Rapport d'information fait au nom de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création d'un cinquième risque - Tome I : rapport, Tome II : annexes

AVANT-PROPOS 

PREMIÈRE PARTIE - UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISÉ ET DIVERSIFIÉ, MAIS COMPLEXE

I. UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISÉ
A. UN EFFORT PUBLIC EN FORTE PROGRESSION PLAÇANT DÉSORMAIS LA FRANCE DANS LA MOYENNE EUROPÉENNE
1. Une dépense publique évaluée à environ 19 milliards d’euros
2. Un coût principalement supporté par l’assurance maladie et par les départements
3. Un effort public en forte croissance
B. UNE CHARGE NÉANMOINS LOURDE POUR LES FAMILLES
1. Des restes à charge importants
2. L’apparition d’un marché de l’assurance dépendance
 
II. UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES AINSI QUE DES DISPOSITIFS DE COUVERTURE DIVERSIFIÉS
A. UNE LARGE GAMME DE SOINS ET DE SERVICES, À DOMICILE COMME EN ÉTABLISSEMENT
1. Le maintien à domicile
2. L’accueil en établissement
B. DES MÉCANISMES DE SOLVABILISATION PAR LE BIAIS DE PRESTATIONS DÉDIÉES ET DE DÉPENSES FISCALES
1. Les prestations dédiées
2. Les dépenses fiscales
C. UNE AMÉLIORATION QUANTITATIVE ET QUALITATIVE, FRUIT D’UNE VOLONTÉ POLITIQUE FORTE
1. La politique de conventionnement
2. Les plans pluriannuels
3. Les programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (Priac) 
 
III. UNE GOUVERNANCE COMPLEXE
A. UN « DEMI-CHOIX » OU UNE « ABSENCE DE CHOIX » ?
B. UN DÉBUT DE STRUCTURATION DU RISQUE DÉPENDANCE
1. La CNSA, une agence nationale chargée de la péréquation, de l’animation et de l’information
2. Les conseils généraux, des opérateurs de proximité exerçant une compétence de principe dans le domaine de l’action sociale en faveur des personnes âgées
3. Un rôle résiduel de l’Etat et de l’assurance maladie
 
ANNEXE 1 - LES DIFFÉRENTES ESTIMATIONS DE L’EFFORT PUBLIC EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
ANNEXE 2 - LES MESURES FISCALES EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES
ANNEXE 3 - LES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS SOCIALES LIÉES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE
ANNEXE 4 - LE BUDGET DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L’AUTONOMIE (CNSA)
ANNEXE 5 - L’OFFRE DE SERVICES ET DE SOINS À DOMICILE
ANNEXE 6 - LA PRISE EN CHARGE EN ÉTABLISSEMENT DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE

DEUXIÈME PARTIE - ANTICIPER LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET CONSTRUIRE LE CINQUIÈME RISQUE

I. TROIS DÉFIS MAJEURS À RELEVER
A. PRENDRE EN COMPTE LES EFFETS STRUCTURELS DE LA DÉFORMATION DE LA PYRAMIDE DES ÂGES
1. Le lien réel mais difficile à quantifier entre le vieillissement de la population et la montée du nombre des personnes en situation de perte d’autonomie
2. Les déterminants de la prise en charge de la perte d’autonomie
3. Une dynamique jusqu’ici sous-estimée qui suscite des interrogations sur la fiabilité de la grille Aggir
4. La nécessaire prise en compte des spécificités des affections neurodégénératives
B. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE
1. L’analyse du centre d’analyse stratégique
2. Les traductions politiques et leurs implications financières
3. L’enjeu de la convergence de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées
4. Le problème de la maltraitance des personnes dépendantes : un bilan insuffisant, cinq ans après les travaux de la commission d’enquête du Sénat
C. REPENSER LA GOUVERNANCE ET PROMOUVOIR L’EFFICACITÉ DE LA DÉPENSE PUBLIQUE
1. Le constat formulé par le Président de la République
2. Des circuits financiers complexes et peu lisibles
3. Sept grands enjeux à maîtriser
 
II. … DANS UN CONTEXTE HUMAIN ET FINANCIER SOUS FORTE CONTRAINTE
 
A. UNE DONNÉE INCONTOURNABLE : L’ABSENCE DE MARGES DE MANOEUVRE DES FINANCES PUBLIQUES
1. Des besoins additionnels de prise en charge considérables
2. La nécessité de conjurer un risque systémique pesant sur l’ensemble de la protection sociale
3. Un niveau maximal de prélèvements obligatoires qui impose de faire des choix et de concevoir des redéploiements
B. UNE SOLLICITATION ACCRUE MAIS INÉGALE DES SOLIDARITÉS FAMILIALES
1. Le coût très élevé du reste à charge
2. Des besoins encore mal évalués et mal pris en compte
3. Un ciblage inéquitable des aides publiques à l’hébergement
4. La perspective d’une montée en valeur des patrimoines dans un contexte néanmoins d’accroissement sensible des disparités entre les personnes âgées
5. La place encore insuffisamment reconnue des aidants familiaux et la portée de la notion d’obligation alimentaire
C. LES LIMITES ACTUELLES DU DÉVELOPPEMENT DE L’ASSURANCE DÉPENDANCE
1. Une dynamique enrayée depuis peu qui pâtit des incertitudes entourant les projets des pouvoirs publics
2. Les problèmes rencontrés par les assureurs
3. Les attentes insatisfaites des assurés sociaux

TROISIÈME PARTIE - LES ORIENTATIONS DE LA MISSION

I. L’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE DOIT S’EFFECTUER DANS UN CADRE BUDGÉTAIRE MAÎTRISÉ, PASSANT PAR UN FINANCEMENT MIXTE DU RISQUE
A. ASSURER UN NIVEAU ÉLEVÉ DE SOLIDARITÉ SUPPOSE UNE GESTION VIABLE DU DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE
1. Améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie en garantissant un socle élevé de solidarité
2. Dégager les moyens nécessaires à prélèvements obligatoires constants
3. Ajuster le calendrier de mise en oeuvre des mesures déjà annoncées ?
B. L’ÉQUITÉ IMPOSE UNE PRISE EN COMPTE PLUS JUSTE DU PATRIMOINE DANS LE CALCUL DES PRESTATIONS
1. La mission ne souhaite pas rétablir la récupération sur succession
2. … mais défend l’idée d’une prise en compte du patrimoine respectant le principe d’un choix responsable de la personne concernée
3. Une formule qui présente de nombreux avantages
C. LA NÉCESSITÉ D’UN FINANCEMENT MIXTE REQUIERT UNE ARTICULATION FORTE ENTRE LA PRISE EN CHARGE PUBLIQUE ET LES GARANTIES ASSURANTIELLES
1. La mise en place d’un financement mixte du cinquième risque…
2. … implique de développer la couverture assurantielle du risque dépendance
3. … et de mettre en place un véritable « partenariat public-privé »
 
II. … ET S’ACCOMPAGNER D’UNE REMISE À PLAT DE LA GOUVERNANCE, FONDÉE SUR UNE RESPONSABILISATION ACCRUE DES ACTEURS
A. REDÉFINIR LES MISSIONS DE L’ETAT ET DE LA CNSA, RENFORCER LE CONTRÔLE EXERCÉ PAR LE PARLEMENT
1. Renforcer la CNSA
2. Supprimer les doublons et les zones de « friction » avec les administrations centrales
3. Permettre au Parlement d’exercer un contrôle effectif
B. ÉRIGER LES DÉPARTEMENTS EN VÉRITABLES RESPONSABLES DE LA POLITIQUE MÉDICOSOCIALE
1. Faire des départements les interlocuteurs privilégiés des futures agences régionales de santé dans le domaine médicosocial
2. Assurer une meilleure coordination des acteurs sur le terrain
C. TIRER LES CONSÉQUENCES FINANCIÈRES DE L’ACCROISSEMENT DU RÔLE DES DÉPARTEMENTS, CE QUI PASSE PAR UNE PRISE EN COMPTE CORRECTEMENT ÉVALUÉE DES CHARGES QU’ILS SUPPORTENT
1. Affirmer le principe de parité de financement de l’Apa entre l’Etat et les départements
2. Renforcer les mécanismes de péréquation

ANNEXE - LES PRÉVISIONS DE DÉPENSES D’APA À L’HORIZON 2040 ET LEUR FINANCEMENT
 
CONTRIBUTION DE MM. FRANÇOIS AUTAIN ET GUY FISCHER ET DU GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN
CONTRIBUTION DE BERNARD CAZEAU, CLAIRE-LISE CAMPION, JEAN-PIERRE DEMERLIAT, JEAN-PIERRE GODEFROY, CLAUDE HAUT, GÉRARD MIQUEL, MICHEL MOREIGNE, MICHÈLE SAN VICENTE-BAUDRIN ET DU GROUPE SOCIALISTE ET APPARENTÉS 
 
TRAVAUX DE LA MISSION
I. CONSTITUTION DE LA MISSION
II. DÉBAT D’ORIENTATION DU 26 JUIN 2008
III. ADOPTION DU RAPPORT D’ÉTAPE

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES
I. PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LA MISSION (LISTE PAR ORDRE ALPHABÉTIQUE)
II. PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LE RAPPORTEUR OU PAR LE PRÉSIDENT (LISTE PAR ORDRE CHRONOLOGIQUE)

COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

Audition de Mme Hélène GISSEROT, procureur général honoraire près la Cour des comptes, et M. Etienne GRASS, inspecteur des affaires sociales (mercredi 16 janvier 2008)

Audition de Mmes Marie-Thérèse CORNETTE, présidente de la 5e chambre de la Cour des comptes, Rolande RUELLAN, présidente de la 6e chambre, M. Jean-Pierre BAYLE, conseiller-maître, Mme Marine CAMIADE conseiller référendaire, et M. David GRUSON, auditeur (mercredi 16 janvier 2008)

Audition de M. Stéphane LE BOULER, chef de la Mission Recherche (Mire), membre du conseil scientifique de l’Institut national d’études démographiques (Ined) (mercredi 16 janvier 2008)

Audition de MM. Alain CORDIER, président du conseil, et Denis PIVETEAU, directeur, de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (mercredi 16 janvier 2008)

Audition de M. Xavier BERTRAND, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité et Mme Valérie LÉTARD, secrétaire d’Etat chargée de la solidarité (mercredi 16 janvier 2008)

Audition de MM. Philippe JOSSE, directeur du budget, et Frédéric IANNUCCI, sousdirecteur, à la direction de la législation fiscale (sous-direction C) (mercredi 23 janvier 2008)

Audition de MM. Dominique LIBAULT, directeur de la sécurité sociale, et Jean- Jacques TRÉGOAT, directeur général de l’action sociale (mercredi 23 janvier 2008)

Table ronde Les aspects microéconomiques de la dépendance : prévention, prise en charge, accompagnement, soins de la personne âgée dépendante (mercredi 23 janvier 2008)

Audition de M. Daniel LENOIR, directeur général, et Mme Isabelle MILLETCAURIER, directeur du service des affaires publiques, du groupe mutualité française (mercredi 30 janvier 2008)

Audition de MM. Denis MORIN, directeur, et Bernard BOIVIN-CHAMPEAUX, responsable technique et financier, du centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), et de MM. Jean CASTAGNÉ, conseiller auprès du délégué général, et Pascal BROUSSOUX, directeur technique, du groupe d’association générale de retraite par
 répartition (AG2R) (mercredi 30 janvier 2008)

Audition de MM. Gérard de LA MARTINIÈRE, président, Jean-Paul LABORDE, conseiller parlementaire, Gilles COSSIC, directeur des assurances de personnes de la fédération française des sociétés d’assurances (FFSA), Gérard MENEROUD, directeur général adjoint de la caisse nationale de prévoyance (CNP-assurance), et Pierre BEAUMIN, directeur « Prévoyance-retraite-épargne-vie individuelle » de Groupama (mercredi 30 janvier 2008)

Audition de MM. Henri LAMOTTE, chef du service des politiques publiques, et Fabrice PESIN, sous-directeur des assurances (service du financement de l’économie), à la direction générale du Trésor et de la politique économique (DGTPE) (mercredi 30 janvier 2008)

Table ronde réunissant les représentants des offreurs de services et d’hébergement en institution (mercredi 30 janvier 2008)

Audition de MM. Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la caisse nationale des travailleurs salariés (Cnam) et de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), et Jean-Marc AUBERT, directeur délégué à la gestion et à l’organisation des soins (mercredi 6 février 2008)

Audition de MM. Raoul BRIET, conseiller-maître à la Cour des comptes, et Pierre JAMET, directeur général des services du département du Rhône, auteurs du rapport « Pour une prise en charge solidaire et responsable de la perte d’autonomie » dans le cadre de la mission de préfiguration de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (mercredi 6 février 2008)

Audition de MM. Gérard PELHATE, président, et Gérard SOUMET, directeur de l’action sanitaire et sociale et des services aux personnes, de la caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA) (mercredi 6 février 2008)

Audition de MM. Claudy LEBRETON, président, et Louis de BROISSIA, premier vice-président, de l’assemblée des départements de France (ADF) (mercredi 6 février 2008)

Table ronde avec les représentants des usagers (mercredi 6 février 2008)

Audition de MM. Patrick KANNER, président, et Daniel ZIELINSKI, délégué général, de l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (Unccas) (mardi 8 avril 2008)

Audition de Mmes Marie-Eve JOËL, directrice du Laboratoire d'économie et de gestion des organisations de santé (Legos) à l’Université de Paris Dauphine, Agnès GRAMAIN, professeur à l'Université de Nancy, et Sandrine DUFOUR, maître de conférences à l'Université de Paris Dauphine (mardi 8 avril 2008)

Audition de Mme Danièle KARNIEWICZ, présidente du conseil d’administration de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav) (mardi 8 avril 2008)

Audition sur le projet Prisma d’amélioration de la continuité des soins et des services reçus par les personnes âgées dépendantes (mardi 27 mai 2008)

Audition de M. Xavier BERTRAND, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, et de Mme Valérie LÉTARD, secrétaire d’Etat chargée de la solidarité (mercredi 28 mai 2008)

Audition de MM. Didier DESERT, associé, Franck ZAEH, directeur de mission, et Mme Olympe Pougeoise, consultante, du cabinet d’audit Ernst et Young (mercredi 18 juin 2008)

DÉPLACEMENTS DE LA MISSION

I. DÉPLACEMENTS EN FRANCE

1. Déplacement à Orléans et dans le département du Loiret - Composition de la délégation et programme - (jeudi 3 avril 2008)

2. Déplacement en Dordogne et dans le Lot - Composition de la délégation et programme - (lundi 2 et mardi 3 juin 2008)

II. DÉPLACEMENTS À L’ÉTRANGER

1. Déplacement à Londres - Composition de la délégation et programme - (dimanche 30 et lundi 31 mars 2008)

Notes de synthèse rédigées par le conseiller social auprès de l'ambassade de France

Fiche n° 1 La politique de la dépendance en Angleterre - Généralités

Fiche n° 2 L’organisation territoriale de la prise en charge de la dépendance en Angleterre

Fiche n° 3 Les prestations de prise en charge de la dépendance au Royaume-Uni

Fiche n° 4 Analyses et recommandations du rapport Wanless (août 2006) en matière de financement de la dépendance en Angleterre

Fiche n° 5 Les outils privés mobilisables en vue du financement de la dépendance

2. Déplacement à Berlin - Composition de la délégation et programme - (dimanche 6 et lundi 7 avril 2008)

Notes de synthèse rédigées par le conseiller social auprès de l'ambassade de France

Fiche n° 1 L’assurance dépendance en Allemagne - Généralités

Fiche n° 2 La « journée de solidarité » dans les administrations publiques et les entreprises en Allemagne

ETUDE DU CABINET ERNST ET YOUNG (RAPPORT INTERMÉDIAIRE) - ÉTUDE SUR LE MARCHÉ DE L’OFFRE DE SOINS, D’HÉBERGEMENT ET DE SERVICES DESTINÉS AUX PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES