Texte intégral
Je me réjouis d’être parmi vous, parce que, courageusement, vous avec soutenu une réforme difficile et nécessaire que ses adversaires caricaturent au risque de manquer le dernier rendez-vous de la médecine libérale.
Mais, au-delà de cette convergence, je voudrais souligner la sympathie que m’inspire votre démarche qui repose sur une juste et claire perception des enjeux auxquels est confrontée notre médecine française.
Vous avez compris que la réforme était inéluctable (I). Mieux vous la souhaitiez. Vous savez que cette réforme a pour objet, l’amélioration de la qualité de notre système de soins (II). Et je sais que chacun d’entre vous est prêt à s’engager dans la voie de la médecine du 21e siècle (III).
I. - Une réforme indispensable
Il n’y a pas de salut hors de la réforme ! Ni pour notre pays, ni pour l’assurance maladie, ni pour les assurés sociaux, pas davantage pour les médecins eux-mêmes.
Notre pays bat des records de prélèvements obligatoires et de taux de chômage qui ne sont pas sans liens. Il en résulte presque paradoxalement une raréfaction des ressources. Mais se limiter à déplorer ou à condamner le manque de recettes ne résout rien. C’est la maîtrise des dépenses publiques, donc des dépenses sociales, qui contribuera au retour de la croissance. Et le retour de la croissance rétablira les recettes de la Sécurité sociale. Nous ne ferons pas l’économie de ce passage.
Deuxième impératif, aussi important j’y insiste.
Notre pays doit rechercher en permanence la meilleure qualité des soins et se doter des moyens de bénéficier de l’incessant progrès médical, au service des malades.
Notre assurance maladie est bien évidemment en cause, et dans ses fondements même. Aussi la réforme sauvegarde-t-elle son essence qui est de financer de manière solidaire notre système de soins.
Quant aux assurés sociaux de notre pays dont la couverture sociale s’est dégradée, malgré un coût croissant, comment n’éprouveraient-ils pas que la réforme est nécessaire ? Si nous ne parvenons pas à maintenir un taux élevé de remboursement pour les soins en ville, les plus modestes de nos concitoyens seront insuffisamment couverts et donc, mal soignés. Les Français peuvent légitimement aspirer, à l’égal de leurs voisins allemands, à cotiser moins pour une protection équivalente ou à améliorer leur protection quand elle leur semble insuffisante. À tout le moins, ils doivent pouvoir choisir.
Mais les médecins, eux-mêmes, ne peuvent se satisfaire de la situation où nous sommes. Les généralistes sont particulièrement bien placés pour savoir que l’incapacité à maîtriser la dépense conduit à un niveau de rémunération de certains actes dont on ne peut se satisfaire. Cent dix francs pour une consultation ne paraît excessif à personne. C’est le moins que l’on puisse dire !
Les médecins aspirent aussi à échapper aux aléas de l’évolution d’un système insuffisamment régulé. Ils ne veulent plus être ballotés de plan de redressement en plan de rééquilibrage mais souhaitent travailler dans un cadre stable.
Les médecins ont le droit de voir clair, de voir plus loin. Leur besoin de connaître un environnement économique plus prévisible, avec des règles du jeu connues à l’avance et consenties, est légitime.
Tout cela, vous l’avez compris pour ce qui vous concerne. Voilà pourquoi vous prenez part à la réforme. Vous y voyez une chance de mieux exercer le métier que vous aimez.
Vous contribuez donc à la mise en place d’une réforme qui avance et je dois dire qu’Hervé Gaymard et moi nous félicitons de tout le travail qui a été réalisé avec vos représentants, très concrètement et sans discontinuer, sur la rédaction des textes. Ce furent les ordonnances en avril. Ce sont des décrets depuis. Je note que 11 sont publiés ou en contreseing, trois en consultation et huit autres en préparation. Mais à côté des décrets, il y a les contrats : d’abord des conventions entre caisses et professions de santé, ensuite une convention d’objectifs et de gestion entre l’État et l’assurance maladie.
Avec les mécanismes conventionnels, les médecins se font acteurs de la gestion du système de santé. Or les médecins doivent soigner mais ils ont aussi – par leurs représentants – vocation à participer à l’organisation du système de soins. Sans réponse appropriée à cette vocation, toute réforme est vouée à l’échec.
C’est pourquoi, le Gouvernement est attaché à la vie conventionnelle. Je me félicite en ce sens de l’accord de principe intervenu en juillet, sur l’informatique à l’initiative de votre syndicat. Contrairement à ce qui a pu être dit ou écrit, cette vie conventionnelle n’est pas morte, comme en témoignent le nombre et la richesse des thèmes des groupes de travail mis en place par les partenaires conventionnels. Nous souhaitons, Hervé Gaymard et moi-même, que de réelles négociations s’engagent rapidement et qu’il en sorte un cadre conventionnel adapté au contexte nouveau créé par les ordonnances. Les échéances se sont précisées ces derniers jours, voilà qui justifie que je n’en dise pas davantage aujourd’hui, au risque de décevoir la curiosité de certains.
Je souhaite, aussi, que les médecins s’engagent pour 1997 sur un objectif de dépenses. Nul n’ignore que le cadre de cet objectif sera strict.
Mais il est accessible, comme le montre l’évolution des dépenses d’assurance maladie de ces derniers mois. Un accord peut être en outre porteur d’une provision de revalorisation d’honoraires qui, plus particulièrement pour les généralistes, méritent une évolution : il vaut mieux moins d’actes mieux payés que le contraire.
Pour que cette perspective de revalorisation se réalise, les médecins disposent des outils de la maîtrise médicalisée. J’y reviendrai en détail dans quelques instants mais je voudrais insister sur un constat que vous partagez certainement. On peut soigner encore mieux même si notre pays a déjà atteint un haut niveau de qualité médicale. Je me plais à citer certains de vos confrères. On pouvait lire ceci dans un journal du soir : « À coût constant, on peut faire une médecine plus ou moins efficace car notre système de santé a une faible productivité » (Article dans le Monde du 19 juin 1996 signé par les professeurs O. Bletry (hôpital Foch), A. Griamaldi (Pitié-Salpêtrière) et le Dr. Manse-Marec (hôpital de Levallois-Perret). Ce ne sont pas propos de technocrates mais jugements de médecins eux-mêmes.
Voilà qui fonde la conviction du Gouvernement que nous pouvons – dès 1997 – rentrer dans un cercle vertueux et « pacifique » où la fixation et le respect d’objectifs s’accompagnent de la perspective de revalorisations des honoraires, dans le cadre des nouveaux mécanismes introduits par la réforme. Les résultats engrangés dès 1996 grâce à l’effort de tous les praticiens ne pourront que consolider cette perspective, puisque l’objectif de croissance de 2,1 % ne paraît plus hors d’atteinte.
C’est par la recherche du juste soin que nous devrons respecter l’objectif annuel de dépenses d’assurance maladie. Les instruments créés ou améliorés par la réforme, qui seront tous en place en 1997, doivent vous y aider. Un mécanisme de reversement des honoraires en cas de dépassement de l’objectif étant nécessaire, mais il ne doit intervenir qu’en cas de défaillance des autres instruments, et si le dépassement de l’objectif a été très important.
Nous avons veillé à ce que ce mécanisme ne soit ni aveugle, ni injuste. Nous avons veillé plus particulièrement à ce que les généralistes soient équitablement traités, compte-tenu du fait que nombre de prescriptions sont à leur charge. Nous avons été attentifs à ce que les facteurs de dépassement de l’objectif qui ne sont pas imputables à l’activité des médecins soient pris en compte pour réduire la part du dépassement opposable aux médecins. Enfin le mécanisme ne doit pas être les médecins dont la pratique aura été la plus rigoureuse. À ce sujet les partenaires conventionnels ont une importante responsabilité puisqu’il leur revient de fixer les règles de modulation de ce reversement. Je souhaite qu’ils l’exercent pleinement.
Nous avons souvent parlé au sujet de ce reversement d’instrument d’ultime recours. Ce n’est pas une formule de style. Nous ne régulerons convenablement notre système de soins et de Sécurité sociale que par la recherche de la qualité la plus grande.
II. Une médecine de qualité
La qualité doit primer sur la quantité : gardons à l’esprit cette idée générale !
Comparée à des pays voisins tant par la géographie que par le niveau de développement, notre densité médicale révèle un excédent de médecins et particulièrement de médecins spécialistes.
Notre capacité hospitalière s’expose au même constat. Sa surabondance n’est pas le gage d’un niveau de qualité supérieur.
Cet excès d’offre de soins s’accompagne de déséquilibres régionaux difficiles et longs à résorber.
Nous savons que nous avons là des efforts importants à mener. Ce n’est pas le lieu pour en parler longuement mais je ne veux pas manquer l’occasion de redire que notre réforme de l’hospitalisation dote notre pays des instruments nécessaires à la plus pertinente adéquation de notre parc hospitalier aux besoins sanitaires. Les dotations régionales seront limitatives et des contrats entre hôpitaux et agences régionales de l’hospitalisation seront conclus pour adapter l’offre aux besoins.
Pour ce qui est de la médecine de ville, un effort s’impose pour concevoir des outils utiles à la régulation de la démographie.
À côté de la négociation conventionnelle en cours sur la préretraite qui est une première réponse au problème, un groupe de travail tripartite animé par Dominique Coudreau s’attachera à promouvoir les voies de réorientation des médecins vers d’autres formes d’exercice ou d’activité. Nous ne devons négliger aucune piste pour parvenir à une meilleure répartition des médecins, qu’il s’agisse d’une réduction des écarts de densité médicale sur notre territoire ou d’un meilleur équilibre entre spécialistes et généralistes.
Mais les effets de telles politiques sont longs si l’on veut – et on le doit – respecter les personnes. En revanche, c’est sans relâche que l’on doit s’attacher à développer encore la qualité de notre médecine.
La profession s’accorde à reconnaître les dysfonctionnements de notre système de soins : la formation initiale est insuffisamment proche de la réalité quotidienne du médecin généraliste ; la formation continue est trop peu fréquentée ; l’absence d’évaluation des pratiques nuit à la promotion des meilleures stratégies thérapeutiques ; un contrôle trop relâché des médecins dont la pratique est insuffisamment rigoureuse décourage ceux qui font des efforts et pénalise l’ensemble de la profession par des mesures collectives.
Autant de chantiers sur lesquels le Gouvernement a pris des initiatives :
– une mission d’étude a été confiée aux professeurs Étienne et Mattei sur la réforme des études médicales. Ils dressent pour l’instant l’inventaire des problèmes qui se posent. Nul doute qu’une réforme devrait notamment avoir pour objectif de mieux adapter la formation aux besoins du futur généraliste. Cette forme primordiale de l’exercice médical doit recevoir un traitement spécifique dans la conception du cursus universitaire. De même, une orientation plus conforme aux besoins de santé, mettant donc l’accent sur la médecine générale, est nécessaire ;
– le stage de résidanat se met en place au terme d’une réelle concertation. Il sera prêt pour le second semestre de l’actuelle année universitaire. Ainsi la formation des généralistes inclura enfin un stage de six mois au cours duquel le futur médecin sera en situation de réelle responsabilité auprès de maître de stages – des généralistes – qui lui feront découvrir son véritable métier ;
– les mécanismes d’une FMC effective, gérée dans la transparence et l’équité, joueront dès le début de l’année prochaine. Vous avez pris une part notable dans l’élaboration d’un projet de décret qui prend en compte vos préoccupations. Les représentants des unions seront désignés sur proposition des présidents de section et composeront un collège où les généralistes seront à parité avec les spécialistes ; la représentation de l’université inclura des enseignants associés de médecine générale. La séparation des fonctions d’orientation pédagogique confiées aux conseils de la FMC et des fonctions de gestion financière assurées par le FAF est conforme à vos souhaits de clarification. La centralisation par le FAF des ressources à caractère public conduit à ce que l’AGECOMED ne puisse, ainsi que vous l’a confirmé le président de la CNAM, disposer des fonds conventionnels pour 1997. Pour 1996, les versements des caisses ont repris après communication par l’AGECOMED des informations nécessaires. La composition du FAF garantit enfin une représentation des syndicats médicaux conforme à leur poids respectif.
Mais l’essentiel est ailleurs. Au-delà de ces questions d’organisation, il importe de veiller à la qualité de la formation. Un recours diversifié et équilibré à tous les outils disponibles s’impose : presse scientifique, enseignement post-universitaire, réunions de praticiens, séminaires… Nous avons souhaité que le barème qui attribuera une cotation à chaque type de formation soit soumis à l’approbation ministérielle afin que les médecins répondent à leur obligation par une utilisation convenablement pondérée des modes de formation qui leur seront proposés ;
– le rôle des RMO a été renforcé : les références médicales ne sont plus soumises aux aléas de l’avenant annuel à la convention médicale ; jusqu’ici en effet, l’absence d’accord sur l’objectif ou les honoraires faisait tomber les RMO. Elles sont désormais parties intégrante de la convention, ce qui est conforme à leur nature de références scientifiques. Leur contrôle est mieux assuré par une modification des procédures qui évite la paralysie des instances paritaires. En effet, dans le cas de partage des voix ou d’absence de décision dans un délai qui sera fixé à deux mois, les comités médicaux régionaux seront appelés à intervenir. Vous savez d’ailleurs que les représentants des médecins dans ces comités seront des membres des unions régionales désignés par les présidents de section de ces unions.
Mais comment imaginer que tout cela réussisse sans l’engagement des médecins ?
C’est pourquoi, je demande à la profession de s’engager résolument sur ces chantiers.
En particulier, je souhaite que vos unions professionnelles deviennent de véritables outils de la promotion du juste soin. Évaluer les pratiques pour retenir les plus efficaces et les mieux adaptées aux malades, favoriser leurs diffusions sont des tâches difficiles, nécessaires, urgentes. Les unions doivent vivre à plein. Elles n’en ont pas toujours les moyens. Un décret contribuera dans des délais brefs à une première amélioration de leur fonctionnement en conférant aux sections une capacité d’initiative plus grande. Le rôle des sections sera précisé. Leurs méthodes de travail seront consignées dans un règlement intérieur. Elles disposeront d’un budget compris entre 15 et 25 % du budget de l’union. L’ordonnancement des budgets des sections sera effectué par leurs présidents. L’égalité de traitement entre sections sera assurée.
De même, la profession ne peut accomplir cette démarche qualité sans agir en direction de la minorité de médecins qui manquent aux règles de la compétence ou de la rigueur : les comités médicaux paritaires locaux doivent se réunir et exercer leurs fonctions. Leur rôle actif donnera un caractère subsidiaire à l’intervention des comités médicaux régionaux. Je compte sur votre syndicat pour que ces comités – pour autant qu’ils seront saisis – fonctionnent rapidement.
Enfin, la qualité de la formation médicale continue sera fonction de l’engagement de la profession dans son développement. Qui d’autre que les médecins eux-mêmes peuvent accomplir cette mission et garantir le sérieux des formations ? Ils doivent prendre en charge ce système dont la responsabilité ne peut incomber à l’État ou à l’assurance maladie.
Je suis sûr que vous serez ponctuels à tous ces rendez-vous parce que vous savez que vous vous préparez ainsi à la véritable médecine de demain.
III. - La médecine de demain
On se plaît souvent à évoquer cette médecine sous l’angle du progrès technique qui exige l’accomplissement de recherches brillantes et le recours à des matériels de haute technologie. Des horizons étonnants se découvrent dont les prémices sont perceptibles avec par exemple la thérapie génique et cellulaire.
Ce sera cela la médecine de demain. Mais ce sera aussi, ce sera surtout la médecine générale, celle qui s’adresse à l’homme de chaque jour, dont la souffrance ne trouve pas sa seule source dans une défaillance organique mais prend son origine dans ses conditions de vie, familiale ou professionnelle, ou dans son environnement. La médecine de demain réussira une approche globale, personnalisée et coordonnatrice de la souffrance d’un malade. Ce sera une médecine sobre reposant sur l’examen clinique et l’écoute du patient.
Pour que cette médecine éclose, elle devra s’appuyer sur des outils nouveaux et des démarches bien souvent inédites. J’en mentionnerai trois : l’informatique, la nomenclature, les filières de soins.
a) L’informatisation
L’un des mérites essentiels de l’ordonnance du 24 avril 1996 sur la médecine de ville sera d’avoir crédibilisé la démarche de modernisation de notre système d’information médicale.
Notre démarche est ambitieuse. Elle ne se limite pas à assurer la télétransmission des feuilles de soins avant le 31 décembre 1998. Nous voulons que l’informatisation soit au service de la santé. Pour la collectivité nationale, c’est l’assurance d’une information plus riche, susceptible d’éclairer le fonctionnement du système de santé. C’est la base même de l’évaluation. Pour vous, surtout, c’est la promesse d’outils nouveaux d’aide au diagnostic, à la prescription. Vous serez aidés dans vos décisions médicales qui doivent chaque jour intégrer des facteurs toujours plus nombreux. Vous aurez là également un moyen d’améliorer la communication avec vos confrères. Vous aurez enfin par vous-même un instrument de meilleure connaissance de votre activité et de gestion de votre cabinet.
C’est un long chemin à parcourir. Un fonds de modernisation a été créé. Ses conditions de fonctionnement ont été définies par décret. Son comité de gestion va se réunir bientôt. Un décret relatif aux aides à l’informatisation paraîtra rapidement. Les médecins recevront bientôt l’aide que vous avez souhaité leur voir attribuer pour leur équipement et leur formation informatiques. Ainsi se concrétise l’effort de votre organisation. Je peux vous dire qu’avec Hervé Gaymard nous l’apprécions.
b) La nouvelle procédure d’élaboration de la nomenclature
Cette réforme est nécessaire à la définition du champ de l’intervention de l’assurance maladie. Elle doit permettre de répondre à des questions stratégiques : qu’est ce qui est utile médicalement pour justifier la prise en charge collective ? Cette réforme est nécessaire aux médecins car une nomenclature vivante et adaptée est le gage d’une évolution rationnelle des revenus de la profession.
La procédure d’élaboration de la nomenclature est aujourd’hui insatisfaisante. La nomenclature n’est pas assez vivante ; elle est même figée sur certains chapitres. La procédure doit donc être clarifiée par la distinction des phases qui la composent :
– définition des actes ;
– hiérarchisation ;
– admission au remboursement ;
– cotation de leur valeur.
De cette meilleure distinction pourra naître une répartition plus rationnelle des responsabilités de chacun, État, caisses d’assurance maladie, syndicats médicaux, sociétés savantes… Je me réjouis à cet égard du rôle qu’a tenu, dans les dernières négociations sur la nomenclature, la CNAM dont le sens des responsabilités augure bien de la possibilité de mieux distribuer les pouvoirs.
Pour préparer cette réforme importante, nous avons décidé de confier une mission au professeur Portos, ancien médecin conseil national de la MSA, et à M. Prieur, président de l’ANDEM et ancien directeur général de la CNAM.
Il sera ainsi possible de progresser plus vite dans la mise en œuvre du codage des actes.
La mise en place du codage des actes et des pathologies sera facilitée si la nomenclature décrit plus précisément l’activité médicale. De même la réflexion sur le périmètre de l’assurance-maladie – ce qu’on appelle parfois le panier de soins – pourra davantage progresser.
c) Les filières de soins
Nous avons devant nous le chantier de l’organisation des soins. C’est une question difficile qui justifie le passage par la voie de l’expérimentation. Je sais à quel point votre organisation est attachée à cet aspect central de la réforme et je tiens à vous dire que le Gouvernement partage votre souci.
Le conseil d’orientation des filières et réseaux de soins se met en place. La nomination de son président figure au Journal officiel de ce matin. Il s’agit de M. Soubie qui connaît bien le monde de la santé et dont les qualités d’analyse et de dialogue sont connues. Je me réjouis de voir M. Soubie à la tête d’une instance qui aura à donner aux ministres un avis sur des sujets complexes. L’ensemble du conseil d’orientation sera composé dès la semaine prochaine et je compte procéder à son installation immédiatement après. Ce conseil sera prêt à donner ses avis afin que des projets se montent avant la fin de l’année.
Des conventions entre l’État et les caisses nationales d’assurance maladie vont déléguer aux caisses la gestion de ces expérimentations. Ces conventions seront bientôt conclues.
L’heure est maintenant à l’imagination pour proposer des formes nouvelles d’organisation des soins. Les propositions que votre syndicat fera dans ce domaine sont très attendues et seront bien sûr examinées dans un esprit de grande coopération. Déjà, je note avec satisfaction que le conseil d’administration de la CANAM a adopté, fin octobre sous le terme de contrat d’intéressement, un projet de filières. Il s’agit de proposer aux généralistes qui le voudront, pour leurs patients de plus de 60 ans atteints d’une affection de longue durée et pour autant bien sûr que ceux-ci soient volontaires, une garantie des honoraires perçus l’année précédente au titre de chacun de ces malades. En contrepartie le praticien s’engage à ce que ces honoraires, et les prescriptions afférentes aux malades désignés, évoluent dans des limites raisonnables.
Cet engagement peut être étendu, à la demande du généraliste, à l’évolution du montant des prescriptions induites par les spécialistes consultés par les patients. Le généraliste détermine alors la liste des spécialistes que peuvent consulter les patients. Si les dépenses se révèlent inférieures aux prévisions, une partie en est ristournée au médecin pour l’équipement informatique de son cabinet ; quant au malade il bénéficierait de l’exonération du ticket-modérateur.
Cette proposition que je ne cite qu’à titre d’exemple, montre que les projets prennent corps. Le Gouvernement est ouvert à toutes les formules qui seront élaborées par les différents partenaires du système de santé.
Je souhaite, dans tous les cas que ces projets contribuent à améliorer la prise en charge des malades. Nous devons tous ensemble veiller à ce que ces projets soient exempts des risques inhérents à des formules trop contraignantes. Notamment les malades devront avoir l’assurance que leur accès au système de soins n’est ni restreint, ni rendu plus compliqué. Il importe que, sans multiplier les consultations, ils conservent leur liberté de choix et qu’ils gardent la confiance que leur situation est examinée avec tout le soin nécessaire. De même il convient d’éviter des ententes entre généralistes et spécialistes qui iraient à l’encontre de la déontologie. Ces expérimentations devront être l’occasion de mieux régler la liaison entre médecine de ville et hôpital, notamment pour le traitement de malades qui ont recours alternativement à l’une et à l’autre. Elles concourront également à mieux associer les généralistes aux urgences. De façon générale le volontariat doit demeurer une garantie absolue du maintien des principes de notre médecine libérale.
J’attends de la diffusion de ces expériences l’amélioration de la qualité de notre système de santé au plus grand bénéfice des malades.
Le dialogue et la concertation sont les modes normaux d’élaboration des réformes. J’ai pu mesurer au cours de ces derniers mois les qualités dont faisaient preuve à cet égard, vos représentants. La concertation avec votre syndicat a porté ses fruits.
Le monde médical est en marche vers un système de soins moderne qui préserve les principes de la médecine libérale, l’égal accès aux soins et la possibilité de continuer à financer le progrès médical pour tous. Vous avez les premiers compris l’importance de ces enjeux, non seulement pour le corps médical mais aussi pour la société toute entière. Le chemin de la réforme est tracé ; il n’y aura pas de retour en arrière. Je compte sur votre concours pour poursuivre une réforme dont vous voyez qu’elle avance.