Évaluation du système de protection sociale et de santé - Appui au gouvernement de la Polynésie française - Tome I Rapport - Tome II Annexes

Date de remise :

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale de l'Administration Inspection générale des Affaires sociales Inspection générale des Finances

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Présentation

La Polynésie française s’est engagée, dès 1994, avec le concours de l’État, dans la mise en place d’une protection sociale généralisée (maladie, retraites, handicap et famille), gérée par la Caisse de prévoyance sociale (CPS) propre à ce territoire.
Ce régime, dont l’équilibre financier demeure fragile, a contribué à une amélioration de la condition sociale et de l’état de santé des Polynésiens. Le soutien de l’État repose quant à lui sur une convention signée en 2015, dont le renouvellement est en cours.
Dans ce contexte, et à la demande du Président du gouvernement de la Polynésie, les trois inspections générales interministérielles –IGAS, IGA et IGF– sont intervenues conjointement pour accompagner le gouvernement de la Polynésie dans la réalisation d’un diagnostic et la définition d’un plan d’action en matière de solidarité et de santé.
Dans son rapport, la mission souligne les réformes engagées mais aussi la nécessité de les poursuivre et de les intensifier afin, tout à la fois, de maîtriser l’évolution des dépenses à moyen terme et de répondre à des défis démographiques et de santé publique de grande ampleur.
Le rapport fournit des pistes d’actions et des recommandations méthodologiques pour ce faire. Il recommande en outre que la future convention État-pays en matière de solidarité permette de cibler les concours de l’État sur des objectifs sanitaires et sociaux précis, dans le respect naturellement des responsabilités de la Collectivité relatives à l’administration de son système de protection sociale, conformément à son statut d’autonomie.

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Sommaire

TOME I - RAPPORT

SYNTHESE
INTRODUCTION

1 LA PSG RETROUVE UNE SITUATION EQUILIBREE EN 2018, GRACE A UNE CONJONCTURE ÉCONOMIQUE FAVORABLE ET AUX REFORMES MENÉES

1.1 La PSG est proche de l’équilibre en 2017 et 2018
1.1.1 Depuis 2012, le RGS a été constamment déficitaire du fait des retraites, et le RSPF a connu une forte volatilité de ses résultats
1.1.2 Depuis 2017, la PSG est proche de l’équilibre
1.1.3 La Polynésie sort depuis 2016 d’une longue période d’instabilité et de crise
1.1.4 L’amélioration de la situation économique a un effet direct et sensible sur les équilibres de la PSG

1.2 Des réformes progressives ont aussi contribué à ce retour à l’équilibre et à une meilleure gestion
1.2.1 Les plafonds de cotisation ont été progressivement augmentés et des mesures de maîtrise de la dépense ont été initiées
1.2.2 Le fonds d’amortissement de la dette sociale permet une résorption progressive des déficits antérieurs à 2011
1.2.3 Les conditions d’admission au RSPF ont été revues et ont conduit à une baisse importante des effectifs en 2016
1.2.4 Des instances et des outils de régulation ont été mis en place


2 LA REFORME DES RETRAITES DE 2018 A PERMIS D’AMELIORER LES PERSPECTIVES DE MOYEN TERME, MAIS DEVRA ETRE ELARGIE AUX AUTRES COMPOSANTES DE LA PSG

2.1 La réforme des retraites de 2018 vise à rétablir l’équilibre de la tranche A du régime des salariés jusqu’en 2027
2.1.1 Une forte hausse tendancielle des dépenses
2.1.2 La projection des effets de la réforme restaure l’équilibre de la tranche A pour 10 ans, mais un suivi attentif des hypothèses sous-jacentes est nécessaire
2.1.3 L’équilibre de la tranche B reste à rétablir

2.2 La Polynésie est confrontée à d’importants enjeux sanitaires et sociaux qui doivent être mieux documentés
2.2.1 Le Pays ne dispose pas suffisamment d’études suffisamment fiables et détaillées sur sa situation sociale et sanitaire
2.2.2 Les dépenses sanitaires et sociales par habitant sont inférieures à celles en France métropolitaine
2.2.3 La situation sanitaire et sociale en Polynésie s’est améliorée tout en étant durablement marquée par la dernière crise économique
2.2.4 Des plans de santé ambitieux sont à consolider

2.3 L’offre hospitalière doit être réorganisée
2.3.1 L’offre de soins hospitalière
2.3.2 Du fait de sa place dans l’offre de santé, le CHPF porte une part importante des enjeux de la réponse aux besoins de la population et de l’équilibre financier du risque maladie
2.3.3 Les capacités doivent être ajustées à l'aune des indices de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS)
2.3.4 La situation financière du CHPF est dégradée
2.3.5 La gestion du CHPF doit être maîtrisée et ses performances améliorées
2.3.6 Le financement des établissements sanitaires devra intégrer une part liée à l'activité
2.3.7 La création d’un pôle hospitalier privé reste à réaliser

2.4 L’offre ambulatoire doit évoluer afin de s’adapter aux spécificités polynésiennes
2.4.1 L’offre de soins de ville repose sur la double présence d’une médecine libérale et d’une médecine publique, rattachée au ministère de la Santé
2.4.2 La présence des professionnels de santé dans les archipels doit encore être renforcée
2.4.3 Les dépenses de santé de ville sont stables, inférieures à la moyenne nationale, mais pourraient être mieux réparties avec les outils de régulation déjà en place

2.5 L’affiliation des fonctionnaires d’Etat et de leurs ayant-droits à la CPS pour le risque maladie est souhaitable

2.6 La perspective d’une branche maladie universelle exigera une réorganisation globale de gouvernance de la PSG et de ses modalités de gestion

2.7 Le handicap, la perte d’autonomie des personnes âgées et les aides sociales sont insuffisamment couverts et de façon trop dispersée
2.7.1 Les dépenses de protection sociale en matière de handicap, de perte d’autonomie et d’exclusion sociale sont limitées
2.7.2 Le dispositif des prestations sociales est disparate et pourrait être simplifié

2.8 L’équilibre du financement, entre cotisations et fiscalité, devrait être infléchi


3 LE BILAN DE LA CONVENTION DE 2015 ENTRE L’ETAT ET LE PAYS INCITE A REDEFINIR LES CIBLES ET LES MODALITES DE GESTION D’UNE FUTURE CONVENTION

3.1 L’exécution de la convention a commencé tardivement mais des avancées significatives ont été réalisées
3.1.1 Les moyens financiers de la convention ne sont plus déterminants pour l’équilibre de la PSG, et ne constituent qu’une très faible part des soutiens de l’Etat à la Polynésie
3.1.2 Certains engagements ont été respectés et d’autres ont été écartés ou sont encore à concrétiser
3.1.3 En particulier, la réduction des tarifs appliqués aux patients polynésiens hospitalisés en métropole, et réciproquement des tarifs appliqués aux ressortissants de la sécurité sociale en Polynésie, tarde à être mise en œuvre

3.2 Le mode de pilotage de la convention a été source d’incompréhensions et de frustrations réciproques

3.3 Le chiffrage des surcoûts structurels reste aléatoire et peu opérationnel pour fonder un soutien de l’Etat au Pays
3.3.1 Les EVASAN engendrent des surcoûts
3.3.2 Le « surcoût structurel » lié à la prévalence accrue de certaines pathologies n’est pas chiffrable et la notion doit être dépassée

3.4 La mission préconise un changement de ciblage d’une nouvelle convention, et d’organiser un mode de pilotage simplifié et respectueux de l’autonomie du Pays

LISTE DES RECOMMANDATIONS
LETTRE DE MISSION
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES


TOME II – ANNEXES

ANNEXE 1 LA SITUATION ECONOMIQUE DE LA POLYNESIE FRANÇAISE


1 LA POLYNESIE SORT PROGRESSIVEMENT, DEPUIS 2016, D’UNE CRISE ECONOMIQUE PROLONGEE

2 LES FINANCES DU PAYS ONT ETE RETABLIES

3 LE SOUTIEN DE LA SOLIDARITE NATIONALE RESTE DETERMINANT
3.1 L’apport de l’Etat
3.2 Les modalités des concours de l’Etat
3.3 Les apports de l’Etat au financement de la protection sociale

4 L’EMPLOI S’AMELIORE MAIS LE TAUX DE CHOMAGE RESTE IMPORTANT

5 LE CLIMAT DES AFFAIRES EST BIEN ORIENTE, ET LE FINANCEMENT DE L’ECONOMIE S’EST ASSAINI

6 LE COUT DE LA VIE EST PLUS ELEVE QU’EN METROPOLE DE 38,5 %

7 LES INEGALITES ET LA PAUVRETE RESTENT IMPORTANTES


ANNEXE 2 LA PROTECTION SOCIALE GENERALISEE ET SA GESTION

1 UN REGIME RECENT, QUI NE COUVRE QU’UNE PARTIE DES RISQUES SOCIAUX
1.1 Avec la création de la PSG en 1995, une couverture quasi-exhaustive des résidents en Polynésie est assurée
1.2 Mais la couverture des risques est moins étendue qu’en métropole
1.3 La PSG est assise principalement sur les cotisations
1.4 La PSG représente aujourd’hui près de 20 % du PIB de la Polynésie

2 UNE CAISSE UNIQUE DE GESTION DES TROIS REGIMES
2.1 La gouvernance de la CPS
2.2 L’organisation administrative de la CPS
2.3 L’activité de recouvrement
2.4 La coordination avec les régimes métropolitains de sécurité sociale
2.5 Les prestations
2.6 Le contrôle médical

3 LE DEFICIT CONTINU DE LA BRANCHE RETRAITES DU RGS ET LA SITUATION DE SES RESERVES A FIN 2017 APPELAIENT UNE REFORME, DEVENUE INDISPENSABLE
3.1 Le régime général des salariés
3.2 Le régime des non-salariés
3.3 Le régime de solidarité
3.4 Les réserves

4 LA REFORME DES RETRAITES DE 2018 AMELIORE LES PERSPECTIVES DE MOYEN TERME, MAIS LES EQUILIBRES DE LONG TERME EN NECESSITERONT D’AUTRES
4.1 L’évolution démographique rendait une réforme des retraites indispensable
4.2 La réforme de septembre 2018 constitue une première étape indispensable

5 L’ORGANISATION ET LE FINANCEMENT DU RISQUE SANTE CONSTITUENT LE CHANTIER MAJEUR A VENIR DE LA PROTECTION SOCIALE
5.1 La dépense de santé doit être appréhendée de façon globale
5.2 Les instruments de maîtrise de la dépense ont été mis en place
5.3 Des mesures de redressement des comptes de la branche maladie du RGS ont été initiées
5.4 Une affiliation des fonctionnaires d’État à la PSG pour le risque maladie reste souhaitable

6 LA PERSPECTIVE D’UNE « PSG2 » CONCERNE A LA FOIS L’EQUILIBRE DE SON FINANCEMENT ET SES MODALITES DE GOUVERNANCE
6.1 Confirmant le résultat positif de 2017, « l’atterrissage » 2018 de la PSG et les perspectives 2019/2021 sont positivement orientées
6.2 Une réflexion sur la répartition des financements de la PSG devra être engagée
6.3 La perspective de création d’une branche universelle maladie impliquera une restructuration globale de la protection sociale polynésienne


ANNEXE 3 LE REGIME DE SOLIDARITE DE LA POLYNESIE FRANCAISE

1 LE NOMBRE D’AFFILIES RSPF A NETTEMENT FLECHI DEPUIS 2014 EN RAISON DE LA REPRISE ECONOMIQUE MAIS SURTOUT DE MESURES DE GESTION STRUCTURELLES
1.1 Les conditions d’admission au RSPF ont évolué et les engagements pris par le Pays ont été tenus
1.2 Le nombre d’affiliés au RSPF a baissé de 13 % depuis 2014 principalement en raison d’un transfert, en 2016, vers les deux autres régimes
1.3 Les affiliés RSPF sont majoritairement jeunes, surreprésentés dans les archipels éloignés, et leur ancienneté dans le régime s’accroît

2 LE RSPF A RETROUVE SON EQUILIBRE FINANCIER MAIS SES RESSOURCES LIEES AU FELP DOIVENT ETRE SANCTUARISEES
2.1 Le niveau de dépenses s’est maintenu malgré la baisse du nombre d’affiliés
2.2 Les recettes du RSPF proviennent exclusivement du FELP et sont décidées annuellement par la loi de budget du Pays
2.3 Le régime est excédentaire mais l’arrêt de la participation de l’Etat imposera des arbitrages sur le FELP


ANNEXE 4 LA CONVENTION DE FINANCEMENT 2015-2018

1 LE CONTEXTE DANS LEQUEL LA CONVENTION DE 2015 A ETE MISE AU POINT EST DIFFERENT DE CELUI QUI PREVAUT ACTUELLEMENT
1.1 Elle est intervenue après une interruption de plusieurs années dans une situation particulièrement difficile
1.2 Le contenu très détaillé d’une convention essentiellement financière

2 L’EXECUTION DE LA CONVENTION, DEMARREE TARDIVEMENT, PRESENTE NEANMOINS DES AVANCEES
2.1 Les comités de pilotage se sont déroulés dans un climat de confiance limitée autour de la revue des engagements
2.2 La mise en oeuvre des engagements est partielle, mais des avancées ont été accomplies avec la réforme des retraites et la création de l’ARASS
2.3 L’Etat a versé 48 M€ au RSPF et a légiféré sur l’alignement des tarifs mais la mise en oeuvre des mesures avec l’APHP peine à aboutir


ANNEXE 5 LES SURCOUTS STRUCTURELS

1 LE STATUT D’AUTONOMIE DE LA POLYNESIE N’A PAS POUR EFFET D’EXONERER L’ETAT DES RESPONSABILITES QUI DECOULENT DES PRINCIPES CONSTITUTIONNELS, CE QUE LA LOI SUR L’EGALITE REELLE OUTRE-MER RAPPELLE

2 ASYMETRIE ET INSUFFISANCE DE L'INFORMATION : UN HANDICAP RECONNU A L'ECHELLE DES OUTREMERS

3 LA DISPERSION GEOGRAPHIQUE ET L’INEGALE REPARTITION DES MOYENS SANITAIRES ENGENDRENT DES EVASAN COUTEUSES
3.1 La répartition de l’offre de soins ne s’est pas adaptée aux dispersions géographique et démographique, d’une très grande ampleur
3.2 Des EVASAN sont nécessaires mais des solutions alternatives doivent être promues

4 LA PREVALENCE ACCRUE DE CERTAINES PATHOLOGIES EST SOURCE DE SURCOUTS
4.1 La détermination de prévalences accrues nécessiteraient des études épidémiologiques exhaustives qui n’existent pas actuellement
4.2 Selon l’INVS la situation sanitaire en Polynésie est marquée par les pathologies liées au comportement à risque
4.3 L’étude du dispositif Longue Maladie permet d’identifier certaines pathologies, mais ne fournit pas une méthodologie suffisamment robuste à l’évaluation des surcoûts
4.4 Les cancers


ANNEXE 6 L'OFFRE DE SOINS EN POLYNESIE FRANÇAISE

1 L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE
1.1 Trois établissements, dont un public le CHPF, concentrent l’essentiel de l’activité de soins hospitaliers
1.2 Une situation capacitaire qui conduit aujourd’hui à une saturation de l’offre hospitalière
1.3 Le Centre Hospitalier de Polynésie française concentre l'offre de recours, peine à maîtriser son développement et connait une situation financière dégradée malgré un artifice tarifaire
1.4 L’Etat et la Polynésie doivent travailler à la gestion des risques de réduction ou d’anéantissement des capacités de l'établissement

2 L’OFFRE DE SOINS AMBULATOIRE
2.1 Les soins ambulatoire sont dispensés à la fois par une offre libérale et par un dispositif de soins public
2.2 Les dépenses de soins de ville sont restées stables sur la période
2.3 Le conventionnement des professionnels libéraux doit être mieux utilisé
2.4 Les modèles économiques du médicament et des pharmaciens doivent être transformés


ANNEXE 7 LES AIDES ET L’ACTION SOCIALE

INTRODUCTION

1 PRESENTATION GENERALE
1.1 La crise de 2008 a favorisé l’émergence de populations précaires et vulnérables et a créé un fort besoin de protection sociale
1.2 Les prestations d’action sociale sont très nombreuses mais ne couvrent pas l’ensemble des besoins
1.3 Pour une même situation les prestations sont parfois différentes d’un régime à l’autre à situation équivalente


2 LA SEULE PRESTATION SOCIALE LEGALE EST L’ALLOCATION HANDICAP

3 LA GESTION DES NOMBREUSES PRESTATIONS EXTRALEGALES EST CHRONOPHAGE ET LES EFFECTIFS SONT INSUFFISANTS
3.1 La DFSE est désormais compétente pour la gestion des aides sociales de l’ensemble des ressortissants de la PSG
3.2 Les moyens humains sont insuffisants pour la détection de nouveaux demandeurs et pour l’accompagnement social des bénéficiaires

4 LES AIDES DU FAS
4.1 Les aides sociales des FAS touchent en apparence de nombreux publics mais elles priorisent en réalité la situation des enfants scolarisés
4.2 Les prestations en nature
4.3 Les autres catégories de dépenses s’ajoutent aux soutiens déjà reçus par certaines populations


ANNEXE 8 COMPTES RENDUS DES DEPLACEMENTS DE LA MISSION

1 LES MARQUISES : DEPLACEMENT DE LA MISSION A NUKU HIVA (CLAUDE DAGORN, IGAS ; ET JEAN MARIE PAULOT, IGA DU 17 NOVEMBRE APRES MIDI AU 19 NOVEMBRE)
1.1 Des contraintes archipélagiques très fortes
1.2 Les tâches d’enregistrement des admissions et des renouvellements au RSPF sont correctement tenues
1.3 La subdivision des Marquises : l’hôpital et le maillage territorial

2 ARCHIPEL DES TUAMOTU – DEPLACEMENT A FAKARAVA ET ARATIKA (LAURENT VACHEY, IGF, 24-26 NOVEMBRE)
2.1 La situation géographique et sanitaire des Tuamotu
2.2 Les admissions au RSPF effectuées à la mairie de Fakarava

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Fiche technique

Type de document : Rapport officiel

Pagination : 287 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales

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