Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur l'organisation et le financement de la médecine de ville en Allemagne

Auteur(s) moral(aux) : Sénat. Commission des affaires sociales

Présentation

Les rapporteurs se penchent sur le fonctionnement du système allemand d'assurance maladie et d'organisation des soins de ville, s'interrogeant sur les éléments qui pourraient être transposables en France. Ils reviennent tout d'abord sur deux spécificités de la gestion allemande des dépenses d'assurance maladie (une autogestion par les professionnels de santé, historiquement construite et unanimement acceptée - en contrepartie, une régulation financière stricte, qui comporte cependant plusieurs éléments de souplesse). Les rapporteurs soulignent qu'en France, le rapport entre les médecins, les caisses et l'Etat est historiquement très différent de ce qu'il est en Allemagne. Transposer les mécanismes allemands sans prendre en compte cet élément fondamental serait dès lors voué à l'échec, constatent ces derniers. Il n'est ainsi ni possible, ni souhaitable, de bouleverser le système conventionnel actuel en mettant en place une enveloppe fermée pour la médecine de ville. Les rapporteurs estiment qu'il faut en outre également prendre conscience des limites du système allemand, qui comporte plusieurs éléments d'inégalité et de fragilité. Au total, sans qu'une transposition globale de ce système allemand leur paraisse réellement envisageable, les rapporteurs estiment que plusieurs mécanismes inspirés du système d'autogestion à l'allemande et de responsabilisation des acteurs pourraient trouver leur place dans l'évolution du système de santé français, tel qu'il se dessine au travers des différentes réformes qui se sont succédé depuis la loi du 21 juillet 2009.

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Sommaire

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DES RAPPORTEURS

AVANT-PROPOS

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. DE FORTES DIFFÉRENCES ENTRE LES SYSTÈMES FRANÇAIS ET ALLEMAND DE RÉGULATION DES DÉPENSES DE MÉDECINE DE VILLE

A. FACE AUX DIFFICULTÉS DU SYSTÈME CONVENTIONNEL FRANÇAIS, UN SYSTÈME D'AUTOGESTION ANCIENNEMENT MIS EN PLACE EN ALLEMAGNE
1. En Allemagne, un équilibre original entre les acteurs défini dès le début du XXe siècle
2. Un système consensuel reposant sur l'intervention d'un arbitre

B. FACE AUX DÉFICITS PERSISTANTS DU SYSTÈME FRANÇAIS, UN PILOTAGE PAR L'ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE EN ALLEMAGNE
1. Un strict encadrement financier des dépenses de médecine de ville en Allemagne
a) La définition de contraintes pesant à la fois sur les dépenses et sur les ressources
b) Les caisses et les médecins, acteurs de la régulation budgétaire

2. Un mode de régulation évolutif
a) L'existence d'excédents budgétaires permet de dégager des marges de manoeuvre pour faire évoluer les modes de régulation
b) Un système comportant une part de décentralisation
c) Un rôle de variable d'ajustement pour l'assurance privée ?
d) Des exceptions au caractère limitatif de l'enveloppe de soins de ville pour motifs de santé publique

II. LA RESPONSABILISATION DES ACTEURS, AU CoeUR DU SYSTÈME ALLEMAND PEUT INSPIRER A LA MARGE L'ÉVOLUTION DU RÉGIME FRANÇAIS DE RÉGULATION DE LA MÉDECINE DE VILLE

A. LE SYSTÈME DE RÉGULATION ALLEMAND PRÉSENTE PLUSIEURS LIMITES DU POINT DE VUE DE L'ACCÈS AUX SOINS ET DE L'ÉGALITÉ ENTRE ASSURÉS
1. Un système dual entretenant une inégalité marquée entre assurés du secteur privé et du secteur public
2. Un système qui ne permet pas de corriger les difficultés persistantes liées à la répartition des professionnels de santé
3. Une évolution démographique tendancielle qui pourrait remettre en cause la situation financière favorable de l'assurance maladie allemande

B. LE SYSTÈME ALLEMAND, SOURCE D'INSPIRATION POUR L'ÉVOLUTION DU RÉGIME FRANÇAIS D'ASSURANCE-MALADIE ?
1. En France, une moindre lisibilité du système d'assurance de base du fait du pilotage par la dépense
2. Le système allemand présente plusieurs outils intéressants pour la responsabilisation de ses acteurs
a) Mieux informer les unions de professionnels de santé
b) Vers une évolution du rôle des caisses d'assurance maladie ?

3. La nécessité d'un pilotage coordonné des dépenses d'assurance maladie à l'échelle européenne

EXAMEN EN COMMISSION

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES ET RENCONTRÉES À BERLIN

 

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Fiche technique

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 23 pages

Édité par : Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

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