout retrouvés dans l'appel de Heidelberg, qui dénonçait l'écologie comme une idéologie réactionnaire et passéiste. Nous cherchons à l'inverse à utiliser le mieux possible les techniques, les pratiques, les productions qui permettent d'économiser de la peine aux êtres humains et de mettre en place un mode de développement plus acceptable à l'échelle planétaire. Il y a beaucoup de scientifiques chez les Verts. Quand je dis qu'il est plus utile d'apprendre aux enfants à se laver les mains que d'installer un énième scanner ; vous avez le droit de penser que c'est de l'obscurantisme, mais je crois que c'est du bon sens. Dans les médecines dites douces, tout n'est peut-être pas à jeter. Il faut évaluer sérieusement et globalement leur rapport bénéfice/coût, enseigner celles d'entre elles qui s'avèreraient utiles et rejeter de façon argumentée et objective celles qui n'ont pas d'efficacité réelle.
JIM : Pourquoi avez-vous fait médecine ?
Dominique Voynet : Parce que j'étais très idéaliste, que j'avais lu Slaughter, Cronin et Cie… Comme tous les ados romantiques, j'étais convaincue qu'en faisant médecine on pouvait venir en aide à l'humanité souffrante.
JIM : Comment êtes-vous venue à l'écologie ?
Dominique Voynet : Même chose. Certains m'ont taillé un costard d'ambitieuse mais je suis complètement boy-scout. Dès qu'il y a une injustice je pars tête baissée. Je suis encore incapable de mesurer mes enthousiasmes.
JIM : Le fait d'être médecin vous donne-t-il une compétence particulière pour aborder les problèmes d'environnement ?
Dominique Voynet : Oui, cela me donne une sensibilité particulière. Je suis d'ailleurs étonnée que les médecins ne soient pas davantage interpellés par la dégradation de l'environnement et ses conséquences évidentes sur la santé. Cela m'a aussi donné un atout : je ne me considère pas comme une écologiste environnementaliste ou naturaliste. Ma pratique professionnelle m'a rendue sensible aux problèmes humains. Je me considère comme une écologiste sociale avant tout.