Disponible en ligne :
Pour lire les formats PDF et ePub vous avez besoin d’un lecteur adapté.
La situation des finances publiques de la France restant, en 2023, une des plus dégradées de la zone euro, la Cour des comptes souligne, dans son rapport, de ne plus en repousser le redressement financier. Elle réitère sa préconisation de nécessaire renforcement de l'efficacité de la dépense publique dans le secteur de la sécurité sociale.
Même si le repli des dépenses d'assurance maladie liées à la crise sanitaire devrait fortement diminuer le déficit de la sécurité sociale en 2023 - d'après les prévisions de la loi de financement rectificative il devrait s'établir à 8,2 Md€ (au lieu de 19,6 Md€ en 2022) -, il s'agit de poursuivre les efforts de réforme : évolutions des règles d'organisation et de tarification des soins, de l'organisation de l'aide médicale urgente et des soins non programmés en ville, de l'indemnisation des congés de maternité et de paternité ou de la lutte contre la fraude aux prestations sociales.
En 2020, La Cour des comptes avait formulé une quinzaine de recommandations pour lutter plus efficacement contre la fraude aux prestations sociales, dont les montants s'élèvent à plusieurs milliards d'euros. Plusieurs mesures utiles ont été prises lors des dernières lois de financement de la sécurité sociale. Des efforts importants restent cependant indispensables dans la mise en œuvre des mesures existantes et le recouvrement des indus frauduleux. En la matière, la Cour formule quatre nouvelles recommandations.
La Cour des comptes souligne également les évolutions nécessaires dans quatre domaines qui n'ont pas encore fait l'objet de réformes ou de mesures récentes dans le cadre des lois de financement de sécurité sociale :
- refonder la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie ;
- poursuivre la réduction des inégalités de retraite entre femmes et hommes ;
- réformer le régime de sécurité sociale des marins ;
- prévenir et traiter plus rapidement les litiges entre les particuliers et les organismes de sécurité sociale.
Procédures et méthodes
Délibéré
Récapitulatif des recommandations
Introduction générale
Première partie Une situation financière de la sécurité sociale à redresser
Chapitre I La situation financière de la sécurité sociale : une amélioration temporaire, une dégradation prévisible
I - Malgré le dynamisme des recettes en 2022, une trajectoire de retour à l'équilibre freinée par la hausse des dépenses
A - Un déficit légèrement moins important que prévu initialement
B - Un rebond marqué de recettes poursuivi en 2022
C - Une hausse rapide des dépenses, supérieure aux prévisions de la loi de financement initiale
II - Après une amélioration conjoncturelle en 2023, des déficits qui se creusent en 2024 et dont le financement n'est plus assuré
A - Une amélioration attendue en 2023 grâce à la dynamique des recettes et au reflux de la crise sanitaire
B - À partir de 2024, une prévision de dégradation du déficit malgré les effets attendus de la réforme des retraites
C - Des conditions de financement qui s'améliorent en 2023 mais qui devront être reconsidérées
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre et du tableau patrimonial de la sécurité sociale pour l'exercice 2022
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre pour l'exercice 2022
A - Les tableaux d'équilibre pour l'exercice 2022
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l'avis de la Cour
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2022
A - Le tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2022
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l'avis de la Cour
Annexe
Chapitre II Après la crise sanitaire, un Ondam à conforter comme outil de pilotage des dépenses de santé
I - Des dépassements de l'Ondam en 2022 qui fragilisent son rôle d'outil de régulation
A - Un fort dépassement de l'Ondam en 2022
B - Des augmentations de dépenses d'Ondam hors covid en 2022 affectant spécifiquement les produits de santé et les indemnités journalières
II - Au sortir de la crise sanitaire, une trajectoire des dépenses de l'Ondam à infléchir de manière volontariste
A - Des incertitudes sur l'exécution de l'Ondam en 2023
B - Des réformes plus vigoureuses indispensables pour assurer le respect de l'Ondam
Chapitre III L'information du Parlement sur la situation financière des hôpitaux : des progrès nécessaires
I - Une information du Parlement encore insuffisante
A - Une information précédemment limitée, qui devait être améliorée
B - Une nouvelle annexe au PLFSS qui n'apporte pas, à ce jour, de progrès notables
II - Des conditions de production de l'information sur les comptes à améliorer
A - Un manque d'exhaustivité des informations comptables auquel il doit être remédié
B - Un calendrier de production des comptes à avancer
III - Des données et analyses supplémentaires à fournir
A - Une information sur les résultats qui doit permettre d'apprécier la situation des établissements et les incidences sur celle-ci de l'évolution de l'Ondam
B - Des liens de causalité à analyser entre les plans d'investissement et le niveau de l'endettement
Deuxième partie Des réformes à poursuivre
Chapitre IV Expérimenter pour reformer l'organisation et la tarification des soins
I - Une méthode renouvelée pour tenir compte des expérimentations passées
A - Des expérimentations antérieures peu concluantes
B - Une nouvelle approche pour les expérimentations dérogeant aux règles d'organisation et de tarification des soins
II - Une priorité à accorder désormais à la sélection des innovations pertinentes et à la préparation de leur généralisation
A - Une stratégie et des modalités de suivi à redéfinir
B - Une sortie du cadre expérimental à préparer
Chapitre V Les Samu et les Smur, des évolutions en cours à poursuivre
I - Une adaptation récente de l'aide médicale urgente à l'évolution des demandes de soins
A - Une forte augmentation de l'activité et ses conséquences sur les transports ambulanciers privés
B - Une organisation des moyens qui n'est plus adaptée aux besoins
C - Le service d'accès aux soins : une évolution de la régulation médicale nécessaire mais encore fragile
II - Des réorganisations structurelles à renforcer
A - Une gestion des ressources humaines et de la qualité à consolider
B - Un système d'information à restructurer après l'échec du projet national
C - Des financements à clarifier et maîtriser
Chapitre VI Les dépenses de congés de maternité et de paternité : des droits élargis, des progrès de gestion nécessaires
I - Une dépense peu dynamique, des situations diverses selon les régimes
A - Dans un contexte de diminution de la natalité, une dépense principalement tirée par l'évolution des rémunérations
B - Des droits liés à la maternité améliorés, auxquels les mères recourent de façon variable selon les situations professionnelles
C - Un congé de paternité récemment allongé, auquel les pères ont recours de manière variable, selon leur situation professionnelle
II - Une gestion à améliorer, des enjeux de santé publique à mieux prendre en compte
A - Une clarification financière à achever
B - Des performances de gestion à améliorer
C - Une dépense peu suivie, une gestion du risque très insuffisante
Chapitre VII La lutte contre les fraudes aux prestations sociales : une action plus dynamique à renforcer encore
I - Une relance de la lutte contre les fraudes aux prestations sociales à confirmer
A - Des mesures législatives nombreuses, qui restent cependant pour l'essentiel à appliquer
B - Des réorganisations administratives qui produisent de premiers résultats
C - Des estimations du montant des fraudes plus nombreuses, mais encore très partielles
II - Un changement d'échelle de la lutte contre les fraudes à réaliser
A - Des chantiers à mener à bien pour tarir à la source les possibilités systémiques de fraude
B - Des objectifs et des contrôles visant à détecter des fraudes à renforcer, des ressources à redimensionner
C - Des indus à mieux constater et recouvrer, des sanctions à alourdir pour les auteurs
Troisième partie Des évolutions nécessaires
Chapitre VIII La maîtrise médicalisée des dépenses de santé : une régulation inaboutie
I - Un outil décevant au regard des ambitions qu'il porte
A - Des actions centrées principalement sur les prescriptions
B - Des objectifs ambitieux, des résultats incertains
II - Une refonte nécessaire
A - De nombreux freins au déploiement de la maîtrise médicalisée
B - Un indispensable changement d'échelle
Chapitre IX La retraite des femmes et des hommes : une réduction des écarts à poursuivre
I - Des écarts de pension résultant principalement des différences de situation sur le marché du travail
A - Malgré l'affirmation d'un principe d'égalité, des écarts persistants
B - Des situations encore inégales sur le marché du travail entre les femmes et les hommes
C - Des règles de calcul des pensions liées à l'emploi en pratique défavorables aux femmes
II - Des mécanismes spécifiques aux effets puissants, mais à mieux ajuster
A - Des droits directs au titre de la solidarité qui bénéficient davantage aux femmes mais restent à mieux calibrer
B - Des dispositifs de réversion qui réduisent les écarts de pension, mais restent inéquitables
Chapitre X Le régime de sécurité sociale des marins : une réforme indispensable
I - Un régime dont les règles sont complexes, obsolètes et inéquitables
A - Des règles de cotisations qui limitent les recettes du régime, des prestations financées par la solidarité nationale
B - Une gestion des paramètres du régime défaillante
II - Une adaptation du régime de sécurité sociale des marins devenue inéluctable
A - Un contrôle des déclarations impossible depuis 2021
B - Les voies d'adaptation de la sécurité sociale des marins
Chapitre XI Les litiges des particuliers et des entreprises avec les organismes du régime général de sécurité sociale : des progrès à amplifier
I - La réforme des contentieux : des avancées à compléter
A - Une institution judiciaire simplifiée et dissociée de la sécurité sociale
B - Une réforme à poursuivre
C - Une amélioration de la qualité du service rendu aux requérants à concrétiser
II - Le traitement des contestations par les organismes de sécurité sociale : des enjeux d'efficacité à mieux prendre en compte
A - Renforcer le rôle de prévention des contentieux assuré par les commissions de recours amiable
B - Favoriser l'essor de la médiation
C - Mieux outiller la gestion des litiges pour en améliorer les résultats
Liste des abréviations
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 364 pages
- Édité par : Cour des comptes
