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Les dépassements d’honoraires sont le supplément de prix par rapport au tarif conventionnel facturé au patient par un médecin dans le cadre d’une activité libérale. Ce supplément est financé directement par le patient et son éventuelle assurance maladie complémentaire (AMC) et non par l'assurance maladie obligatoire (AMO).
Ce rapport présente, 45 ans après la création du secteur 2, un état des lieux des dépassements d'honoraires réalisés par les médecins libéraux en ville, en cliniques privées ou encore dans le cadre de l'exercice d'une activité libérale à l'hôpital public. Il vise à éclairer les enjeux que pose la dynamique des dépassements d'honoraires sur la maîtrise des dépenses de santé, la rémunération des médecins, et l'accès aux soins des patients.
Le montant total des dépassements d'honoraires des médecins spécialistes atteint 4,3 Mds€ en 2024, en forte accélération depuis 2019 (+5 % par an en valeur réelle, hors inflation).
1. Une augmentation continue du montant des dépassements d'honoraires, une accélération sur les dernières années
1.1. La régulation du droit à dépassements a connu plusieurs évolutions contrastées et repose aujourd'hui sur des dispositifs facultatifs visant à inciter les professionnels en secteur 2 à modérer leur pratique de dépassements
1.1.1 La mise en place de tarifs opposables s'est accompagnée de la définition d'un "droit permanent" à dépassement (DP) fondé sur la "notoriété"
1.1.2. La création du secteur 2
1.1.3. Le gel du secteur 2 dans les années 90&
1.1.4. Les conditions d'accès au secteur 2 ont été considérablement élargies depuis
1.1.5. Depuis les années 2010, la régulation des dépassements repose sur des dispositifs facultatifs d'incitation à la modération des dépassements par les praticiens en secteur 2
1.2. La hausse des dépassements s'accélère en période récente, tirée à la fois par les effectifs en secteur 2 et le niveau des dépassements
1.2.1. Un montant total de dépassements qui atteint 4,5 milliards d'euros en 2024
1.2.2. Le développement de la part du secteur 2 parmi les spécialistes hors généralistes contribue à expliquer cette évolution
1.2.3. Après une baisse entre 2012 et 2020, les taux de dépassements sont repartis à la hausse et la part d’activité à tarifs opposables diminue
1.3. Focus sur les dépassements dans le cadre de l'activité libérale à l'hôpital public
1.3.1. Un cadre juridique qui a évolué
1.3.2. Un poids faible (2 %) dans le total des dépassements
1.3.3. Des effectifs stables et des taux de dépassement en baisse, mais une augmentation sensible de l’activité en secteur 2
2. Pratiques de dépassement et revenus des médecins
2.1. L'importance et la dynamique des dépassements est très contrastée selon les spécialités, les territoires et les praticiens
2.1.1. La part du secteur 2 varie fortement selon les spécialités, même si elle est en augmentation dans l'ensemble des spécialités hors médecine générale
2.1.2. Les taux de dépassement, qui représentent aujourd’hui la moitié du tarif conventionnel en moyenne, sont également très variable selon les spécialités
2.1.3. L'importance du secteur 2 et le niveau des dépassements varient avec le niveau des territoires
2.2. Les dépassements constituent une part importante des revenus des professionnels, avec toutefois des différences importantes selon les spécialités et les professionnels
2.2.1. Une part élevée des dépassements dans les honoraires
2.2.2. A spécialité donnée, les revenus sont plus élevés en secteur 2;
2.2.3. Mais les inégalités de revenus entre spécialités sont peu liées aux dépassements
2.2.4. Au sein de chaque spécialité, les taux de dépassements sont extrêmement différenciés
2.3. De nouvelles générations pour qui le secteur 2 est devenu la norme
3. Dépassements d'honoraires : quelle charge pour les patients et quelle lisibilité ?
3.1. Une grande hétérogénéité des dépassements d'honoraires, qui se cumulent sur le parcours de soins
3.1.1. L'accessibilité financière et géographique à la médecine spécialisée de ville est très variable selon les spécialités
3.1.2. Des dépassements variables selon les territoires, le besoin de soins, les actes, les praticiens
3.1.3. Des cumuls de dépassements sur les épisodes de soins (EDS)
3.2. Quels mécanismes de protection et de solvabilisation pour les patients exposés aux dépassements d'honoraires ?
3.2.1. La protection des plus pauvres contre les dépassements rencontre des limites
3.2.2. Pour le reste des patients, une prise en charge par les couvertures complémentaires partielle et variable selon les praticiens et les contrats
3.3. Des dépassements plus fréquents et élevés pour les patients aisés, mais qui n'épargnent pas les patients défavorisés
3.3.1. Des dépassements qui augmentent en moyenne avec le revenu
3.3.2. Une concentration des dépassements variable selon les actes
3.3.3. Des exemples de cumuls de dépassements élevés pour des patients de communes défavorisées
3.3.4. Le principe de tact et mesure est supposé adapter la pratique de dépassement à la situation du patient
3.3.5. Une majorité de médecins ont effectivement plusieurs tarifs pour le même acte
3.3.6. Mais peu de médecins appliquent des tarifs plus faibles aux patients des communes défavorisées
3.4. Au total, pour les patients et la population, la perception d'une rupture par rapport aux valeurs fondatrices de la sécurité sociale
4. Conclusion : la diffusion et la hausse des dépassements d’honoraires ont des impacts sur le système de prise en charge et la régulation de l'offre de soins
Annexe 1. Liste des 14 actes retenus et critères de sélection
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 105 pages
- Édité par : Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
