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Dix ans après la création des agences régionales de santé (ARS), le présent rapport dresse un bilan en demi teinte de leur action. Le choix de leur périmètre de compétences particulièrement ambitieux, puisqu’il s’agissait de créer un acteur régional unique capable de porter une politique de santé globale et transversale, pose aujourd’hui la question de leur capacité à assurer l’ensemble de leurs missions de façon satisfaisante.
Les auditions menées dans le cadre de la mission ont mis en exergue un sentiment croissant d’éloignement des ARS du terrain, sentiment nourri par la relégation au second plan de l’échelon départemental et démultiplié par la création des « grandes régions ». Pour répondre à ce constat, les rapporteurs préconisent de repenser la gouvernance des ARS. Il recommande également que la priorité soit donnée :
- au renforcement du niveau départemental des ARS ;
- au renforcement des contre-pouvoirs régionaux permettant de contrôler leur action.
SYNTHÈSE DU RAPPORT
INTRODUCTION
LE CONSTAT : LES ARS, «SUPERSTRUCTURES» AU STATUT INÉDIT, N’ONT PAS ENCORE TROUVÉ LEUR PLACE DANS NOTRE PAYSAGE ADMINISTRATIF ET POLITIQUE
I. UN PÉRIMÈTRE DE COMPÉTENCES EXTRÊMEMENT LARGE, DONTLES ARS NE SE SONT PAS ENCORE PLEINEMENT EMPARÉES
A. LES ARS, FRUIT DELA VOLONTÉ D’UN PILOTAGE UNIFIÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ AU NIVEAU TERRITORIAL
1. La situation antérieure: une dispersion des compétences insatisfaisante
2. Le regroupement de l’ensemble des politiques territoriales de santé au sein des ARS
B. PLUS QUE D’HOSPITALO-CENTRISME, LES ARS SOUFFRENT D’UNE FOCALISATION EXCESSIVE SUR L’OFFRE DE SANTÉ AU DÉTRIMENT DE LA SANTÉ PUBLIQUE
1. Un procès en hospitalo-centrisme au détriment du médico-social et de l’ambulatoire à relativiser
2. La promotion de la santé: un investissement encore faible, une territorialisation insatisfaisante
3. La sécurité sanitaire, compétence régalienne des ARS?
4. Le cas particulier du rôle des ARS dans la gestion des crises sanitaires: de la théorie à la pratique
II. DES AGENCES ÉLOIGNÉES DES TERRITOIRES
A. UN ÉCHELON RÉGIONAL PERTINENT MAIS DE PLUS EN PLUS ÉLOIGNÉ DU TERRAIN
B. UN ÉCHELON DÉPARTEMENTAL FAIBLE
1. Des délégations départementales aux compétences peu définies et résiduelles
2. Une faiblesse entretenue par des moyens limités
3. Une faiblesse et une asymétrie de plus en plus problématiques
III. NI ADMINISTRATION DECONCENTRÉE NI VÉRITABLEMENT AUTONOME, L’ARS, OBJET ADMINISTRATIF NON IDENTIFIÉ
A. LE STATUT UNIQUE DES ARS, FRUIT DU CO-PILOTAGE DES POLITIQUES DE SANTÉ ENTRE L’ÉTAT ET L’ASSURANCE MALADIE
1. Le choix d’un statut d’établissement public à caractère administratif, vecteur d’autonomie financière et administrative
2. La coexistence des statuts au sein des personnels des agences, manifestation concrète de ce statut original
3. Le rôle du directeur général de l’ARS: un manque de contre-pouvoirs
B. DES RELATIONS COMPLEXES AVEC LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ
1. Un pilotage national qui s’est progressivement ajusté
2. Une relation contractuelle non aboutie entre État et ARS
3. Un positionnement ambigu... source de critiques ambivalentes
NOS PROPOSITIONS: DONNER AUX ARS LA LÉGITIMITÉ ET LES MOYENS D’ASSURER LEURS MISSIONS
I. REDONNER DE LA LÉGITIMITÉ AUX ARS
A. RENOUER AVEC LA PROXIMITÉ, CONDITION SINE QUA NONDE LA LÉGITIMITÉ DES ARS
1. L’urgence du renforcement de l’échelon départemental
2. Renforcer le travail partenarial avec les préfets et les régions
B. RENFORCER LES CONTRE-POUVOIRS POUR RETROUVER LA CONFIANCE DES ACTEURS DU TERRAIN
1. Une légitimité qui ne pourra qu’être issue du renforcement de la démocratie sanitaire
2. Pour un véritable conseil d’administration, incluant les élus locaux
3. Renforcer la transparence de l’utilisation des crédits
C. REPENSER LE RECRUTEMENT DES DIRECTEURS GÉNÉRAUX D’ARS
II. PRÉSERVER LES MISSIONS DES ARS ET METTRE ENFIN LA SUBSIDIARITÉ AU CŒURDE LEUR EXERCICE
A. QUELLES MISSIONS POUR LES ARS? SIMPLIFIER, PRÉCISER ET RENFORCER PLUTÔT QU’AMPUTER
1. Ne pas renoncer à une vision globale de la santé
2. Simplifier les missions des ARS
B. DONNER DES MARGESDE MANŒUVRE AUX ARS
1. Rénover le pilotage national des ARS, pour un pilotage plus stratégique et plus transversal
2. Une plus grande régionalisation du financement de la santé
3. Un droit à la dérogation renforcé
4. Préserver les moyens de fonctionnement des ARS
TRAVAUX DE LA MISSION
TRAVAUX DE LA COMMISSION
SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS
ANNEXES
ANNEXE N°1:COMPOSITION DE LA MISSION
ANNEXE N°2:LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LES RAPPORTEURS
ANNEXE N°3:PRÉSENCE DES CORPS D’INSPECTION ETCONTRÔLE AU SEIN DU COMEX DES ARS
ANNEXE N°4A:ORGANIGRAMME DE LA DÉLÉGATION DÉPARTEMENTALE DES YVELINES
ANNEXE N°4B:ORGANIGRAMME ARS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTÉ
ANNEXE N°5:ÉLÉMENTSRELATIFS AU DROIT À LA DÉROGATION OUVERT AUX ARS TRANSMIS PAR LE SECRÉTARIAT GÉNÉRAL DES MINISTÈRES SOCIAUX
ANNEXE N°6:DONNÉES SUR LES EFFECTIFS DES ARS (PAR GRANDS SECTEURS, RÉGIONS, STATUTS, EMPLOIS, ...)
ANNEXE N°7:EXEMPLE DE CPOM 2019-2023
- Type de document : Rapport parlementaire
- Pagination : 174 pages
- Édité par : Assemblée nationale
- Collection : Documents d'information de l'Assemblée nationale
- Numéro dans la série : 4267
