Texte intégral
Monsieur le président,
Messieurs les rapporteurs,
Mesdames et messieurs les députés,
Nous ouvrons aujourd'hui notre débat annuel sur la sécurité sociale.
Un enjeu majeur.
L'avenir de la sécurité sociale est un enjeu majeur pour notre pays. Nous le savons, la protection sociale est un des premiers sujets de préoccupations des français. Ils y sont intimement et farouchement attachés.
La sécurité sociale appartient à notre patrimoine collectif Elle est une des composantes essentielles de notre pacte républicain. C'est aussi sans doute elle qui caractérise le mieux le modèle social européen.
Elle protège isolément l'individu des risques de la vie et lie en même temps, toute la collectivité en une exigence commune de solidarité. La sécurité sociale est un puissant vecteur d'intégration sociale.
Il s'agit donc de prendre toute la mesure du rôle et de la place qu'elle occupe dans notre vie collective, de la protection et de la reconnaissance qu'elle apporte à chacun.
Mais sachons le reconnaître. Des menaces extérieures pèsent sur notre système de sécurité sociale. Ces menaces nous les connaissons, elles s'incarnent dans la substitution potentielle à la sécurité sociale d'un système fondé sur l'assurance privée. La conséquence en serait immédiate : la santé et la retraite en entrant dans la sphère marchande cesseraient d'être des droits pour devenir des biens.
Le marché n'est pas le tout de l'économie, il est encore moins le tout de la société. Toute l'action du gouvernement est inspirée par cette approche des rôles respectifs de la puissance publique et du marché. Au premier rang de nos exigences, la santé et l'accès aux soins doivent être préservés des logiques du marché.
Nous avons besoin d'un vrai débat.
Il est donc légitime que l'avenir de notre protection sociale fasse l'objet du vrai débat démocratique qu'il mérite. J'espère que le débat que nous aurons ensemble sera à la hauteur des enjeux, qu'il se déroulera sans fausse polémique, et qu'il permettra d'apporter les réponses que les Français attendent de nous.
Ma conviction, c'est que c'est ensemble, que nous parviendrons à renforcer la protection sociale des français.
C'est ensemble, Etat, parlement, partenaires sociaux, médecins et assurés que nous garantirons l'efficacité et la pérennité d'un système de sécurité sociale que beaucoup nous envient.
L'intérêt général commande ce rassemblement.
Une approche objective.
Dès juin 1997, nous avons choisi sur le dossier de la sécurité sociale de privilégier la responsabilité à l'oukase.
Le gouvernement a choisi de ne pas remettre en cause tout ce qui avait été réalisé précédemment. Parmi les outils à notre disposition, nous avons conservé ceux que nous estimions appropriés. Nous avons changé ce que nous jugions indispensable de réformer. Nous avons mis en place des outils nouveaux.
Une méthode nouvelle.
La sécurité sociale exige la durée, la rigueur, le dialogue et sans doute aussi la modestie. Ces principes s'accommodent mal des slogans mais exigent plutôt d'inscrire nos actes dans une perspective de transformation à long terme.
C'est pourquoi, le gouvernement a choisi depuis un an, une méthode qui repose sur une concertation avec tous sans a priori, un dialogue et une action menés au plus près des réalités concrètes du terrain, et une ambition fondée sur la recherche de solutions durables. Concertation, proximité et durée sont les trois piliers d'une méthode qui doit nous rassembler en une même exigence de renforcement et de pérennisation de notre système de sécurité sociale.
La concertation avec tous.
L'avenir de chacune des branches de la sécurité sociale a fait l'objet d'une concertation très large. Nous n'avons fait et nous ne ferons l'économie d'aucun dialogue.
Nous avons appliqué à l'ensemble de la sécurité sociale la méthode résumée par le Premier ministre sur le dossier des retraites : diagnostic, dialogue, décision.
Quatre exemples l'illustrent :
- Sur les retraites d'abord : ce sujet est trop essentiel pour faire l'objet de décisions brutales. C'est pourquoi nous avons confié au commissariat général au plan le soin de réaliser une mission d'analyse de notre système de retraite qui associe les partenaires sociaux, les gestionnaires des régimes de retraite et les représentants des retraités.
- Notre politique familiale présentée à la conférence de la Famille a reçu un large accord parce qu'elle a été préalablement débattue et discutée avec les syndicats et les associations familiales.
- Ce dialogue a nourri aussi notre volonté d'améliorer l'efficience globale de notre système hospitalier. La révision des SROS que nous avons engagée repose sur une concertation permanente entre l'Etat, les élus locaux et les personnels hospitaliers.
- Enfin, le dispositif de régulation choisi pour mieux garantir l'avenir de l'assurance maladie a été mis en place après qu'une très large concertation ait été conduite par François STASSE.
Des réformes structurelles.
Grâce à la concertation nous avons d'ores et déjà engagé un train important de réformes structurelles.
- La première d'entre elles, c'est bien sûr la réforme du financement de la sécurité sociale, partiellement engagée avec le transfert des cotisations maladies vers la CSG. Cet effort structurel, le gouvernement souhaite le poursuivre avec la réforme des cotisations patronales.
- Dans le domaine de la santé, je n'en citerai que quelques-unes : nous avons engagé le chantier de l'informatisation, de la maîtrise de la démographie médicale... Nous créerons à l'automne la couverture universelle maladie... A l'hôpital nous sommes sur le point d'arriver au terme de la révision des SROS.
- La branche famille, déficitaire de 12 Mds lorsque nous sommes arrivés aux responsabilités a été redressée grâce une politique familiale fondée sur une triple ambition : la justice sociale, l'amélioration de la vie quotidienne des familles et le renforcement des parents dans leur rôle éducatif
Ce que nous avons fait sur la famille et la santé, nous le ferons sur les retraites à l'issue du diagnostic en cours aujourd'hui.
De ce dialogue noué depuis plus d'un an ont déjà émergé des solutions concertées importantes. Ce sont toutes ces réponses structurelles qui nous permettent de réaliser le redressement des comptes de la sécurité sociale.
Aussi, notre objectif pour 1999 sera le retour à l'équilibre. C'est l'ambition du texte de loi qui vous est proposé aujourd'hui.
I. Soigner mieux, soigner tous en maîtrisant les dépenses de santé.
A/ Renforcer la démocratie sanitaire et sociale
Je crois davantage aux vertus de la concertation qu'à celles de la coercition.
On ne construira pas la sécurité sociale du 2lème siècle sous la seule contrainte. On ne la construira pas contre les professionnels de santé, ni contre les assurés.
Je crois profondément à la convergence des intérêts des assurés sociaux, des caisses et des professionnels de santé.
Associer les assurés à la définition de la politique de santé.
L'évolution modérée des dépenses de santé est nécessaire parce nous ne pouvons pas envisager d'augmenter régulièrement les cotisations ou de diminuer continuellement le taux de remboursement.
Nous n'avons d'ailleurs fait ni l'un, ni l'autre depuis un an.
J'entends bien les déclarations de ceux qui encouragent la baisse des remboursements et envisagent la substitution des mécanismes d'assurance privée à notre système d'assurance maladie.
Tel n'est pas le choix du Gouvernement et les Français le soutiennent.
Nous réaliserons même ensemble, un progrès majeur en instituant une couverture maladie universelle qui garantira à tous l'affiliation à un régime de base et assurera la prise en charge des frais non couverts par la Sécurité Sociale pour les plus démunis. Le Gouvernement déposera un projet de loi avant la fin de l'automne 1998.
Il n'est plus possible de faire appel aux assurés pour compenser les dérapages des dépenses de santé. Ce serait injuste et illégitime.
Cependant, les assurés sociaux doivent être associés à la maîtrise des dépenses par une information transparente et objective et par une consommation responsable de soins médicaux. Ils doivent aussi être responsabilisés.
L'ambition du gouvernement va plus loin.
La santé est une des premières préoccupations des français. La participation des assurés est nécessaire pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les droits des patients. En ouvrant un débat public, sans précédent par son ampleur, sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire que nous entendons bâtir. Bernard KOUCHNER reviendra sur ce sujet plus longuement tout à l'heure.
Des politiques conventionnelles actives en faveur d'une réforme structurelle de notre système de soins
Notre objectif est de parvenir à l'amélioration de l'utilisation des ressources consacrées à la santé tout en répondant mieux aux besoins.
Cela nécessite un partenariat actif entre les caisses et les professionnels de santé et des réformes structurelles de notre système de soins.
Je veux redire ici ma confiance dans le système conventionnel. L'annulation des conventions médicales nous a contraints B. KOUCHNER et moi-même à intervenir en juillet pour prendre les mesures de réorientation que l'évolution des dépenses imposait. Il n'y avait pas d'autres possibilités.
Mais la responsabilité de la régulation des dépenses tout comme celle de faire évoluer notre système de soins doit d'abord revenir aux partenaires conventionnels.
Il leur appartient de définir ensemble les meilleurs instruments pour permettre l'amélioration de la qualité des soins. Ils devront aussi s'assurer que les ressources de l'assurance maladie sont utilisées de manière efficace.
En juillet par un avenant à la convention d'objectif et de gestion, nous avons renforcé la délégation confiée à la CNAMTS pour assurer la régulation de la médecine de ville à travers la politique conventionnelle. J'attends pour ma part des syndicats médicaux qu'ils s'engagent activement dans cette voie.
Je ne crois pas qu'il faille opposer les intérêts du corps médical et ceux de la sécurité sociale. Je suis convaincue qu'ils convergent. L'assurance maladie garantit aux médecins un contexte favorable pour leur exercice professionnel en solvabilisant les patients.
Qui Peut croire d'ailleurs que ces garanties existeraient avec un régime encadré et régulé par des compagnies d'assurance privées ?
Le rapport du CREDES sur la mise en concurrence des assureurs privés à l'étranger souligne à juste titre que cette concurrence ne permet pas de maîtriser l'inflation des dépenses médicales et qu'elle génère systématiquement l'inéquité. Je sais que certains sur ces bancs pensent et ont déclaré un peu vite le contraire.
Notre objectif est, depuis notre arrivée au Gouvernement, d'améliorer la qualité de notre système de santé et de garantir conjointement l'avenir de l'assurance maladie.
Nous avons abordé cette tâche difficile sans a priori, ni tabou. Nous nous sommes fixés comme règle de conserver ce qui devait l'être, de réformer ou construire ce qui pouvait l'être. Il ne peut y avoir de maîtrise médicalisée des dépenses de santé à long terme sans une meilleure utilisation des ressources. La dépense de santé répond à un besoin vital, elle ne peut se fixer de manière arbitraire ; elle doit se fonder sur le meilleur usage des techniques et connaissances médicales.
La révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire
Pour permettre à l'hôpital de mieux prendre en compte les besoins, nous avons lancé la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire. J'ai souhaité que ce travail soit effectué dans la plus grande transparence et au plus près des réalités du terrain.
C'est pourquoi, à partir des bassins de vie, nous avons engagé un dialogue très riche et très large avec les élus locaux et les personnels hospitaliers pour déterminer les conditions et les moyens d'une amélioration de l'offre hospitalière.
Depuis juin 1997 donc, nous avons largement engagé ce travail, en réalisant des réformes en profondeur, sans coups de menton ou effets d'annonces inutiles. Nous avons profondément modifié notre système de santé dans les domaines de la médecine de ville, du médicament et de l'Hôpital
B/ Moderniser la médecine de ville
Des progrès importants ont d'ores et déjà été réalisés dans le champ de la médecine de ville.
Prenons le dossier de l'informatisation à titre d'exemple. En mai 1997, trois chantiers étaient ouverts en la matière : SESAM-Vitale, Cartes de professionnel de santé (CPS) Réseau santé social, (RSS).
Les médecins étaient opposés à une informatisation qu'ils jugeaient réduite à la télétransmission des feuilles de soins, et qui leur apparaissait comme un instrument de contrôle et de coercition.
Il fallait libérer les médecins de dispositifs qu'ils jugeaient contraignants et inutiles. Nous avons engagé ce dialogue.
Nous avons pu ainsi relancer l'informatisation et la replacer dans sa véritable perspective : améliorer la qualité des soins et des conditions d'exercice des professionnels tout en facilitant les relations entre les caisses et les assurés sociaux.
Aujourd'hui 50 % des médecins sont équipés contre 30 % l'année dernière.
Le réseau santé social a été mis en place. L'exercice quotidien de la médecine sera progressivement transformé par les logiciels d'aide à la prescription, le développement de la télé-médecine, la constitution de réseaux de communication entre professionnels de santé. Ainsi, de nouvelles références pour la prescription des antibiotiques vont être établies en octobre par l'ANAES ; grâce au Réseau Santé Social, leur diffusion sera immédiate auprès de tous les médecins.
Les médecins pourront grâce à leur ordinateur rédiger leurs prescriptions en vérifiant leur efficacité et leur coût en limitant par exemple le risque d'erreur d'interactions médicamenteuses. C'est un progrès tout à fait considérable.
Je reste attentive aux réactions des professionnels de santé. Les difficultés qu'a rencontré la télétransmission en Bretagne sont en train d'être surmontées. Les professionnels insistent aussi sur les coûts de fonctionnement de la transmission. Je crois, en effet, qu'il faut que les caisses étudient avec eux les conditions d'une aide pérenne destinée à couvrir ces coûts.
Le projet de loi qui vous est soumis entend poursuivre cette modernisation de la médecine de ville. Notre objectif est de permettre aux professionnels de santé d'exercer pleinement leurs responsabilités qu'elles soient individuelles ou collectives.
La responsabilité individuelle du médecin s'exprime en particulier, par une bonne information qui passe par' l'informatisation, par l'actualisation permanente des connaissances (FMC), le respect des bonnes pratiques élaborées par la communauté scientifique ou la participation à des actions d'évaluation.
La responsabilisation est bien plus féconde que la coercition. J'en suis convaincue. les médecins sont prêts à assumer leurs responsabilités à l'égard de la sécurité sociale. ils ne refusent pas la solidarité pour peu qu'on dialogue avec eux et que l'on cesse de les rendre responsables de toutes les difficultés de l'assurance maladie
Quant à la responsabilité collective, elle s'exprime d'abord dans les discussions conventionnelles avec les caisses d'assurance maladie qui permettent d'adapter régulièrement la médecine ambulatoire aux évolutions médicales ou sociales.
La mise en oeuvre de ces politiques passe par la transparence sur les chiffres. Pour que les médecins s'engagent sur des objectifs, il faut que les chiffres soient fiables et pertinents. J'ai demandé à l'IGAS une mission d'expertise sur les statistiques de l'assurance maladie. Le projet de loi de financement prévoit la création d'une commission pour la transparence de l'information médicale, associant les parlementaires, l'Etat, les caisses, les représentants de professionnels et des personnalités qualifiées afin de garantir la fiabilité et la pertinence des informations. L'année 1998 a vu la montée en charge du codage des actes. L'objectif est de parvenir à un codage de l'ensemble des actes et des prescriptions au cours de l'année 2000.
Ces progrès dans la qualité de l'information doivent favoriser le développement de l'évaluation. Nous souhaitons nous appuyer sur ce point sur les Unions régionales de médecins, dont le rôle est conforté dans ce projet de loi.
Ensuite, nous devons ouvrir le système à l'innovation, promouvoir l'émergence de nouvelles formes d'exercice.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ouvre ainsi la possibilité aux partenaires conventionnels d'organiser des filières pour une coordination des soins autour d'un médecin généraliste choisi par le patient. Il leur permet de prévoir les modalités d'exercices d'une médecine en réseau, centrée autour du patient et de la pathologie. Il donne enfin à l'assurance maladie la possibilité de financer le développement de l'évaluation, de l'éducation sanitaire ou de la prévention.
C'est un élargissement du domaine d'action de la convention en faveur d'une médecine mieux coordonnée et pas exclusivement centrée sur le curatif
Aux médecins et aux Caisses de mettre à profit ces nouvelles dispositions dans le cadre de la négociation conventionnelle. C'est d'ailleurs ce que viennent de faire MG France et les caisses d'assurance maladie en ce qui concerne les médecins généralistes.
Enfin, il est essentiel de mieux maîtriser la démographie médicale. Certaines spécialités abondent en médecins, et parallèlement il manque d'anesthésistes. Nous avons négocié avec les internes. En débouche une réforme qui définit les places offertes à l'internat en fonction des besoins.
Le mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA) est changé. Trop coûteux, il n'était plus financé.
Nous ouvrons aux partenaires conventionnels la possibilité de moduler ce dispositif en fonction des régions et des spécialités.
Le projet de loi ouvre donc de nombreux champs d'implication aux Caisses et aux professionnels de santé pour moderniser la médecine de ville. Ces mutations ne se feront pas sans moyens. Aussi nous prévoyons la création d'un fonds d'aide à la qualité des soins de ville doté de 500 MF en 1999. Cet effort important est à la hauteur de l'enjeu.
C/ L'hôpital
L'hôpital, quant à lui, constitue l'un des principaux enjeux de la politique de santé. Chaque jour, 200.000 personnes franchissent la porte des hôpitaux français, ce qui illustre l'ancrage profond de l'hôpital dans la cité. La collectivité consacre à l'ensemble des structures publiques et privées, chaque année plus de 285 Mds de Francs.
Notre système hospitalier est un des meilleurs du monde. Pour qu'il le reste, il doit s'adapter aux nouveaux besoins de santé. Il doit répondre à l'apparition de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population, à l'attente des malades et mettre en oeuvre les priorités de santé publique qui relèvent de son action.
C'est pourquoi, nous conduisons depuis un an une politique qui vise à promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, garantir à tous nos concitoyens un accès à des soins hospitaliers de qualité et améliorer l'efficience globale du système hospitalier.
La promotion de la qualité à l'hôpital passe par le développement de l'accréditation. Elle permettra de vérifier, sur la base d'une méthodologie fiable, le niveau de performance sanitaire des établissements, la qualité de leur accueil et leur efficience économique. Nous répondrons ainsi à une exigence légitime de transparence sur le fonctionnement de notre système hospitalier.
L'accréditation servira de support et orientera les efforts accomplis par les établissements pour améliorer la qualité des soins. L'A.N.A.E.S. a établi un référentiel d'accréditation.
Je sais pouvoir compter sur le professionnalisme et l'engagement de l'ensemble des personnels, pour mettre en oeuvre ces évolutions.
Nous avons d'ailleurs réalisé, en étroite concertation avec les intéressés, des avancées importantes, à propos notamment de la rémunération des gardes ou de la situation statutaire des aides saignantes. A cette double occasion nous sommes parvenus par la négociation à bâtir des solutions concrètes pour répondre aux aspirations exprimées par ces personnels. C'est aussi dans ces dialogues noués à la base que se construit l'avenir du système hospitalier.
Pour adapter l'offre hospitalière aux besoins, nous avons entrepris dès 1998, la révision des schémas d'organisation sanitaire. Cet exercice de planification nous permettra de promouvoir la coordination des soins en développant la complémentarité entre les différents segments de l'offre, médecine hospitalière, médecine de ville, médico-social. Nous disposerons à la fin de ce mois dans la quasi-totalité des régions des orientations générales qui serviront notamment de support à la campagne budgétaire 1999. J'ai tenu, et j'y veille personnellement, à ce que cet exercice de planification associe bien évidemment les établissements et leurs personnels mais également les élus locaux et les représentants des usagers.
Ce travail prospectif ne s'est pas traduit par une pause dans la recomposition de notre tissu hospitalier. La réduction des capacités excédentaires en médecine/chirurgie/obstétrique s'est poursuivie. 2900 lits ont été ainsi supprimés et il s'agit, bien plus que par le passé, de suppression de lits réels et non d'autorisations non utilisées.
D/ Le médicament
Dans le domaine du médicament, nous entendons rationaliser la prescription et la prise en charge. Chacun le sait, on peut dépenser moins et soigner mieux. On a encore trop tendance à croire dans notre pays que la qualité d'une prescription se juge à la longueur de l'ordonnance. Ce théorème, loin d'être efficace sur le plan de la santé, est délétère pour les comptes de l'assurance maladie.
Nous consommons trop de médicaments. Il nous faut en convaincre les Français. Je rappelle pour mémoire, que les maladies iatrogènes représentent environ 1 million de journées d'hospitalisation.
Nous avons déjà engagé une politique de bon usage des soins et de lutte contre les surconsommations.
Une de nos priorités repose pour 1999 sur le développement significatif du médicament générique.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale permet aux pharmaciens de pratiquer la substitution à l'intérieur d'un groupe générique.
Je sais parfaitement les inquiétudes que cette politique engendre ici ou là. C'est pourquoi je souhaite organiser une large communication pour montrer que les génériques sont des médicaments, comme les autres. Au demeurant, le médecin pourra toujours s'opposer à la substitution si le patient comprend mal cette modification de ces habitudes et que dés lors l'efficacité du traitement en est diminuée.
Enfin, il faut "médicaliser" le remboursement.
Il faut privilégier notre action en matière de remboursement sur les médicaments dont l'efficacité médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical rendu. Une prise en charge mieux adaptée est une garantie pour les assurés.
L'ensemble de ces mesures permettra de poursuivre une politique active de prix sur les médicaments innovants pour encourager la recherche dont je rappelle qu'elle est par ailleurs une des priorité du budget de l'état en 1999.
E/ Préserver l'assurance-maladie
Le développement de l'ensemble de ces politiques structurelles en ville et à l'hôpital permettra à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'assurer une utilisation optimale des ressources.
L'ensemble de ces politiques porteront leurs fruits à condition d'être inscrites dans la durée. Leur montée en charge même rapide restera progressive.
D'ici là, il est impératif de préserver l'équilibre de l'assurance maladie.
Il faut donc construire des dispositifs assurant une régulation globale des dépenses de soins. De tels mécanismes existent pour le secteur hospitalier : le budget global pour les hôpitaux depuis 1983, le mécanisme de régulation des cliniques privées mis en place en 1991. La part du secteur hospitalier public dans la consommation médicale totale est ainsi passé de 38 % en 1985 à 35 % en 1997.
Le dispositif que nous proposons pour la médecine de ville a été conçu à partir des enseignements issus de la concertation conduite par M. F. STASSE même si je n'ignore pas que son principe même ne recueille pas l'accord de tous les syndicats médicaux.
C'est pour moi d'un ultime recours. Nous n'avons jamais dit ni cru qu'il s'agissait du remède idéal.
Tout doit être désormais fait pour que ces mécanismes interviennent en cours plutôt qu'en fin d'année. Ainsi, la loi prévoit que, deux fois par an, les partenaires conventionnels se réuniront pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses. Ils pourront alors décider des mesures correctrices nécessaires.
Le principe est simple. Il ne s'agit pas de sanctionner isolément tel ou tel médecin mais d'appliquer globalement la solidarité économique des médecins avec notre système de protection sociale. Il m'apparaît tout à fait légitime que les gains en revenus et donc en pouvoir d'achat des médecins liés à l'augmentation des dépenses fassent l'objet d'une redistribution sous la forme d'une contribution au financement de la sécurité sociale. Il n'y a là ni ostracisme, ni stigmatisation. Juste de la responsabilité.
J'aurais l'occasion de revenir sur ce point dans nos débats.
Le projet de loi de financement prévoit également un mécanisme pérenne de contribution de l'industrie pharmaceutique en cas d'évolution trop rapide des dépenses de médicament. Il est normal que les laboratoires pharmaceutiques qui tirent bénéfice d'une forte croissance de leur activité contribuent au rééquilibrage des comptes. Le "tout médecin" des ordonnances Juppé était inéquitable. Il laissait à penser que les médecins étaient les seuls responsables et même les bénéficiaires du trou de la sécurité sociale.
La solidarité exigée d'eux a d'autant plus de chance d'être acceptée qu'elle est partagée par d'autres.
C'est pourquoi le mécanisme mis en place par le projet de loi marque une rupture importante en associant l'industrie pharmaceutique aux mesures prises pour garantir l'avenir de la sécurité sociale.
Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale entend renforcer le mécanisme de suivi et d'encadrement de la dépense dans le secteur médico-social en rendant les enveloppes de dépense opposables comme c'est le cas pour l'hôpital.
Je le répète, ces dispositifs de régulation sont des "serre-files" dont nous souhaitons qu'ils n'aient pas à fonctionner.
J'ai confiance dans la capacité des médecins en lien avec les Caisses, à contribuer significativement à la modernisation de notre système de santé. C'est pourquoi je crois que ceux qui seraient tentés par la politique de la chaise vide, par l'opposition systématique prendraient une lourde responsabilité.
J'attends de ceux qui s'opposent à une clause de sauvegarde économique qu'ils s'engagent sur le terrain pour démontrer qu'il est possible de s'en passer. Ce n'est pas par l'anathème qu'ils en feront la démonstration. Les patients sont aussi des contribuables et des citoyens.
J'ai souhaité inscrire le caractère "transitoire" de ce dispositif dans la loi. C'est aux médecins de démontrer que l'on peut s'en dispenser en développant activement, avec les Caisses, les outils d'une maîtrise médicalisée. Je ne leur ménagerai pas mon soutien s'ils s'engagent sur cette voie.
Le gouvernement n'a choisi ni la carotte ni le bâton. Entre le clientélisme et le tout répressif, il y a la responsabilité. Le dialogue permet de créer les convergences nécessaires au rassemblement de l'Etat, des caisses, des professionnels de santé et des assurés autour d'un objectif commun : la pérennisation de notre système de sécurité sociale. Chacun doit y prendre sa place. C'est le sens de la politique du gouvernement.
F/ L'objectif des dépenses maladie pour 1999 : tenir compte des besoins et modérer l'évolution dépenses
Je l'ai toujours dit, rien n'est cependant jamais acquis. C'est pourquoi aujourd'hui comme hier le gouvernement fait le choix de la prudence et de la détermination. Aux effets d'annonce, je préfère la mise en oeuvre d'une politique transparente et concertée de rééquilibrage durable des comptes de la sécurité sociale.
La forte croissance des dépenses de santé au début de l'année 1998 démontre que certains dérapages sont toujours possibles. Cette croissance est précisément le produit d'une modification de tendance qui a commencé, bien avant 1998, dès la fin 1996.
Cette accélération, début 1998, s'explique, en partie, par l'épidémie de grippe, le développement des trithérapies, mais aussi par la reprise de la croissance qui se traduit par une demande accrue des soins.
Cette dérive des dépenses n'est pas tolérable. C'est pourquoi des mesures fortes ont été prises en 1998 pour en compenser l'impact.
C'est indispensable pour respecter notre objectif de rétablissement de l'équilibre en 1999.
Le taux d'évolution des dépenses d'Assurance Maladie proposé par la loi de financement s'élève à 2,6 %. Ce taux est supérieur à celui retenu l'année précédente qui s'élevait à 2,27 %. Il prend en compte d'une part l'effet de la croissance économique qui entraîne un recours accru aux soins et d'autre part la nécessité de financer les conséquences sur les budgets hospitaliers de l'accord sur les rémunérations dans la fonction publique.
Ce taux permettra de poursuivre une politique active de santé publique dont le développement du dépistage des cancers. Sur ce point le projet de loi qui vous est soumis, prévoit une prise en charge à 100 % des actes de dépistage réalisés dans le cadre de programmes garantissant la qualité des actes pratiqués.
Je tiens à souligner que ce taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie est nettement inférieur à la croissance générale de l'économie qui devrait s'établir à 3,8 % en valeur, soit un écart de 1,2 %. Ce n'est donc pas une politique de facilité, mais bien un objectif rigoureux qui recherche le meilleur accord entre la nécessité d'équilibrer les comptes et une meilleure adaptation aux besoins.
II. Améliorer la sécurité au travail et la prise en charge les maladies professionnelles
Après l'assurance maladie, je souhaite aborder devant vous la branche accident du travail, maladie professionnelle. Nous faisons, comme je m'y étais engagée, bénéficier les entreprises des progrès dans la prévention. Cela représente une baisse globale des charges des entreprises d'environ 1 Milliard.
Ce résultat encourageant ne doit pas masquer des difficultés persistantes notamment en matière de maladies professionnelles dont l'irruption des problèmes liés à l'amiante sont un révélateur.
Les maladies professionnelles reconnues, et celles ci ne sont pas toutes déclarées, ont plus que doublé de 1990 à 1996. Cette situation est inacceptable.
Il faut donc améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées. L'action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels sera réaffirmée et développée.
Nous souhaitons également mieux garantir les droits des victimes. Le projet de loi de financement prévoit que le délai de prescription qui éteint les droits d'une victime ne débutera plus à partir de la date de la première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la maladie. Les dossiers des victimes de l'amiante seront rouverts. Les délais de réponse aux demandes de réparation au titre des maladies professionnelles seront raccourcis.
Le Gouvernement entend enfin améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème d'invalidité en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux Caisses de Sécurité Sociale. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires du code de la sécurité sociale seront supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application.
III. Une politique familiale ambitieuse
Je souhaite aborder maintenant notre politique familiale.
Que n'ai-je entendu dire sur ce sujet. Tout et son contraire, souvent des slogans, rarement des propositions sérieuses de la part de ceux qui se sont fait une spécialité de critiquer systématiquement notre politique familiale.
La famille n'est l'apanage d'aucun courant de pensée politique et je mets en garde ceux qui à tort l'assimile à un fond de commerce électoral. La famille est une priorité gouvernementale car elle est le lieu essentiel où se construisent les repères et les solidarités.
Confronté à un déficit de 12 Milliards de la branche famille et dans le souci d'introduire plus de justice dans notre système d'aides aux familles, nous avons soumis l'année dernière, l'octroi des allocations familiales à une condition de ressources. Dès l'annonce de cette mesure, nous avions indiqué que nous étions prêts à discuter des modalités de cette réforme sous réserve que le souci de justice qui anime le Gouvernement soit pris en compte.
Cette large concertation conduite par Mme GILLOT a eu lieu. Nous avons pris en compte les avis et demandes des partenaires sociaux et des associations familiales. Une réduction de l'avantage fiscal apporté par le quotient familial a été substituée à la mise sous condition de ressources des allocations familiales. Ce système plus redistributif et plus lissé, permettra le retour à l'universalité des allocations familiales à laquelle les syndicats et les associations familiales sont attachées.
Je me félicite que nous ayons pu ainsi approfondir la démarche initiale du Gouvernement en respectant l'objectif de justice qu'il s'était fixé. Cela montre que notre société n'est pas figée mais qu'il est possible d'avancer dans la voie des réformes en s'appuyant sur le dialogue et la concertation.
Au-delà de cette réforme essentielle, la Conférence de la Famille du 12 juin a permis de jeter les bases d'une politique familiale rénovée et ambitieuse.
Elle s'articule autour de trois objectifs majeurs.
Tout d'abord rendre notre politique familiale plus juste. Ainsi l'ensemble des familles d'un enfant bénéficiera de l'allocation de rentrée scolaire, 350.000 familles sont concernées. Le droit aux allocations familiales sera désormais ouvert pour tous les jeunes sans revenu propre jusqu'à 20 ans. Les bénéficiaires du R.M.1. bénéficieront dorénavant des majorations par âge qui seront portées de 10 à 11 ans et de 15 à 16 ans.
Deuxième objectif majeur. Faciliter la vie quotidienne des familles et au premier chef, l'articulation entre vie familiale et vie professionnelle. Les 35 heures sont à cet égard un projet fondamental, le temps libéré par la réduction du temps de travail sera un temps consacré pour une grande part à la vie de famille et un moyen supplémentaire d'épanouissement.
Mais nous devons progresser dans d'autres domaines. Diversifier et aménager les congés parentaux et familiaux, favoriser le temps partiel lorsqu'il est réellement choisi, créer les conditions du retour à l'emploi des parents ayant élevé des enfants sont des enjeux majeurs sur lesquels une concertation approfondie sera engagée. Faciliter la vie quotidienne des familles suppose également d'améliorer les dispositifs de garde des jeunes enfants. Ainsi les schémas locaux de la petite enfance seront généralisés et les aides des caisses d'allocations familiales seront accrues et mieux orientées sur les communes les plus pauvres.
Troisième objectif majeur de notre politique familiale : conforter les parents dans leur rôle éducatif irremplaçable.
L'éducation repose d'abord sur chaque mère et sur chaque père. Toutes les institutions et, en premier lieu, l'école, qui concourent à l'éducation des enfants doivent reconnaître et conforter le rôle des parents. Participer à l'éducation d'un enfant, ce n'est pas l'arracher à sa famille mais l'aider à acquérir une autonomie à partir de la relation fondamentale qui l'unit à ses parents. Nous entendons donc avec M. Claude ALLEGRE et Ségolène ROYAL faciliter la participation des parents à la vie scolaire, améliorer les liens entre l'école et les parents. Certains parents sont désemparés devant leurs responsabilités éducatives, éprouvent des difficultés dans l'éducation de leurs enfants. C'est pourquoi nous allons, en lien étroit avec la CNAF et à partir des expériences existantes, développer des réseaux d'écoute et d'appui aux parents.
Autour de ces trois objectifs, nous voulons construire une politique familiale forte et cohérente. Pour cela, nous avons mis en place une délégation interministérielle à la famille dont M. Pierre-Louis REMY assure la direction.
IV. Un avenir pour nos retraites par répartition
Je voudrais maintenant aborder les questions relatives à la branche vieillesse.
La qualité de vie et la place des personnes âgées dans notre société constituent une des principales préoccupations de ce gouvernement. Les personnes âgées occupent une place tout à fait essentielle. Elles sont d'abord, et l'on s'en rappelle trop peu, les dépositaires de la mémoire collective et à ce titre ont un rôle tout à fait majeur à jouer vis à vis des plus jeunes, leurs petits enfants.
Alors que l'on compte aujourd'hui 2,8 personnes en âge de cotiser pour une personne âgée de plus de 60 ans, ce chiffre devrait décliner pour s'établir à environ 2,1 en 20 1 0 et même 1,5 en 2040. Il est donc temps d'agir. Le gouvernement n'entend pratiquer ni la politique de l'autruche, ni brader notre système de retraite par répartition. Si nous devons être attentifs aux conditions de vie des retraités, nous devons aussi renforcer leur rôle et leur place dans le tissu social en général.
J'entends mettre à profit l'année 1999 qui sera l'année internationale des personnes âgées pour donner un nouveau fondement à notre politique en faveur des personnes âgées.
Les travaux récents du commissariat général du plan montrent que le niveau de vie moyen des retraités est équivalent à celui des actifs.
Notre système de retraite par répartition a donc pleinement atteint l'objectif qui lui était assigné. Il a permis une profonde amélioration du niveau de vie des retraités et a réduit le nombre de personnes âgées en situation de pauvreté. Le gouvernement a donc pour objectif prioritaire de consolider et de pérenniser ce système performant, gage de justice et de solidarité entre les générations.
A cette fin le gouvernement a confié au commissariat général du plan une mission d'analyse de notre système de retraite qui associera à sa réflexion les partenaires sociaux, gestionnaires des régimes de retraite, et les représentants des retraités. La méthode retenue pour aborder l'avenir de nos régimes de retraite se déduit de ces principes. Elle a été résumée par le Premier ministre en trois mots : diagnostic, dialogue, décision.
J'entends bien que certains nous pressent. Ce sont souvent ceux-là même qui, en 1995, négligeant tout souci de pédagogie et de dialogue ont voulu forcer le cours des réformes. Nous savons ce qui est advenu de cet activisme. La retraite est un problème trop essentiel pour qu'on puisse prétendre le régler sans y associer étroitement les Français.
Dans l'attente des conclusions des travaux du Plan qui seront remises avant la fin, du 1er trimestre 1999, le gouvernement s'est engagé dans deux voies.
1/ La pérennisation de nos régimes de retraite, en mettant en place un fonds de réserve qui complétera les ressources de notre système de retraite lorsque son besoin de financement augmentera brutalement à partir de 2005. Il est doté cette année de 2 Mds de Francs et sera complété par d'autres ressources beaucoup plus importantes, en fonction des besoins identifiés par le Plan.
2/ Faire participer les retraités aux fruits de la croissance en revalorisant les pensions de 1,2 % au 1er janvier 1999.
Le maintien de la loi de 1993 aurait conduit à une revalorisation de 0,7 %. Nous engageons donc une progression des retraites de base de 0,5 % supplémentaires.
Le gouvernement, comme vous le voyez, est très attentif à la situation des retraités.
Dans ce cadre, il est particulièrement attentif à l'évolution du pouvoir d'achat des retraités dont les revenus sont les plus faibles.
Le gouvernement est prêt à discuter sur ce point avec la représentation nationale les conditions d'une réévaluation du minimum vieillesse et du minimum des pensions de réversion. Nous entendons dans ce domaine aussi prendre nos responsabilités à l'égard des personnes âgées les plus fragiles.
Enfin, s'agissant des fonds de pension, il n'est en aucun cas question qu'ils se substituent au régime par répartition. Le gouvernement n'est pas opposé à ce que des compléments puissent être apportés à condition qu'ils puissent être négociés dans les entreprises avec les salariés et que les avantages accordés ne viennent pas accentuer le déséquilibre financier de notre système de répartition.
V. Pour plus de justice : poursuivre la réforme du financement de la Sécurité Sociale
Enfin, le gouvernement souhaite poursuivre la réforme du financement de la sécurité sociale.
Comme je l'ai déjà indiqué, dès 1998, une réforme d'ampleur a été réalisée par le transfert des cotisations maladie vers la CSG. Elle a contribué au soutien de la consommation et de la croissance. Elle a permis de mettre en place un système de financement plus juste, plus sûr pour la sécurité sociale parce qu'assis sur une base plus large.
Nous avions annoncé qu'il s'agissait d'une première étape. Il faut maintenant poursuivre la réforme du financement de la sécurité sociale.
Le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales qui aura pour objectif d'assurer un financement de la sécurité sociale plus juste et plus favorable à l'emploi.
Celle-ci s'inscrira pleinement dans la stratégie de croissance économique du Gouvernement. Elle devra s'effectuer sans prélèvement sur les ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises.
J'ai déjà rencontré sur ce sujet les partenaires sociaux qui m'ont confirmé leurs attentes dans ce domaine.
J'ai constaté un large consensus sur les objectifs que nous nous fixons. Les avis divergent parfois sur les moyens d'y parvenir : beaucoup, en particulier parmi les représentants des salariés et des petites entreprises, plaident vigoureusement pour un élargissement de l'assiette des cotisations ; certains pensent que c'est en concentrant les allégements de charges sur les bas salaires qu'on obtient les meilleurs résultats sur l'emploi ; tous conviennent à cet égard qu'il faut tenir compte des allégements existants mais nombreux sont ceux qui critiquent l'effet de trappe à bas salaire créé par la ristourne dégressive.
Nous avons eu, je tiens à le souligner, des échanges très intéressants, ouverts, et sans a priori. Ma conviction est que nous pouvons progresser et aboutir à un dispositif qui réponde au mieux à nos objectifs communs : l'emploi et la justice sociale dans ce pays.
L'ensemble des mesures inscrites dans ce projet de loi prolonge l'effort déjà réalisé l'an passé. La dialogue, la concertation, la recherche de solutions durables et proches des réalités caractérisent la volonté du gouvernement de privilégier les réformes structurelles.
Cette action a d'ores et déjà porté ses fruits.
VI. Notre action en faveur du redressement des comptes
Nous assistons depuis un an au redressement des comptes de la sécurité sociale. Ce rétablissement a deux origines, les réformes structurelles engagées depuis 1997 et la croissance qui en a amélioré l'impact.
Alors, ici ou là, on prétend que ce redressement serait exclusivement du à l'embellie économique et que le gouvernement devrait ce résultat aux conséquences d'un heureux hasard.
Or, ceux la même qui nous reprochent presque, d'asseoir le redressement des comptes sur le retour de la croissance sont ceux qui, alors qu'ils étaient aux responsabilités, ne sont pas parvenus à relancer notre économie.
Si croissance il y a dans notre pays, elle est due à la politique économique et sociale conduite par le gouvernement de Lionel Jospin.
La croissance a donc un impact sur le redressement des comptes de la sécurité sociale. Seule, elle eut cependant été insuffisante à permettre l'ampleur actuelle du rétablissement.
Nous n'avons donc jamais tout attendu de la croissance. S'il faut soutenir son rythme, garantir sa pérennité - ce que nous réalisons depuis un an et demi - il est nécessaire pour répondre aux difficultés rencontrées par la sécurité sociale, d'engager des réformes structurelles. C 'est le choix de la réforme qui justifie le redressement actuel des comptes de la sécurité sociale.
Les mesures de redressement prises en 1997 ont amélioré les comptes de plus de 21 milliards.
Nous avons mis en place un mode de financement plus large et plus juste de la protection sociale.
Par ailleurs, les politiques structurelles mises en oeuvre depuis un an commencent à porter leurs fruits.
Pour 1999, nous atteindrons l'équilibre sans prélèvements nouveaux.
N'en déplaise parfois à certains membres de l'opposition, le rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale doit davantage au volontarisme du gouvernement qu'aux bons auspices de la conjoncture économique. C'est donc à la lumière de l'action déjà entreprise et de la détermination réitérée du gouvernement à poursuivre ces réformes dans le PLFSS 1999, que l'objectif de l'équilibre des comptes de la sécurité sociale pour l'année prochaine doit être atteint.
Je voudrais pour finir, revenir sur les principes qui fondent notre politique de sécurité sociale. Pour nous, la protection sociale n'est pas un simple mécanisme de protection contre les risques, elle constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale.
Nous la renforcerons et la consoliderons. Assurer son équilibre financier est à cet égard la meilleure garantie ; la sécurité sociale serait menacée si elle devait vivre à crédit. Nous protégerons son domaine de compétence : les fonds de pension ne se substitueront pas au régime par répartition ; les assurances privées ne se substitueront pas à l'assurance maladie.
Nous approfondirons les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale : l'instauration d'une couverture maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette volonté.
Enfin, la politique de sécurité sociale du Gouvernement doit s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations salariales, entreprise dès 1998, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales favorable à l'emploi.
La Sécurité Sociale peut être à l'équilibre en 1999 pour la première fois depuis 10 ans. Nous rétablirons cet équilibre sans prélèvement nouveau sur les ménages et les entreprises.
Mais gardons-nous de tout triomphalisme. Cet objectif ne sera pas atteint sans une grande vigilance. D'ici là le gouvernement entend rester fidèle à la ligne de conduite qu'il a adopté depuis 18 mois sur la sécurité sociale, prudence et détermination.
La sécurité sociale est aujourd'hui un des facteurs essentiels de la cohésion sociale en France. C'est une conquête fondamentale qui nécessite d'être préservée et enrichie.
Je souhaite que nos débats y contribuent. Vous trouverez en moi, sur cet objectif, une ministre soucieuse du dialogue et ouverte à vos propositions.
Je vous remercie.
(source http://www.social.gouv.fr, le 26 septembre 2001)
Messieurs les rapporteurs,
Mesdames et messieurs les députés,
Nous ouvrons aujourd'hui notre débat annuel sur la sécurité sociale.
Un enjeu majeur.
L'avenir de la sécurité sociale est un enjeu majeur pour notre pays. Nous le savons, la protection sociale est un des premiers sujets de préoccupations des français. Ils y sont intimement et farouchement attachés.
La sécurité sociale appartient à notre patrimoine collectif Elle est une des composantes essentielles de notre pacte républicain. C'est aussi sans doute elle qui caractérise le mieux le modèle social européen.
Elle protège isolément l'individu des risques de la vie et lie en même temps, toute la collectivité en une exigence commune de solidarité. La sécurité sociale est un puissant vecteur d'intégration sociale.
Il s'agit donc de prendre toute la mesure du rôle et de la place qu'elle occupe dans notre vie collective, de la protection et de la reconnaissance qu'elle apporte à chacun.
Mais sachons le reconnaître. Des menaces extérieures pèsent sur notre système de sécurité sociale. Ces menaces nous les connaissons, elles s'incarnent dans la substitution potentielle à la sécurité sociale d'un système fondé sur l'assurance privée. La conséquence en serait immédiate : la santé et la retraite en entrant dans la sphère marchande cesseraient d'être des droits pour devenir des biens.
Le marché n'est pas le tout de l'économie, il est encore moins le tout de la société. Toute l'action du gouvernement est inspirée par cette approche des rôles respectifs de la puissance publique et du marché. Au premier rang de nos exigences, la santé et l'accès aux soins doivent être préservés des logiques du marché.
Nous avons besoin d'un vrai débat.
Il est donc légitime que l'avenir de notre protection sociale fasse l'objet du vrai débat démocratique qu'il mérite. J'espère que le débat que nous aurons ensemble sera à la hauteur des enjeux, qu'il se déroulera sans fausse polémique, et qu'il permettra d'apporter les réponses que les Français attendent de nous.
Ma conviction, c'est que c'est ensemble, que nous parviendrons à renforcer la protection sociale des français.
C'est ensemble, Etat, parlement, partenaires sociaux, médecins et assurés que nous garantirons l'efficacité et la pérennité d'un système de sécurité sociale que beaucoup nous envient.
L'intérêt général commande ce rassemblement.
Une approche objective.
Dès juin 1997, nous avons choisi sur le dossier de la sécurité sociale de privilégier la responsabilité à l'oukase.
Le gouvernement a choisi de ne pas remettre en cause tout ce qui avait été réalisé précédemment. Parmi les outils à notre disposition, nous avons conservé ceux que nous estimions appropriés. Nous avons changé ce que nous jugions indispensable de réformer. Nous avons mis en place des outils nouveaux.
Une méthode nouvelle.
La sécurité sociale exige la durée, la rigueur, le dialogue et sans doute aussi la modestie. Ces principes s'accommodent mal des slogans mais exigent plutôt d'inscrire nos actes dans une perspective de transformation à long terme.
C'est pourquoi, le gouvernement a choisi depuis un an, une méthode qui repose sur une concertation avec tous sans a priori, un dialogue et une action menés au plus près des réalités concrètes du terrain, et une ambition fondée sur la recherche de solutions durables. Concertation, proximité et durée sont les trois piliers d'une méthode qui doit nous rassembler en une même exigence de renforcement et de pérennisation de notre système de sécurité sociale.
La concertation avec tous.
L'avenir de chacune des branches de la sécurité sociale a fait l'objet d'une concertation très large. Nous n'avons fait et nous ne ferons l'économie d'aucun dialogue.
Nous avons appliqué à l'ensemble de la sécurité sociale la méthode résumée par le Premier ministre sur le dossier des retraites : diagnostic, dialogue, décision.
Quatre exemples l'illustrent :
- Sur les retraites d'abord : ce sujet est trop essentiel pour faire l'objet de décisions brutales. C'est pourquoi nous avons confié au commissariat général au plan le soin de réaliser une mission d'analyse de notre système de retraite qui associe les partenaires sociaux, les gestionnaires des régimes de retraite et les représentants des retraités.
- Notre politique familiale présentée à la conférence de la Famille a reçu un large accord parce qu'elle a été préalablement débattue et discutée avec les syndicats et les associations familiales.
- Ce dialogue a nourri aussi notre volonté d'améliorer l'efficience globale de notre système hospitalier. La révision des SROS que nous avons engagée repose sur une concertation permanente entre l'Etat, les élus locaux et les personnels hospitaliers.
- Enfin, le dispositif de régulation choisi pour mieux garantir l'avenir de l'assurance maladie a été mis en place après qu'une très large concertation ait été conduite par François STASSE.
Des réformes structurelles.
Grâce à la concertation nous avons d'ores et déjà engagé un train important de réformes structurelles.
- La première d'entre elles, c'est bien sûr la réforme du financement de la sécurité sociale, partiellement engagée avec le transfert des cotisations maladies vers la CSG. Cet effort structurel, le gouvernement souhaite le poursuivre avec la réforme des cotisations patronales.
- Dans le domaine de la santé, je n'en citerai que quelques-unes : nous avons engagé le chantier de l'informatisation, de la maîtrise de la démographie médicale... Nous créerons à l'automne la couverture universelle maladie... A l'hôpital nous sommes sur le point d'arriver au terme de la révision des SROS.
- La branche famille, déficitaire de 12 Mds lorsque nous sommes arrivés aux responsabilités a été redressée grâce une politique familiale fondée sur une triple ambition : la justice sociale, l'amélioration de la vie quotidienne des familles et le renforcement des parents dans leur rôle éducatif
Ce que nous avons fait sur la famille et la santé, nous le ferons sur les retraites à l'issue du diagnostic en cours aujourd'hui.
De ce dialogue noué depuis plus d'un an ont déjà émergé des solutions concertées importantes. Ce sont toutes ces réponses structurelles qui nous permettent de réaliser le redressement des comptes de la sécurité sociale.
Aussi, notre objectif pour 1999 sera le retour à l'équilibre. C'est l'ambition du texte de loi qui vous est proposé aujourd'hui.
I. Soigner mieux, soigner tous en maîtrisant les dépenses de santé.
A/ Renforcer la démocratie sanitaire et sociale
Je crois davantage aux vertus de la concertation qu'à celles de la coercition.
On ne construira pas la sécurité sociale du 2lème siècle sous la seule contrainte. On ne la construira pas contre les professionnels de santé, ni contre les assurés.
Je crois profondément à la convergence des intérêts des assurés sociaux, des caisses et des professionnels de santé.
Associer les assurés à la définition de la politique de santé.
L'évolution modérée des dépenses de santé est nécessaire parce nous ne pouvons pas envisager d'augmenter régulièrement les cotisations ou de diminuer continuellement le taux de remboursement.
Nous n'avons d'ailleurs fait ni l'un, ni l'autre depuis un an.
J'entends bien les déclarations de ceux qui encouragent la baisse des remboursements et envisagent la substitution des mécanismes d'assurance privée à notre système d'assurance maladie.
Tel n'est pas le choix du Gouvernement et les Français le soutiennent.
Nous réaliserons même ensemble, un progrès majeur en instituant une couverture maladie universelle qui garantira à tous l'affiliation à un régime de base et assurera la prise en charge des frais non couverts par la Sécurité Sociale pour les plus démunis. Le Gouvernement déposera un projet de loi avant la fin de l'automne 1998.
Il n'est plus possible de faire appel aux assurés pour compenser les dérapages des dépenses de santé. Ce serait injuste et illégitime.
Cependant, les assurés sociaux doivent être associés à la maîtrise des dépenses par une information transparente et objective et par une consommation responsable de soins médicaux. Ils doivent aussi être responsabilisés.
L'ambition du gouvernement va plus loin.
La santé est une des premières préoccupations des français. La participation des assurés est nécessaire pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les droits des patients. En ouvrant un débat public, sans précédent par son ampleur, sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire que nous entendons bâtir. Bernard KOUCHNER reviendra sur ce sujet plus longuement tout à l'heure.
Des politiques conventionnelles actives en faveur d'une réforme structurelle de notre système de soins
Notre objectif est de parvenir à l'amélioration de l'utilisation des ressources consacrées à la santé tout en répondant mieux aux besoins.
Cela nécessite un partenariat actif entre les caisses et les professionnels de santé et des réformes structurelles de notre système de soins.
Je veux redire ici ma confiance dans le système conventionnel. L'annulation des conventions médicales nous a contraints B. KOUCHNER et moi-même à intervenir en juillet pour prendre les mesures de réorientation que l'évolution des dépenses imposait. Il n'y avait pas d'autres possibilités.
Mais la responsabilité de la régulation des dépenses tout comme celle de faire évoluer notre système de soins doit d'abord revenir aux partenaires conventionnels.
Il leur appartient de définir ensemble les meilleurs instruments pour permettre l'amélioration de la qualité des soins. Ils devront aussi s'assurer que les ressources de l'assurance maladie sont utilisées de manière efficace.
En juillet par un avenant à la convention d'objectif et de gestion, nous avons renforcé la délégation confiée à la CNAMTS pour assurer la régulation de la médecine de ville à travers la politique conventionnelle. J'attends pour ma part des syndicats médicaux qu'ils s'engagent activement dans cette voie.
Je ne crois pas qu'il faille opposer les intérêts du corps médical et ceux de la sécurité sociale. Je suis convaincue qu'ils convergent. L'assurance maladie garantit aux médecins un contexte favorable pour leur exercice professionnel en solvabilisant les patients.
Qui Peut croire d'ailleurs que ces garanties existeraient avec un régime encadré et régulé par des compagnies d'assurance privées ?
Le rapport du CREDES sur la mise en concurrence des assureurs privés à l'étranger souligne à juste titre que cette concurrence ne permet pas de maîtriser l'inflation des dépenses médicales et qu'elle génère systématiquement l'inéquité. Je sais que certains sur ces bancs pensent et ont déclaré un peu vite le contraire.
Notre objectif est, depuis notre arrivée au Gouvernement, d'améliorer la qualité de notre système de santé et de garantir conjointement l'avenir de l'assurance maladie.
Nous avons abordé cette tâche difficile sans a priori, ni tabou. Nous nous sommes fixés comme règle de conserver ce qui devait l'être, de réformer ou construire ce qui pouvait l'être. Il ne peut y avoir de maîtrise médicalisée des dépenses de santé à long terme sans une meilleure utilisation des ressources. La dépense de santé répond à un besoin vital, elle ne peut se fixer de manière arbitraire ; elle doit se fonder sur le meilleur usage des techniques et connaissances médicales.
La révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire
Pour permettre à l'hôpital de mieux prendre en compte les besoins, nous avons lancé la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire. J'ai souhaité que ce travail soit effectué dans la plus grande transparence et au plus près des réalités du terrain.
C'est pourquoi, à partir des bassins de vie, nous avons engagé un dialogue très riche et très large avec les élus locaux et les personnels hospitaliers pour déterminer les conditions et les moyens d'une amélioration de l'offre hospitalière.
Depuis juin 1997 donc, nous avons largement engagé ce travail, en réalisant des réformes en profondeur, sans coups de menton ou effets d'annonces inutiles. Nous avons profondément modifié notre système de santé dans les domaines de la médecine de ville, du médicament et de l'Hôpital
B/ Moderniser la médecine de ville
Des progrès importants ont d'ores et déjà été réalisés dans le champ de la médecine de ville.
Prenons le dossier de l'informatisation à titre d'exemple. En mai 1997, trois chantiers étaient ouverts en la matière : SESAM-Vitale, Cartes de professionnel de santé (CPS) Réseau santé social, (RSS).
Les médecins étaient opposés à une informatisation qu'ils jugeaient réduite à la télétransmission des feuilles de soins, et qui leur apparaissait comme un instrument de contrôle et de coercition.
Il fallait libérer les médecins de dispositifs qu'ils jugeaient contraignants et inutiles. Nous avons engagé ce dialogue.
Nous avons pu ainsi relancer l'informatisation et la replacer dans sa véritable perspective : améliorer la qualité des soins et des conditions d'exercice des professionnels tout en facilitant les relations entre les caisses et les assurés sociaux.
Aujourd'hui 50 % des médecins sont équipés contre 30 % l'année dernière.
Le réseau santé social a été mis en place. L'exercice quotidien de la médecine sera progressivement transformé par les logiciels d'aide à la prescription, le développement de la télé-médecine, la constitution de réseaux de communication entre professionnels de santé. Ainsi, de nouvelles références pour la prescription des antibiotiques vont être établies en octobre par l'ANAES ; grâce au Réseau Santé Social, leur diffusion sera immédiate auprès de tous les médecins.
Les médecins pourront grâce à leur ordinateur rédiger leurs prescriptions en vérifiant leur efficacité et leur coût en limitant par exemple le risque d'erreur d'interactions médicamenteuses. C'est un progrès tout à fait considérable.
Je reste attentive aux réactions des professionnels de santé. Les difficultés qu'a rencontré la télétransmission en Bretagne sont en train d'être surmontées. Les professionnels insistent aussi sur les coûts de fonctionnement de la transmission. Je crois, en effet, qu'il faut que les caisses étudient avec eux les conditions d'une aide pérenne destinée à couvrir ces coûts.
Le projet de loi qui vous est soumis entend poursuivre cette modernisation de la médecine de ville. Notre objectif est de permettre aux professionnels de santé d'exercer pleinement leurs responsabilités qu'elles soient individuelles ou collectives.
La responsabilité individuelle du médecin s'exprime en particulier, par une bonne information qui passe par' l'informatisation, par l'actualisation permanente des connaissances (FMC), le respect des bonnes pratiques élaborées par la communauté scientifique ou la participation à des actions d'évaluation.
La responsabilisation est bien plus féconde que la coercition. J'en suis convaincue. les médecins sont prêts à assumer leurs responsabilités à l'égard de la sécurité sociale. ils ne refusent pas la solidarité pour peu qu'on dialogue avec eux et que l'on cesse de les rendre responsables de toutes les difficultés de l'assurance maladie
Quant à la responsabilité collective, elle s'exprime d'abord dans les discussions conventionnelles avec les caisses d'assurance maladie qui permettent d'adapter régulièrement la médecine ambulatoire aux évolutions médicales ou sociales.
La mise en oeuvre de ces politiques passe par la transparence sur les chiffres. Pour que les médecins s'engagent sur des objectifs, il faut que les chiffres soient fiables et pertinents. J'ai demandé à l'IGAS une mission d'expertise sur les statistiques de l'assurance maladie. Le projet de loi de financement prévoit la création d'une commission pour la transparence de l'information médicale, associant les parlementaires, l'Etat, les caisses, les représentants de professionnels et des personnalités qualifiées afin de garantir la fiabilité et la pertinence des informations. L'année 1998 a vu la montée en charge du codage des actes. L'objectif est de parvenir à un codage de l'ensemble des actes et des prescriptions au cours de l'année 2000.
Ces progrès dans la qualité de l'information doivent favoriser le développement de l'évaluation. Nous souhaitons nous appuyer sur ce point sur les Unions régionales de médecins, dont le rôle est conforté dans ce projet de loi.
Ensuite, nous devons ouvrir le système à l'innovation, promouvoir l'émergence de nouvelles formes d'exercice.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ouvre ainsi la possibilité aux partenaires conventionnels d'organiser des filières pour une coordination des soins autour d'un médecin généraliste choisi par le patient. Il leur permet de prévoir les modalités d'exercices d'une médecine en réseau, centrée autour du patient et de la pathologie. Il donne enfin à l'assurance maladie la possibilité de financer le développement de l'évaluation, de l'éducation sanitaire ou de la prévention.
C'est un élargissement du domaine d'action de la convention en faveur d'une médecine mieux coordonnée et pas exclusivement centrée sur le curatif
Aux médecins et aux Caisses de mettre à profit ces nouvelles dispositions dans le cadre de la négociation conventionnelle. C'est d'ailleurs ce que viennent de faire MG France et les caisses d'assurance maladie en ce qui concerne les médecins généralistes.
Enfin, il est essentiel de mieux maîtriser la démographie médicale. Certaines spécialités abondent en médecins, et parallèlement il manque d'anesthésistes. Nous avons négocié avec les internes. En débouche une réforme qui définit les places offertes à l'internat en fonction des besoins.
Le mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA) est changé. Trop coûteux, il n'était plus financé.
Nous ouvrons aux partenaires conventionnels la possibilité de moduler ce dispositif en fonction des régions et des spécialités.
Le projet de loi ouvre donc de nombreux champs d'implication aux Caisses et aux professionnels de santé pour moderniser la médecine de ville. Ces mutations ne se feront pas sans moyens. Aussi nous prévoyons la création d'un fonds d'aide à la qualité des soins de ville doté de 500 MF en 1999. Cet effort important est à la hauteur de l'enjeu.
C/ L'hôpital
L'hôpital, quant à lui, constitue l'un des principaux enjeux de la politique de santé. Chaque jour, 200.000 personnes franchissent la porte des hôpitaux français, ce qui illustre l'ancrage profond de l'hôpital dans la cité. La collectivité consacre à l'ensemble des structures publiques et privées, chaque année plus de 285 Mds de Francs.
Notre système hospitalier est un des meilleurs du monde. Pour qu'il le reste, il doit s'adapter aux nouveaux besoins de santé. Il doit répondre à l'apparition de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population, à l'attente des malades et mettre en oeuvre les priorités de santé publique qui relèvent de son action.
C'est pourquoi, nous conduisons depuis un an une politique qui vise à promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, garantir à tous nos concitoyens un accès à des soins hospitaliers de qualité et améliorer l'efficience globale du système hospitalier.
La promotion de la qualité à l'hôpital passe par le développement de l'accréditation. Elle permettra de vérifier, sur la base d'une méthodologie fiable, le niveau de performance sanitaire des établissements, la qualité de leur accueil et leur efficience économique. Nous répondrons ainsi à une exigence légitime de transparence sur le fonctionnement de notre système hospitalier.
L'accréditation servira de support et orientera les efforts accomplis par les établissements pour améliorer la qualité des soins. L'A.N.A.E.S. a établi un référentiel d'accréditation.
Je sais pouvoir compter sur le professionnalisme et l'engagement de l'ensemble des personnels, pour mettre en oeuvre ces évolutions.
Nous avons d'ailleurs réalisé, en étroite concertation avec les intéressés, des avancées importantes, à propos notamment de la rémunération des gardes ou de la situation statutaire des aides saignantes. A cette double occasion nous sommes parvenus par la négociation à bâtir des solutions concrètes pour répondre aux aspirations exprimées par ces personnels. C'est aussi dans ces dialogues noués à la base que se construit l'avenir du système hospitalier.
Pour adapter l'offre hospitalière aux besoins, nous avons entrepris dès 1998, la révision des schémas d'organisation sanitaire. Cet exercice de planification nous permettra de promouvoir la coordination des soins en développant la complémentarité entre les différents segments de l'offre, médecine hospitalière, médecine de ville, médico-social. Nous disposerons à la fin de ce mois dans la quasi-totalité des régions des orientations générales qui serviront notamment de support à la campagne budgétaire 1999. J'ai tenu, et j'y veille personnellement, à ce que cet exercice de planification associe bien évidemment les établissements et leurs personnels mais également les élus locaux et les représentants des usagers.
Ce travail prospectif ne s'est pas traduit par une pause dans la recomposition de notre tissu hospitalier. La réduction des capacités excédentaires en médecine/chirurgie/obstétrique s'est poursuivie. 2900 lits ont été ainsi supprimés et il s'agit, bien plus que par le passé, de suppression de lits réels et non d'autorisations non utilisées.
D/ Le médicament
Dans le domaine du médicament, nous entendons rationaliser la prescription et la prise en charge. Chacun le sait, on peut dépenser moins et soigner mieux. On a encore trop tendance à croire dans notre pays que la qualité d'une prescription se juge à la longueur de l'ordonnance. Ce théorème, loin d'être efficace sur le plan de la santé, est délétère pour les comptes de l'assurance maladie.
Nous consommons trop de médicaments. Il nous faut en convaincre les Français. Je rappelle pour mémoire, que les maladies iatrogènes représentent environ 1 million de journées d'hospitalisation.
Nous avons déjà engagé une politique de bon usage des soins et de lutte contre les surconsommations.
Une de nos priorités repose pour 1999 sur le développement significatif du médicament générique.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale permet aux pharmaciens de pratiquer la substitution à l'intérieur d'un groupe générique.
Je sais parfaitement les inquiétudes que cette politique engendre ici ou là. C'est pourquoi je souhaite organiser une large communication pour montrer que les génériques sont des médicaments, comme les autres. Au demeurant, le médecin pourra toujours s'opposer à la substitution si le patient comprend mal cette modification de ces habitudes et que dés lors l'efficacité du traitement en est diminuée.
Enfin, il faut "médicaliser" le remboursement.
Il faut privilégier notre action en matière de remboursement sur les médicaments dont l'efficacité médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical rendu. Une prise en charge mieux adaptée est une garantie pour les assurés.
L'ensemble de ces mesures permettra de poursuivre une politique active de prix sur les médicaments innovants pour encourager la recherche dont je rappelle qu'elle est par ailleurs une des priorité du budget de l'état en 1999.
E/ Préserver l'assurance-maladie
Le développement de l'ensemble de ces politiques structurelles en ville et à l'hôpital permettra à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'assurer une utilisation optimale des ressources.
L'ensemble de ces politiques porteront leurs fruits à condition d'être inscrites dans la durée. Leur montée en charge même rapide restera progressive.
D'ici là, il est impératif de préserver l'équilibre de l'assurance maladie.
Il faut donc construire des dispositifs assurant une régulation globale des dépenses de soins. De tels mécanismes existent pour le secteur hospitalier : le budget global pour les hôpitaux depuis 1983, le mécanisme de régulation des cliniques privées mis en place en 1991. La part du secteur hospitalier public dans la consommation médicale totale est ainsi passé de 38 % en 1985 à 35 % en 1997.
Le dispositif que nous proposons pour la médecine de ville a été conçu à partir des enseignements issus de la concertation conduite par M. F. STASSE même si je n'ignore pas que son principe même ne recueille pas l'accord de tous les syndicats médicaux.
C'est pour moi d'un ultime recours. Nous n'avons jamais dit ni cru qu'il s'agissait du remède idéal.
Tout doit être désormais fait pour que ces mécanismes interviennent en cours plutôt qu'en fin d'année. Ainsi, la loi prévoit que, deux fois par an, les partenaires conventionnels se réuniront pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses. Ils pourront alors décider des mesures correctrices nécessaires.
Le principe est simple. Il ne s'agit pas de sanctionner isolément tel ou tel médecin mais d'appliquer globalement la solidarité économique des médecins avec notre système de protection sociale. Il m'apparaît tout à fait légitime que les gains en revenus et donc en pouvoir d'achat des médecins liés à l'augmentation des dépenses fassent l'objet d'une redistribution sous la forme d'une contribution au financement de la sécurité sociale. Il n'y a là ni ostracisme, ni stigmatisation. Juste de la responsabilité.
J'aurais l'occasion de revenir sur ce point dans nos débats.
Le projet de loi de financement prévoit également un mécanisme pérenne de contribution de l'industrie pharmaceutique en cas d'évolution trop rapide des dépenses de médicament. Il est normal que les laboratoires pharmaceutiques qui tirent bénéfice d'une forte croissance de leur activité contribuent au rééquilibrage des comptes. Le "tout médecin" des ordonnances Juppé était inéquitable. Il laissait à penser que les médecins étaient les seuls responsables et même les bénéficiaires du trou de la sécurité sociale.
La solidarité exigée d'eux a d'autant plus de chance d'être acceptée qu'elle est partagée par d'autres.
C'est pourquoi le mécanisme mis en place par le projet de loi marque une rupture importante en associant l'industrie pharmaceutique aux mesures prises pour garantir l'avenir de la sécurité sociale.
Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale entend renforcer le mécanisme de suivi et d'encadrement de la dépense dans le secteur médico-social en rendant les enveloppes de dépense opposables comme c'est le cas pour l'hôpital.
Je le répète, ces dispositifs de régulation sont des "serre-files" dont nous souhaitons qu'ils n'aient pas à fonctionner.
J'ai confiance dans la capacité des médecins en lien avec les Caisses, à contribuer significativement à la modernisation de notre système de santé. C'est pourquoi je crois que ceux qui seraient tentés par la politique de la chaise vide, par l'opposition systématique prendraient une lourde responsabilité.
J'attends de ceux qui s'opposent à une clause de sauvegarde économique qu'ils s'engagent sur le terrain pour démontrer qu'il est possible de s'en passer. Ce n'est pas par l'anathème qu'ils en feront la démonstration. Les patients sont aussi des contribuables et des citoyens.
J'ai souhaité inscrire le caractère "transitoire" de ce dispositif dans la loi. C'est aux médecins de démontrer que l'on peut s'en dispenser en développant activement, avec les Caisses, les outils d'une maîtrise médicalisée. Je ne leur ménagerai pas mon soutien s'ils s'engagent sur cette voie.
Le gouvernement n'a choisi ni la carotte ni le bâton. Entre le clientélisme et le tout répressif, il y a la responsabilité. Le dialogue permet de créer les convergences nécessaires au rassemblement de l'Etat, des caisses, des professionnels de santé et des assurés autour d'un objectif commun : la pérennisation de notre système de sécurité sociale. Chacun doit y prendre sa place. C'est le sens de la politique du gouvernement.
F/ L'objectif des dépenses maladie pour 1999 : tenir compte des besoins et modérer l'évolution dépenses
Je l'ai toujours dit, rien n'est cependant jamais acquis. C'est pourquoi aujourd'hui comme hier le gouvernement fait le choix de la prudence et de la détermination. Aux effets d'annonce, je préfère la mise en oeuvre d'une politique transparente et concertée de rééquilibrage durable des comptes de la sécurité sociale.
La forte croissance des dépenses de santé au début de l'année 1998 démontre que certains dérapages sont toujours possibles. Cette croissance est précisément le produit d'une modification de tendance qui a commencé, bien avant 1998, dès la fin 1996.
Cette accélération, début 1998, s'explique, en partie, par l'épidémie de grippe, le développement des trithérapies, mais aussi par la reprise de la croissance qui se traduit par une demande accrue des soins.
Cette dérive des dépenses n'est pas tolérable. C'est pourquoi des mesures fortes ont été prises en 1998 pour en compenser l'impact.
C'est indispensable pour respecter notre objectif de rétablissement de l'équilibre en 1999.
Le taux d'évolution des dépenses d'Assurance Maladie proposé par la loi de financement s'élève à 2,6 %. Ce taux est supérieur à celui retenu l'année précédente qui s'élevait à 2,27 %. Il prend en compte d'une part l'effet de la croissance économique qui entraîne un recours accru aux soins et d'autre part la nécessité de financer les conséquences sur les budgets hospitaliers de l'accord sur les rémunérations dans la fonction publique.
Ce taux permettra de poursuivre une politique active de santé publique dont le développement du dépistage des cancers. Sur ce point le projet de loi qui vous est soumis, prévoit une prise en charge à 100 % des actes de dépistage réalisés dans le cadre de programmes garantissant la qualité des actes pratiqués.
Je tiens à souligner que ce taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie est nettement inférieur à la croissance générale de l'économie qui devrait s'établir à 3,8 % en valeur, soit un écart de 1,2 %. Ce n'est donc pas une politique de facilité, mais bien un objectif rigoureux qui recherche le meilleur accord entre la nécessité d'équilibrer les comptes et une meilleure adaptation aux besoins.
II. Améliorer la sécurité au travail et la prise en charge les maladies professionnelles
Après l'assurance maladie, je souhaite aborder devant vous la branche accident du travail, maladie professionnelle. Nous faisons, comme je m'y étais engagée, bénéficier les entreprises des progrès dans la prévention. Cela représente une baisse globale des charges des entreprises d'environ 1 Milliard.
Ce résultat encourageant ne doit pas masquer des difficultés persistantes notamment en matière de maladies professionnelles dont l'irruption des problèmes liés à l'amiante sont un révélateur.
Les maladies professionnelles reconnues, et celles ci ne sont pas toutes déclarées, ont plus que doublé de 1990 à 1996. Cette situation est inacceptable.
Il faut donc améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées. L'action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels sera réaffirmée et développée.
Nous souhaitons également mieux garantir les droits des victimes. Le projet de loi de financement prévoit que le délai de prescription qui éteint les droits d'une victime ne débutera plus à partir de la date de la première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la maladie. Les dossiers des victimes de l'amiante seront rouverts. Les délais de réponse aux demandes de réparation au titre des maladies professionnelles seront raccourcis.
Le Gouvernement entend enfin améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème d'invalidité en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux Caisses de Sécurité Sociale. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires du code de la sécurité sociale seront supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application.
III. Une politique familiale ambitieuse
Je souhaite aborder maintenant notre politique familiale.
Que n'ai-je entendu dire sur ce sujet. Tout et son contraire, souvent des slogans, rarement des propositions sérieuses de la part de ceux qui se sont fait une spécialité de critiquer systématiquement notre politique familiale.
La famille n'est l'apanage d'aucun courant de pensée politique et je mets en garde ceux qui à tort l'assimile à un fond de commerce électoral. La famille est une priorité gouvernementale car elle est le lieu essentiel où se construisent les repères et les solidarités.
Confronté à un déficit de 12 Milliards de la branche famille et dans le souci d'introduire plus de justice dans notre système d'aides aux familles, nous avons soumis l'année dernière, l'octroi des allocations familiales à une condition de ressources. Dès l'annonce de cette mesure, nous avions indiqué que nous étions prêts à discuter des modalités de cette réforme sous réserve que le souci de justice qui anime le Gouvernement soit pris en compte.
Cette large concertation conduite par Mme GILLOT a eu lieu. Nous avons pris en compte les avis et demandes des partenaires sociaux et des associations familiales. Une réduction de l'avantage fiscal apporté par le quotient familial a été substituée à la mise sous condition de ressources des allocations familiales. Ce système plus redistributif et plus lissé, permettra le retour à l'universalité des allocations familiales à laquelle les syndicats et les associations familiales sont attachées.
Je me félicite que nous ayons pu ainsi approfondir la démarche initiale du Gouvernement en respectant l'objectif de justice qu'il s'était fixé. Cela montre que notre société n'est pas figée mais qu'il est possible d'avancer dans la voie des réformes en s'appuyant sur le dialogue et la concertation.
Au-delà de cette réforme essentielle, la Conférence de la Famille du 12 juin a permis de jeter les bases d'une politique familiale rénovée et ambitieuse.
Elle s'articule autour de trois objectifs majeurs.
Tout d'abord rendre notre politique familiale plus juste. Ainsi l'ensemble des familles d'un enfant bénéficiera de l'allocation de rentrée scolaire, 350.000 familles sont concernées. Le droit aux allocations familiales sera désormais ouvert pour tous les jeunes sans revenu propre jusqu'à 20 ans. Les bénéficiaires du R.M.1. bénéficieront dorénavant des majorations par âge qui seront portées de 10 à 11 ans et de 15 à 16 ans.
Deuxième objectif majeur. Faciliter la vie quotidienne des familles et au premier chef, l'articulation entre vie familiale et vie professionnelle. Les 35 heures sont à cet égard un projet fondamental, le temps libéré par la réduction du temps de travail sera un temps consacré pour une grande part à la vie de famille et un moyen supplémentaire d'épanouissement.
Mais nous devons progresser dans d'autres domaines. Diversifier et aménager les congés parentaux et familiaux, favoriser le temps partiel lorsqu'il est réellement choisi, créer les conditions du retour à l'emploi des parents ayant élevé des enfants sont des enjeux majeurs sur lesquels une concertation approfondie sera engagée. Faciliter la vie quotidienne des familles suppose également d'améliorer les dispositifs de garde des jeunes enfants. Ainsi les schémas locaux de la petite enfance seront généralisés et les aides des caisses d'allocations familiales seront accrues et mieux orientées sur les communes les plus pauvres.
Troisième objectif majeur de notre politique familiale : conforter les parents dans leur rôle éducatif irremplaçable.
L'éducation repose d'abord sur chaque mère et sur chaque père. Toutes les institutions et, en premier lieu, l'école, qui concourent à l'éducation des enfants doivent reconnaître et conforter le rôle des parents. Participer à l'éducation d'un enfant, ce n'est pas l'arracher à sa famille mais l'aider à acquérir une autonomie à partir de la relation fondamentale qui l'unit à ses parents. Nous entendons donc avec M. Claude ALLEGRE et Ségolène ROYAL faciliter la participation des parents à la vie scolaire, améliorer les liens entre l'école et les parents. Certains parents sont désemparés devant leurs responsabilités éducatives, éprouvent des difficultés dans l'éducation de leurs enfants. C'est pourquoi nous allons, en lien étroit avec la CNAF et à partir des expériences existantes, développer des réseaux d'écoute et d'appui aux parents.
Autour de ces trois objectifs, nous voulons construire une politique familiale forte et cohérente. Pour cela, nous avons mis en place une délégation interministérielle à la famille dont M. Pierre-Louis REMY assure la direction.
IV. Un avenir pour nos retraites par répartition
Je voudrais maintenant aborder les questions relatives à la branche vieillesse.
La qualité de vie et la place des personnes âgées dans notre société constituent une des principales préoccupations de ce gouvernement. Les personnes âgées occupent une place tout à fait essentielle. Elles sont d'abord, et l'on s'en rappelle trop peu, les dépositaires de la mémoire collective et à ce titre ont un rôle tout à fait majeur à jouer vis à vis des plus jeunes, leurs petits enfants.
Alors que l'on compte aujourd'hui 2,8 personnes en âge de cotiser pour une personne âgée de plus de 60 ans, ce chiffre devrait décliner pour s'établir à environ 2,1 en 20 1 0 et même 1,5 en 2040. Il est donc temps d'agir. Le gouvernement n'entend pratiquer ni la politique de l'autruche, ni brader notre système de retraite par répartition. Si nous devons être attentifs aux conditions de vie des retraités, nous devons aussi renforcer leur rôle et leur place dans le tissu social en général.
J'entends mettre à profit l'année 1999 qui sera l'année internationale des personnes âgées pour donner un nouveau fondement à notre politique en faveur des personnes âgées.
Les travaux récents du commissariat général du plan montrent que le niveau de vie moyen des retraités est équivalent à celui des actifs.
Notre système de retraite par répartition a donc pleinement atteint l'objectif qui lui était assigné. Il a permis une profonde amélioration du niveau de vie des retraités et a réduit le nombre de personnes âgées en situation de pauvreté. Le gouvernement a donc pour objectif prioritaire de consolider et de pérenniser ce système performant, gage de justice et de solidarité entre les générations.
A cette fin le gouvernement a confié au commissariat général du plan une mission d'analyse de notre système de retraite qui associera à sa réflexion les partenaires sociaux, gestionnaires des régimes de retraite, et les représentants des retraités. La méthode retenue pour aborder l'avenir de nos régimes de retraite se déduit de ces principes. Elle a été résumée par le Premier ministre en trois mots : diagnostic, dialogue, décision.
J'entends bien que certains nous pressent. Ce sont souvent ceux-là même qui, en 1995, négligeant tout souci de pédagogie et de dialogue ont voulu forcer le cours des réformes. Nous savons ce qui est advenu de cet activisme. La retraite est un problème trop essentiel pour qu'on puisse prétendre le régler sans y associer étroitement les Français.
Dans l'attente des conclusions des travaux du Plan qui seront remises avant la fin, du 1er trimestre 1999, le gouvernement s'est engagé dans deux voies.
1/ La pérennisation de nos régimes de retraite, en mettant en place un fonds de réserve qui complétera les ressources de notre système de retraite lorsque son besoin de financement augmentera brutalement à partir de 2005. Il est doté cette année de 2 Mds de Francs et sera complété par d'autres ressources beaucoup plus importantes, en fonction des besoins identifiés par le Plan.
2/ Faire participer les retraités aux fruits de la croissance en revalorisant les pensions de 1,2 % au 1er janvier 1999.
Le maintien de la loi de 1993 aurait conduit à une revalorisation de 0,7 %. Nous engageons donc une progression des retraites de base de 0,5 % supplémentaires.
Le gouvernement, comme vous le voyez, est très attentif à la situation des retraités.
Dans ce cadre, il est particulièrement attentif à l'évolution du pouvoir d'achat des retraités dont les revenus sont les plus faibles.
Le gouvernement est prêt à discuter sur ce point avec la représentation nationale les conditions d'une réévaluation du minimum vieillesse et du minimum des pensions de réversion. Nous entendons dans ce domaine aussi prendre nos responsabilités à l'égard des personnes âgées les plus fragiles.
Enfin, s'agissant des fonds de pension, il n'est en aucun cas question qu'ils se substituent au régime par répartition. Le gouvernement n'est pas opposé à ce que des compléments puissent être apportés à condition qu'ils puissent être négociés dans les entreprises avec les salariés et que les avantages accordés ne viennent pas accentuer le déséquilibre financier de notre système de répartition.
V. Pour plus de justice : poursuivre la réforme du financement de la Sécurité Sociale
Enfin, le gouvernement souhaite poursuivre la réforme du financement de la sécurité sociale.
Comme je l'ai déjà indiqué, dès 1998, une réforme d'ampleur a été réalisée par le transfert des cotisations maladie vers la CSG. Elle a contribué au soutien de la consommation et de la croissance. Elle a permis de mettre en place un système de financement plus juste, plus sûr pour la sécurité sociale parce qu'assis sur une base plus large.
Nous avions annoncé qu'il s'agissait d'une première étape. Il faut maintenant poursuivre la réforme du financement de la sécurité sociale.
Le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales qui aura pour objectif d'assurer un financement de la sécurité sociale plus juste et plus favorable à l'emploi.
Celle-ci s'inscrira pleinement dans la stratégie de croissance économique du Gouvernement. Elle devra s'effectuer sans prélèvement sur les ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises.
J'ai déjà rencontré sur ce sujet les partenaires sociaux qui m'ont confirmé leurs attentes dans ce domaine.
J'ai constaté un large consensus sur les objectifs que nous nous fixons. Les avis divergent parfois sur les moyens d'y parvenir : beaucoup, en particulier parmi les représentants des salariés et des petites entreprises, plaident vigoureusement pour un élargissement de l'assiette des cotisations ; certains pensent que c'est en concentrant les allégements de charges sur les bas salaires qu'on obtient les meilleurs résultats sur l'emploi ; tous conviennent à cet égard qu'il faut tenir compte des allégements existants mais nombreux sont ceux qui critiquent l'effet de trappe à bas salaire créé par la ristourne dégressive.
Nous avons eu, je tiens à le souligner, des échanges très intéressants, ouverts, et sans a priori. Ma conviction est que nous pouvons progresser et aboutir à un dispositif qui réponde au mieux à nos objectifs communs : l'emploi et la justice sociale dans ce pays.
L'ensemble des mesures inscrites dans ce projet de loi prolonge l'effort déjà réalisé l'an passé. La dialogue, la concertation, la recherche de solutions durables et proches des réalités caractérisent la volonté du gouvernement de privilégier les réformes structurelles.
Cette action a d'ores et déjà porté ses fruits.
VI. Notre action en faveur du redressement des comptes
Nous assistons depuis un an au redressement des comptes de la sécurité sociale. Ce rétablissement a deux origines, les réformes structurelles engagées depuis 1997 et la croissance qui en a amélioré l'impact.
Alors, ici ou là, on prétend que ce redressement serait exclusivement du à l'embellie économique et que le gouvernement devrait ce résultat aux conséquences d'un heureux hasard.
Or, ceux la même qui nous reprochent presque, d'asseoir le redressement des comptes sur le retour de la croissance sont ceux qui, alors qu'ils étaient aux responsabilités, ne sont pas parvenus à relancer notre économie.
Si croissance il y a dans notre pays, elle est due à la politique économique et sociale conduite par le gouvernement de Lionel Jospin.
La croissance a donc un impact sur le redressement des comptes de la sécurité sociale. Seule, elle eut cependant été insuffisante à permettre l'ampleur actuelle du rétablissement.
Nous n'avons donc jamais tout attendu de la croissance. S'il faut soutenir son rythme, garantir sa pérennité - ce que nous réalisons depuis un an et demi - il est nécessaire pour répondre aux difficultés rencontrées par la sécurité sociale, d'engager des réformes structurelles. C 'est le choix de la réforme qui justifie le redressement actuel des comptes de la sécurité sociale.
Les mesures de redressement prises en 1997 ont amélioré les comptes de plus de 21 milliards.
Nous avons mis en place un mode de financement plus large et plus juste de la protection sociale.
Par ailleurs, les politiques structurelles mises en oeuvre depuis un an commencent à porter leurs fruits.
Pour 1999, nous atteindrons l'équilibre sans prélèvements nouveaux.
N'en déplaise parfois à certains membres de l'opposition, le rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale doit davantage au volontarisme du gouvernement qu'aux bons auspices de la conjoncture économique. C'est donc à la lumière de l'action déjà entreprise et de la détermination réitérée du gouvernement à poursuivre ces réformes dans le PLFSS 1999, que l'objectif de l'équilibre des comptes de la sécurité sociale pour l'année prochaine doit être atteint.
Je voudrais pour finir, revenir sur les principes qui fondent notre politique de sécurité sociale. Pour nous, la protection sociale n'est pas un simple mécanisme de protection contre les risques, elle constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale.
Nous la renforcerons et la consoliderons. Assurer son équilibre financier est à cet égard la meilleure garantie ; la sécurité sociale serait menacée si elle devait vivre à crédit. Nous protégerons son domaine de compétence : les fonds de pension ne se substitueront pas au régime par répartition ; les assurances privées ne se substitueront pas à l'assurance maladie.
Nous approfondirons les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale : l'instauration d'une couverture maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette volonté.
Enfin, la politique de sécurité sociale du Gouvernement doit s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations salariales, entreprise dès 1998, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales favorable à l'emploi.
La Sécurité Sociale peut être à l'équilibre en 1999 pour la première fois depuis 10 ans. Nous rétablirons cet équilibre sans prélèvement nouveau sur les ménages et les entreprises.
Mais gardons-nous de tout triomphalisme. Cet objectif ne sera pas atteint sans une grande vigilance. D'ici là le gouvernement entend rester fidèle à la ligne de conduite qu'il a adopté depuis 18 mois sur la sécurité sociale, prudence et détermination.
La sécurité sociale est aujourd'hui un des facteurs essentiels de la cohésion sociale en France. C'est une conquête fondamentale qui nécessite d'être préservée et enrichie.
Je souhaite que nos débats y contribuent. Vous trouverez en moi, sur cet objectif, une ministre soucieuse du dialogue et ouverte à vos propositions.
Je vous remercie.
(source http://www.social.gouv.fr, le 26 septembre 2001)