Rapport fait au nom de la commission d'enquête chargée de tirer les enseignements de l'affaire Lactalis et d'étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d'information, de la production à la distribution (…) Tome I

AVANT-PROPOS DU PRÉSIDENT

INTRODUCTION

PREMIÈRE PARTIE : CHRONOLOGIE DE LA CRISE LACTALIS

I. DU 30 NOVEMBRE AU 2 DÉCEMBRE 2017 : DE LA DÉCOUVERTE DE LA CONTAMINATION À LA PREMIÈRE VAGUE DE RETRAIT-RAPPEL
 A. LA RÉVÉLATION DE LA CONTAMINATION CONDUIT À LA PREMIÈRE VAGUE DE RETRAIT-RAPPEL
B. LA MISE EN PLACE DES PREMIÈRES MESURES CONSERVATOIRES

II. DU 3 AU 13 DÉCEMBRE 2017 : LA PRISE EN MAIN DE LA GESTION DE LA CRISE PAR L’ÉTAT ET L’EXTENSION DES RETRAITS-RAPPELS
 A. LA PRISE DE CONSCIENCE PROGRESSIVE DU CARACTÈRE EXTRAORDINAIRE DE LA CRISE
 1. Les premiers enseignements de l’enquête destinée à comprendre l’origine de la contamination
 2. L’identification de nouveaux bébés malades
B. LA PRISE EN MAIN DE LA GESTION DE LA CRISE PAR L’ÉTAT FACE À L’INSUFFISANCE DES MESURES MISES EN OEUVRE PAR LACTALIS
 1. L’extension du périmètre des retraits-rappels à la demande de l’État
 2. La fermeture du site de production de Craon imposée par l’arrêté préfectoral du 9 décembre 2017

III. DU 21 DÉCEMBRE 2017 AU 12 JANVIER 2018 : LE RETRAIT-RAPPEL DE TOUTE LA PRODUCTION ISSUE DE L’USINE DE CRAON
 A. LE RETRAIT-RAPPEL DU 21 DÉCEMBRE 2017 : UNE MESURE DE PRÉCAUTION
B. LE RETRAIT-RAPPEL DE L’ENSEMBLE DE LA PRODUCTION LE 12 JANVIER 2018 : UNE MESURE DE SIMPLIFICATION
 1. Des dysfonctionnements dans l’exécution des procédures de retrait-rappel sont signalés par les consommateurs
 2. La publication des résultats des contrôles réalisés par les agents de la DGCCRF conduit à la dernière vague de retrait-rappel

IV. LE BILAN DE LA CRISE

DEUXIÈME PARTIE : LA GESTION DE L’ALERTE DANS L’AFFAIRE LACTALIS

I. PRÉSENTATION DE LA PROCÉDURE DE LANCEMENT DE L’ALERTE
 A. DÉTECTER L’ÉPIDÉMIE DE SALMONELLOSE : UNE RESPONSABILITÉ CONJOINTE DU CENTRE NATIONAL DE RÉFÉRENCE ET DE SANTÉ PUBLIQUE FRANCE
B. DIFFUSER L’ALERTE : UNE RESPONSABILITÉ PARTAGÉE ENTRE L’INDUSTRIEL ET LES SERVICES DE L’ÉTAT
 1. Le « Paquet Hygiène » fait de l’industriel le premier responsable de la gestion de l’alerte
 2. Les services de l’État assistent l’industriel dans le lancement d’une alerte
 a. Le rôle joué par la direction générale de la santé
 b. Le rôle joué par la DGAL et la DGCCRF
 c. La coordination entre les différents services de l’État
 d. La gestion de terrain assurée par les directions départementales (de la cohésion sociale et) de la protection des populations

II. LA BONNE GESTION DE L’ALERTE DANS L’AFFAIRE LACTALIS
 A. L’IDENTIFICATION RAPIDE DU PROBLÈME SANITAIRE PAR SANTÉ PUBLIQUE FRANCE ET LE CNR
B. UN DÉLAI TRÈS COURT ENTRE LA DÉTERMINATION DE L’ORIGINE DE LA CONTAMINATION ET LA PREMIÈRE VAGUE DE RETRAIT-RAPPEL
 1. La recherche d’un facteur d’exposition commun
 2. La première vague de retrait-rappel
 3. La notification de l’alerte
 a. Aux consommateurs et aux professionnels de santé
 b. Aux niveaux européen et international

III. VERS UN SYSTÈME D’ALERTE ENCORE PLUS PERFORMANT
 A. RENFORCER LE SYSTÈME DE SURVEILLANCE DE LA SALMONELLOSE
B. RENFORCER LE DISPOSITIF D’ALERTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SANITAIRE
 1. Renforcer l’accessibilité des informations au moment de l’alerte
 2. Faire des consommateurs des acteurs de la sécurité sanitaireC. AMÉLIORER L’INFORMATION COMMUNIQUÉE AUX VICTIMES
 1. Vers la mise en place d’un numéro vert unique géré par les services de l’État
 2. Vers plus de transparence dans le fonctionnement de l’administration au moment de l’alerte

TROISIÈME PARTIE : DES RETRAITS-RAPPELS CHAOTIQUES

I. LA MISE EN OEUVRE DES RETRAITS-RAPPELS EST THÉORIQUEMENT CLAIRE
 A. UNE PROCÉDURE EN PRINCIPE BIEN DÉFINIE
 1. Une mise en œuvre en plusieurs étapes
 2. Une procédure précise de contrôle de l’application des retraits-rappels
B. DES MANQUEMENTS RÉVÉLÉS PAR LA DGCCRF

II. DES RETRAITS-RAPPELS DÉSORDONNÉS DANS LA GRANDE DISTRIBUTION
 A. UNE INFORMATION DES DISTRIBUTEURS CONFUSE ET ALÉATOIRE
 1. Auchan
 2. Carrefour
 3. E.Leclerc
 4. Intermarché
 5. Amazon
B. DES RETRAITS-RAPPELS SOUVENT CHAOTIQUES
 1. Auchan
 a. Une procédure souvent appliquée
 b. Des dysfonctionnements
 c. Les produits vendus par erreur
 2. Carrefour
 a. Les procédures habituelles
 b. Lactalis : une crise atypique
 c. Les produits vendus par erreur
 3. E-Leclerc
 a. Les procédures habituelles
 b. Le déclenchement de la crise
 c. Les produits vendus par erreur
 4. Intermarché
 a. Les procédures habituelles
 b. Des retraits-rappels difficiles
 c. Les boîtes vendues
 5. Amazon
 a. Les procédures du e-commerce
 b. Les quantités vendues
C. DES MESURES CORRECTRICES PRISES PENDANT LA CRISE
 1. Contacter les clients
 2. Mettre en place un blocage en caisse
D. QUE FAIRE POUR QUE CELA NE SE REPRODUISE PLUS ?
 1. Des défaillances liées à des causes semblables d’une enseigne à l’autre
 2. Un travail renouvelé avec l’administration
 a. La révision du guide d’aide à la gestion des alertes d’origine alimentaire
 b. La mise en place d’un site unique d’alerte
 c. Des clients contactés grâce à leur carte bancaire
 d. Des mécanismes d’information réciproque
 e. Des tests réguliers pour la mise en œuvre des retraits-rappels
 f. Des comptes rendus des opérations de retrait-rappel
 g. Des mesures adaptées aux opérateurs de plateformes en ligne
 3. Les mesures propres à la distribution
 a. La réception des produits
 b. Une meilleure information du consommateur dans les magasins
 c. Le blocage en caisse
 d. Les retours de produits contaminés dans les magasins
 4. Un travail à mener avec les fournisseurs
 a. Les rapports entre les distributeurs et Lactalis après la crise
 b. Le renforcement des autocontrôles
 c. Revoir les emballages des produits pour une meilleure traçabilité
 5. Élargir le retrait en appliquant le principe de précaution
 a. Une volonté commune d’assurer une sécurité maximale
 b. Des incertitudes juridiques à lever
 6. Mettre en œuvre un plan de certification « qualité » des outils de vente
 7. Harmoniser les sanctions

III. DES RETRAITS-RAPPELS CONFUS DANS LES PHARMACIES
 A. UNE ALERTE INHABITUELLE ET EN PLUSIEURS PHASES
 1. Une situation confuse
 2. Des retraits non effectués
B. LES MESURES PRISES OU À PRENDRE DANS LES OFFICINES
 1. Le blocage des produits 
 2. La relation avec les patients 
 3. La question du statut du lait premier âge
 4. Les sanctions disciplinaires
 5. La certification des officines

IV. UNE GESTION CONSCIENCIEUSE MAIS ARTISANALE DE LA CRISE PAR LES CRÈCHES
 A. DES MODALITÉS VARIÉES D’ACHAT DE LAIT PAR LES CRÈCHES
B. UNE ABSENCE D’ALERTE
 1. L’absence d’alerte par les autorités
 a. L’alerte par les médias
 b. Pas ou peu de suivi de la crise par les administrations
 2. Une gestion artisanale de la crise par les crèches
 a. La diffusion de l’information aux crèches
 b. Des moyens de contacter les crèches peu normalisés
 c. L’application des retraits-rappels dans chaque crèche
 d. Le retour des produits incriminés
C. DES PISTES POUR QUE CELA NE SE REPRODUISE PLUS
 1. Le rôle que pourraient jouer les services de PMI
 2. Prévoir un canal unique pour joindre les crèches
 3. Les conséquences d’un éventuel achat du lait premier âge en pharmacie pour les crèches

QUATRIÈME PARTIE : LE RENFORCEMENT DES CONTRÔLES EST UNE NÉCESSITÉ POUR PRÉVENIR LE DÉCLENCHEMENT D’UNE NOUVELLE CRISE

I. RENFORCER LA FIABILITÉ DES CONTRÔLES MIS EN PLACE PAR L’INDUSTRIEL
 A. L’OBLIGATION DE RÉSULTAT PESANT SUR LACTALIS
 1. Le principe de l’obligation de résultat
 2. L’insuffisance des contrôles mis en œuvre par Lactalis
 a. Les contrôles mis en place par Lactalis dans le cadre de son plan de maîtrise sanitaire
 b. Des contrôles qui n’ont pas permis d’empêcher la contamination
 c. Comprendre l’origine de la contamination
 3. La fiabilité des analyses d’autocontrôles en question
 a. Des contre analyses ont semé le doute sur la fiabilité des autocontrôles
 b. Malgré des procédures très encadrées, les salmonelles présentes dans les produits n’ont pas été repérées par Eurofins
B. DES PISTES POUR RENFORCER L’EFFICACITÉ DES PROCÉDURES D’AUTOCONTRÔLES
 1. La réouverture du site de Craon est conditionnée au renforcement du plan de maîtrise sanitaire
 a. La nécessité de revoir les procédures d’hygiène
 b. Les mesures décidées dans le cadre de la reprise de l’agrément
 c. Le lancement d’un plan d’inspection de l’ensemble des usines de poudre de lait par la DGAL
 2. Les autocontrôles peuvent voir leur fiabilité accrue
 a. Améliorer les méthodes d’échantillonnage pour les analyses portant sur les poudres de lait
 b. Accompagner l’industriel dans ses opérations de prélèvements
 c. Rehausser les garanties d’indépendance des laboratoires
 c. Diversifier les laboratoires prestataires en encourageant le recours aux laboratoires départementaux d’analyses
 d. Rendre l’accréditation obligatoire pour l’ensemble des laboratoires
 3. Instaurer des sanctions spécifiques pour manquement à l’obligation d’autocontrôles
 4. Interdire les délégations de pouvoir et de responsabilité

II. RENFORCER LES OBLIGATIONS EN MATIÈRE DE TRANSMISSION DES INFORMATIONS
 A. LE RENFORCEMENT DES OBLIGATIONS DE L’INDUSTRIEL 
 1. L’affaire Lactalis a montré l’insuffisance des obligations de transmission des informations qui incombent à l’industriel
 2. Vers une information plus exhaustive des autorités publiques
 a. Une information plus exhaustive aux autorités aurait pu permettre d’éviter la crise
 b. Les modifications apportées par le projet de loi « Egalim » répondent à ces préoccupations
B. LES OBLIGATIONS DES LABORATOIRES EN QUESTION
 1. Bien que rehaussées dans le cadre du projet de loi « Egalim », les obligations des laboratoires restent limitées
 2. Le devoir de signalement des laboratoires doit encore être renforcé

III. ACCROÎTRE L’EFFICACITÉ DES CONTRÔLES OFFICIELS
 A. APPROFONDIR LA COORDINATION DES ADMINISTRATIONS COMPÉTENTES EN MATIÈRE DE CONTRÔLES OFFICIELS
 1. Les contrôles en matière de sécurité sanitaire des aliments relèvent principalement de deux administrations
 a. Le rôle de la DGAL
 b. Le rôle de la DGCCRF
 c. Des missions a priori complémentaires
 2. L’affaire Lactalis a mis en lumière l’existence de contrôles insuffisamment coordonnés
 a. L’articulation des compétences est complexe
 b. L’enchevêtrement des contrôles réalisés sur le site de Craon
 3. Une organisation administrative à repenser
 a. Au niveau central, l’ensemble des contrôles portant sur la sécurité sanitaire des aliments doivent relever du ministère de l’Agriculture et de l’Alimentation
 a. Cette évolution s’inscrirait dans la logique de la réforme déjà engagée au niveau territorial
B. AUGMENTER LA PRESSION ET MIEUX CIBLER LES CONTRÔLES OFFICIELS
 1. Des contrôles manifestement insuffisants sur le site de Craon
 a. Chronologie des contrôles réalisés sur le site de Craon depuis 2005
 b. Une fréquence des contrôles relativement faible
 c. Des moyens humains limités au niveau de la DDCSPP
 2. Le contexte global d’une diminution des contrôles officiels
 a. Une baisse générale des moyens dédiés aux contrôles
 b. Une pression de contrôle faible en comparaison avec les contrôles réalisés à l’étranger
 c. La baisse des contrôles analytiques
 3. Renforcer et mieux cibler les contrôles officiels afin de les rendre plus efficaces
 a. Pour les usines de poudre de lait infantile, l’analyse des risques doit être revue à la hausse
 b. Renforcer les contrôles officiels et dégager de nouvelles sources de financement
 c. Mieux tirer les leçons des crises

CONCLUSION

LISTE DES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE

EXAMEN EN COMMISSION

CONTRIBUTION ÉCRITE PRÉSENTÉE PAR M. ARNAUD VIALA ET DES MEMBRES DU GROUPE LES RÉPUBLICAINS DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

ANNEXE 1 : EXEMPLES DE MOYENS DE COMMUNICATION UTILISÉS PAR LES SERVICES DE L’ÉTAT LORS DE LA CRISE LACTALIS
 Annexe 1.1 Communiqué de presse de la DGCCRF et de la DGS du 2 décembre 2017
 Annexe 1.2 : Communiqué de presse de la DGCCRF et de la DGS du 10 décembre 2017
 Annexe 1.3 : Communiqué de presse de la DGCCRF du 21décembre 2017
 Annexe 1.4 : Extraits du compte twitter de la DGS

ANNEXE 2 : AVIS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE PÉDIATRIE

ANNEXE 3 : CHIFFRES SUR LES RETRAITS-RAPPELS EFFECTUÉS PAR CERTAINS DISTRIBUTEURS

ANNEXE 4 : HISTORIQUE DU SITE DE PRODUCTION DE CRAON

ANNEXE 5 : PRÉSENTATION DU PLAN DE CONTRÔLE LANCÉ PAR LA DGAL SUR LES USINES DE POUDRES DE LAIT, NOTAMMENT À DESTINATION DES ENFANTS

ANNEXE 6 : LES MOYENS DE LA DGCCRF ET DE LA DGAL