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Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des comptes présente chaque année un rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale.
Dans sa première partie, le rapport 2026 présente la situation des finances sociales afin d'éclairer le vote par le Parlement de la loi d'approbation des comptes de la Sécurité sociale. Il étudie les conditions de la régulation de l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) et la certification des comptes du régime général par la Cour des comptes.
La deuxième partie analyse quatre domaines relevant de l'assurance maladie. Des recettes plus élevées pourraient être obtenues par une refonte du dispositif des franchises et participations forfaitaires. Les réformes engagées pour les soins dentaires et le transport de patients n'ont pas permis une modération de la dépense, qui supposerait une régulation plus stricte et une responsabilisation des acteurs. Enfin, des alternatives moins coûteuses aux hospitalisations inadéquates, inutiles ou trop longues devraient être développées.
La troisième partie examine les difficultés de mise en oeuvre de réformes, telles la revalorisation des petites pensions ou la transformation du compte professionnel de prévention de l'usure professionnelle. Leur fréquence a nui à la modernisation technique des caisses nationales d'allocations familiales et d'assurance vieillesse, et a perturbé la qualité du service rendu aux assurés.
Procédures et méthodes
Délibéré
Récapitulatif des recommandations
Introduction générale
Première partie Des comptes sociaux dont le rétablissement n’est pas assuré
Chapitre I Une situation financière dégradée, des marges de manoeuvre à reconstituer
A - Un déficit qui a doublé en deux ans
B - Une construction fragile de la LFSS 2026
C - L’impératif de retrouver des marges de manoeuvre face aux incertitudes économiques
Chapitre I Bis Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau de situation patrimoniale de la sécurité sociale pour 2025
A - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour l’exercice 2025
B - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2025
Chapitre II Un ONDAM tenu en 2025 mais une trajectoire qui reste à infléchir
I - Un ONDAM tenu en 2025 grâce à la régulation infra-annuelle, sans inflexion structurelle
A - L’ONDAM 2025 voté en LFSS, une cible respectée, mais peu ambitieuse
B - La régulation infra-annuelle a fonctionné en 2025
II - Des évolutions différenciées entre sous-objectifs
A - Soins de ville : une progression soutenue, une dynamique non maîtrisée des indemnités journalières
B - Produits de santé : des dépenses en hausse, des leviers de régulation à rééquilibrer
C - Établissements de santé : une reprise soutenue de l’activité des hôpitaux publics en 2025 sans amélioration notable de leur situation financière
D - Secteur médico-social : des moyens réduits en cours d’année au détriment de la transformation de l’offre
E - Les autres sous-objectifs en sous-exécution
III - La nécessité d’une trajectoire plus exigeante de l’ONDAM
A - Une construction de l’ONDAM 2026 dans la continuité de 2025
B - À partir de 2027, des perspectives défavorables qui exigent de mettre en place des économies structurelles pour freiner la dépense
Chapitre III L’ONDAM, un outil de régulation des dépenses de santé nécessaire et à renforcer
I - Depuis 2020, une maîtrise insuffisante de la dynamique des dépenses de santé
A - Une dépense qui croît désormais plus rapidement que la richesse nationale
B - Une croissance structurelle des dépenses de santé
C - Des dépassements systématiques de l’objectif jusqu’en 2024
II - Des mécanismes de pilotage mis en défaut
A - Une trajectoire pluriannuelle inopérante
B - La construction de l’ONDAM annuel : une transparence insuffisante
C - Une régulation infra-annuelle insuffisante avant 2025
III - Rendre à l’ONDAM son rôle de pilotage et d’orientation stratégique des dépenses de santé
A - Conforter le cadre de régulation pluriannuel
B - Renforcer les leviers de régulation sectoriels et les articuler avec la trajectoire pluriannuelle
C - Consolider la gouvernance de l’ONDAM
Chapitre IV Vingt ans de certification des comptes de la sécurité sociale : une exigence reconnue, des leviers d’amélioration à mobiliser
I - La certification des comptes, une pratique établie aux apports reconnus
A - Un exercice adapté aux spécificités de la sécurité sociale
B - Un exercice annuel, complet et permanent, dont le calendrier est contraint
C - Un coût modéré au regard des enjeux financiers
II - Des opinions exigeantes, qui peuvent se traduire par des refus de certification
A - Des constats traduisant des progrès en matière comptable et soulignant les enjeux de contrôle
B - La place croissante de la mesure du risque financier résiduel
C - Une préoccupation croissante pour la fiabilité des opérations
III - Des chantiers à conduire pour mieux fiabiliser les comptes et donner un nouvel élan au contrôle interne
A - Des systèmes d’information anciens, en lente refonte, dans un paysage en mutation
B - Une impulsion à redonner au contrôle
Deuxième partie Des réformes nécessaires pour assurer un redressement pérenne des comptes sociaux
Chapitre V Les franchises et participations forfaitaires de l’assurance maladie : des optimisations nécessaires, des transformations envisageables
I - Un rendement significatif, une responsabilisation des assurés non démontrée
A - Des dispositifs complexes et peu lisibles, mais d’un rendement important pour l’assurance maladie
B - Des objectifs de rendement et de responsabilisation diversement atteints
II - Sous condition de préserver l’accès à la santé, une refonte souhaitable pour plus de simplicité et d’efficacité
A - La préservation de l’accès à la santé, condition nécessaire pour toute évolution
B - Consolider les franchises et participations pour plus de simplicité, d’équité et de rendement
Chapitre VI Les soins dentaires : des réformes aux effets incertains, un pilotage à renforcer
I - Des réformes aux effets incertains
A - Un enjeu de santé publique ne faisant pas l’objet d’une stratégie d’ensemble
B - L’objectif d’une pratique plus préventive : une priorité qui peine à entrer dans les faits
C - L’objectif d’une amélioration de l’accès aux soins : des résultats contrastés
II - Une forte augmentation des dépenses nécessitant un renforcement de leur pilotage
A - Une augmentation continue des dépenses et des honoraires perçus
B - Des ajustements entre financeurs au profit de la réduction du reste à charge des ménages
C - Un pilotage des dépenses à améliorer
III - Une gestion du risque à renforcer
A - Une qualité des soins dentaires à améliorer
B - Des mesures d’accompagnement à articuler avec des procédures plus contraignantes
C - Des contrôles à renforcer et à mieux coordonner
Chapitre VII Les transports de patients à la charge de l’assurance-maladie : une dépense à réguler plus efficacement, des acteurs à davantage responsabiliser
I - Une dépense en forte croissance qui reste peu suivie et mal analysée
A - Une dépense largement remboursée et dynamique
B - Une dépense concentrée sur les patients en affection longue durée, qui présente des disparités territoriales
C - Une dépense insuffisamment suivie et analysée
II - Une régulation à renforcer
A - Une demande à contenir
B - Un encadrement de l’offre à réformer et à unifier
C - Des évolutions tarifaires à mieux maîtriser
III - Responsabiliser davantage les acteurs
A - Impliquer les prescripteurs, mobiliser les hôpitaux
B - Responsabiliser financièrement les assurés
C - Fiabiliser le système de facturation des transports pour réduire les erreurs et les fraudes
Chapitre VIII Les hospitalisations inadéquates : des parcours de soins à réorganiser, des économies importantes à mobiliser
I - Un potentiel d’amélioration des parcours et d’économies important
A - Des lits bloqués et des marges de manoeuvre variables selon les motifs d’hospitalisation
B - Des causes multiples, accentuées par le vieillissement de la population
II - Réduire les hospitalisations inadéquates : un changement d’échelle nécessaire
A - Un enjeu d’organisation interne des établissements de santé
B - Une animation régionale et territoriale à renforcer
C - Des initiatives nationales à amplifier
Troisième partie Une mise en oeuvre difficile des réformes engagées
Chapitre IX Les petites pensions de retraite : des revalorisations ciblées, mal maîtrisées
I - De nombreux retraités, aux profils variés, percevant moins de 1 200 € par mois de pension
A - Fin 2020, plus de deux retraités sur cinq percevaient une petite pension de droit direct
B - Des minima de pension versés à une majorité de retraités percevant une petite pension
II - Des mesures de revalorisation des petites pensions mal maîtrisées
A - Des mesures ciblées particulièrement complexes
B - Des mesures difficiles à mettre en oeuvre et à faire comprendre, des coûts entourés d’incertitudes
Chapitre X Le compte professionnel de prévention de l’usure professionnelle : une nécessaire remise à plat
I - Un dispositif atypique, devenu inéquitable
A - Un dispositif unique en Europe
B - Une difficulté à prendre en compte certains facteurs de pénibilité
C - Un pilotage insuffisant, des risques opérationnels
II - Des incitations à la prévention insuffisantes
A - Une préférence des salariés pour les cessations anticipées d’activité
B - Des obstacles au développement de la prévention
III - Revoir le dispositif pour en assurer la soutenabilité et l’équité
A - Un enjeu financier croissant
B - Un dispositif à revoir en profondeur
Chapitre XI La fréquence des réformes à la CNAF et à la CNAV : un défi pour la mise en oeuvre et la qualité de service
I - Des difficultés de mise en oeuvre des réformes dues à leur fréquence et à leur complexité
A - Des réformes qui se succèdent à un rythme soutenu
B - Des réformes parfois complexes à appliquer
C - Des conséquences dommageables pour les systèmes d’information et la qualité du service aux usagers
II - Des conditions à réunir plus systématiquement pour réussir les réformes
A - Une organisation des caisses intégrant les contraintes des réformes
B - Des délais de conception et de mise en oeuvre à mieux adapter aux contraintes opérationnelles
C - L’importance de l’accompagnement des réformes
Liste des abréviations
- Type de document : Rapport d'activité
- Pagination : 381 pages
- Édité par : Cour des comptes
