Accident survenu le 25 juillet 2000 au lieu-dit La Patte d'Oie de Gonesse (95) au Concorde immatriculé F-BTSC exploité par Air France : rapport final

AVERTISSEMENT

TABLE DES ILLUSTRATIONS
GLOSSAIRE
SYNOPSIS
DÉROULEMENT DE L'ENQUÊTE

 
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

1.2 Tués et blessés

1.3 Dommages à l'aéronef

1.4 Autres dommages

1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Équipage de conduite
1.5.1.1 Commandant de bord
1.5.1.2 Officier pilote de ligne
1.5.1.3 Officier mécanicien navigant
1.5.2 Équipage de cabine
1.5.2.1 Chef de cabine
1.5.2.2 Hôtesses et stewards

1.6 Renseignements sur l'aéronef
1.6.1 Cellule
1.6.1.1 Informations
1.6.1.2 Maintenance
1.6.2 Trains d'atterrissage
1.6.2.1 Généralités
1.6.2.2 Rentrée des trains
1.6.2.3 Freinage
1.6.2.4 Déflecteurs
1.6.2.5 Roues et pneumatiques
1.6.3 Carburant
1.6.4 Moteurs
1.6.4.1 Généralités
1.6.4.2 Mode CONTINGENCY
1.6.4.3 Coupure réchauffe
1.6.4.4 Protection feu
1.6.4.5 Maintenance des moteurs
1.6.5 Masse et centrage
1.6.5.1 Masse
1.6.5.2 Centrage
1.6.6 Performances au décollage
1.6.7 Systèmes avion
1.6.7.1 Commandes de vol
1.6.7.2 Conditionnement d'air
1.6.7.3 Avertisseur de proximité du sol

1.7 Conditions météorologiques
1.7.1 Situation générale à 12 heures
1.7.1.1 En altitude
1.7.1.2 Au sol
1.7.2 Situation sur l'aérodrome
1.7.3 Documents fournis à l'équipage

1.8 Aides à la navigation

1.9 Télécommunications
1.9.1 Trajectoire radar
1.9.2 Radiocommunications
1.9.2.1 ATIS
1.9.2.2 Fréquence Prévol
1.9.2.3 Fréquence Sol
1.9.2.4 Fréquence Loc Sud

1.10 Renseignements sur l'aérodrome
1.10.1 Généralités
1.10.2 Inspections de piste
1.10.2.1 Réglementation
1.10.2.2 Les inspections du 25 juillet 2000

1.11 Enregistreurs de bord
1.11.1 Types d'enregistreurs et opérations de lecture
1.11.1.1 Enregistreur phonique (CVR)
1.11.1.2 Enregistreur de paramètres (FDR)
1.11.1.3 QAR
1.11.2 L'enregistrement phonique
1.11.2.1 Exploitation du CVR
1.11.2.1.1 Base de temps
1.11.2.1.2 Logiciels utilisés
1.11.2.2 Transcription de l'enregistrement
1.11.2.3 Identification des alarmes et des bruits
1.11.3 Exploitation des paramètres
1.11.3.1 Le vol
1.11.3.2 Trajectoire (en fin de rapport)

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
1.12.1 La piste
1.12.1.1 Déflecteur d'eau
1.12.1.2 Éléments de pneumatique
1.12.1.3 Pièce métallique
1.12.1.4 Élément de structure
1.12.1.5 Carénage de servo valve de frein
1.12.1.6 Morceau de béton et tache noire
1.12.1.7 Balise
1.12.1.8 Traces de roue
1.12.1.9 Dépôts sur la piste
1.12.2 Entre la piste 26 droite et le site de l'accident
1.12.3 Le site
1.12.3.1 Description du site et plan de situation
1.12.3.2 Indications relevées sur les instruments de bord
1.12.3.3 Etat des moteurs
1.12.3.4 Etat des roues et pneumatiques
1.12.4 Travaux sur l'épave
1.12.4.1 Reconstruction de l'aile et examen des débris
1.12.4.2 Partie arrière du fuselage
1.12.4.3 Examen des sièges
1.12.4.4 Examen des trains d'atterrissage
1.12.4.5 Examen des baies sèches
1.12.4.6 Résistance structurale à la flamme

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

1.14 Incendie

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

1.16 Essais et recherches
1.16.1 Préparation du vol AFR 4590
1.16.1.1 Préparation des vols à Air France
1.16.1.2 Cas du vol AFR 4590
1.16.2 Chargement de l'avion
1.16.3 Observations et images de l'accident
1.16.4 Evénements antérieurs
1.16.4.1 Caractérisation des événements
1.16.4.2 Evénements ayant occasionné des dégâts structuraux aux réservoirs
1.16.5 Mécanisme de destruction du pneumatique
1.16.5.1 Vérification expérimentale
1.16.5.2 Etude théorique de l'entaillage d'un pneumatique par une lamelle
1.16.5.3 Essais conduits au CEAT
1.16.5.4 Examens conduits au LRCCP
1.16.6 Lamelle métallique retrouvée sur la piste
1.16.6.1 Constatations sur le N13067
1.16.6.2 Documentation du constructeur
1.16.6.3 Maintenance du N13067
1.16.6.4 Examen de la lamelle métallique
1.16.6.5 Examen des prélèvements effectués sur le N13067
1.16.6.6 Analyse des photos du capot du N13067
1.16.7 Rupture du réservoir 5
1.16.7.1 Examen des morceaux de réservoir
1.16.7.2 Mécanisme de rupture du réservoir
1.16.7.3 Le carburant dans le réservoir 5
1.16.7.4 Conclusion
1.16.8 Origine possible de la combustion
1.16.8.1 Stabilisation et accrochage de la flamme
1.16.8.2 Estimation du débit de combustible
1.16.8.3 Allumage et propagation de la flamme
1.16.9 Les moteurs
1.16.9.1 Observations sur les moteurs
1.16.9.2 Ingestions de débris de pneumatique survenues en exploitation
1.16.9.3 Exploitation des données
1.16.9.4 Fonctionnement des moteurs
1.16.10 Origine de la non-rentrée du train d'atterrissage
1.16.11 Passage de la direction en mode mécanique
1.16.12 Alarmes
1.16.12.1 Alarme fumée toilettes
1.16.12.2 Alarme feu moteur
1.16.13 Etude de la trajectoire
1.16.13.1 Essais au simulateur de vol
1.16.13.2 La déviation de la trajectoire
1.16.13.3 Effet de la rotation anticipée
1.16.13.4 Conséquences d'une interruption du décollage

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
1.17.1 Exploitation du Concorde à Air France
1.17.1.1 PNT
1.17.1.2 PNC
1.17.1.3 Maintenance
1.17.1.4 Manuel d'exploitation et manuel de vol
1.17.2 Suivi de navigabilité
1.17.2.1 Généralités
1.17.2.2 Points relatifs aux pneumatiques et aux endommagements de structure
1.17.2.3 Autres domaines intéressant le suivi de navigabilité

1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 Certification des trains et des pneumatiques
1.18.1.1 Généralités
1.18.1.2 Justifications apportées lors de la certification
1.18.2 Absence de l'entretoise du train principal gauche
1.18.2.1 Opérations d'entretien
1.18.2.2 Examen du boggie
1.18.2.3 Conséquences possibles sur l'atterrisseur de l'absence de l'entretoise
1.18.2.4 Examen des autres roues du boggie gauche
1.18.2.5 Etude du début du vol
1.18.3 Prévention des risques liés aux débris sur l'aire de mouvement
1.18.3.1 Etat de la réglementation en France
1.18.3.2 Prévention des risques liés aux débris à Paris Charles de Gaulle

2 - ANALYSE

2.1 Scénario de l'accident
2.1.1 La préparation du vol
2.1.2 Le vol jusqu'à la mise en poussée des moteurs
2.1.3 Le vol jusqu'à la perte de puissance finale du moteur 1
2.1.4 La perte de contrôle de l'avion
2.2 Actions de l'équipage

2.3 Séquence conduisant à l'inflammation de la fuite de kérosène
2.3.1 La destruction du pneumatique n° 2
2.3.2 La destruction du panneau d'intrados du réservoir 5
2.3.3 Le feu

2.4 Surveillance des pistes

2.5 Exploitation du Concorde à Air France
2.5.1 Fonctionnement de la division de vol Concorde
2.5.2 Fonctionnement de la maintenance
2.6 La maintenance chez Continental Airlines

2.7 Le suivi de navigabilité

2.8 Enregistreurs de bord

2.9 Risques liés à la présence de l'amiante

 
3 - CONCLUSION

3.1 Faits établis
3.2 Causes probables

 
4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE

4.1 Recommandation initiale
4.2 Recommandations spécifiques au Concorde
4.3 Recommandations générales

 
OBSERVATIONS DU REPRÉSENTANT ACCRÉDITÉ DU ROYAUME-UNI

LISTE DES ANNEXES