Audition de Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées et Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, au Sénat le 14 octobre 2026.

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous poursuivons nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 en accueillant Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande.

Mesdames les ministres, je vous remercie d'avoir accepté l'invitation de notre commission.

Dans ce PLFSS, le Gouvernement prévoit un redressement sensible de la situation de la branche maladie, dont le déficit serait ramené à 7,8 milliards d'euros, à comparer aux 12,5 milliards d'euros en 2026. C'est une évolution importante. Cette nette amélioration résulterait notamment, pour citer trois grands postes que nous jugeons marquants, des économies sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), de la reconduction de la contribution des organismes complémentaires et de la taxe sur les produits transformés sucrés.

En ce qui concerne la branche autonomie, le déficit serait contenu à 0,2 milliard d'euros en 2027. Cependant, les courbes laissent apparaître une dégradation, avec un déficit attendu à 1,6 milliard d'euros pour 2030. En effet, les charges de la branche autonomie sont amenées à croître mécaniquement du fait du vieillissement de la population et du développement de solutions médico-sociales pour accompagner les personnes âgées.

Mesdames, nous souhaiterions que vous puissiez, dans vos propos liminaires, nous éclairer sur les orientations retenues dans ce PLFSS et exprimer votre sentiment sur les perspectives à moyen terme annoncées. Interviendront, en premier lieu, le rapporteur général et les rapporteurs de branche, puis l'ensemble de nos collègues sénateurs et sénatrices.

Madame la ministre Stéphanie Rist, je vous laisse la parole.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Je suis heureuse de vous retrouver cet après-midi pour le démarrage d'un nouveau marathon budgétaire.

Je veux d'abord saluer et féliciter vos collègues nouvellement élus ou réélus à l'occasion des élections sénatoriales, ainsi que les nouveaux rapporteurs du PLFSS. J'ai une pensée particulière pour Élisabeth Doineau, avec qui j'ai eu le plaisir de travailler pendant plusieurs années sur le budget de la sécurité sociale.

Comme je l'ai exprimé devant l'Assemblée nationale la semaine dernière, je souhaite que ce PLFSS continue d'être celui du dialogue. Bien évidemment, le Gouvernement présente, avec ce texte, une orientation, mais il appartient souverainement au Parlement de l'amender et de proposer des alternatives.

Cependant, il faut traverser ce débat budgétaire avec lucidité et volonté d'agir : lucidité sur l'état de nos comptes sociaux, sur le contexte macroéconomique et géopolitique que nous subissons ; volonté d'agir pour éviter que l'absence de choix n'impose, dans le futur, des options brutales pour les Français. Il nous faut nous saisir de la liberté que nous avons encore de réformer.

C'est ce qu'a fait le Gouvernement. Nous avons assumé, cet été, 1,5 milliard d'euros de mesures de freinage. Avec ce PLFSS, nous souhaitons porter ce freinage à près de 10 milliards d'euros.

Mais cela ne se fait pas à l'aveugle. L'effort proposé est collectif, partagé notamment, par ordre croissant, entre dépenses de médicaments, dépenses d'arrêts maladie et efforts demandés aux complémentaires.

Pour autant, freinage ne signifie pas diminution des dépenses. Les moyens alloués à la santé, à l'autonomie et à nos familles augmentent de plus de 14 milliards d'euros, avec notamment un Ondam en progression de plus de 2 %, c'est-à-dire supérieur à l'inflation, un Ondam "établissements de santé" à plus de 3 % et un objectif général de dépenses pour nos personnes âgées et en situation de handicap de plus de 2,6 %.

Vous le constatez, maîtriser la dépense ne veut pas dire protéger moins : c'est protéger mieux et protéger durablement, selon trois priorités pour mon portefeuille - je laisserai le soin à ma collègue Camille Galliard-Minier de vous présenter celles du champ de l'autonomie et du handicap.

La première priorité est l'accès aux soins partout où les difficultés sont les plus fortes - votre commission, à raison, y est particulièrement attentive. Cela passe par l'objectif du déploiement de 5 000 maisons France Santé d'ici la fin de l'année prochaine : nous portons l'ambition d'un accès à une solution à moins de 30 minutes et sous 48 heures lorsque l'état de santé de nos concitoyens le nécessite. Cela passe aussi par la consolidation du modèle économique des centres de santé et par la valorisation de l'engagement des professionnels qui prennent en charge davantage de patients, notamment les plus fragiles et les plus éloignés du soin.

Ce PLFSS prévoit également 3 milliards d'euros d'efforts supplémentaires pour l'hôpital, permettant notamment de maintenir des tarifs hospitaliers en moyenne stables et de mettre en place la protection sociale complémentaire (PSC) des agents.

La deuxième priorité est la prévention. La dépense la plus utile est celle qui évite la maladie, l'hospitalisation ou la perte d'autonomie, comme vous l'avez encore très bien décrit dans un rapport de juin dernier sur l'impératif de la prévention. Sur ce plan, le PLFSS renforce la vaccination des personnes âgées et fragiles partout où elle est utile, ainsi que la couverture territoriale des actions de dépistage et de prévention, dans un pays où la moitié des adultes sont en situation de surpoids ou d'obésité. Nous assumons aussi la taxation des aliments transformés, trop sucrés et contenant des additifs.

La troisième priorité est la protection des enfants et l'accompagnement des familles. Malgré la baisse de la natalité, il nous faut préserver les capacités d'accueil et garantir aux parents davantage de solutions. Le congé de naissance, plébiscité par les familles, poursuit sa montée en charge. Le plan crèches permettra de soutenir le secteur, et nous améliorerons résolument la prise en charge et le suivi des enfants protégés.

La version initiale du texte n'élude pas les difficultés : il convient de les traiter pour que nous ayons encore des marges pour agir. Le débat parlementaire permettra de l'enrichir. Le cas échéant, il devra permettre de trouver des solutions alternatives, car notre modèle social est le ciment le plus puissant de la solidarité. C'est notre responsabilité pour les Français d'aujourd'hui et, surtout, pour les générations qui viennent.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée auprès de la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, chargée de l'autonomie et des personnes handicapées. - J'adresse à mon tour mes félicitations aux sénateurs nouvellement élus, ainsi qu'à M. le président de la commission : je suis ravie d'avoir participé à l'issue positive qu'a connue votre proposition de loi, cosignée avec Mme Lubin - je rappelle qu'elle a été votée à l'unanimité à l'Assemblée nationale. Je vous remercie de cette initiative, et me réjouis que le Gouvernement ait pu accompagner votre démarche.

Comme je l'ai rappelé devant l'Assemblée nationale, les politiques de l'autonomie répondent à une attente forte de nos concitoyennes et de nos concitoyens, et elles sont au coeur de nos territoires, au plus près de leurs besoins. Le PLFSS pour 2027 traduit cette priorité par une progression de 2,5 % des dépenses de la branche autonomie, qui atteindront ainsi 44,4 milliards d'euros. Il prévoit une hausse de 2,6 % de l'objectif global de dépenses, soit une progression supérieure à celle de l'Ondam, fixée à 2 %, et à l'inflation, estimée à 1,8 %. Ce sont au total 900 millions d'euros supplémentaires qui seront consacrés aux politiques de l'autonomie. Ces chiffres montrent l'engagement soutenu et réel du Gouvernement envers les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. La branche autonomie réduit par ailleurs son déficit puisqu'il sera de 0,2 milliard d'euros en 2027, contre 0,3 milliard en 2026.

Concernant les personnes âgées, nous devons rappeler ensemble le défi de la transition démographique que la France va connaître dans les vingt prochaines années. En 2030, une personne sur quatre aura plus de 60 ans. En 2050, ce sera une personne sur trois. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans va doubler. À cet horizon, notre pays comptera plus de 700 000 personnes âgées supplémentaires en perte d'autonomie ; il y en aura, au total, 2,8 millions.

Il faut relever ce défi. Le PLFSS 2027 apporte des réponses très concrètes aux différentes priorités avec la mobilisation France Autonomie. Il prévoit les moyens nécessaires avec à la fois la poursuite du recrutement de professionnels supplémentaires en Ehpad, le développement de l'offre d'accompagnement à domicile par la création de places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de centres de ressources territoriaux (CRT) - l'objectif est de 500 CRT en 2030.

Nous avons rappelé le rôle important de la prévention. Dans une logique de prévention de la perte d'autonomie et afin de permettre à chacune et chacun de vieillir en bonne santé, le PLFSS renforce la politique vaccinale. Il lève ainsi les freins financiers à la vaccination dans les établissements pour personnes âgées.

Le PLFSS 2027 incarne aussi un nouvel élan pour accompagner la transformation des 7 500 Ehpad en maisons France Autonomie, au travers de l'article 39, qui vise à créer un mécanisme d'intéressement à la qualité et à la transformation. L'ambition est de faire évoluer le modèle de financement des Ehpad pour mieux valoriser la prévention de la perte d'autonomie, la qualité des accompagnements et l'efficience.

Un fonds de 140 millions d'euros permettra ainsi d'attribuer des bonus aux établissements sur le fondement d'indicateurs de qualité et d'efficience, comme la diminution des hospitalisations évitables, la consommation de médicaments, la prise en compte de l'iatrogénie médicamenteuse et, plus globalement, en tenant compte de la mise en œuvre d'actions concrètes de prévention de la perte d'autonomie. Je le précise d'emblée : aucun malus n'est prévu dans ce texte.

Au-delà de l'amélioration de l'accompagnement des personnes âgées, cette mesure répondra à un objectif d'efficience de notre système de santé. Elle pourrait ainsi contribuer à réduire de 6 % les hospitalisations évitables et à diminuer les séjours anormalement longs, pour une économie estimée à 160 millions d'euros par an.

Ce nouvel élan pour accompagner la transformation des Ehpad passe également par des mesures très concrètes de simplification pour le gestionnaire. Sur cet aspect, la fusion des sections soins et dépendance depuis le 1er janvier 2025 est une avancée majeure. Ce sont 1 570 Ehpad qui fonctionnent avec un forfait global unique dans 23 départements expérimentateurs. Les établissements interrogés demandent sa pérennisation, les 23 départements concernés souhaitent également la poursuivre et toutes les fédérations en demandent la généralisation.

Dans ce contexte, le PLFSS va prolonger jusqu'au 31 décembre 2027 l'expérimentation qui devait s'achever le 31 décembre 2026. Cette année supplémentaire permettra de conduire la concertation utile et indispensable avec les départements en vue de la généralisation. Le Gouvernement sera évidemment très ouvert à tout outil de généralisation qui pourrait être introduit par voie d'amendement lors de la discussion du texte.

D'autres mesures de simplification absolument indispensables concernant les Ehpad sont actuellement travaillées avec les acteurs, touchant à la fois les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), les coupes Pathos, les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) et, évidemment, les régimes d'autorisation.

Concernant les politiques en faveur des personnes en situation de handicap, l'enjeu est de construire une société qui soit pleinement accessible à toutes et à tous. Cet enjeu a été au cœur de la Conférence nationale du handicap (CNH) qui s'est tenue le 4 septembre dernier. Le Président de la République y a pris, devant les personnes en situation de handicap et leurs familles, seize engagements, déclinés en soixante-cinq mesures, pour passer d'une société inclusive à une société pleinement accessible.

Ce PLFSS en finance une première étape en matière de solutions d'accompagnement nouvelles, d'accès aux soins, de transformation des établissements en dispositifs de coordination intégrée, de soutien aux aidants, etc. Ainsi, il poursuit la mise en œuvre du plan "50 000 solutions" engagé en 2023, en y consacrant 180 millions d'euros en 2027 pour des réponses à la fois diversifiées, territorialisées et orientées vers des parcours de vie, auprès des enfants comme des adultes.

Il poursuit également le déploiement des pôles d'appui à la scolarité dans les écoles, conformément aux trois priorités de la CNH relatives à la scolarisation : l'école pour tous, l'amélioration du parcours des élèves et la simplification de la vie des familles.

Ce PLFSS fait également de l'accès aux soins et à la santé des personnes en situation de handicap une priorité. Ainsi, il instaure à leur profit une consultation longue, dont la nécessité doit être reconnue. Il prévoit également le déploiement de dispositifs dédiés et identifiés pour améliorer l'accès aux soins des personnes en situation de handicap, Handiconsult et Handibloc.

Par ailleurs, la CNH 2026 inscrit son action dans la continuité de la transformation du secteur médico-social engagée depuis près de dix ans, en poursuivant le mouvement vers une société accessible et une évolution de l'offre au bénéfice des personnes en situation de handicap.

Le PLFSS 2027 tient les engagements pris envers les personnes âgées : plus de professionnels, davantage d'accompagnement à domicile et la transformation des Ehpad.

Il tient également les engagements pris envers les personnes en situation de handicap afin de poursuivre le développement de nouvelles solutions.

Comme l'a rappelé ma collègue, il est un point de départ pour un dialogue que je souhaite riche, constructif et à la hauteur des enjeux de nos politiques en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

M. Olivier Henno, rapporteur général. - Vous l'avez dit, et le président l'a rappelé, nous sommes dans un contexte particulier sur le plan macroéconomique, mais aussi au regard de nos obligations de freiner les dépenses de sécurité sociale. Nous devons freiner sans réforme structurelle, ce qui rend les choses encore bien plus complexes au vu de l'ampleur de nos déficits, de la dette et des taux d'intérêt.

Ma première question concerne les indemnités journalières (IJ) de l'assurance maladie. Vous souhaitez en effet confier aux partenaires sociaux, avec un objectif de 1 milliard d'euros d'économies en 2027, une réflexion structurelle sur l'indispensable réforme des arrêts maladie. Lancer une telle réforme reposant sur la négociation une année d'élection présidentielle est ambitieux, même si nous n'allons pas tout arrêter au motif qu'il y a des élections ! Pouvez-vous nous indiquer ce qui, à ce stade, a été engagé avec les partenaires sociaux ? Où en sont vos échanges ? S'agit-il d'une économie raisonnable ? Les objectifs seront-ils tenus ?

Ma deuxième question porte sur les transferts vers les complémentaires santé, chiffrés à 0,7 milliard d'euros. Quels sont vos échanges avec les complémentaires à ce sujet ? Quelles pistes envisagez-vous ? Les objectifs sont-ils tenables dans la durée ?

Ma troisième question concerne le chiffrage de l'effort sur les soins de ville. L'annexe 5 du PLFSS l'évalue à 1,5 milliard d'euros, dont 1 milliard sur les IJ, ce qui laisse 0,5 milliard sur les soins de ville hors IJ. Comment envisagez-vous cet effort ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je vous rejoins : il s'agit d'un freinage sans réforme structurelle.

Je veux le dire d'emblée : la construction de ce PLFSS a été guidée par deux volontés. La première est que toutes les mesures inscrites dans ce texte soient possiblement réversibles. C'est la raison pour laquelle certaines mesures chiffrées se déclinent par voie réglementaire, afin de laisser la possibilité à ceux qui nous succéderont au mois de mai de faire évoluer très rapidement les décrets s'ils décident de revenir sur les décisions prises.

La seconde est évidemment, dans un contexte budgétaire contraint, que les mesures que nous proposons puissent être discutées et évoluer lors du débat. Nous souhaitons ce débat. Il nous semble important que, avant l'élection présidentielle, chacun puisse disposer d'un temps pour exprimer ses convictions, négocier et faire avancer les dispositions.

Concernant le chiffrage des arrêts maladie, je sais que vous auditionnez demain le ministre du travail, M. Farandou, qui mène les concertations à ce sujet avec les partenaires sociaux. Il existe un "pack" de mesures sur les arrêts maladie de plus de 2 milliards d'euros, dont certaines ont déjà été prises par décret durant l'été - j'ai moi-même pris le décret concernant les arrêts maladie courts, visant à éviter le nomadisme médical et les comportements abusifs de certaines personnes, capables de consulter plus de cinq praticiens différents autres que leur médecin traitant pour obtenir quelques jours d'arrêt.

J'ai également pris un décret relatif aux affections de longue durée (ALD) non exonérantes, qui réintègre dans le droit commun les personnes ayant besoin d'un arrêt de travail sans être en ALD. Cette mesure s'accompagne de parcours de réadaptation pour favoriser le rétablissement des patients qui seront pris en charge dès le mois de janvier.

L'économie de 2 milliards d'euros sur les arrêts maladie fait baisser l'Ondam de ville, qui s'établit à environ 1 %, contre 3 % pour l'Ondam des établissements de santé. L'Ondam de ville paraît bas parce qu'il intègre 3 milliards d'économies sur le médicament ainsi que les mesures relatives aux arrêts maladie. Mais, si nous regardons ce qui reste dans l'Ondam de ville pour les professionnels de santé, son augmentation se situe plutôt à hauteur de 3 % pour les professionnels médecins et de près de 5 % pour les professionnels non médicaux.

Comme vous le savez, des transferts ont été opérés sur les complémentaires santé, à hauteur de 1,5 milliard d'euros. Le PLFSS prévoit 500 millions d'euros pour l'hôpital et maintient la contribution additionnelle de 2,05 % prévue l'année dernière, laquelle représente 1,1 milliard d'euros.

Je pense avoir répondu sur les soins de ville.

M. Jean-François Rapin, rapporteur pour la branche maladie. - Premièrement, de nombreuses mesures sont prises sur l'antibiorésistance, en complément ou en substitution de dispositions adoptées en 2023 et dont le résultat n'a pas été des meilleurs - le principe reposait sur une compensation financière accordée aux laboratoires pharmaceutiques qui délivreraient ou vendraient moins d'antibiotiques, à commencer par l'amoxicilline. Dans le PLFSS, les mesures relatives à l'antibiorésistance semblent plutôt axées sur la délivrance et la dispensation de ces médicaments, en prévoyant une distribution à l'unité ou en envisageant des dispositifs visant à réduire la consommation. Pensez-vous que le résultat soit meilleur ?

Ma deuxième question rejoint celle d'Olivier Henno au sujet des complémentaires santé - je n'ai pas le sentiment que nous ayons obtenu la réponse attendue. Au-delà du 1,1 milliard d'euros que vous avez évoqué, les 700 millions d'euros mentionnés dans la présentation du budget nous paraissent flous. S'agit-il d'une mesure préventive de transfert simple du financement de la sécurité sociale vers les complémentaires, assortie d'un panier de soins et d'une perspective de prévention ? Ce serait sans doute une bonne chose. Quoi qu'il en soit, nous avons besoin de précisions au moment où s'ouvre le débat parlementaire.

Ma troisième question concerne l'article 21, à savoir le développement du réseau France Santé et la mission de solidarité territoriale. Je sais que vous avez défendu ce dispositif, mais il a parfois fait l'objet de vives critiques et son bilan apparaît très nuancé. Nous avons le sentiment que l'on souhaite aujourd'hui le renforcer alors même qu'il s'avère moyennement satisfaisant. Quelles précisions pouvez-vous nous apporter sur son devenir ?

Enfin, je constate que, aux termes de l'article 30, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pourrait, après expertise bien sûr, autoriser, à terme, la délivrance de certains médicaments sans ordonnance. Cela signifie-t-il que les médicaments délivrés sans ordonnance, qui figureraient vraisemblablement sur une nouvelle liste, ne seraient plus remboursés ? Je ne vois pas comment l'assurance maladie pourrait rembourser un médicament qui n'a pas été prescrit…

M. Jean Sol, rapporteur pour la branche autonomie. - Les années se suivent et les constats ne changent pas pour la branche autonomie. Une fois encore, la cinquième branche est relativement préservée, puisque son objectif de dépenses est en hausse de 2,5 %, contre 2 % pour l'Ondam.

Néanmoins, les perspectives financières sont un peu moins réjouissantes. Le déficit devrait atteindre 1,6 milliard d'euros à l'horizon 2030, ne laissant aucune marge de manœuvre pour financer un effort massif en faveur de l'attractivité des métiers, du virage domiciliaire - particulièrement préoccupant au regard de la démographie vieillissante - et de l'habitat intermédiaire.

J'aimerais tout d'abord vous interroger, madame la ministre, sur l'article 38, qui prolonge l'expérimentation relative au régime de financement des Ehpad. Le consensus autour de cette réforme, parmi les départements comme parmi les gestionnaires d'établissements, est connu de longue date. Notre chambre avait d'ailleurs été à l'initiative de la réduction de la durée de l'expérimentation, estimant qu'une généralisation rapide était souhaitable. Dès lors que le Gouvernement souhaite également une généralisation, pourquoi ne pas l'acter dans ce PLFSS ? Les évaluations sont, pour autant que nous le sachions, positives, et tous les acteurs souhaitent cette généralisation, quitte à prévoir une entrée en vigueur en cette fin d'année. Combien coûterait sa mise en œuvre à l'échelle nationale, sachant que le coût de l'expérimentation menée dans les 23 départements est estimé, sauf erreur de ma part, à 300 millions d'euros ?

Ma deuxième question concerne l'article 39, qui prévoit un mécanisme d'intéressement à l'efficience des Ehpad et des services d'autonomie à domicile prenant la forme de financements complémentaires octroyés par les agences régionales de santé (ARS). Ce mécanisme d'incitation me paraît positif, mais je m'interroge, car nous savons que certaines structures pâtissent d'un manque structurel de moyens, notamment de personnel, pouvant compromettre l'atteinte d'objectifs relatifs à la qualité de l'accompagnement que nous avons tous et toutes en ligne de mire. Ne risque-t-on pas de creuser l'écart entre les structures disposant de marges de manœuvre pour gagner en efficience et les autres ? Quel accompagnement sera proposé aux structures en difficulté ?

Enfin, je m'interroge sur l'article 13, qui prélève une partie de la contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour l'attribuer aux départements. Les concours versés aux départements pour le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) seront, me semble-t-il, réduits à due concurrence. Cette mesure constitue un jeu à somme nulle pour les départements, qui ne verront pas leurs ressources augmenter, mais elle fragilisera le pilotage national du financement de l'autonomie. Nous confirmez-vous que cette mesure ne garantit en aucun cas le fléchage de la fraction de la CSG attribuée aux départements vers le financement de l'APA et de la PCH ?

S'agissant de l'article 48, qui concerne les mesures réglementaires de maîtrise de la dépense, le Gouvernement indique que les dépenses d'APA devraient diminuer de 0,25 milliard d'euros pour les départements et de 0,1 milliard d'euros pour la branche autonomie, sous l'effet du recentrage du barème de l'APA sur les bénéficiaires les plus modestes et les restes à charge les plus lourds. Le détail de cette mesure ne nous est pas indiqué. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Madame la ministre, le PLFSS pour 2027 prévoit plusieurs mesures d'économies sur les prestations familiales, sans en préciser les modalités : gel des prestations à leur niveau de 2026 pour 500 millions d'euros, ralentissement des dépenses du Fonds national d'action sociale (Fnas) pour un montant équivalent et réduction de l'allocation de rentrée scolaire, à hauteur de 600 millions d'euros. Pouvez-vous nous éclairer sur les modalités concrètes selon lesquelles le Gouvernement entend mettre en œuvre ces différentes mesures ?

Par ailleurs, comment justifier un tel effort demandé à la branche famille alors qu'elle est la seule branche de la sécurité sociale en excédent ? La baisse démographique ne pourrait-elle pas être mise à profit pour préserver les prestations légales et renforcer les prestations extralégales, notamment en développant les places en crèche ? Alors que 63 % des femmes et 59 % des hommes déclarent rencontrer des difficultés à concilier vie professionnelle et responsabilités familiales, notamment faute de solutions d'accueil suffisantes, ne serait-il pas préférable de renforcer les moyens consacrés à la politique familiale plutôt que de les réduire ?

Enfin, pourriez-vous préciser les modalités concrètes de mise en œuvre de l'article 37 par les services de l'État ? Compte tenu du nombre important de conventions de sécurité sociale conclues par la France ou par l'Union européenne avec des pays tiers, quels seraient en pratique les bénéficiaires de cette disposition ? Quelle stratégie le Gouvernement entend-il adopter pour renégocier ces accords afin d'étendre le champ d'application effectif de cette mesure ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Monsieur Rapin, je n'ai pas été claire sur les complémentaires. Les transferts demandés s'élèvent à 700 millions d'euros : 500 millions pour l'hôpital et 200 millions pour les cures. Il y aura une diminution du remboursement des cures, comme nous l'avons fait pour les médicaments à service médical rendu (SMR) modéré à faible. Cela représente un transfert aux complémentaires de 200 millions d'euros. S'y ajoute, comme l'année dernière, un transfert de 500 millions d'euros pour le ticket modérateur à l'hôpital, soit un total de 700 millions d'euros, plus 1,1 milliard d'euros au titre de la contribution, qui demeure identique à celle de l'année dernière.

Sur l'antibiorésistance, vous avez raison : ce que nous avions entrepris n'a pas fonctionné pour le Clamoxyl, mais nous faisions face à des limitations dans les outils juridiques. C'est ce que nous proposons de corriger dans l'article qui vise à lutter contre l'antibiorésistance. Vous savez que la France est en avance sur ce sujet, qui a été porté par le Président de la République lui-même lors du sommet One Health à Lyon. Nous devons avancer, et cela se fait à l'échelle mondiale. Avec ces mesures du PLFSS, nous concrétisons la possibilité de délivrer les médicaments antibiotiques à l'unité pour ceux qui seront fléchés comme pouvant induire une antibiorésistance en cas de surprescription, avec des mesures de compensation pour les laboratoires qui ne seront plus nécessairement rémunérés à la boîte - compensation que nous n'avions pas pu mettre en œuvre pour l'amoxicilline, en raison d'obstacles juridiques - ainsi que l'accompagnement des professionnels pour une meilleure prescription des antibiotiques, via notamment l'intégration de dispositifs d'intelligence artificielle aux logiciels d'aide à la prescription des médecins. Tous ces outils participent aux mesures de lutte contre l'antibiorésistance.

Vous m'interrogez sur France Santé. D'une part, 50 000 euros de financement en moyenne sont prévus pour les structures du réseau France Santé - qui ne sont d'ailleurs pas que des maisons de santé - qui s'engagent à proposer des rendez-vous sous 48 heures et à moins de 30 minutes pour les patients qui en ont besoin. Nous renforçons ce dispositif. Nous poursuivons la mise en œuvre de l'engagement du Premier ministre, qui était de compter 5 000 maisons France Santé à la fin de l'année 2027. Selon les dernières remontées dont je dispose, leur nombre avoisinerait 3 000.

Dans les mesures d'accès aux soins figure également une disposition permettant de poursuivre et de renforcer les dispositifs de solidarité territoriale des médecins. Il s'agit notamment de soutenir les centres de santé Médecins solidaires, du nom de l'association qui fait se relayer chaque semaine des médecins dans les territoires sous-dotés, en vue d'améliorer l'attractivité territoriale en matière de santé.

Pour ce qui concerne le délistage de médicaments, l'objectif est d'examiner, d'un point de vue scientifique, la possibilité d'autoriser l'accès à certains médicaments que les personnes qui le souhaitent pourraient acheter directement en pharmacie sans avoir besoin de consulter et sans être remboursées, à l'instar du paracétamol. L'idée est que ceux qui le peuvent ne seraient pas remboursés. Ainsi, pour le paracétamol, on est remboursé si l'on présente une ordonnance en pharmacie, mais on peut se passer d'une telle ordonnance et n'être pas remboursé. Une liste de médicaments pour lesquels il serait possible de procéder de la même façon serait ainsi définie.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Monsieur le rapporteur, merci pour vos questions. Je vous remercie d'avoir relevé - c'est très important - que le budget de la branche autonomie est préservé, puisque l'augmentation proposée est supérieure à la fois à l'Ondam et à l'inflation, qui est de 1,8 %. Je tiens à dire qu'un déficit à 1,6 milliard d'euros en 2030 n'est qu'une perspective et qu'il nous appartient aujourd'hui de faire en sorte, par des politiques publiques appropriées, que cette perspective ne se concrétise pas.

C'est notamment l'une des priorités de la mobilisation France Autonomie que nous avons lancée, qui donnera lieu à la Conférence nationale de l'autonomie, articulée autour de six priorités, parmi lesquelles figure précisément la prévention. Nous savons qu'un an de gain d'espérance de vie en bonne santé engendre 1,5 milliard d'euros d'économies sur nos dépenses de santé. La prévention est donc précisément un moyen de lutter contre le déficit et de faire face aux éléments démographiques, parfaitement connus, que j'ai rappelés.

Cette mobilisation nous oblige aujourd'hui. La Conférence nationale de l'autonomie prévue par la loi "Bien vieillir" de 2024 permettra de suivre l'évolution des indicateurs chaque année. Permettre aux gens de bien vieillir en bonne santé sera également une bonne chose pour nos comptes publics ! En tout état de cause, c'est un engagement que nous pouvons prendre collectivement autour de l'ensemble de ces priorités.

Pour ce qui concerne l'article 38 et la fusion des sections, le retour des 23 départements comme celui des établissements sont, je l'ai dit, positifs. Le caractère positif de cette expérimentation est, me semble-t-il, partagé par tous.

Pour ce qui est du financement, je répète que le coût annuel de l'expérimentation est de 350 millions d'euros par an : une telle somme a été mobilisée la première année et le sera de nouveau si la mesure est prolongée. Quoi qu'il en soit, si la prolongation est proposée à ce stade, c'est parce qu'un dialogue se poursuit avec les départements et avec l'association Départements de France.

Comme ma collègue et moi-même l'avons indiqué, ce budget est aujourd'hui une proposition que nous soumettons au dialogue, à la construction et au débat. Nous pourrons examiner attentivement les propositions qui nous seront certainement faites.

Concernant le dispositif de l'article 39 et la capacité à accompagner les établissements, il convient effectivement de ne pas confondre deux choses. Il y a, d'une part, ce qui relève du soutien aux établissements dans une situation qui va en s'améliorant : selon les derniers chiffres, 42 % des Ehpad étaient en déficit en 2025, contre 58 % en 2023 et 49 % en 2024. Nous pouvons considérer que c'est toujours trop, mais la situation s'améliore, grâce aux fonds de soutien et d'urgence de plus de 300 millions d'euros qui ont été accordés. Bien évidemment, ce soutien continuera, notamment via les ARS. D'autre part, le fonds pour la qualité permettra - c'est important - de soutenir la transformation des Ehpad en maisons France Autonomie, ou en tout cas d'offrir la possibilité d'améliorer la qualité de l'accompagnement. Comme je l'ai indiqué, il permettra aussi de réaliser des économies sur les dépenses de la branche maladie, grâce à une moindre consommation de médicaments et à des hospitalisations moins longues.

Cet ensemble permettra, demain, de soutenir les Ehpad qui en ont encore besoin, mais aussi d'accompagner dans leur transformation ceux qui le souhaitent - il y a une demande en ce sens. Cela permettra aussi d'améliorer le taux d'occupation de certains établissements et, ce faisant, d'améliorer leur situation financière.

Les établissements dans lesquels les sections ont été fusionnées présentent tous une situation excédentaire à la fin de l'expérimentation - c'est un de ses résultats très positifs. Ajoutée à cette fusion des sections, la politique que nous proposons en direction des établissements pourra avoir des effets très forts.

Concernant l'article 13 et la CSG, il prévoit 300 millions d'euros de financements directs, lesquels constituent une ressource pérenne pour les départements par comparaison avec d'autres sources de financement dont ils peuvent bénéficier aujourd'hui, comme les droits de mutation à titre onéreux (DMTO). Cette ressource leur donnera la capacité d'agir sur l'autonomie sans que cela vienne fragiliser le rôle de la CNSA, laquelle n'est absolument pas remise en cause dans son rôle d'acteur central. C'est très important. J'entends les inquiétudes, mais ce n'est ni la volonté ni l'effet de cet article.

Enfin, votre dernière interrogation portait sur l'APA et sur les économies qui résulteraient d'un décret encore en cours d'examen, soumis à différents avis et consultations, notamment du Conseil d'État. Comme vous l'avez indiqué, si ces économies sont le résultat d'une recommandation de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et participent de l'économie générale de ce budget exigeant, elles préservent parfaitement les concitoyens et les personnes âgées les plus modestes. En effet, en dessous de 940 euros, la participation est en tout état de cause égale à zéro. Au-delà, elle s'échelonne de 10 à 90 %. Le montant moyen d'une heure d'aide sera de 12 euros, pour s'élever jusqu'à 36 euros pour les tranches les plus hautes, avec un effort qui portera principalement sur les plans d'aide les moins lourds, c'est-à-dire les personnes les moins dépendantes. Comme vous l'avez indiqué, cet effort s'accompagnera d'une économie de 250 millions d'euros, répartie à parts égales entre les départements et l'État.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je remercie Mme Guidez pour ses questions concernant la branche famille. Il est vrai qu'un effort important est demandé à la branche, à hauteur de 1,6 milliard d'euros. Cet effort est collectif. Il se décompose ainsi : 600 millions d'euros sur l'allocation de rentrée scolaire, que nous proposons de recentrer ; le gel des prestations familiales, à hauteur de 500 millions d'euros - elles ne baisseront ni n'augmenteront, ce qui engendrera des économies du même montant ; 450 millions d'euros sur le Fonds national d'action sociale (Fnas).

Vous avez raison, il convient de veiller aux places de crèche, pas assez nombreuses malgré la baisse de la natalité. J'ai pu obtenir un arbitrage positif - c'était important dans un contexte contraint -, qui se traduira par un plan d'urgence pour les crèches doté de 90 millions d'euros : 30 millions en 2026 et 60 millions en 2027. Ces montants permettront de revaloriser la prestation de service unique (PSU) de 0,75 % en 2026 et de 0,5 % en 2027, mais aussi de proposer le bonus territorial pour les crèches les plus en difficulté et de soutenir le développement des maisons d'assistantes familiales et des assistantes maternelles.

Je rappelle que le Fnas évoluera à la hausse et que l'économie s'apprécie au regard de la trajectoire fixée par la convention d'objectifs et de gestion (COG). Comme je l'ai indiqué, nous portons une attention particulière aux crèches.

S'agissant de l'article sur les délais de carence, je vous prie de m'excuser : je n'ai pas bien entendu votre question.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure pour la branche famille. - Je vous interrogeais sur la condition de durée de résidence pour les étrangers extracommunautaires.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Cette mesure ne concerne pas exclusivement les étrangers : elle porte sur la durée de résidence requise avant de pouvoir percevoir certaines prestations, selon un principe comparable à celui qui s'applique, par exemple, au revenu de solidarité active (RSA). Elle concerne donc les aides personnalisées au logement (APL) et les allocations familiales.

Plusieurs propositions de loi avaient été adoptées sur ce sujet, mais le Conseil constitutionnel les a censurées, notamment parce que le délai prévu était trop long et le dispositif insuffisamment ciblé. La mesure proposée prévoit un délai d'un an et un ciblage plus précis, afin de garantir sa constitutionnalité.

Je rappelle que l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et l'allocation journalière de présence parentale (AJPP) sont exclues du champ de cet article. Nous limitons donc le délai à un an, et la mesure ne s'applique pas aux personnes qui travaillent.

Mme Corinne Bourcier. - Madame la ministre, depuis plusieurs mois, les acteurs du médicament nous alertent sur les conséquences de la politique américaine de la Most Favoured Nation (MFN) tant sur l'accès des patients aux traitements innovants que sur les investissements des entreprises en Europe et en France.

Comment ces inquiétudes ont-elles été prises en compte dans l'élaboration du PLFSS pour 2027 ? Quels leviers entendez-vous mobiliser pour concilier la maîtrise des dépenses de santé, l'accès à l'innovation et l'attractivité de la France pour les investissements industriels dans ce secteur ?

Les entreprises du médicament jouent un rôle essentiel dans la recherche, le développement de nouveaux traitements et la réponse aux besoins des patients, notamment dans le domaine du cancer et des maladies rares. Pourtant, les délais d'autorisation, d'évaluation et de remboursement peuvent retarder l'accès aux innovations thérapeutiques et fragiliser l'attractivité de notre pays. Comment le PLFSS pour 2027 entend-il concilier la maîtrise des dépenses de santé avec un soutien durable à la recherche, à l'investissement et à la production de médicaments en France et en Europe ?

Quels moyens seront consacrés à l'accès précoce aux traitements innovants, à la sécurisation des approvisionnements ainsi qu'au développement des biothérapies et des médicaments de thérapie innovante ?

Enfin, quelles garanties le Gouvernement entend-il apporter aux entreprises du médicament pour leur donner une visibilité suffisante sur les prix, les conditions de remboursement et les investissements nécessaires, tout en veillant à ce que l'innovation reste accessible à tous les patients et soutenable pour l'assurance maladie ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - Mes questions rejoignent celles de ma collègue Corinne Bourcier. C'est bien évidemment au titre de mes fonctions de présidente du groupe d'études Industrie que je souhaite exprimer mes inquiétudes.

Le PLFSS constitue certes un exercice comptable. Faisons toutefois en sorte d'élargir notre vision court-termiste afin de tenir collectivement compte des réalités industrielles qui découlent de ce texte ou des contraintes qu'il fait peser sur nos industries.

En application des articles R. 163-19 et R. 163-21 du code de la sécurité sociale, la Haute Autorité de santé (HAS) peut déjà réévaluer les médicaments remboursés, de sa propre initiative ou sur saisine des pouvoirs publics. L'article 30 confère à cette compétence un fondement législatif et en élargit l'objet. Au-delà du service médical rendu, la HAS pourra se prononcer sur la pertinence de la prise en charge, notamment au regard des alternatives et des critères médico-économiques. Selon l'étude d'impact, ces réévaluations seront également plus régulières et plus dynamiques.

Cette démarche me paraît pertinente et je vous en remercie, puisque je vous avais alertée sur ce point lors de l'examen du précédent PLFSS.

L'étude d'impact indique que ces réévaluations cibleront en priorité les médicaments dont le SMR est faible ou modéré, soit environ 250 molécules. Or cette priorité ne figure pas dans le texte : en l'état, tous les médicaments remboursés pourraient être concernés, y compris les médicaments matures, souvent produits en France et essentiels à notre souveraineté sanitaire.

Pouvez-vous nous confirmer que ce dispositif sera strictement ciblé sur les médicaments dont le SMR est faible ou modéré ? La rédaction ne devrait-elle pas être clarifiée afin de ne pas fragiliser le modèle des médicaments matures essentiels, indispensables à la prise en charge des patients et à notre souveraineté sanitaire ?

Cette question m'amène à revenir sur la situation de ces médicaments matures essentiels, aujourd'hui fragilisés par une politique de prix restrictive et une fiscalité élevée, qui menacent la rentabilité de leur production en France.

C'est regrettable, alors que nous avons tous œuvré collectivement, dès la sortie de la crise de la covid-19, pour relocaliser la production de matières premières et de certains principes actifs sur notre sol. Il faut désormais veiller à ce que nos industries du médicament disposent des moyens nécessaires pour acheter leurs matières premières en France, afin d'éviter que des millions, voire des milliards d'euros d'investissements ne soient anéantis.

Alors que les médicaments innovants et coûteux contribuent fortement à la hausse des dépenses de santé, les médicaments matures, caractérisés par des volumes importants et de faibles marges, restent soumis à une régulation inadaptée à leur modèle économique. Cette situation risque d'aggraver les pénuries et la dépendance aux importations.

Dès lors, madame la ministre, quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour instaurer une régulation différenciée entre médicaments matures et médicaments innovants, sans les opposer, afin de mieux tenir compte de leurs modèles économiques respectifs, de préserver la production nationale et de garantir durablement l'accès des patients aux médicaments essentiels ?

Mme Annie Le Houerou. - Madame la ministre, vous nous présentez un PLFSS dont le budget ne réduit pas les dépenses, mais vise à en freiner la progression. Cette orientation nous paraît très insatisfaisante et ne correspond absolument pas aux besoins de soins de la population.

Vous présentez un Ondam en hausse de 2 %, soit un niveau supérieur à l'inflation, évaluée à 1,8 %. Toutefois, la Cour des comptes mesure une croissance naturelle des dépenses de 3,7 % en ville et de 5 % à l'hôpital. Freiner leur progression dans un contexte de vieillissement de la population revient donc à réduire les moyens par patient, sans même tenir compte des mesures d'économies de plus de 5 milliards d'euros nécessaires au respect de l'Ondam.

Votre propre annexe reconnaît que l'évolution tendancielle de l'Ondam atteindrait 3,4 %. Comment parvenir à s'en sortir avec un Ondam limité à 2 % alors que les hôpitaux et les services de soins sont déjà complètement asphyxiés par le manque de moyens ?

Vous parlez également d'un effort collectif. Or cet effort n'a rien de collectif lorsqu'il repose sur les malades et sur les assurés. Je pense aux franchises médicales, dont le montant a été relevé : 700 millions d'euros transférés aux complémentaires santé, environ 1,5 milliard d'euros de déremboursements, 400 millions d'euros de CSG sur les indemnités journalières et 900 millions d'euros d'efforts demandés aux hôpitaux et aux Ehpad. Je ne vois pas comment nous pourrons boucler ce budget sans conséquences sur l'accès aux soins de nos concitoyens.

En matière de prévention, ce PLFSS prévoit d'étendre la taxe sur les produits sucrés, une mesure comportementale que nous soutenons, tout comme nous soutenons la facilitation de l'accès au dépistage et à la vaccination.

Dans le même temps, nous constatons une baisse de 10,6 % des crédits de Santé publique France et de 34,2 % de ceux de l'Agence du numérique en santé, alors même que les travaux sur les usages du numérique en santé sont indispensables, notamment pour optimiser les pratiques et développer l'utilisation de l'intelligence artificielle. J'ai du mal à comprendre ces diminutions budgétaires particulièrement sensibles. Peut-être pourrez-vous nous éclairer sur ce point.

Vous présentez également la protection des enfants et des familles parmi vos grandes priorités. Or les décisions que vous prenez concernant la baisse de l'allocation de rentrée scolaire ou le délai de carence que vous venez d'évoquer pour les étrangers extraeuropéens en situation régulière sont préoccupantes. Vous réalisez ainsi une économie de quelques dizaines de millions d'euros. En réalité, il s'agit d'une mesure très politique, qui répond à des propositions relevant de l'extrême droite et du Rassemblement national, auxquelles nous nous opposons et qui pénaliseront d'abord les enfants.

Pourquoi viser la branche famille, pourtant excédentaire ? Pourquoi cibler ces prestations familiales, notamment l'allocation de rentrée scolaire, mais aussi les autres prestations que je viens d'évoquer ?

Par ailleurs, je souhaiterais obtenir une précision sur les propos que vous avez tenus au sujet des moyens nécessaires aux départements pour assurer le versement de l'APA. Aucune nouvelle recette n'est prévue, hormis, si j'ai bien compris, un transfert de la CNSA.

Je vous serais reconnaissante de bien vouloir préciser ce mécanisme. Selon mon interprétation, il ne s'agit pas de moyens supplémentaires destinés à accompagner les départements face au mur démographique auquel ils se heurtent, avec l'augmentation des besoins liés à l'APA et à la PCH.

En définitive, votre budget ne comporte aucune réforme structurelle - vous le reconnaissez vous-même. Il laisse les professionnels de santé et du secteur médico-social aux prises avec les immenses difficultés qu'ils rencontrent déjà. Surtout, il ne répond absolument pas aux besoins de soins des Français, qui renoncent de plus en plus à se soigner, ce qui entraîne, par ailleurs, une augmentation des besoins de financement de ces soins.

Mme Monique Lubin. - Avez-vous d'ores et déjà décidé que les cures thermales ne seraient plus remboursées et que leur prise en charge serait transférée aux complémentaires santé ? Cette décision est-elle ferme et définitive ou allons-nous reprendre la discussion comme l'an dernier ?

M. Martin Lévrier. - J'ai plusieurs questions à vous poser. La première concerne la mission chargée de l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, qui a rendu ses conclusions le 22 septembre dernier. Une vingtaine de propositions sont sur la table et doivent servir de base à une réforme d'ampleur. Quelles propositions retenez-vous à ce stade ? Quelles pistes envisagez-vous de privilégier ?

J'irai un peu plus loin sur la question des complémentaires santé. La réflexion porte-t-elle sur leur gestion générale et sur leurs frais de gestion, parfois dispendieux au regard de leur mission de service public ? Je m'interroge également sur leurs activités de sponsoring, qui m'étonneront toujours, qu'il s'agisse de bateaux aux couleurs d'une complémentaire santé ou d'équipes de football.

J'en viens au rattrapage vaccinal. J'aimerais vous interroger sur les choix que vous avez faits pour accélérer la prise en charge, par l'assurance maladie, des vaccins administrés dans les établissements de santé disposant d'une pharmacie. L'étude d'impact précise que la mesure concerne, dans un premier temps, les vaccins contre la grippe, la covid-19 et le pneumocoque, ainsi que l'immunisation contre le virus respiratoire syncytial (VRS). Cette liste a-t-elle vocation à évoluer ? À combien estimez-vous l'augmentation de la couverture vaccinale susceptible de résulter de cette mesure ? Vous savez que j'étais favorable à la vaccination obligatoire en Ehpad.

Autre sujet : les négociations conventionnelles. Le PLFSS doit servir de cadre aux négociations conduites par l'assurance maladie avec les pharmaciens, les entreprises de transport sanitaire, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes et les sages-femmes. À quelle échéance estimez-vous qu'elles pourraient aboutir ? En avez-vous déjà défini le cadre ?

Ma dernière question porte sur la mise en place d'une complémentaire santé dans la fonction publique hospitalière (FPH). À combien estimez-vous le montant du forfait transitoire qui sera versé l'année prochaine aux agents de la FPH au titre de la participation de leurs employeurs à leurs contrats de protection sociale complémentaire ? Où en sont les négociations sur ce sujet, qui revêt également une grande importance ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame Bourcier, je vous remercie de votre question sur la Most Favoured Nation, sur la manière dont nous tenons tête dans un monde complexe et, plus particulièrement, sur la politique du médicament.

La France est pionnière en matière d'accès à l'innovation. Nous disposons aujourd'hui de traitements innovants. La question est de savoir comment nous pourrons encore en bénéficier dans dix ans. Les décisions doivent être prises dès maintenant, face à une concurrence difficile, notamment avec les États-Unis.

Nous disposons de deux leviers. Nous défendons la mise en place d'un dispositif national d'accès au marché prévisible, robuste et, bien évidemment, fondé sur l'évaluation de la valeur clinique. C'est ce que nous avons inscrit dans l'accord-cadre signé il y a quelques jours par les différents laboratoires et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Cet accord-cadre est important, car il fera évoluer la régulation des prix. Il prévoit notamment une trajectoire pluriannuelle de baisse tarifaire pour chaque spécialité, ce qui donne de la visibilité, ainsi que l'introduction d'un prix de lancement, mesure particulièrement attendue, qui valorisera notamment la réalisation d'essais cliniques en France. C'est dans cette perspective que j'ai pu annoncer plusieurs mesures en faveur du développement de la recherche clinique dans notre pays.

L'accord-cadre prévoit également l'arrêt de la régulation des prix des médicaments matures après plusieurs baisses, après la perte du brevet ou lorsque les conditions économiques ne sont plus tenables. Il élargit aussi la prise en compte de la localisation des sites de production dans la tarification des médicaments matures, ce qui relève directement de notre souveraineté.

Enfin, cet accord-cadre fait évoluer les procédures de négociation du CEPS afin de réduire la durée des négociations tarifaires et d'accélérer l'accès aux médicaments. Il s'agit donc d'un accord-cadre réellement important.

Par ailleurs, je travaille étroitement avec nos partenaires européens et les autres ministres de la santé, notamment en Allemagne, pour élaborer des réponses européennes qui renforcent l'attractivité de notre pays auprès des laboratoires pharmaceutiques. Nous devons absolument poursuivre nos efforts pour que la France reste un marché permettant encore, dans dix ans, l'accès aux médicaments innovants.

Cette question devrait également figurer parmi les thèmes du débat de la prochaine campagne électorale.

Ces éléments répondent en partie aux questions de Mme Romagny sur la réévaluation des médicaments. La HAS dispose déjà de la possibilité de réévaluer un médicament lorsqu'elle décide de modifier son service médical rendu. Nous souhaitons que cette liste soit actualisée beaucoup plus régulièrement, au fil de l'eau, plutôt que par à-coups.

La mesure proposée vise à instaurer une dynamique de réévaluation continue : celle-ci pourra et devra intervenir beaucoup plus régulièrement, afin que nous puissions continuer à rembourser les innovations.

J'en viens aux questions de Mme Le Houerou, qui a notamment évoqué la trajectoire de l'Ondam. La Cour des comptes relève effectivement une progression tendancielle des dépenses. Pour la branche maladie, cette progression atteint 10 milliards d'euros. Or nous ne proposons que 6 milliards d'euros de dépenses supplémentaires dans ce PLFSS. Nous savons toutefois, comme le souligne également la Cour des comptes, que certaines dépenses peuvent être évitées.

La réduction des hospitalisations évitables permet ainsi de réaliser 1 milliard d'euros d'économies. Par conséquent, ce n'est pas parce que la progression naturelle des dépenses atteint 10 milliards d'euros et que nous n'en finançons que 6 milliards que nous ne répondrons pas aux besoins de soins ! Nous pouvons également mener des travaux d'efficience. C'est ce que nous avons engagé avec les établissements de santé pour continuer, bien évidemment, à soigner les patients.

Comme je l'ai indiqué, un Ondam en hausse de 3 % pour les établissements de santé permet de maintenir des tarifs globalement stables. C'était l'une des conditions que j'avais fixées, avec l'accès aux soins et la protection des enfants.

Concernant les franchises médicales, des décrets ont été pris cet été en raison de contraintes économiques imprévisibles pour notre pays, qui n'étaient pas anticipées lorsque nous nous sommes réunis l'année dernière pour examiner le précédent PLFSS. À cette occasion, je m'étais engagée, avec Amélie de Montchalin, à ne pas toucher au plafond des franchises. J'ai néanmoins revu cette décision en responsabilité, compte tenu de la situation budgétaire de la France, de la crise, notamment dans le détroit d'Ormuz, et de la nécessité de maintenir un déficit soutenable.

Il s'agit donc de transferts visant à réduire le remboursement, par l'assurance maladie, des médicaments dont le SMR est modéré, pour l'aligner sur celui des médicaments dont le SMR est faible. La prise en charge correspondante est ainsi transférée aux complémentaires santé, qui constituent les deuxièmes financeurs.

Je rappelle également que 97 % des Français disposent d'une complémentaire santé susceptible de prendre en charge ces dépenses. Quant au plafond des franchises, qui passe de 50 à 70 euros, il s'agit effectivement d'un effort demandé aux patients, mais cet effort s'élève à 10 euros par an en moyenne pour les Français.

Concernant la taxe sur le sucre, je vous remercie de votre soutien à cette mesure.

S'agissant de l'Agence du numérique en santé, il existe effectivement un effort collectif d'économies dans ce PLFSS. Les enjeux du numérique restent majeurs. L'agence dispose d'une trésorerie liée à une sous-exécution de ses crédits ; nous prélevons donc une partie de ces crédits non consommés.

Je rappelle également que, compte tenu de l'importance des enjeux numériques, la direction de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé a été créée et est opérationnelle depuis le début du mois de septembre. Cette organisation nous permettra de gagner en efficacité sur un sujet majeur, comme vous l'avez souligné.

Madame Lubin, concernant les cures thermales, le texte prévoit effectivement, comme je l'ai indiqué, 200 millions d'euros d'économies correspondant à un transfert de prise en charge vers les complémentaires santé. Le taux de remboursement par l'assurance maladie obligatoire passerait de 65 %, niveau correspondant à celui des médicaments dont le SMR est modéré, à 15 %, soit le taux applicable aux médicaments dont le SMR est faible.

Les cures thermales seraient donc remboursées à hauteur de 15 % par l'assurance maladie obligatoire. Les complémentaires santé qui prennent en charge les cures couvriraient la part restante.

L'année dernière, j'avais saisi la HAS, qui doit se prononcer dans les mois à venir. Vous savez qu'elle a défini une méthode d'évaluation adaptée, puisque les cures thermales ne constituent pas des médicaments et ne peuvent donc pas être évaluées comme tels. L'avis de la HAS permettra de déterminer s'il convient de continuer à rembourser les cures thermales ou de mettre fin à leur prise en charge.

Mme Monique Lubin. - On reviendra donc en arrière ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Si la HAS conclut à un service médical rendu très important, la question pourra être réexaminée. Cette décision relève du domaine réglementaire. Le prochain Président de la République ou le gouvernement qui me succédera pourra également se saisir de cette question. Le décret correspondant n'a pas encore été publié, mais nous proposons cette mesure au titre des économies prévues dans le présent PLFSS.

Monsieur Lévrier, vous avez soulevé la question des réformes structurelles des relations entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, ainsi que celle de l'évolution de notre mode de financement.

À mon sens, ces sujets doivent faire l'objet d'un débat présidentiel, car ils concernent la manière dont nous financerons demain notre modèle social. Il faut notamment réfléchir à l'articulation entre les deux financeurs qui interviennent dans notre pays : l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. Pour alimenter cette réflexion, j'avais proposé de confier un rapport à quatre personnalités qualifiées. Celles-ci ont formulé des propositions particulièrement intéressantes et pragmatiques, qui permettent à chacun d'approfondir sa réflexion sur la place respective des deux financeurs, leur coordination et les évolutions possibles de notre modèle.

Concernant la vaccination dans les établissements de santé, plusieurs mesures prévues par cet article permettront d'élargir l'accès à la vaccination. L'une d'elles répond à une situation assez illogique : lorsqu'un patient venait en consultation, par exemple dans un service de maladies infectieuses, le vaccin ne bénéficiait pas d'un remboursement s'il lui était administré au cours de cette consultation. Les dispositions proposées permettront désormais aux médecins de vacciner les patients qu'ils reçoivent en consultation. Ce sont des mesures pragmatiques.

Pour 2027, elles concernent effectivement la grippe, la covid-19 et le VRS. Nous examinerons ensuite les possibilités d'élargissement : les textes ultérieurs pourront prévoir d'autres modalités.

S'agissant des négociations conventionnelles, nous les inscrivons dans ce budget afin qu'elles puissent débuter en 2027. Je ne dispose pas, à ce stade, d'une date plus précise au cours de l'année.

Enfin, concernant la PSC des professionnels hospitaliers, un forfait de 20 euros est prévu pour 2027. Encore faut-il que les représentants concernés acceptent cette proposition : j'ignore quelle sera leur décision. En tout état de cause, la proposition actuellement formulée prévoit un forfait de 20 euros pour 2027, puis le démarrage de la PSC en 2028.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Madame la sénatrice Le Houerou, en réponse à votre question sur les départements, l'article 13 et les 300 millions d'euros qui leur sont destinés, je vous confirme que cette somme leur sera bien affectée en supplément.

En 2026, la CNSA a pris en charge 6 milliards d'euros au titre de ses concours, soit 2,5 milliards d'euros de plus qu'en 2021. Les 300 millions d'euros affectés aux départements constitueront donc une somme supplémentaire, mais surtout pérenne et dynamique, puisqu'elle pourra être indexée chaque année sur l'inflation.

Cette somme sera fléchée vers la prise en charge des politiques de l'autonomie. Elle sera répartie entre les départements, globalement en fonction de leur part dans le montant des concours déjà versés. Son montant sera donc indexé sur l'inflation.

M. Philippe Mouiller, président. - Vous avez affirmé tout à l'heure que l'opération était neutre puisqu'il s'agissait d'un nouveau canal de recettes pour les départements, qui s'accompagnait d'une diminution à due concurrence des concours versés par la CNSA. Or vous indiquez maintenant qu'il s'agirait d'une recette supplémentaire.

Les départements bénéficieront-ils, au total, de 300 millions d'euros supplémentaires ou s'agit-il, à l'instant T, d'une opération blanche, même si nous comprenons que ce nouvel outil permettra une évolution dynamique de cette recette dans le temps ?

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Le montant des concours n'évoluera pas. En tout état de cause, 300 millions d'euros seront directement affectés aux départements.

M. Philippe Mouiller, président. - Il s'agit donc bien de 300 millions en plus ?

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Oui, si l'on se place par rapport à 2026.

M. Philippe Mouiller, président. - Il faudra clarifier ce point au cours des débats.

Mme Nadia Sollogoub. - J'ai deux questions concernant la prévention.

La première porte sur l'article 29. L'an dernier, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) a mis en évidence une augmentation des dépassements d'honoraires pour les actes liés au dépistage organisé du cancer du sein, alors même que ces actes ne permettent, en théorie, aucune facturation de dépassements. Le PLFSS pour 2027 propose de répondre à cette problématique en instaurant une obligation de participation des professionnels de santé aux campagnes de dépistage, éventuellement assortie de sanctions.

L'objectif est bien sûr louable, et nous le partageons. Pourquoi, toutefois, choisir une obligation hypothétique, qui ne serait mise en œuvre que lorsque l'accès de la population au dépistage serait jugé insuffisant ? Par ailleurs, la désertification médicale constitue elle-même un facteur de difficulté d'accès aux soins, notamment aux actes de dépistage. Cette obligation pourrait en outre s'accompagner de sanctions, ce qui risque de crisper une nouvelle fois les professionnels de santé, alors que l'accès au dépistage devrait faire l'objet d'un véritable consensus.

Pourquoi avoir privilégié l'obligation de participer aux campagnes de dépistage plutôt que la proposition formulée par la Cnam l'an dernier, qui consistait à interdire les dépassements d'honoraires pour les actes liés aux dépistages organisés ?

Ma seconde question porte sur la prévention et sur l'article 8, relatif à l'extension de la taxe aux produits sucrés et transformés. Là encore, je partage l'objectif. Toutefois, je lis que la taxe s'appliquera aux fabricants et aux producteurs. Si le but est d'amener les enfants à cesser de consommer des produits sucrés, il faudrait éviter qu'ils se tournent exclusivement vers des produits sucrés importés.

Mme Corinne Imbert. - L'antibiorésistance constitue un enjeu majeur de santé publique. En quoi la dispensation à l'unité permettra-t-elle de lutter contre ce phénomène ?

L'encadrement de la prescription me paraît essentiel. L'ANSM travaille d'ailleurs depuis plusieurs années sur ce sujet et a publié des travaux. Dès lors, une fois les antibiotiques concernés identifiés, pourquoi ne pas exiger, plutôt que la présentation à l'officine d'un justificatif délivré par le médecin et apporté par le patient, une ordonnance de prescription particulière pour ces médicaments ? Sur le plan pratique, cette solution me semblerait beaucoup plus pertinente.

Le manque d'observance des patients contribue également à l'antibiorésistance. C'est bien ce qui se passe lorsqu'un patient se dit : "Il me reste quelques comprimés dans l'armoire à pharmacie, j'ai un peu mal à la gorge, je les prends." La campagne du ministère, "Les antibiotiques, c'est pas automatique !" avait permis de sensibiliser nos concitoyens sur cet aspect. Il me semble nécessaire de relancer une campagne de ce type.

Enfin, je souhaite formuler une remarque sur la sérialisation. Quelle est la position du ministère à ce sujet ? Je rappelle que cette procédure est obligatoire pour assurer la traçabilité de la chaîne du médicament et lutter contre la contrefaçon.

Par ailleurs, plus de 90 % des antibiotiques sont destinés aux animaux, faisant également de l'antibiorésistance un enjeu majeur dans ce secteur.

M. Bertrand Dupont. - Vous avez évoqué l'instauration de délais de carence pour certaines aides destinées aux personnes qui immigrent en France, à l'exception, bien sûr, de celles qui travaillent. Aujourd'hui, l'accès aux soins est immédiat et couvert pour nombre d'entre elles. Or les Français de l'étranger qui souhaitent revenir en France sont soumis, pour l'accès aux soins, à un délai de carence de trois mois, ce qui constitue non seulement une iniquité entre Français, mais est également inacceptable, puisque les étrangers ne subissent pas cette contrainte.

De plus, vous savez certainement que la Caisse des Français de l'étranger (CFE) est en déficit, principalement du fait du désengagement de l'État pour les catégories dites "aidées". Quelles mesures comptez-vous prendre pour corriger cette injustice et soutenir cette caisse ?

Enfin, sauf erreur de ma part, je n'ai pas entendu votre réponse sur la manière dont vous comptiez transcrire les mesures dont vous avez parlé dans les accords bilatéraux conclus entre la France et de nombreux pays, qui bénéficient aux Français de l'étranger. Plus généralement, je souhaiterais savoir s'il y a une volonté d'accroître le nombre de ces accords bilatéraux, qui sont extrêmement importants pour nos compatriotes établis hors de France.

Mme Brigitte Bourguignon. - Mes premières remarques s'adressent à Mme la ministre Rist. Comme je l'ai indiqué hier au ministre Amiel, notre commission et le Sénat sont attachés à la maîtrise de la dépense sociale, dans un souci d'équité sociale.

J'ai entendu vos explications sur l'Ondam. Sans formuler véritablement une question, je souhaite relayer les préoccupations exprimées par mes collègues. Nous savons tous qu'un Ondam aussi restrictif que celui qui nous est proposé ne constitue pas seulement un outil macroéconomique : ses conséquences sont microlocales. Dès lors, comment garantir à nos concitoyens que cet effort de maîtrise ne se traduira pas par un rationnement silencieux de l'offre de soins, déjà particulièrement fragilisée dans les territoires ruraux et les villes moyennes ?

Nous n'avons pas abordé la prise en charge des troubles sévères de santé mentale. Or le rapport de l'assurance maladie Charges et produits pour 2026 souligne les insuffisances de la prise en charge des troubles psychiatriques sévères chez les jeunes, auxquels le dispositif "Mon soutien psy" répond moins directement. Il recommande notamment d'étendre les expérimentations prometteuses menées dans le cadre de l'article 51, comme le dispositif d'intervention précoce (DIP), qui propose une prise en charge précoce et intensive des troubles psychotiques émergents chez les jeunes de quinze à trente ans. Cette possibilité fait-elle partie des pistes que vous envisagez de retenir ?

Madame la ministre chargée de l'autonomie, je crains un effet de trompe-l'œil. Vous mettez en avant, comme l'ont relevé de nombreux collègues, la pérennisation des concours de la CNSA. Toutefois, soyons clairs : cette mesure ne suffira pas à résoudre l'effet de ciseaux mortifère qui étrangle les départements, pris au piège entre l'explosion de leurs dépenses et l'atonie de leurs recettes. Puisque les circuits de financement sont grippés, donnons au moins davantage de souplesse aux acteurs locaux.

D'une part, êtes-vous prête à assouplir et à faciliter le recours aux expérimentations, notamment pour toutes les formes d'hébergement et d'accompagnement alternatives aux Ehpad, comme nous l'avions souhaité ? Je vous l'assure, les territoires sont prêts à s'engager dans cette voie, selon un modèle comparable à celui du plan "50 000 solutions".

D'autre part, où en est le projet de transformation des Ehpad en maisons France Autonomie ? Nos aînés et nos soignants ont besoin de savoir s'il s'agit d'un véritable changement de modèle, auquel nous aspirons toutes et tous et dont la mise en œuvre a commencé depuis le Ségur de la santé, notamment dans son volet consacré à l'investissement, ou s'il ne s'agit que d'un label supplémentaire - hypothèse que je n'ose imaginer.

Mme Corinne Féret. - Mesdames les ministres, je souhaite intervenir sur la situation des personnes en perte d'autonomie, plus particulièrement sur l'article 39 du PLFSS, qui vise à instaurer un intéressement à l'efficience des Ehpad et des services autonomie à domicile (SAD). Cet article prévoit la possibilité d'attribuer une dotation financière complémentaire aux Ehpad et à certains services médico-sociaux, en fonction de leurs résultats en matière d'efficience et de pertinence des soins, ainsi que de prévention de la perte d'autonomie.

Or le scandale Orpea a mis en lumière les risques d'une recherche excessive de rentabilité, au détriment de la qualité de l'accompagnement et du bien-être des résidents en Ehpad. Dans ce contexte, votre objectif annoncé de 900 millions d'euros d'économies suscite des inquiétudes quant aux conséquences d'un mécanisme de financement fondé sur la performance. La rédaction actuelle de l'article ne fait aucune référence explicite à la qualité de la prise en charge ni au bien-être des personnes accueillies.

Ne vous semble-t-il donc pas essentiel d'intégrer ces critères, afin que la recherche d'efficience ne se fasse pas au détriment des besoins et de la dignité des résidents ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Pour répondre à Mme Sollogoub sur la prévention, un article me tient particulièrement à cœur : celui visant à améliorer le dépistage organisé du cancer du sein, qui repose notamment sur une seconde lecture des mammographies. Nous constatons en effet que, malgré l'augmentation du nombre de radiologues dans notre pays, le nombre de dépistages diminue. À cela s'ajoutent des inégalités territoriales et sociales.

Après avoir échangé avec des radiologues, notamment ceux qui travaillent sur le cancer du sein, nous soumettons au débat une mesure incitative destinée à rappeler aux praticiens qui réalisent des mammographies et prennent en charge les cancers du sein la nécessité de participer également au dépistage organisé. Celui-ci, vous le savez, s'effectue sans dépassement d'honoraires. Cette mesure vise donc à inciter tous les radiologues qui réalisent des mammographies à prendre part à ce dépistage.

Si la situation ne s'améliorait pas, nous pourrions renforcer considérablement ces incitations, jusqu'à conditionner les autorisations d'exercice, d'installation ou de poursuite d'activité. Il s'agit d'une mesure forte, qui vise à rappeler à tous la nécessité de participer au dépistage organisé.

S'agissant des dépassements d'honoraires, des travaux sont en cours entre les professionnels de santé et la Cnam afin de mieux les maîtriser. Nous en avions déjà parlé lors du débat de l'année dernière. Ces travaux ont commencé, puis ont été interrompus ; ils reprennent désormais avec vigueur.

Concernant la taxe sur le sucre, tous les produits ne seront pas concernés. Seuls seront taxés les produits emballés qui contiennent plus de 10 grammes de sucre pour 100 grammes et au moins un additif. Il ne s'agit pas d'une taxe comportementale visant à inciter les enfants à arrêter de manger des bonbons, mais d'une taxe destinée à dire aux industriels : "Vous avez la capacité de diminuer la quantité de sucre dans vos recettes."

Cette taxe, dont le rendement est estimé à 300 millions d'euros, sera progressive : si un industriel réduit la teneur en sucre de ses produits pour 100 grammes, le montant de sa taxe diminuera. Il s'agit véritablement de sensibiliser les industriels à un problème majeur de santé publique.

Je rappelle que 80 % des enfants consomment davantage de sucre que les quantités recommandées. Cette surconsommation favorise le développement de maladies cardiovasculaires et du diabète, qui pèseront également, à terme, sur les dépenses de la sécurité sociale, si l'on se place d'un point de vue strictement économique. Nous devons donc regarder la réalité en face et demander aux industriels de réduire la quantité de sucre dans leurs recettes.

J'en viens à l'antibiorésistance. Nous proposons un arsenal de mesures qui feront l'objet d'une concertation avec les acteurs concernés lors de l'élaboration des décrets et de la mise en œuvre du dispositif. Nous avons annoncé la création d'un statut particulier pour les antibiotiques. Ces médicaments présentent en effet des spécificités liées au développement de l'antibiorésistance.

Vous avez raison : nous devons également traiter cette question avec le secteur agricole, selon l'approche One Health. C'est ce que nous faisons depuis plusieurs années : nous avons réduit de 50 % la quantité d'antibiotiques administrée aux animaux depuis 2011. Nous poursuivons également le plan ÉcoAntibio.

L'ordonnance prévue est bien une ordonnance renforcée, dont le modèle existe déjà. Il s'agit non pas des ordonnances bleues, mais des ordonnances sécurisées récentes. Je le répète, l'ensemble de ces mesures fera l'objet d'une concertation afin d'organiser la lutte contre l'antibiorésistance. Il est essentiel que nous progressions sur ce sujet.

Concernant la question de M. Dupont sur la CFE, une mission conjointe de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF) vient de s'achever. Les travaux se poursuivent, notamment sur les contrats aidés, mais ce dossier relève du ministère de l'Europe et des affaires étrangères. Par ailleurs, la règle des trois mois vise à éviter les fraudes, mais nous pouvons élargir les possibilités de dérogation. Je vous propose que nous en débattions.

Madame Bourguignon, concernant l'Ondam, je rappelle tout d'abord que les baisses de prix décidées par décret cet été ont permis de réaliser 1,5 milliard d'euros d'économies. Cette mesure minore mécaniquement l'Ondam.

Cet Ondam permet néanmoins, et telle était ma volonté lorsque j'ai accepté de présenter ce texte - c'est d'ailleurs sur ce point que je me suis battue -, de maintenir des tarifs relativement stables. Comme vous l'avez souligné, les choix budgétaires ont des conséquences sur le terrain. Des tarifs stables permettent d'éviter de mettre les établissements de santé en difficulté avec un Ondam limité à 2 %. Cet élément me paraît important au regard de vos préoccupations.

L'Ondam est également minoré par les mesures prises cet été. Je l'ai notamment expliqué pour les soins de ville : le plan d'économies de 2 milliards d'euros sur les arrêts maladie réduit mécaniquement son montant. Pour autant, ces économies ne portent pas sur l'accès aux soins, contrairement à ce que vous craigniez.

S'agissant de la santé mentale, nous finançons l'augmentation du nombre de professionnels, notamment de médecins et, en particulier, d'internes. Nous bénéficions d'une hausse des effectifs liée à la fin du numerus clausus. Une bonne nouvelle mérite d'être soulignée : 627 internes en psychiatrie seront formés en novembre. La psychiatrie devient ainsi la deuxième spécialité en nombre d'internes, après la médecine générale. Nous sommes sur une trajectoire de croissance très importante, qui donne de l'espoir.

De nombreuses mesures en faveur de la santé mentale ont également été annoncées dans le cadre du plan dédié. Leur traduction financière figure dans cet Ondam et dans ce budget. Nous avons notamment prévu des mesures en faveur de la santé mentale des jeunes, en particulier des lycéens. Nous aurons l'occasion d'approfondir ces sujets, puisqu'ils font partie des chantiers sur lesquels le Premier ministre nous a demandé de travailler d'ici à la fin du mois d'octobre. Certaines mesures ont déjà été annoncées avec Édouard Geffray ; nous les renforçons et les présenterons dans les prochains jours.

La santé mentale constitue une grande cause. Le détail de ces mesures ne figure évidemment pas explicitement dans le PLFSS, mais leur financement y apparaît. Je peux notamment citer le renforcement des centres médico-psychologiques (CMP), le dispositif "Mon soutien psy", les formations aux premiers secours en santé mentale ou encore le développement des infirmiers en pratique avancée (IPA), dont je propose de doubler le nombre.

Mme Camille Galliard-Minier, ministre déléguée. - Madame Bourguignon, vous mettez l'accent sur les concours de la CNSA. Comme je l'ai indiqué tout à l'heure, ils représentaient 6 milliards d'euros l'année dernière, avec un taux de couverture de 49,5 % pour l'APA et de 34 % pour la PCH.

Je tiens à le rappeler pour que les choses soient parfaitement claires : les 300 millions d'euros prévus à l'article 13 constituent bien des moyens supplémentaires par rapport à 2026. Il s'agit également de moyens pérennes, propres et dynamiques, contrairement à certaines ressources actuelles qui ne présentent pas ces caractéristiques, et ce, sans augmentation des concours. Ces précisions répondent à l'ensemble de vos questions sur ce sujet.

Vous avez parfaitement raison concernant les expérimentations. C'est grâce à l'innovation sociale que nous parvenons à développer des solutions permettant d'accompagner les personnes différemment et, parfois, de manière plus pertinente. Le Village landais Alzheimer en constitue une parfaite illustration. Nous comptons aujourd'hui 426 expérimentations sur le territoire.

C'est précisément ce que j'indiquais tout à l'heure au sujet de la proposition de loi visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux à caractère expérimental de M. Mouiller et de Mme Lubin, adoptée par les deux chambres. Alors que ces expérimentations étaient jusqu'à présent limitées à cinq ans, avec une durée maximale de dix ans, elles pourront désormais s'étendre sur vingt-cinq ans.

Les porteurs de projets pourront ainsi inscrire leur action dans le temps long, avec l'appui des ARS, qui sont au plus près du terrain. Le rôle de leurs délégués départementaux sera également renforcé : ceux-ci disposeront de la maîtrise du fonds d'intervention régional (FIR) et seront ainsi davantage en prise avec les territoires et les initiatives qu'il convient de soutenir pleinement.

S'agissant de la transformation des Ehpad, je vous confirme que la dénomination "maisons France Autonomie" ne constituera pas un simple label. En vertu d'un texte sur lequel nous travaillons, tous les Ehpad porteront demain ce nom. Ils accompagneront naturellement la transformation du modèle que nous appelons tous de nos vœux. La Conférence nationale de l'autonomie, actuellement en préparation, permettra précisément d'en définir les principes directeurs.

Là encore, des initiatives émergent dans tous les territoires. Les Ehpad ont commencé à engager cette transformation à des rythmes différents et autour de projets variés, mais particulièrement prometteurs.

Je le constate à chacun de mes déplacements. Cette évolution concerne les modalités d'accompagnement, notamment avec les méthodes Montessori, mais aussi l'ouverture d'établissements sur leur territoire. La semaine dernière encore, un café a été inauguré au sein d'un Ehpad. Ailleurs, une école de musique s'est installée dans un établissement. Des centres de ressources territoriaux voient également le jour dans les Ehpad, parfois accompagnés de chambres destinées aux étudiants, de projets intergénérationnels ou de crèches. C'est bien ce modèle que nous souhaitons développer demain, au bénéfice des personnes accueillies comme des professionnels.

La valorisation des lieux de travail participe de notre devoir de valoriser ces métiers. Elle contribuera certainement à fidéliser les personnels dans les établissements, notamment grâce à une attention accrue à la qualité de vie au travail. Il faut rappeler que ces professions connaissent un taux de sinistralité particulièrement élevé. Nous devons donc poursuivre notre action. Les maisons France Autonomie s'adresseront ainsi aussi bien aux résidents qu'aux professionnels.

Madame Féret, votre question me permet de préciser la portée de l'article 39. Vous avez évoqué tout à l'heure le modèle Orpea, ou, plus largement, un type d'établissement auquel nous souhaitons mettre fin. C'est précisément l'objet de cet article.

Il ne s'agit pas de réaliser 900 millions d'euros d'économies : ces 900 millions d'euros correspondent, au contraire, à des ressources supplémentaires que nous allouons à la branche autonomie. Par ailleurs, grâce au fonds prévu à l'article 39, nous attribuons 140 millions d'euros supplémentaires aux Ehpad. Ces moyens additionnels viendront soutenir la qualité de l'accompagnement, en plaçant les personnes au cœur des projets, grâce aux initiatives portées par les territoires et à la possibilité de continuer à accompagner les établissements.

Il s'agit véritablement d'encourager toutes les démarches qui contribueront à cette transformation du modèle. J'ai déjà cité plusieurs exemples : la prévention, la lutte contre les chutes, la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse, mais aussi la réduction des hospitalisations évitables et de leur durée.

Vous souhaitez que les personnes soient mieux accompagnées et placées au centre des préoccupations de ces établissements, qui sont avant tout des lieux de vie, mais aussi des lieux de soins. C'est précisément ce type d'initiatives que ces moyens supplémentaires permettront d'encourager, les financements pouvant être attribués aux établissements en fonction des projets qu'ils développent.

La qualité de l'accompagnement constitue donc véritablement le cœur de l'article 39.

M. Philippe Mouiller, président. - Le chantier est désormais engagé : nos travaux vont donc se poursuivre, et nous aurons certainement des échanges avec les différents ministères pour faire avancer ces dossiers.

source https://www.senat.fr, le 19 octobre 2026