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En 2024, le déficit de la sécurité sociale atteint 15,3 milliards d'euros, 4,8 milliards d'euros de plus que la prévision initiale. L'aggravation du déficit, en raison notamment d'une augmentation des dépenses de la branche maladie au-delà de l'objectif assigné, devrait s'amplifier en 2025 pour atteindre 22,1 milliards d'euros : cette prévision, reposant sur des hypothèses optimistes de croissance, exige des mesures d'économie à hauteur de 5,2 Md€ et une tenue des dépenses de soins de ville, responsables du dérapage en 2024. Pour l'avenir, le déficit atteindrait 24,1 Md€ en 2028, sans perspective de retour à l'équilibre.
La Cour des comptes analyse des domaines, avec des incidences importantes sur les déficits sociaux :
- les allégements généraux de cotisations patronales ont presque quadruplé entre 2014 et 2024, pour atteindre un manque à gagner de 77 Md€ pour la sécurité sociale ;
- le recours à l'intérim paramédical dans les hôpitaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, aides-soignants...) ;
- le personnel non-soignant, administratif, logistique et technique est souvent perçu comme trop nombreux ; la Cour des comptes préconise un développement des mutualisations et une modernisation des processus administratifs en recourant notamment à l'intelligence artificielle ;
- le stock stratégique de masques acquis pendant la crise Covid, en cours de renouvellement, pourrait entraîner une saturation des sites de stockage ; la Cour propose la mise en œuvre de sa gestion dynamique ;
- cumul retraite/activité professionnelle permettant de cumuler une retraite à taux plein avec la poursuite d'une activité professionnelle avant 67 ans ; une remise en ordre permettrait d'économiser 500 millions d'euros ;
- les retraites versées aux personnes vivant à l'étranger, présentant des risques spécifiques de fraude, notamment la non-déclaration du décès du pensionné ;
- les indus non-détectés.
La création de la branche autonomie, en 2020, n'a pas apporté les résultats escomptés. La Cour des comptes préconise donc de définir une trajectoire budgétaire au-delà de 2030. Elle formule une cinquantaine de recommandations afin de renforcer l'efficacité de la sécurité sociale.
Procédures et méthodes
Délibéré
Récapitulatif des recommandations
Introduction générale
Première partie Une trajectoire des comptes sociaux hors de contrôle
Chapitre I Un financement de la sécurité sociale non assuré à terme sauf mesures vigoureuses de redressement
I - En 2024, un creusement du déficit inédit hors période de crise
A - Un déficit bien plus élevé que prévu, qui interrompt le redressement entamé depuis 2021
B - Une prévision de recettes trop optimiste
C - Une hausse des dépenses due à la revalorisation des prestations et au rythme d'évolution de l'Ondam
II - Une trajectoire de déficits conduisant à l'accumulation d'une dette non financée
A - En 2025, des hypothèses dont le respect est incertain
B - Après 2025, une dégradation continue du déficit
C - Une dette croissante et non financée, qui appelle des mesures fortes de retour à l'équilibre
Chapitre I Bis. Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre et du tableau de situation patrimoniale de la sécurité sociale pour 2024
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre pour l'exercice 2024
A - Les tableaux d'équilibre pour l'exercice 2024
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l'avis de la Cour
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2024
A - Le tableau de situation patrimoniale au 31 décembre 2024
B - Avis de la Cour
C - Motivations détaillées de l'avis de la Cour
Chapitre II Des dérives continues dans l'exécution de l'Ondam, un pilotage efficace à retrouver
I - En 2024, une occasion manquée de retour à une maîtrise de l'exécution de l'Ondam
A - Malgré un contexte favorable, un nouveau dépassement de l'Ondam en 2024
B - Une régulation insuffisante des dépenses, un risque pour tenir la trajectoire pluriannuelle
II - Une maîtrise des dépenses à resserrer pour chacun des sous-objectifs
A - Une poursuite de la forte dynamique des dépenses de soins de ville à réguler
B - Une impasse financière des hôpitaux publics appelant une impérative restructuration de l'offre de soins
C - Une indispensable transformation des établissements médico-sociaux, au-delà des aides ponctuelles
D - Une accélération des dépenses de produits de santé, des mécanismes de régulation à étoffer
Chapitre III Maîtriser la dynamique des allègements généraux de cotisations sociales, contribuer à l'équilibre financier de la sécurité sociale
I - Un allègement du coût du travail insuffisamment piloté et évalué
A - Des dispositifs ouverts sans condition, des mécanismes de régulation peu opérationnels
B - Une adaptation du profil des allègements généraux de cotisations sociales à définir
II - Un financement de la sécurité sociale à mieux prendre en compte
A - Une fragilisation du financement de la sécurité sociale à endiguer
B - Des pistes d'économie supplémentaires à envisager
Deuxième partie Des réformes nécessaires pour un redressement pérenne des comptes sociaux
Chapitre IV L'intérim paramédical dans les établissements de santé : un dispositif à réguler
I - Un développement significatif malgré le caractère subsidiaire de l'intérim
A - Une solution en principe exceptionnelle
B - Un développement lié à la tension sur le marché du travail
II - Des effets croissants sur le système de santé
A - Une dépense encore circonscrite mais nettement haussière
B - Une incidence importante sur l'organisation de certains établissements de santé
III - Une nécessaire maîtrise du recours à l'intérim paramédical
A - Mieux réguler le marché de l'intérim paramédical
B - Mobiliser d'autres leviers pour traiter les causes structurelles du recours croissant à l'intérim
Chapitre V Le personnel non soignant à l'hôpital public : repenser les fonctions support
I - Le personnel non soignant, indispensable au bon fonctionnement des hôpitaux
A - Des fonctions diverses, des comparaisons à manier avec prudence
B - Le personnel non soignant, un appui nécessaire aux fonctions soignantes
II - Des pistes d'efficience à rechercher
A - Des choix d'organisation des fonctions support à mieux piloter
B - Moderniser les fonctions support pour en améliorer la performance
Chapitre VI La gestion du stock stratégique de masques : des progrès encore insuffisants depuis la crise sanitaire
I - Un stock réorganisé et en cours de renouvellement à des conditions favorables
A - Un stock important et hétéroclite dont l'implantation a été réorganisée
B - Un renouvellement engagé
II - Une doctrine d'emploi et une organisation opérationnelle à redéfinir
A - Une doctrine à clarifier
B - Une nécessaire régularité d'acquisition et de rotation dynamique des masques
C - Une distribution à préparer dans l'éventualité d'une nouvelle crise sanitaire
Chapitre VII Le cumul emploi-retraite : un coût élevé, une cohérence à établir
I - Une réglementation confuse et mise en œuvre de manière peu efficiente
A - Une réglementation complexe et atypique par rapport à celle des pays comparables
B - Une mise en œuvre insatisfaisante
II - Des effets coûteux pour le système de protection sociale
A - Un recours croissant au cumul emploi-retraite
B - Une remise en ordre nécessaire
Chapitre VIII La fraude aux retraites versées à l'étranger : des améliorations à poursuivre pour mieux la prévenir et la réduire
I - Des enjeux concentrés dans quelques pays, des risques de fraude mieux appréhendés
A - Des montants significatifs concentrés géographiquement
B - Des risques de fautes et de fraudes spécifiques aux prestations versées à l'étranger
C - Des améliorations notables dans l'appréhension du risque de décès non déclaré
II - Des améliorations indispensables pour mieux prévenir et déceler les fraudes
A - Estimer la fraude et évaluer les préjudices relatifs aux pensions de retraite versées à l'étranger
B - Développer, mutualiser et accélérer les échanges avec les autres pays et les partenaires administratifs
C - Identifier et mieux recouvrer les montants versés à tort par les régimes, réviser les sanctions
Chapitre IX La gestion des indus par les caisses de sécurité sociale du régime général : une détection à renforcer, un recouvrement à optimiser
I - Des indus élevés, non systématiquement détectés ni recouvrés
A - Des indus importants recouvrés majoritairement grâce aux retenues et aux échéanciers
B - Des procédures de recouvrement à améliorer
C - Une masse importante d'indus non détectés
D - Les indus frauduleux, une détection à renforcer, un recouvrement difficile
II - Des actions nécessaires pour réduire le volume des indus et améliorer leur recouvrement
A - Mieux identifier les causes d'indus pour définir une stratégie d'actions plus efficace
B - Mieux prévenir la constitution d'indus
C - Améliorer le recouvrement
D - Une lutte contre les indus frauduleux en progrès mais à améliorer
Troisième partie Services financés par la sécurité sociale : une qualité et une efficacité à renforcer
Chapitre X Une branche autonomie aux leviers insuffisants pour faire face à des enjeux démographiques cruciaux
I - La reconnaissance d'un risque, une branche aux réalisations encore limitées
A - Une évolution majeure
B - Un premier bilan peu satisfaisant
C - Un cadre actuel trop complexe
II - Face aux enjeux du vieillissement, des évolutions nécessaires
A - Une hausse future des dépenses à mieux évaluer
B - Des transformations de la branche à mener
Chapitre XI Les pharmacies d'officine : un modèle en mutation
I - L'évolution territoriale du réseau officinal : un accès aisé à préserver
A - Un maillage territorial encore équilibré malgré une érosion du nombre d'officines
B - Une hausse des fermetures en zones rurales
C - Des mesures peu pertinentes pour maintenir le maillage du territoire
II - L'extension du rôle du pharmacien pour améliorer l'accès aux soins
A - Le poids toujours prédominant de la vente des médicaments remboursés dans l'activité des officines
B - Une offre de soins renforcée depuis la crise sanitaire
C - Une transformation inachevée du modèle officinal
III - Des risques de fragilisation de l'officine et de perte d'indépendance du pharmacien
A - Des évolutions structurantes des conditions d'exercice
B - Des bouleversements économiques en cours
C - Une régulation insuffisamment coordonnée
Chapitre XII Le service public des pensions alimentaires : une montée en charge rapide, une qualité de service en deçà des attentes
I - Un dispositif déployé rapidement, insuffisamment piloté par les pouvoirs publics
A - Un déploiement qui s'est précipité à partir de 2017
B - Un manque de données préjudiciable au pilotage du dispositif
II - Une mise en œuvre à parachever, une qualité de service à améliorer
A - Des partenariats inaboutis, des points qui restent à trancher
B - Un manque de suivi des coûts, des moyens additionnels déployés dans l'urgence
C - Une qualité de service en deçà des attentes
Chapitre XIII Les pensions d'invalidité : des évolutions nécessaires, un retour à l'emploi à favoriser
I - Un dispositif encadré qui indemnise un nombre élevé d'assurés
A - Une indemnisation soumise à des conditions strictes
B - Des dépenses moins dynamiques depuis 2020 mais un coût qui reste important
II - Une gestion de l'invalidité à améliorer
A - Un pilotage et une qualité de service à renforcer
B - Une capacité de travail et de gain à mieux évaluer
III - Un retour à l'emploi à favoriser dans l'intérêt des assurés et des comptes sociaux
A - Des conditions de cumul invalidité-emploi rendues plus incitatives
B - Des employeurs à mieux mobiliser pour favoriser le maintien en emploi
C - Des acteurs de la prévention de la désinsertion professionnelle à mobiliser plus précocement
Chapitre XIV La retraite des artistes-auteurs : une indispensable restructuration de la gestion
I - Une population diverse, bénéficiant d'un système de retraite spécifique
A - Un public hétérogène aux revenus disparates
B - Une couverture vieillesse qui tient compte des spécificités des artistes-auteurs
II - Des améliorations notables de la gestion des retraites, une restructuration à poursuivre
A - Une réforme inaboutie de la gestion de la couverture de base, une consolidation de la gestion des régimes complémentaires
B - Des progrès en matière de recouvrement des cotisations et de services rendus aux assurés
C - Une réorganisation à poursuivre
Liste des abréviations
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 471 pages
- Édité par : Cour des comptes
