Disponible en ligne :
Pour lire les formats PDF et ePub vous avez besoin d’un lecteur adapté.
En 2023, le déficit de la sécurité sociale atteint 10,8 Md€, près de 4 Md€ de plus que la prévision initiale. La branche maladie porte, à elle seule, la responsabilité de la totalité de ce déficit et de son aggravation en cours d'année. Elle a bénéficié de la quasi-extinction des dépenses liées à la crise sanitaire, mais des réformes visant à contenir ses autres dépenses n'ont pas été engagées.
En 2024, le déficit de la sécurité sociale devrait rester stable à 10,5 Md€. Le respect de cet objectif suppose une décélération importante du rythme d'augmentation des dépenses d'assurance-maladie. L'objectif ne sera atteint que si 3,5 Md€ d'économies au moins sont réalisées, montant nettement plus élevé que les années précédentes. Pour la branche vieillesse et le fonds de solidarité vieillesse, il est attendu un déficit de 5 Md€, dont l'aggravation résulte de l'indexation des pensions de retraite sur l'inflation avec un an de décalage.
Pour l'avenir, la loi de financement pour 2024 a revu les perspectives financières de la sécurité sociale dans un sens défavorable. La trajectoire prévoit désormais une dégradation continue des comptes, sans perspective de stabilisation et encore moins de retour à l'équilibre. Un tel niveau de déficit constitue un point de bascule. La dette sociale va en effet recommencer à augmenter hors de tout motif de crise sanitaire et les conditions de son financement à terme ne sont plus assurées.
La Cour des comptes constate que les compléments aux salaires de bases (heures supplémentaires aides directes, partage de la valeur…), constituent des "niches sociales" dont le manque à gagner s'élève à 18 Md€ en 2022.
Par ailleurs, pour réduire le déficit la Cour des comptes préconise :
- de lutter contre la fraude aux arrêts maladie,
- renforcer l'évaluation des médicaments innovants pour la lutte contre le cancer par le recours à des études médico-économiques indépendantes des laboratoires pharmaceutiques et un suivi de leur efficacité,
- baisser le recours à l'intérim médical (les rémunérations des médecins contractuels dépassant souvent les plafonds réglementaires),
- revoir la stratégie de réduction du nombres de lits d'hôpital.
Procédures et méthodes
Délibéré
Récapitulatif des recommandations
Introduction générale
Première partie Une perte de maîtrise des comptes sociaux
Chapitre I La situation financière de la sécurité sociale : une trajectoire de déficits non maîtrisés, un redressement nécessaire
I - Après la crise sanitaire, l’installation d’un déficit structurel
A - Un déficit nettement supérieur aux prévisions
B - Un ralentissement non anticipé du rythme de progression des recettes
C - Une hausse des dépenses due aux revalorisations des prestations vieillesse et à un dépassement de l’Ondam
II - Des déficits qui se creusent après 2024, sans perspective de retour à l’équilibre
A - En 2024, un respect non assuré de l’objectif de déficit
B - Après 2024, le creusement du déficit sans perspective de retour à l’équilibre ni de stabilisation
C - Une dette sociale en hausse, dont les conditions futures de financement restent à définir
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau de situation patrimoniale de la sécurité sociale pour l’exercice 2023
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour l’exercice 2023
A - Les tableaux d’équilibre pour l’exercice 2023
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2023
A - Le tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2023
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour
Annexe
Chapitre II Un nouveau dépassement de l’Ondam en 2023, une impérative reprise en main de son pilotage dès 2024
I - Un nouveau dépassement en 2023, une trajectoire d’ici 2027 à réviser
A - Un objectif non tenu de ralentissement des dépenses en 2023
B - Une trajectoire qui n’assure pas le retour à l’équilibre de l’assurance-maladie
II - Des dynamiques hétérogènes par sous-objectifs qui imposent des pilotages ciblés
A - Des mécanismes de maîtrise des dépenses à resserrer ou à créer pour les soins de ville et les produits de santé
B - Un pilotage et un suivi financier des établissements de santé et médicaux-sociaux à renforcer
Chapitre III La compensation démographique entre régimes de retraite : un dispositif complexe, artificiel et mal géré
I - Un dispositif de plus en plus artificiel et mal piloté
A - Un dispositif justifié mais progressivement vidé de sa substance par d’autres mécanismes de solidarité
B - Un mode de calcul de plus en plus arbitraire
C - Des montants importants établis sur des bases fragiles et comportant des erreurs
II - Un dispositif à supprimer, une solidarité à repenser
A - Un maintien de la compensation avec une réforme d’ampleur de ses paramètres (scénario A)
B - Un maintien de la compensation avec une réforme de ses paramètres de portée plus limitée (scénario B)
C - Une suppression du dispositif devant laisser place à une autre forme de solidarité (scénario C)
Deuxième partie Des réformes nécessaires pour assurer un redressement pérenne des comptes sociaux
Chapitre IV Les niches sociales des compléments de salaire : un nécessaire rapprochement du droit commun
I - Depuis 2018, une extension sans précédent des dispositifs dérogatoires qui perdent en cohérence
A - Des dispositifs dérogatoires nombreux aux objectifs imprécis
B - Un tassement du rendement des taxes compensatoires
II - Un financement de la sécurité sociale fragilisé, une équité du prélèvement social mise à mal
A - Des dispositifs dérogatoires qui pèsent sur l’évolution des recettes de la sécurité sociale
B - Une distribution variable des compléments de salaires entre entreprises et salariés, favorisant cumuls et concentration
III - Des dispositifs sociaux dérogatoires à mieux piloter et à réformer
A - Un pilotage des régimes sociaux dérogatoires des compléments de salaire à mieux structurer
B - Une nécessaire mise en cohérence pour limiter les pertes de recettes de la sécurité sociale
Chapitre V L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie du régime général : une dépense à maîtriser, une réglementation à simplifier
I - Des dépenses dynamiques à la croissance amplifiée par la pandémie
A - Une dépense d’un niveau inédit en 2022
B - Des facteurs permanents qui participent à l’augmentation des dépenses
C - Des dépenses imputables à l’épidémie de covid 19 difficiles à isoler
II - Une réglementation à simplifier
A - Une trop grande complexité, coûteuse et préjudiciable aux assurés
B - Des simplifications réglementaires à envisager
III - Une dépense à mieux maîtriser
A - Des actions de fiabilisation des données et de lutte contre la fraude à intensifier
B - Des efforts de maîtrise médicalisée à renforcer
C - Des paramètres d’indemnisation qui doivent tenir compte de la protection assurée par les entreprises
Chapitre VI Les médicaments anti-cancéreux : mieux réguler en préservant un accès rapide aux traitements innovants
I - Une étape nouvelle dans la lutte contre le cancer
A - Des molécules aux modes d’action originaux
B - Des bénéfices substantiels pour les patients
C - Un accès large mais inégal à ces nouveaux médicaments
II - Des mécanismes de régulation à repenser pour limiter l’envolée des coûts
A - Une augmentation préoccupante des dépenses
B - Des outils d’évaluation clinique à faire évoluer
C - Une gamme des outils de régulation à enrichir
Chapitre VII Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics : des dérives préoccupantes et mal maîtrisées
I - Un recours accru et préoccupant aux emplois temporaires
A - Un fort développement des heures supplémentaires et des contrats négociés
B - Des rémunérations non réglementaires devenues habituelles
C - Des dérives aux conséquences préoccupantes
II - Des corrections réglementaires qui manquent largement leur cible
A - Une mise en oeuvre hésitante
B - Des effets non maîtrisés
C - Une forte instabilité et une fragilité persistante
III - Adosser les évolutions nécessaires à une réorganisation territoriale de l’offre de soins
A - Mieux organiser le déploiement de l’offre hospitalière
B - Renforcer la territorialisation de l’offre de soins
C - Améliorer la connaissance des établissements les plus vulnérables
Chapitre VIII La réduction du nombre de lits à l’hôpital, entre stratégie et contraintes
I - Les fermetures de lits, une stratégie volontariste aux effets mal évalués
A - Le virage ambulatoire, principale cause de la baisse du nombre de lits en chirurgie
B - Une stratégie mal évaluée
II - Face à des contraintes croissantes, une nécessaire adaptation des capacités d’accueil par territoire
A - Des contraintes plus fortes sur les ressources humaines, avec des conséquences sur le nombre de lits ouverts
B - Une capacité hospitalière à adapter aux effets du vieillissement et aux territoires
Troisième partie Une qualité de service et une efficacité à renforcer
Chapitre IX La qualité des services rendus par les caisses de sécurité sociale du régime général : simplifier les démarches et faciliter les contacts avec les usagers
I - Une qualité du service encore trop éloignée des attentes des usagers
A - Une dégradation des résultats dans un contexte marqué par la crise sanitaire
B - Un nombre important d’erreurs, source de réclamations
II - Face à un nombre croissant de sollicitations, une offre de services en évolution
A - Une incitation à utiliser les services numériques dans un contexte de fracture numérique
B - Une évolution contrastée des contacts traditionnels entre les usagers et les caisses et une montée en puissance des espaces France services
III - Un saut qualitatif indispensable pour faciliter les démarches des usagers
A - Porter davantage d’attention aux usagers
B - Mieux lutter contre le non-recours aux droits, un enjeu de solidarité sociale et d’égalité de traitement des assurés
C - Achever la fiabilisation des outils de versement des prestations
Chapitre X « Mon espace santé » : des conditions de réussite encore à réunir
I - Un projet aux enjeux importants, qui peut contribuer à améliorer la prise en charge des patients
A - Un dispositif fondé sur le dossier médical partagé auquel sont adjoints des services complémentaires
B - Un changement d’échelle par rapport aux tentatives précédentes
C - Un projet dont les objectifs ont été réorientés sans évaluations préalables
D - Une prise en charge des patients potentiellement améliorée
II - De nombreuses contraintes de sécurité des données, des usages à développer
A - Des contraintes de sécurité des données à mieux prendre en compte
B - Une montée en puissance pour l’instant en-deçà des attentes
C - Une mobilisation nécessaire pour lever les freins à l’utilisation
D - Des risques de dépassement des dépenses prévues
Chapitre XI Le système national des données de santé : un vaste gisement d’informations à mieux exploiter
I - Des réalisations toujours modestes au regard des ambitions
A - Une stratégie d’ouverture portée par les potentialités novatrices de l’intelligence artificielle
B - Des mesures encourageantes pour développer les usages des données de santé
C - Un potentiel encore sous-exploité
II - Un nouvel élan nécessaire pour permettre l’essor des usages du SNDS
A - Un blocage institutionnel persistant
B - Un nécessaire horizon de long-terme et des mesures palliatives à court et moyen terme
Chapitre XII La retraite des professions libérales : une organisation cloisonnée et peu efficiente, une évolution nécessaire
I - Une organisation manquant de cohérence et peu contrôlée
A - Une juxtaposition de sections indépendantes, une caisse nationale aux pouvoirs limités
B - Des régimes aux spécificités marquées, des gestions hétérogènes
C - Un contrôle distant par les pouvoirs publics
II - Une performance de gestion inégale, une organisation à faire évoluer
A - Des coûts de gestion mal connus et disparates
B - Des gisements d’efficience inexploités
C - Une organisation commune à faire évoluer par étapes
Chapitre XIII Les aides aux familles nombreuses : des dépenses stabilisées, une cohérence à améliorer
I - Un soutien important apporté aux familles nombreuses par plusieurs dispositifs sociaux et fiscaux
A - Les prestations familiales, principal vecteur de l’aide aux familles nombreuses
B - D’autres dispositifs fiscaux et sociaux favorables
II - Une maîtrise de la dépense publique qui pèse sur un nombre croissant de familles nombreuses
A - Une réduction des avantages fiscaux et sociaux
B - Des évolutions des avantages sociaux et fiscaux qui affectent un nombre croissant de familles nombreuses
III - Une cohérence du système de prestations à repenser en regard de facteurs de fragilité persistants
A - Des difficultés particulières en termes d’emploi
B - Un taux de pauvreté élevé
Liste des abréviations
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 455 pages
- Édité par : Cour des comptes
