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La Cour des comptes a analysé les aides publiques dont peuvent bénéficier les médecins libéraux en raison de leur installation, ou de l'exercice de leurs fonctions, dans des zones identifiées comme prioritaires par les pouvoirs publics, entre 2016 et 2023.
Coexistent des aides directes (subventions) et indirectes (exonérations fiscales) financées par l'État, par l'assurance maladie ou encore accordées par des collectivités territoriales. Des aides sont accordées exclusivement si le médecin s'installe dans un zonage à finalité sanitaire (zones d'intervention prioritaire [ZIP] ou zones d'action complémentaire [ZAC]), d'autres le sont en fonction de zonages dits économiques (zones France-ruralités-revitalisation qui succèdent aux ex-zones de revitalisation rurale, zones franches urbaines). Certaines aides bénéficient à des étudiants en médecine, dans la perspective de leur installation dans une zone sous-dotée.
Les aides attribuées par l'assurance maladie ont démontré leur utilité ; l'assurance maladie en a amélioré la configuration dans la convention nationale conclue avec la profession médicale en 2024, qui sera applicable le 1er janvier 2026. La Cour des comptes dénonce en revanche le coût des aides fiscales dirigées vers les zones France-ruralités-revitalisation et les zones franches urbaines qui ne produisent aucun effet dans la lutte contre les déserts médicaux.
Les dépenses se sont élevées à 205 millions d'euros en 2023 et ont bénéficié à 15 000 médecins et 2 000 étudiants.
L'implantation durable de médecins dans les zones sous-denses dépend souvent de la possibilité d'exercice collectif en maisons de santé pluridisciplinaire. La Cour des comptes préconise de développer l'accueil en stages d'étudiants en médecine et d'internes en formation dans ces territoires. Elle recommande de définir un schéma départemental d'initiatives concertées (SDIC) qui associerait les financeurs (l'État, avec les agences régionales de santé et les préfets), les collectivités territoriales des trois niveaux (régions, départements, communes et intercommunalités), l'assurance maladie (caisses primaires), les représentants professionnels et les représentants des usagers.
PROCÉDURES ET MÉTHODES
SYNTHÈSE
RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION
CHAPITRE I UN DISPOSITIF D'AIDES FINANCIÈRES MORCELÉ ET PEU LISIBLE, À RECENTRER SUR LES OBJECTIFS SANITAIRES
I - DES AIDES À L'INSTALLATION DES MÉDECINS, DISPERSÉES AU-DELÀ DES SEULS TERRITOIRES DE LUTTE CONTRE LES INÉGALITÉS D'ACCÈS AUX SOINS
A - Huit dispositifs sur les zones d'intervention sanitaire pour réduire les inégalités territoriales d'accès aux médecins
B - Sept dispositifs fiscaux applicables aux médecins dans des zones de développement économique et de soutien à l'emploi
C - Une refonte des dispositifs d'aides à l'horizon 2026 : des conséquences à anticiper
II - DES EFFETS DE BORD ET UNE FORTE CONCENTRATION DES AIDES
A - Des interactions entre les zonages non maîtrisées
B - Des zonages multipliant les effets de frontière et la concurrence entre territoires
C - Une concentration des aides à des niveaux inefficients
III - UN DISPOSITIF MAL RENSEIGNÉ, INUTILEMENT COMPLEXE ET INSUFFISAMMENT CONTRÔLÉ
A - Des indicateurs nationaux qui surestiment l'offre médicale et fondent des zonages inadéquats
B - De nombreuses initiatives locales non coordonnées
C - Un contrôle défaillant et un coût d'administration et de gestion inconnu
CHAPITRE II REPENSER LE CADRE D'ATTRIBUTION DES AIDES FINANCIÈRES POUR UNE MEILLEURE EFFICACITÉ
I - CONCENTRER LES AIDES SUR LES FACTEURS D'IMPLANTATION DES MÉDECINS
A - Intégrer les facteurs personnels entrant dans les choix d'implantation
B - Favoriser un enracinement médical précoce dans les territoires sous-denses
C - Faciliter l'exercice coordonné
D - Mieux reconnaître et amplifier la contribution des médecins étrangers dans les territoires sous-denses
II - RÉORGANISER LES AIDES EN FONCTION DES SERVICES À RENDRE AUX PATIENTS
A - Mieux relier les aides de la Cnam aux services rendus aux patients
B - Intégrer les besoins de santé prioritaires et prendre en compte des indicateurs complémentaires
III - COORDONNER LES AIDES GRÂCE À UN SCHÉMA DÉPARTEMENTAL D'INITIATIVES CONCERTÉES
A - Mieux valoriser le potentiel pluriprofessionnel mobilisable
B - Établir une stratégie collective d'implantation des médecins et des autres professions de santé
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ANNEXES
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 141 pages
- Édité par : Cour des comptes
