Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur le financement de la dépendance

Auteur(s) moral(aux) : Sénat. Commission des affaires sociales

Présentation

La mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale (Mecss) de la commission des affaires sociales du Sénat a confié à M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier le soin de conduire des travaux sur le financement de la perte d'autonomie des personnes âgées, alors que s'engageait parallèlement une concertation plus large pilotée par M. Dominique Libault, à la demande du Gouvernement, sur le grand âge et l'autonomie. Les rapporteurs se sont attachés à définir la notion de « reste à charge », dont les composantes sont multiples, et à en donner des estimations chiffrées. Ils ont ainsi distingué, au sein du reste à charge, la part des aides apportées au titre de la perte d'autonomie et qui obéissent à une logique de compensation, et celle des frais d'hébergement en établissement, dont la couverture est en partie assurée par la solidarité nationale. Ces deux composantes forment un reste à charge global de 7 milliards d'euros par année, très inégalement réparti entre personnes âgées à domicile et personnes âgées accueillies en établissement. Ce niveau élevé est fréquemment reproché au conseil départemental, attributaire de la compétence de droit commun en matière de dépendance. Les rapporteurs souhaitent à cet égard rappeler tout l'intérêt de confier la prise en charge de la perte d'autonomie aux acteurs publics de proximité, qui restent les mieux à même de la mener. Sur la question financière, les rapporteurs soulignent que les recettes actuellement affectées au remboursement de la dette sociale ne suffiront pas, une fois cette dernière éteinte, à couvrir les dépenses de la dépendance à ce jour non financées. C'est pourquoi ils préconisent la mise en place d'une assurance dépendance obligatoire, dont le présent rapport offre les premiers contours. Dans le prolongement des débats engagés en 2007-2008 autour du « cinquième risque », et malgré la conjoncture budgétaire et sociale complexe qui s'impose aux pouvoirs publics, les rapporteurs jugent essentiel que le sujet du financement fasse l'objet d'une réforme systémique, au vu des enjeux qui s'annoncent.

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Sommaire

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DES RAPPORTEURS

LISTE DES VINGT PROPOSITIONS

AVANT-PROPOS

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. UN PROBLÈME PRÉOCCUPANT : LE RESTE À CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES ATTEINTES DE PERTE D'AUTONOMIE

A. UN RESTE À CHARGE MENSUEL POUVANT ALLER JUSQU'À PLUSIEURS MILLIERS D'EUROS, MAIS DONT LA MOYENNE S'ÉTABLIT À 490 EUROS PAR PERSONNE ÂGÉE DÉPENDANTE...
 1. Une dépense publique de 23 milliards d'euros
 2. Un « reste à charge » global de 7 milliards d'euros
 3. Les composantes du reste à charge

B. ... QUI CACHE DES DISPARITÉS IMPORTANTES ET PEU JUSTIFIABLES ENTRE ÉTABLISSEMENT ET DOMICILE...
 1. Différents modes de calcul des allocations qui incitent à l'admission en établissement
 2. Un reste à charge pourtant globalement concentré sur les résidents d'Ehpad
 3. Une donnée encore mal maîtrisée et problématique : la part dans le reste à charge des activités auxiliaires de l'Ehpad

C.  ... AINSI QU'UNE HÉTÉROGÉNÉITÉ TERRITORIALE DONT LES CAUSES RÉELLES DOIVENT ÊTRE DISCUTÉES
 1. Les variations départementales de l'attribution de l'APA à domicile et en établissement
 2. L'attribution des prestations d'aide sociale : une solidarité peu territorialisée
 3. La compétence départementale en question

II. SOLVABILISER LA PERTE D'AUTONOMIE PAR LA SOLIDARITÉ NATIONALE : UN IMPÉRATIF RÉPUBLICAIN À MAINTENIR MAIS À PARFAIRE

A. LES DÉPENSES PUBLIQUES DE LA PERTE D'AUTONOMIE PROCÈDENT DE PLUSIEURS LOGIQUES, QUI INTÈGRENT TOUTES UNE DIMENSION SOLIDAIRE
 1. Le financement des prestations de soins : un financement solidarisé par le versement de dotations globales
 2. Le financement par compensation de la perte d'autonomie : renforcer la solidarité horizontale
 3. Le financement de l'hébergement par l'aide sociale : une solidarité verticale et subsidiaire

B. UN FINANCEMENT DE LA DÉPENDANCE CONTRAINT PAR LES LIMITES DE LA PRESSION FISCALE
 1. L'ambition première d'un financement de la dépendance fiscalement neutre : la journée de solidarité
 2. La fiscalisation du financement de la dépendance : une opacité croissante et un défaut de pédagogie
 3. Les limites à venir du prélèvement fiscal

C. LE FINANCEMENT PUBLIC DE LA DÉPENDANCE DOIT PRIVILÉGIER LA RATIONALISATION À L'ACCROISSEMENT DES DÉPENSES
 1. Un champ de l'intervention publique trop négligé : la prévention de la perte d'autonomie
 2. D'importants gisements d'économies d'échelle en Ehpad
 3. Rendre une partie de l'APA attribuable en espèces

III. LA NÉCESSITÉ DE FAIRE ÉMERGER D'AUTRES LOGIQUES DE CONTRIBUTION POUR LA COUVERTURE DE LA PERTE D'AUTONOMIE

A. LE TARIF HÉBERGEMENT : ASSUMER UNE LOGIQUE REDISTRIBUTIVE
 1. Les limites du système actuel de l'habilitation à l'aide sociale
 2. Vers un « surloyer » solidaire : l'opportunité d'introduire une redistribution horizontale entre résidents d'Ehpad
 3. Redéfinir le périmètre du tarif hébergement des établissements partiellement ou totalement habilités

B. ASSURER LE RISQUE DÉPENDANCE : LA NÉCESSITÉ D'UNE RÉFLEXION GLOBALE
 1. Les limites de la couverture dépendance assurantielle actuelle
 2. La nécessité d'une assurance dépendance obligatoire
 3. Un financement mixte est nécessaire pour assurer une couverture intégrale du risque dépendance

C. AU-DELÀ DE LA SOLIDARITÉ NATIONALE, LA SOLLICITATION ACCRUE DES PATRIMOINES PRIVÉS
 1. Le problème du « patrimoine dormant »
 2. L'insuffisante sollicitation des instruments existants de liquidation du patrimoine
 3. Approfondir les mécanismes incitatifs

EXAMEN EN COMMISSION

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS

DÉPLACEMENTS À BERLIN ET À LONDRES

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Fiche technique

Autre titre : Diminuer le reste à charge des personnes âgées dépendantes : c'est possible !

Type de document : Rapport parlementaire

Pagination : 114 pages

Édité par : Sénat

Collection : Les Rapports du Sénat

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