Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales sur la situation dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)

Date de remise :

Auteur(s) : Bernard Bonne

Auteur(s) moral(aux) : Sénat. Commission des affaires sociales

Présentation

Les conclusions du rapport d'information s'orientent autour de trois axes distincts. En premier lieu, le rapporteur a tenu à évaluer les effets de la réforme de la tarification actuellement mise en oeuvre et dont les modalités font l'objet d'importantes contestations. Bien que le principe d'une redéfinition des dotations aux soins et à la dépendance des établissements sur des critères objectifs ne soit pas jugé contestable par le rapporteur, ce dernier identifie deux points de vigilance. D'une part, il lui paraît indispensable qu'une enquête soit diligentée afin que les pertes liées à la réforme tarifaire, qui concernent essentiellement des établissements publics, soient correctement objectivées. D'autre part, il semble que les contestations suscitées par la réforme doivent être mises en relation avec une diffusion insuffisante des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom), dont les opportunités en matière de gestion budgétaire ne bénéficient par conséquent qu'à un faible nombre d'établissements. Le deuxième axe concerne le modèle de ressources humaines en Ehpad. En réponse à la crise profonde que traverse le secteur de la prise en charge des personnes âgées (épuisement, absentéisme, perte de vocation des personnels), le rapporteur préconise une refonte des missions des différents personnels travaillant en Ehpad, notamment celles du médecin coordonnateur, ainsi qu'une redéfinition de l'organisation du travail, davantage tournée vers l'aménagement du temps de travail et l'appropriation de dispositifs innovants. Enfin, le rapporteur lance quelques pistes de réflexion pour l'Ehpad de demain. Partant du constat d'une approche excessivement médicalisée de l'Ehpad, il appelle à des assouplissements budgétaires et gestionnaires afin que les projets d'établissements puissent proposer des parcours plus intégrés et moins médicalisés. Conscient qu'une réforme ambitieuse des structures de la prise en charge ne peut aller de pair qu'avec une réforme plus large du financement de la dépendance, le rapporteur en propose quelques orientations.

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Sommaire

LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

LISTE DES PROPOSITIONS

AVANT-PROPOS

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. LA TARIFICATION DES EHPAD : UNE FOCALISATION RÉCENTE, UN RISQUE D'OCCULTATION DE PROBLÈMES PLUS PROFONDS

A. UNE STRUCTURE TRIPARTITE DES COÛTS

B. LA RÉFORME TARIFAIRE DES EHPAD : VERS LA CONVERGENCE DES DOTATIONS
1. La redéfinition globalement acceptée de la dotation médicalisée
2. Un point de crispation récent : la redéfinition de la dotation à l'autonomie
3. Une solution possible : séquencer la réforme de la tarification et la réforme de la contractualisation

C. LA NÉCESSITÉ D'UNE REFONTE PLUS AMBITIEUSE DU FINANCEMENT
1. Le problème structurel du copilotage et du cofinancement
2. L'urgente question du reste à charge
a) La composition du reste à charge
b) Les pistes de diminution du reste à charge

II. UNE CRISE PROFONDE DU MODÈLE DE RESSOURCES HUMAINES EN EHPAD : L'URGENCE D'UN NOUVEAU SOUFFLE

A. LES DÉPENSES DE PERSONNEL EN EHPAD : PRESSION BUDGÉTAIRE ET MODALITÉS DE FINANCEMENT PARFOIS INADÉQUATES
1. Les dépenses de personnel, premier poste budgétaire
2. Une interrogation sur l'adéquation entre ressources et emplois : les doutes soulevés par le Pathos moyen pondéré
3. La fongibilité des dépenses de personnel : entre opportunités et risques
a) Trois canaux financiers pour les dépenses de personnel
b) Le poste d'aide-soignant : un rapprochement nécessaire des dépenses de personnel de la section soins et de la section dépendance
c) La restriction progressive de l'enveloppe fermée et le report sur les autres financeurs

B. DES MISSIONS À REDÉFINIR EN PROFONDEUR
1. La généralisation nécessaire du médecin coordonnateur et prescripteur
a) Médecin coordonnateur et médecin traitant
b) Un vivier insuffisant
2. Le personnel soignant et le glissement des tâches
3. Un nouveau poste à redéfinir : l'accompagnant éducatif et social (AES)

C. UNE ORGANISATION DU TRAVAIL À MODERNISER
1. Le problème originel : la gestion du temps
a) Une plage horaire insuffisante
b) Le projet personnalisé du résident : une voie vers des « gains de productivité »
c) L'aménagement du temps de travail
2. La présence médicale en Ehpad : des expérimentations à développer
a) La mutualisation de l'infirmier de nuit
b) La télémédecine : pour une implication plus forte du médecin coordonnateur
3. L'emploi aidé : un détournement au profit de l'embauche de personnel de remplacement

III. L'EHPAD DE DEMAIN : SORTIR DE LA STRICTE ÉPURE SANITAIRE

A. QUESTIONNER L'EHPADISATION DE L'OFFRE ACTUELLE
1. Une offre planifiée et médicalisée
a) Un élément de la politique sanitaire de la nation
b) L'incitation financière à la médicalisation
c) L'incitation administrative à la médicalisation
2. Pour une médicalisation pertinente des Ehpad : moins de tarif global, plus de pharmacie à usage intérieur

B. ACCOMPAGNER L'ÉMERGENCE DE NOUVELLES FORMES D'ACCUEIL DES PERSONNES ÂGÉES
1. Intégrer le parcours de la personne âgée au projet d'établissement : permettre la fongibilité des financements
a) Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens instrument de la pluriactivité
b) La persistance de certains freins : un état prévisionnel de recettes et de dépenses unique mais plusieurs comptes de résultat
2. La résidence autonomie : un modèle d'avenir

C. RÉFLÉCHIR À UN NOUVEAU FINANCEMENT DE LA DÉPENDANCE
1. Le financement de la dépendance : histoire d'une ambiguïté
2. Les grands principes d'une réforme du financement
3. De nouveaux modes de financement de la dépendance
a) Le financement public : pour une plus grande fiscalisation
b) Le financement privé : un recours nécessaire ?

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. COMMUNICATION DE M. BERNARD BONNE, RAPPORTEUR


II. AUDITION DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE (CNSA)
III. AUDITION DE LA MINISTRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES

 

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Fiche technique

Autre titre : Ehpad : quels remèdes ?

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 118 pages

Édité par : Sénat

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