Mission de contrôle interministérielle suite au décès d'un enfant suivi en assistance éducative

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale de la Justice - Inspection générale des Affaires sociales

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Présentation

En novembre 2021, un nourrisson âgé de 13 mois décédait dans des circonstances tragiques alors qu’il faisait l’objet d’une mesure de protection de l’enfance. Le rapport de l’IGAS et de l’IGJ met en évidence un enchaînement de circonstances défavorables et de défaillances :
Faute d’accueil en CADA (centre d’accueil des demandeurs d’asile), la famille a été hébergée dans un hôtel social inadapté à un nourrisson en bas âge, et laissée sans accompagnement social.
Le père du nourrisson pourrait avoir eu un passé d’enfant-soldat, avec des troubles psychiques associés (syndrome de stress post-traumatique) : cette information est restée méconnue faute d’un bilan de santé des parents par l’OFII (Office français de l’immigration et de l’intégration) à leur arrivée.
À la suite d’une hospitalisation de l’enfant ayant mis en évidence des fractures multiples, un signalement pour suspicion de maltraitance physique a été adressé au parquet par le CHU, qui a ordonné le placement provisoire de l’enfant. Toutefois, le juge des enfants, en accord avec l’aide sociale à l’enfance (ASE) a décidé de remettre l’enfant à ses parents, avec une mesure prioritaire d’assistance éducative en milieu ouvert (AEMO). 
Peu après, la famille a été soudainement orientée vers un CADA dans un autre département. Cette itinérance géographique a entraîné l’interruption des étayages mis en place et une perte de mémoire de l’historique médical de l’enfant. Le signalement initial du CHU n’a donc pas circulé.
L’ASE du département de départ n’a transmis aucun dossier au département de destination, contrairement aux obligations légales qui lui incombaient.
L’AEMO « prioritaire » a été, en réalité, mise en attente faute de place. 
Le centre hospitalier de la ville B, où l’enfant a été hospitalisé avec de nouvelles fractures, s’est abstenu de manière surprenante de prendre contact avec le CHU qui avait effectué un bilan médical approfondi de l’enfant.
Le rapport met aussi en exergue des difficultés plus structurelles dans le champ de la protection de l’enfance :
La sortie des confinements a entraîné une recrudescence des informations préoccupantes, une augmentation des décisions judiciaires en assistance éducative, et une dégradation des délais d’exécution des AEMO.
La saturation de l’offre concerne également les placements, notamment pour la tranche des 0-3 ans, dans un contexte marqué par des flux soutenus de départs en retraite des assistantes familiales.
Le parcours du bébé décédé en novembre 2021 n’est pas sans rappeler le décès de l’enfant Marina, en août 2009, dans un village de la Sarthe, alors qu’elle était suivie en protection de l’enfance.
La persistance de ces risques laisse craindre la réitération de telles situations.
 

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Sommaire

SYNTHESE
LISTE DES RECOMMANDATIONS 
INTRODUCTION 

1. L’ACCOMPAGNEMENT DE X ET DE SES PARENTS DANS LA VILLE A 

1.1 Un soutien matériel et social insuffisant apporté à une famille en demande d’asile 
1.1.1 Une absence de prise en charge dans le dispositif national d’accueil de l’office français de l’immigration et de l’intégration conduisant à un hébergement dans un hôtel social via le 115 
1.1.2 Un appui administratif diligent assuré par l’association France terre d’asile dans la limite de son mandat 
1.1.3 Une absence d’accompagnement social de droit commun 
1.1.4 Une suppléance de la société civile par l’intervention de bénévoles pour répondre aux besoins primaires de la famille 

1.2 Un suivi immédiat et soutenu par la protection maternelle et infantile 
1.2.1 Une prise en charge rapide de X après sa naissance avec des rendez-vous réguliers 
1.2.2 Une attention portée à la santé de X avec des alertes de la mère sans que la situation n’apparaisse préoccupante 
1.2.3 Un comportement maternel perçu comme ajusté

1.3 Une hospitalisation aboutissant à un diagnostic de maltraitance et à un signalement au parquet par l’unité d’accueil des enfants en danger 
1.3.1 Une hospitalisation le 24 mars 2021 à l’initiative des parents 
1.3.2 Un diagnostic clinique pluridisciplinaire concluant à des fractures multiples d’âges différents sans argument en faveur d’une maladie osseuse 
1.3.3 Une suspicion de maltraitance donnant lieu à un signalement au parquet avec demande de protection en urgence 

1.4 Un traitement judiciaire en urgence actant un danger pour l’enfant 
1.4.1 Une réactivité incontestable mais inaboutie du substitut de permanence 
1.4.2 Une ordonnance de placement provisoire transformée en hospitalisation mère-enfant 

1.5 Une intervention du responsable territorial de l’aide sociale à l’enfance dans un contexte complexe conduisant à un glissement de posture 
1.5.1 Des relations difficiles avec le magistrat en charge du dossier de X 
1.5.2 Des carences dans la préparation de l’audience en assistance éducative 
1.5.3 Une absence de proposition de protection judiciaire par l’aide sociale à l’enfance du département de la ville A 

1.6 Une main levée du placement au profit d’une mesure d’assistance éducative en milieu ouvert prioritaire 
1.6.1 Une audience durant laquelle le diagnostic clinique initial est peu évoqué et sans recueil d’information sur l’enquête pénale 
1.6.2 Une main levée du placement non notifiée au parquet 

1.7 Un départ précipité de la famille de la ville A vers un centre d’accueil de demandeurs d’asile au sortir d’une nouvelle hospitalisation 
1.7.1 Une hospitalisation de X du 9 au 12 mai 2021 concomitante avec une orientation par l’OFII vers un hébergement dans la ville B 
1.7.2 Une itinérance géographique interrompant immédiatement les étayages engagés ou programmés 
1.7.3 Des relais absents ou insuffisamment assurés entre les villes A et B : un facteur majeur de perte de chance pour l’enfant 
1.7.4 Une prise en compte de la parole médicale qui s’érode au fil du temps 

2. LA PRISE EN CHARGE DE X ET DE SES PARENTS DANS LA VILLE B 

2.1 Une poursuite du suivi effectuée avec diligence mais très incomplète
2.1.1 Une intervention efficiente du centre d’accueil de demandeurs d’asile dans une culture de la coopération 
2.1.2 Une surveillance médicale de l’enfant assurée rapidement par la protection maternelle et infantile ainsi qu’un médecin traitant 
2.1.3 Une intervention judiciaire dans la continuité du jugement d’assistance éducative en milieu ouvert du 22 avril 2021 
2.1.4 Une décision d’assistance éducative en milieu ouvert mise en attente malgré son caractère prioritaire 

2.2 Une troisième hospitalisation de X dans la ville B du 14 juillet 2021 au 31 juillet 2021 

2.3 Une hospitalisation ne donnant lieu qu’à une note d’information au juge des enfants 

2.4 Un début d’exécution de la mesure d’action éducative en milieu ouvert tardif et peu efficient à compter du 13 septembre 2021 
2.5 Un décès dont il n’est pas tiré toutes les conséquences

3. LES RISQUES SYSTEMIQUES FRAGILISANT LA PROTECTION DE L’ENFANCE MIS EN EVIDENCE PAR LE PARCOURS DE X ET DE SES PARENTS 

3.1 Un exercice professionnel dégradé de toute la chaîne des acteurs

3.2 Une inadéquation entre des besoins croissants et une offre insuffisante en protection de l’enfance 

3.3 Une gouvernance de la protection de l’enfance encore fragile, marquée par des cloisonnements et des tensions 

3.4 Un pilotage des AEMO perfectible

3.5 Des interventions en protection de l’enfance à domicile en direction des 0-3 ans qui restent peu lisibles 
 

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 71 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales : Inspection générale de la justice

Collection :

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